Активный интерес к вопросам выявления и лечения артериальной гипертензии (АГ) обусловлен ее высокой значимостью как самого распространенного неинфекционного заболевания в мире, являющегося основной причиной критических поражений сердечно-сосудистой системы, почек и головного мозга, в связи с чем Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет борьбу с этим состоянием среди приоритетных направлений, имеющих целью снижение глобальной заболеваемости и смертности [1, 2].

АГ страдает более миллиарда человек, или 20% населения Земли (ВОЗ, 2015), а смертность от ишемической болезни сердца и инсульта, как ее наиболее грозных осложнений, удваивается при увеличении систолического артериального давления (САД) на каждые 20 мм рт.ст. [3]. Повышение артериального давления (АД) — причина каждого седьмого летального исхода, приводящая к большему числу смертей, чем любой другой фактор риска (около 10 млн человек в год) [4].

Лечение АГ в соответствии с современными отечественными и европейскими рекомендациями начинается с коррекции образа жизни: ограничения потребления соли (<5 г в сутки) и алкоголя (<14 единиц в неделю для мужчин и <8 единиц для женщин; 1 единица эквивалентна 125 мл вина или 250 мл пива), увеличения потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла), потребления молочных продуктов с низким содержанием жиров, снижения потребления красного мяса, контроля массы тела с поддержанием нормального ИМТ (20–25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин, регулярных аэробных физических нагрузок (≥30 мин умеренной динамической физической активности 5–7 дней в неделю), отказа от курения [5].

Медикаментозная антигипертензивная терапия (АГТ) должна незамедлительно назначаться всем пациентам с АГ 2–3 степени, больным АГ 1 степени при неэффективности мер по модификации образа жизни, а также может быть рассмотрена у пациентов с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт.ст.) очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [5].

В качестве начальной медикаментозной АГТ пациентам с АГ могут быть рекомендованы основные 5 классов препаратов, которые продемонстрировали наиболее эффективное снижение АД и сердечно-сосудистых событий: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК) и тиазидные или тиазидоподобные диуретики. Учитывая низкую эффективность монотерапии, эксперты ESC/ESH для большинства пациентов с АГ с самого начала медикаментозного лечения рекомендуют использование фиксированных комбинаций двух классов АГТ. Предпочтительными являются сочетания блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (ингибитора АПФ или БРА) с БКК или диуретиком. Исключение составляют ослабленные пожилые больные и пациенты с АГ 1 степени и низким риском сердечно-сосудистых событий, которым возможно проведение монотерапии. Бета-адреноблокаторы могут быть использованы на любом этапе лечения в случае наличия у пациента сердечной недостаточности, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий, беременности или ее планирования. При недостаточной эффективности двойной терапии рекомендуется комбинация из трех препаратов (блокатор РААС с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком). Если АД не достигает целевых значений и в этом случае, то к лечению следует добавить спиронолактон или другие диуретики, такие как эплеренон или амилорид, бета-адреноблокатор (предпочтительнее бисопролол) или альфа-адреноблокатор (доксазозин) [5].

Тем не менее, несмотря на существующее разнообразие антигипертензивных препаратов с широким патогенетическим диапазоном точек приложения и доказанной эффективностью, лишь около 40% пациентов принимают АГТ, и только 25–35% из них достигают рекомендованных целевых значений АД [3]. Показатели контроля АД остаются низкими во всем мире независимо от региона, будь то страны с высоким или низким уровнем дохода. Рекомендации ESC/ESH по лечению АГ (2018) устанавливают более строгие целевые показатели АД (≤130/80 мм рт.ст. в общей популяции и ≤140/90 мм рт.ст. у пожилых пациентов с АГ), что делает достижение контроля АД еще более сложным. Основными причинами недостижения целевых цифр АД являются неэффективность медикаментозной терапии (резистентная АГ), несоблюдение врачом алгоритма подбора АГТ, низкая приверженность пациента к лечению, недостаточное использование комбинированной терапии и сложность современных стратегий лечения [5].

Поиск других стратегий лечения, в том числе применение инструментальных методов лечения АГ, представляется чрезвычайно актуальной задачей.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АГ

Инструментальные методы лечения АГ можно подразделить на инвазивные и неинвазивные. Среди первых в историческом аспекте необходимо упомянуть кровопускание и хирургическую симпатэктомию, достаточно широко применявшуюся в середине ХХ в., но утратившую свое значение с появлением медикаментозной АГТ ввиду множества рисков, большого количества противопоказаний и осложнений. С начала 2000-х гг. в клиническую практику стали внедряться малоинвазивные методы лечения АГ, оказывающие влияние на модуляцию вегетативного тонуса нервной системы: растяжение каротидного синуса, денервация каротидного тела, стимуляция каротидных барорецепторов и дуги аорты, почечная денервация, стимуляция срединного нерва, или на механические аспекты кровообращения: подвздошный артериовенозный (АВ) анастомоз.

ДЕНЕРВАЦИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Патогенетическое обоснование денервации почек заключается в том, что повышение симпатического тонуса у пациентов с АГ вызывает повышение почечного сосудистого сопротивления, высвобождение ренина и реабсорбцию натрия [6]. Почечная денервация выполняется с помощью эндоваскулярного катетера путем радиочастотного или ультразвукового воздействия либо периваскулярной инъекции нейротоксических агентов, например этилового спирта [7]. Несколько рандомизированных клинических исследований (РКИ) с фальш-контролем показали, что денервация ренальных артерий характеризуется высокой краткосрочной безопасностью и обладает сопоставимым гипотензивным эффектом при использовании различных технологий, приводя к снижению среднесуточного и офисного САД на 6–8 и 10 мм рт.ст. соответственно [8–12]. Вместе с тем необходимо отметить значительную вариабельность и гетерогенность изменений АД после вмешательств, что может быть обусловлено выбранной популяцией больных, анатомическими особенностями расположения почечных нервных волокон и техническими аспектами денервации, в том числе количеством попыток абляции. Ограничениями к более широкому применению почечной денервации служат небольшое количество участвовавших в исследованиях пациентов (чаще всего несколько десятков человек), небольшая продолжительность наблюдения (от нескольких месяцев до 2–3 лет), неизвестная длительность сохранения гипотензивного эффекта и отсутствие данных о влиянии метода на развитие сердечно-сосудистых осложнений.

СТИМУЛЯЦИЯ КАРОТИДНЫХ БАРОРЕЦЕПТОРОВ

Барорецепторная стимуляция сонной артерии для усиления барорефлекса может осуществляться с помощью имплантируемого генератора импульсов или через специальные устройства, предназначенные для увеличения нагрузки на каротидную луковицу. Предложены имплантируемые генераторы импульсов первого и второго поколения с улучшенным профилем безопасности и эффективности. Данные трех исследований стимуляция каротидного синуса с помощью аппарата Barostim по результатам 5- или 6-летнего наблюдения за 191 пациентом продемонстрировали сохраняющееся значимое снижение офисного САД (на 35 мм рт. ст.) и ДАД (на 18 мм рт.ст.) по сравнению с исходными значениями, позволившее у 25% больных уменьшить количество принимаемых антигипертензивных препаратов в среднем с шести до трех, при высокой долгосрочной безопасности лечения. Применение стимулятора барорецепторов было более эффективным у пациентов с признаками сердечной недостаточности и менее эффективным в случае изолированной систолической АГ [13]. Альтернативой генераторам импульсов может служить установка эндоваскулярных стентов, растягивающих луковицу сонной артерии. Предварительные данные по применению подобных устройств показали их эффективность в снижении АД, однако необходимы дальнейшие исследования для изучения механизма их действия, влияния на развитие сердечно-сосудистых событий и совершенствование методики для уменьшения количества нежелательных явлений [14].

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЙ АНАСТОМОЗ

Центральный подвздошный артериовенозный анастомоз представляет собой фиксированный канал (диаметром 4 мм) между наружными подвздошными артерией и веной, создаваемый с помощью стентоподобного нитинолового устройства (артериовенозная муфта ROX) [15–16]. Устройство приводит к сбросу артериальной крови (0,8–1 л/ мин) в венозный контур с немедленным, поддающимся проверке снижением АД. В исследовании ROX CONTROL HTN у 44 пациентов с резистентной АГ, которым был наложен артериовенозный анастомоз, через 6 мес было отмечено значительное снижение офисного и амбулаторного 24-часового САД (на 26,9 и 13,5 мм рт.ст. соответственно) по сравнению с контрольной группой [17]. Эффект сохранялся спустя 12 мес после вмешательства, однако у 33% пациентов, подвергшихся процедуре, развился венозный стеноз, потребовавший выполнения стентирования или венопластики [18]. Более отдаленные результаты применения данной методики остаются не изученными.

ДРУГИЕ ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ

Менее изученными методами инвазивной коррекции АД являются резекция каротидного тела и модуляция медианного нерва. Стимуляция каротидного тела, расположенного в области бифуркации общей сонной артерии, повышает симпатический тонус, что приводит к росту АД. Хирургическая резекция каротидного тела позволяет снизить симпатическую гиперактивность и уровень АД [19]. В настоящее время разработано и находится на стадии исследований устройство для эндоваскулярной модификации каротидного тела с помощью ультразвукового воздействия.

Электрическая стимуляция срединного нерва в области предплечья имплантируемым подкожным аппаратом eCoin в исследовании OUS, включавшем 48 пациентов, позволила снизить уровень САД по результатам суточного мониторирования АД через 6 мес лечения на 15,2 мм рт.ст. по сравнению с группой фальш-контроля [20]. Более крупное исследование данного метода в США было преждевременно прекращено на предварительном этапе вследствие недостаточной финансовой поддержки.

Таким образом, инструментальная инвазивная терапия для лечения АГ является быстро развивающейся областью научных изысканий, требующей дальнейшего детального изучения. Однако в настоящее время, вплоть до появления более четких доказательств безопасности и эффективности, использование для рутинного лечения гипертонии инвазивных методик не рекомендуется, за исключением применения в рамках клинических исследований [5].

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Разработка и применение дополнительных неинвазивных инструментальных методов для комплексного лечения АГ представляется чрезвычайно перспективным направлением.

Одним из таких методов является неинвазивная чрескожная электронейростимуляция нервно-сосудистых элементов, которая корнями уходит к методике иглоукалывания биологически активных точек, воздействие на которые приводит к значительному и стойкому снижению АД.

Исследования эффективности акупунктуры в лечении АГ проводились во второй половине XX в. в Японии и Китае [21, 22]. Полученные результаты продемонстрировали значительный гипотензивный эффект иглоукалывания, подтвержденный несколькими более поздними рандомизированными исследованиями с применением фальш-процедур [23]. В исследовании с участием российских авторов у 45 пациентов с АГ 1–2 степени было отмечено снижение САД в среднем на 10 мм рт.ст. и ДАД на 6 мм рт.ст. при отсутствии эффекта в контрольной группе, а также улучшение параметров внутрисосудистой гемодинамики и жесткости стенки сосудов [24]. Однако метаанализ 22 исследований, проведенный J. Yang с соавт. (2018), напротив, показал недостаточный и краткосрочный эффект снижения АД, низкое качество имеющейся доказательной базы [25]. Причиной этого в ряде работ мог стать нерациональный подход к выбору точек акупунктуры (воздействию подвергались точки, имеющие минимальную связь с сердечно-сосудистым центром головного мозга) и оценка уровня АД исключительно по результатам его офисного измерения [26, 27, 28].

Аналогичного акупунктуре эффекта можно достичь стимуляцией биологически активных точек короткими низкочастотными электрическими импульсами. В результате такого воздействия на рецепторный аппарат нервно-сосудистых элементов в области дистальных отделов дерматомеров левого предплечья создается стабильная функциональная сегментарная и надсегментарная связь с кардиоваскулярным и вазомоторным центрами, афферентная импульсация из которых воздействует на барорецепторы сосудов, вызывая вазодилатацию и снижение уровня АД [29]. Данная методика была изучена в университете Калифорнии в рамках исследования с рандомизацией 65 пациентов в группы электроакупунктурного воздействия на различные точки. При стимуляции точек PC 5–6 и ST 36–37 в течение 8 нед отмечалось более выраженное снижение среднего САД и ДАД по сравнению с больными, у которых воздействию подвергались точки LI 6-7 и GB 37-39. Помимо гипотензивного эффекта, отмечались изменения в лабораторных показателях: уровень норадреналина плазмы крови снизился по сравнению с исходным на 41%, ренина – на 67%, а альдостерона – на 22% [30]. Анализ аналогичного исследования c 27 пациентами в возрасте 20–36 лет показал, что электронейростимуляция снижает САД, но не влияет на ДАД [31]. Возможность снижения АД путем воздействия на точку ST 36, расположенную в области передней большеберцовой мышцы, была выявлена и в работе японских авторов [32]. В то же время исследования метода чрескожной электростимуляции нервов (TENS) у больных АГ, проведенные в Бразилии и Швеции, продемонстрировали противоречивые результаты [33, 34].

Результаты отечественного перекрестного плацебо-контролируемого исследования с участием 60 пациентов с резистентной АГ также свидетельствует о высокой эффективности метода электронейростимуляции: целевых значений АД удалось достичь у 73,3% больных без изменения количества и дозировок антигипертензивных препаратов, причем гипотензивный эффект сопровождался снижением вариабельности САД в дневные часы по данным СМАД и улучшением параметров качества жизни [35].

В 2016 г. в России был зарегистрирован портативный аппарат для коррекции АД методом чрескожной электронейростимуляции «АВР-051» (ООО «Инферум», Екатеринбург). Воздействие осуществляется короткими низкочастотными импульсами 9,2 и 77 Гц в области внутренней поверхности левого предплечья в течение 5 мин 1–3 раза в сутки [36].

Согласно национальному руководству «Физическая и реабилитационная медицина» (2016), коррекция артериального давления аппаратом «АВР-051» относится к физическим методам лечения и является новым видом электротерапии, сочетающим в себе электроимпульсную терапию и рефлексотерапию [36].

В плацебо-контролируемом исследовании, проводившемся на базе Свердловской областной клинической больницы № 1 (г. Екатеринбург) и Республиканского клинико-диагностического центра (г. Ижевск) с участием 153 больных, при применении аппарата «АВР-051» в течение 9 дней на фоне стандартной медикаментозной терапии у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и АГ 1-й степени отмечено снижение САД с 149,3±7,2 до 130,2±5,3 мм рт.ст. (р <0,05). Снижение уровня ДАД не достигало пределов достоверности. Схожий эффект отмечался и у больных АГ 2–3 степени. Побочных явлений и бальнеореакции отмечено не было [37].

По данным Г.Н. Пономаренко (2018), у больных АГ 1–3 степени после 10-дневного курса электростимуляции наблюдалось значимое снижение уровня среднего САД за сутки (со 144,0±5,1 до 132,6±3,3 мм рт.ст.) и уменьшение выраженности субъективных проявлений заболевания [38].

Таким образом, данные по клиническому применению аппарата «АВР-051» пока ограниченны, однако в настоящее время проводится серия исследований, призванных оценить продолжительность гипотензивного эффекта в группе больных АГ, у которых он наиболее выражен, изучить влияние на поражение органов-мишеней и развитие сердечно-сосудистых осложнений, наличие побочных эффектов, вариабельность АД и возможность сочетания данного метода лечения с другими вариантами терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменение образа жизни и медикаментозная антигипертензивная терапия остаются основой лечения больных АГ. Использование дополнительных инвазивных и неинвазивных инструментальных методик в комплексном лечении АГ является перспективным направлением, особенно в случае резистентной и псевдорезистентной форм заболевания. Для изучения различных аспектов их применения требуется проведение дальнейших крупномасштабных клинических исследований.