Введение

Лечение рубцовых стенозов трахеи (РСТ) остается сложной и до конца не решенной проблемой. В полной мере это относится к устранению протяженных субтотальных и мультифокальных стенозов трахеи, а также к случаям трахеогортанной локализации суженного участка, особенно с атрезией. Иногда данная категория больных получает лишь паллиативное лечение, что приводит к пожизненному канюленосительству.

В настоящее время основной этиологический фактор возникновения РСТ — это повреждение стенки трахеи при трахеостомии и/или чрезмерно раздутой манжетой интубационной трубки в случае проведения инвазивной искусственной вентиляции легких на фоне нарушения микроциркуляции при критических состояниях. Патоморфологической основой стеноза является замещение нормальных анатомических структур стенки трахеи грубой соединительной тканью, нарушение ее каркасности с последующим сужением просвета и развитием дыхательной недостаточности [1—5]. Посттравматическая окклюзия трахеальной стенки встречается значительно реже.

Радикальным способом лечения РСТ считают циркулярную резекцию патологически измененного участка с восстановлением целостности дыхательных путей межтрахеальным или трахеогортанным анастомозом. Однако резекция трахеи технически сложна и имеет строгие показания, а также может быть сопряжена с жизнеугрожающими осложнениями. У определенной категории пациентов такая операция невыполнима [6, 7]. Альтернативным вариантом хирургической коррекции РСТ является этапное реконструктивно-восстановительное лечение, при котором из рубцово-измененной стенки гортани и/или трахеи выполняется формирование нового просвета на различных эндопротезах [1, 8]. Как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим лечением применяются эндоскопические технологии восстановления просвета дыхательных путей. Для иссечения рубцово-грануляционных тканей в просвете трахеи используют тубусы жесткого бронхоскопа, специальные циркулярные ножи, биопсийные щипцы, интубационные трубки или пищеводные бужи, а также электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, ультразвуковую и криодеструкцию, в том числе и их различные комбинации [9]. Несмотря на изученные патогенетические механизмы формирования рубцовых стенозов трахеи и достигнутые успехи в лечении, совершенствование и поиск высокоэффективных способов их коррекции является актуальным.

В представленном случае при двухэтапном лечении мультифокального РСТ с атрезией подскладочного отдела гортани и вовлечением голосовых складок применили для восстановления проходимости дыхательных путей нестандартное сочетание различных вариантов хирургических пособий при ларинготрахеальной реконструкции.

Клиническое наблюдение

Больной К., 47 лет, житель ближнего зарубежья, поступил 13.03.2012 в хирургическое торакальное отделение ОГАУЗ «ТОКБ» с жалобами на наличие трахеостомы, затрудненное дыхание при обычной физической нагрузке. Из анамнеза: в 1979 г. в результате падения небольшой бетонной плиты на строительной площадке получил травму шейного отдела трахеи, доставлен в районную больницу, где ему была выполнена трахеостома. В 1983 г. была выполнена трахеопластика с эндопротезированием Т-образной резиновой трубкой. Через год стент был удален, образовался кожно-трахеальный свищ размером 1,5×1,5 см. Со слов больного, голос сохранился, но дыхание было затруднено. Пациент самостоятельно устанавливал трахеостомические пластиковые канюли и трубки различного диаметра для облегчения дыхания. К 2011 г. на месте свища образовались грубые рубцы, дыхание через естественные дыхательные пути и кожно-трахеальный свищ стало стридорозным. Больной обратился в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства, где 18.01.2012 ему выполнили ретрахеостомию.

При поступлении дыхание через трахеостому, голос осиплый. Визуально шея деформирована за счет белесоватых рубцов, над яремной вырезкой определяется кожно-трахеальный свищ диаметром до 10 мм. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. При рентгенографии органов грудной клетки легочные поля без очагово-инфильтративных изменений. При магнитно-резонансной томографии гортани и шеи определены деформация голосовых складок и рубцовое сужение просвета гортани на протяжении 18 мм, в дистальном отделе до щелевидного — 4 мм; трахея сообщается с кожными покровами шеи посредством трахеостомы. При эндоскопическом исследовании рубцовая деформация гортани и смещение ее вправо, голосовые складки подвижные, смыкаются полностью, подскладочное пространство также деформировано за счет рубцов и воронкообразно резко сужено до 3 мм; при осмотре через трахеостомическое отверстие на расстоянии 5 мм от кожи по верхнему краю определяется щелевидный свищ размерами 1×4 мм, сообщающийся с просветом гортани; дистальнее по переднебоковой стенке верхнегрудного отдела трахеи выявлены грануляции, незначительно суживающие ее просвет. На основании результатов обследования и анамнеза установлен диагноз: «Посттравматический мультифокальный рубцовый стеноз гортани с поражением голосовых связок и подскладочного отдела, шейного и верхнегрудного отделов трахеи с трахеостомой IV степени. Атрезия подскладочного отдела гортани. Закрытая травма трахеи и трахеостомия от 1979 г., трахеопластика и стентирование Т-образной трубкой от 1983 г., ретрахеостомия от 18.01.2012» (рис. 1а).

Рис. 1. Клиническое наблюдение.

а — схема трахеогортанного стеноза у пациента К. 47 лет; б — вид шеи пациента К. перед операцией: интубация трахеи через кожно-трахеальный свищ, щелевидный свищ в гортань (стрелка).

Под общей анестезией 20.03.2012 интубировали трахею через кожно-трахеальный свищ (рис. 1б), провели аргоноплазменное воздействие на грануляции грудного отдела трахеи, выполнили цервикотомию с иссечением кожно-трахеального свища и ларинготомию с рассечением на ²/₃ щитовидного хряща (рис. 2а). Установлено, что кожно-трахеальный свищ — это сформированная концевая трахеостома, между ней и гортанью диастаз до 20 мм, пространство между ними замещено грубой рубцовой тканью, гортань и свободный конец трахеи расположены под углом друг к другу (рис. 2б). Подскладочный отдел гортани и грудной отдел трахеи выделены по передней и боковым стенкам, шейный отдел трахеи — циркулярно. Выполнена резекция подскладочного отдела гортани и частично щитовидного хряща, удалены два рубцово-измененных хрящевых полукольца свободного края трахеи. Циркулярный дефект гортани и трахеи устранен по задней и боковым стенкам трахеогортанным анастомозом на ³/₄ окружности викриловыми 3/0 атравматичными швами. Кожные лоскуты ротированы в просвет гортани и трахеи, подшиты по периметру к краям дефекта, сформирована ларинготрахеостома (рис. 2в), эндопротезировали Т-образной трубкой. В послеоперационном периоде контролировали проходимость стента и осуществляли комплексное лечение по разработанной схеме [10]. Пациент выписан на 18-е сутки после операции без осложнений с ларинготрахеостомой (рис. 3а). В течение года сформирован достаточный для свободного дыхания просвет трахеи с обширным (4,0×1,5 см) трахеогортанным дефектом (рис. 3б). 15.03.2013 выполнено устранение дефекта трехслойным кожно-мышечно-кожным аутолоскутом с использованием арочных никелид-титановых имплантатов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. В настоящее время у пациента жалоб нет, ведет активный образ жизни, клинических и эндоскопических признаков рецидива рубцового стеноза нет.

Рис. 2. Этапы операции.

а — выполнена ларинготомия; б — мобилизация кожно-трахеального свища и шейного отдела трахеи; в — выполнена циркулярная резекция трахеи, сформирована ларинготрахеостома, в просвете трахеи оротрахеальная трубка.

Рис. 3. Клиническое наблюдение.

а — ларинготрахеостома на 14-е сутки после операции, трахеогортанный анастомоз (стрелка); б — обширный трахеогортанный дефект через 1 год после операции, область трахеогортанного анастомоза (стрелка).

Обсуждение

Ларинготрахеальные рубцовые стенозы считаются наиболее сложными для хирургического лечения из-за высокого риска несостоятельности анастомоза и рестеноза, повреждения возвратных гортанных нервов, голосовых складок и развития паралича гортани, а также появления в послеоперационном периоде дыхательных расстройств. В специализированных руководствах опубликованы основные рекомендации, касающиеся этого раздела хирургии, которых следует придерживаться [11—18]. Стандартным считается применение того или иного хирургического пособия при коррекции рубцового сужения или их последовательное использование. Особенностью представленного наблюдения является применение нестандартного двухэтапного лечения сложного мультифокального ларинготрахеального стеноза: на первом этапе последовательно выполнили бужирование интубационной трубкой через имеющуюся трахеостому, эндоскопическое аргоноплазменное воздействие, циркулярную резекцию подскладочного отдела гортани и шейного отдела трахеи с трахеостомой и анастомозом «конец в конец» на ³/₄ окружности, формирование ларинготрахеостомы с эндопротезированием; на втором этапе устранили обширный окончатый трахеогортанный дефект с использованием армирующих имплантатов.

Заключение

Индивидуальный подход к лечению пациента с применением различных методов восстановления просвета дыхательных путей позволил успешно устранить сложный мультифокальный трахеогортанный стеноз с длительным канюленосительством и получить отличные отдаленные результаты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Топольницкий Е.Б.

Сбор и обработка материала — Топольницкий Е.Б., Шефер Н.А., Подгорнов В.Ф.

Написание текста — Топольницкий Е.Б., Шефер Н.А., Подгорнов В.Ф.

Редактирование — Топольницкий Е.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.