Введение

Фистула лабиринта (ФЛ) в настоящее время встречается у 4—15% больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) с холестеатомой и является осложнением деструктивного процесса в этой области [1—8]. Данное осложнение служит причиной тяжелой сенсоневральной тугоухости у 3—35% пациентов, дооперационной глухоты — у 3—24,4% пациентов и периферических вестибулярных головокружений — у 60—64% пациентов [1, 2, 7—9]. Наиболее часто из-за анатомических особенностей входа в антрум и расположения там холестеатомы у 73—100% больных встречается фистула латерального полукружного канала (ПК) [2, 7, 8, 10—12]. Ограниченные фистулы (менее 2 мм) выявляются у 40—43,1% пациентов, распространенные фистулы (более 2 мм) — у 53,2—60% пациентов и множественные фистулы (ПК и улитка) — у 3,7% пациентов [1, 7].

Диагностика ФЛ основана на данных комплексного обследования, в котором важную роль отводят тщательному сбору жалоб, анамнеза заболевания, результатам отомикроскопии, аудиологического, рентгенологического обследования и вестибулометрии с обязательным определением фистульного симптома (проявляется у 50—85% пациентов) [1, 2]. При этом компьютерная томография (КТ) височных костей в 55—100% случаев позволяет диагностировать ФЛ [7, 8, 12—15]. В то же время бессимптомное течение ФЛ возможно у 23—58% пациентов [1, 9].

ХГСО с холестеатомой предусматривает исключительно хирургическое лечение — санацию по «открытому» или «закрытому» варианту в зависимости от распространения холестестеатомы, одновременную реконструкцию структур барабанной полости и сосцевидного отростка. Вопрос выбора оптимальной методики хирургической обработки ФЛ, позволяющей сохранить пороги костной проводимости (КП) и устранить головокружения периферического характера, является дискуссионным до сих пор [2, 6].

Результаты многочисленных исследований состояния слуховой функции после операций при использовании традиционных радикальных методов обработки ФЛ и при сохранении матрикса холестеатомы показали следующее. При удалении матрикса холестеатомы с последующей пластикой ФЛ различными аутотканями ухудшение слуха наблюдается в 3,4—11% случаев, глухота — в 2,3—6% случаев, при сохранении матрикса — в 6,2—14% случаев и в 2,1—3% случаев соответственно [1, 2, 16, 17]. При этом у 2,2—22% больных эти вмешательства не всегда устраняют вестибулярные нарушения, что обусловлено сохранением костного дефекта лабиринтной капсулы, чаще — при больших ФЛ [9, 12]. Имеются единичные исследования эффективности пломбировки ПК и облитерации сосцевидного отростка в отношении головокружения при ФЛ с развитием при этом глухоты у 0—3% больных [1, 4, 18]. Другие авторы заявляют о повышении порогов слуха по КП в 11—23% случаев и глухоте в 6—12% случаев после удаления матрикса холестеатомы с ФЛ [5, 7, 9, 11, 15, 19, 20]. При этом наблюдается прямая зависимость между размером ФЛ и увеличением порогов КП до и после операции, а также между открытием перепончатого лабиринта ПК и нарастанием порогов КП [3, 7, 12, 21, 22]. Поэтому к прогностическим критериям ухудшения КП при хирургическом лечении ФЛ относятся большой размер ФЛ, открытие перепончатого лабиринта и протяженность поражения структур внутреннего уха. В некоторых исследованиях не обнаружена корреляция между размером ФЛ и изменением порогов КП после операции [18—20].

Положительное влияние на состояние слуха в послеоперационном периоде описано при интраоперационном внутривенном (в/в) введении глюкокортикостероидов [2, 4, 5, 9, 18, 21, 23]. Другие авторы не отметили влияния использования глюкокортикостероидов на послеоперационное сохранение слуха (у 5% пациентов отмечено ухудшение порогов КП и у 5% пациентов — глухота; при неиспользовании — у 5% и 2% пациентов соответственно) [7, 18].

Причины кохлеовестибулярных нарушений после операции по поводу ФЛ при ХГСО могут быть обусловлены ошибками в диагностике осложнения, локализацией и размером ФЛ, неосторожными манипуляциями, аспирацией жидкости при вскрытии просвета лабиринта [2, 5, 7, 9, 14, 18].

Наши исследования показали, что осторожная обработка фистулы ПК после удаления всего патологического субстрата в условиях отсутствия активного воспаления, введение гормонов в просвет лабиринта при его вскрытии и назначение гормональной терапии в послеоперационном периоде являются главными факторами сохранения функций лабиринта при любой методике хирургического лечения ФЛ. При этом пломбировка просвета ПК и мастоидопластика у больных ХГСО и ФЛ позволяют устранить вестибулярные расстройства [1].

Представляем клинический случай хирургического лечения распространенной ФЛ с сохранением слуховой функции у больной с ХГСО и холестеатомой.

Клинический случай

Пациентка Л., 49 лет, обратилась в ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ 31.08.20 с жалобами на снижение слуха на оба уха (больше слева), периодически возникающее головокружение при натуживании и высмаркивании на фоне двустороннего ХГСО. Жалобы на снижение слуха беспокоили около 20 лет после перенесенного острого двустороннего среднего отита. Головокружения начали беспокоить около 2 лет назад, возникали спонтанно, сопровождались тошнотой, длились, со слов больной, несколько суток и постепенно стихали. Со временем головокружения стали возникать при натуживании, кашле, чиханье, манипуляциях в левом наружном слуховом проходе. Изменилась также их длительность: от нескольких суток до нескольких секунд, с четким ощущением направленного вращения предметов; тошнота более не отмечалась.

При отомикроскопии справа: наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет, имеется тотальная перфорация барабанной перепонки с дефектом латеральной стенки аттика и распространением глубокого ретракционного кармана в аттик. При отомикроскопии слева: наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет, барабанная перепонка рубцово изменена в натянутой части со слепым эпидермальным ходом в аттик.

При тональной пороговой аудиометрии (ТПА) выявлена двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени справа и III степени слева (рис. 1). В результате вестибулометрии на дооперационном этапе (рис. 2) обнаружены признаки компенсированной периферической вестибулярной гипофункции слева. В тесте Хальмаги визуально горизонтальный вестибулоокулярный рефлекс сохранен. Но при проведении видеоимпульсного теста имелась корригирующая саккада с левого латерального ПК, возникающая в момент поворота головы. Фистульная проба слева положительная.

Рис. 1. Тональная пороговая аудиометрия больной Л. до операции.

Рис. 2. Вестибулометрия на дооперационном этапе. Визуализируется корригирующая саккада.

По данным компьютерной томографии (КТ) височных костей: слева — картина ХГСО и холестеатомы с распространением в пирамиду височной кости и дефекта верхней грани пирамиды; определена распространенная ФЛ (переднего, латерального и заднего ПК) и секвестрация лабиринта (рис. 3—5).

Рис. 3. Компьютерные томограммы левой височной кости (коронарная проекция).

Имеется обширный дефект верхней грани пирамиды (а — контур) и фистула латерального полукружного канала (б — стрелки).

Рис. 4. Компьютерные томограммы левой височной кости (аксиальная проекция).

Определяются фистулы латерального (а) и переднего (б) полукружных каналов.

Рис. 5. Компьютерные томограммы левой височной кости (коронарная проекция).

Выявляются фистулы латерального, переднего (а) и заднего (б) полукружных каналов.

На основании результатов обследования сформулирован клинический диагноз: двусторонний хронический гнойный средний отит (эпимезотимпанит справа; эпитимпанит, холестеатома слева), распространенная фистула переднего, заднего и латерального полукружных каналов слева. Определены показания к хирургическому вмешательству в объеме аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки наружного слухового прохода с пломбировкой фистул ПК, мастоидопластикой и тимпанопластикой.

25.09.20 под комбинированным эндотрахеальным наркозом с применением заушного доступа, формированием надкостнично-фасциального лоскута, с помощью моторной системы Karl Storz режущими (диаметр 3—5 мм) и алмазными (2—1 мм) фрезами выполнена аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода. По мере удаления плотных холестеатомных масс выявлено разрушение латерального, заднего ПК и передней ножки переднего ПК. Матрикс холестеатомы глубоко погружался в латеральный полукружный канал с полным его разрушением и обнажением преддверия. Выявлены: дефект крыши антрума 1,5×1,0 см, распространение эпидермиса между костью и твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки, дефект костной стенки канала лицевого нерва в лабиринтной части протяженностью около 2 мм. Слуховые косточки разрушены процессом (наковальня — полностью, стремя — частично за счет отсутствия головки). Выполнены: удаление холестеатомы из всех отделов среднего уха, резекция головки молоточка. Твердая мозговая оболочка средней черепной ямки в зоне локализации холестеатомы коагулирована. После окончания общих санирующих этапов операции выполнено удаление матрикса с ФЛ с последующим введением в полость каналов раствора дексаметазона (всего местно использовано 0,5 мл препарата) и тампонадой каналов аутофасцией височной мышцы. Операция завершена тимпанопластикой III типа с установкой Т-образной аутохрящевой колумеллы длиной 4,5 мм от основания стремени под аутохрящевую полупластину, покрытую аутофасцией и меатотимпанальным лоскутом, а также мастоидопластикой стружкой аутокости, закрытой аутохрящами и аутофасцией. Заушная рана послойно ушита. Наружный слуховой проход и созданная полость выстланы латексными протекторами и тампонированы. Кровотечение по ходу операции умеренное.

В послеоперационном периоде пациентке назначены дексаметазон в течение 7 дней по схеме 20—16—12—12—8—8—4 мг в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия [24] и антибактериальная терапия (цефтриаксон 2,0 в/в 2 раза в день в течение 7 дней, метронидазол 100,0 в/в 1 раз в день в течение 5 дней). Контроль уровня порогов КП на стороне оперированного уха на вторые сутки после хирургического лечения показал их сохранение на дооперационном уровне. В первые 3 дня пациентка отмечала некоторую неустойчивость при ходьбе, визуально выявлялся спонтанный нистагм раздражения II степени влево (в сторону больного уха) с постепенным утиханием до полного исчезновения в течение 2 сут. На 7-й день после операции пациентка в удовлетворительном состоянии (с тампонами в наружном слуховом проходе) была выписана на амбулаторное наблюдение. Даны рекомендации по вестибулярной реабилитации, включающие упражнения для фиксации взора [25, 26].

Тампоны и латексные протекторы удалены через 3 нед. При отоскопии: неотимпанальная мембрана утолщена, состоятельная, в наружном слуховом проходе — небольшое количество слизистого отделяемого, послеоперационная полость небольшая, с признаками эпидермизации. При отоскопии через 2 мес после хирургического лечения: неотимпанальная мембрана состоятельна, послеоперационная полость небольшая, с полной эпидермизацией. Пациентка отмечает эпизоды незначительной неустойчивости при быстрой ходьбе, резких движениях головой на фоне субъективного улучшения слуха. По данным ТПА: пороги КП левого уха — на прежнем уровне (рис. 6). При вестибулометрии выявлены признаки компенсированной вестибулярной гипофункции слева, фистульные пробы отрицательные. В видеоимпульсном тесте имелись корригирующие саккады со всех ПК слева (рис. 7).

Рис. 6. Динамика порогов костной проводимости через 2 мес после операции.

Рис. 7. Вестибулометрия через 2 мес после операции.

Уровень Gain (норма 0,7) снижен со всех полукружных каналов слева, визуализируются саккады, возникающие в момент поворота головы.

Заключение

Данный случай хирургического лечения распространенной фистулы лабиринта при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой доказывает возможность сохранения слуховой и вестибулярной функций лабиринта при условии соблюдения этапности санации, манипуляций на фистулах лабиринта и облитерации аутотканями дефектов полукружного канала. Комбинированное хирургическое вмешательство такого плана непременно должно сопровождаться местной инстилляцией растворов гормональных препаратов при дефиците перилимфатической жидкости в лабиринте и послеоперационной антибактериальной и гормональной терапией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.