Список сокращений
ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НФГ — нефракционированный гепарин
ТГВ — тромбоз глубоких вен
ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее:
— тромбоз поверхностных (подкожных) вен, так называемый тромбофлебит;
— тромбоз глубоких вен (ТГВ);
— тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА) [1].
ВТЭО — важнейшая проблема современной клинической медицины, затрагивающая профессиональную сферу врачей всех специальностей, поскольку эти осложнения связаны с высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента [1]. ВТЭО — самая частая причина смерти пациентов в послеоперационном периоде, которую можно предотвратить [2]. В США от ТЭЛА ежегодно погибают до 300 тыс. человек. В 50—60% случаев ВТЭО связаны с недавней госпитализацией пациента по поводу операции или острого заболевания [3]. В России ежегодно регистрируют 35—40 случаев ТЭЛА на 100 тыс. человек [1]. В течение 1-го часа после манифестации ТЭЛА погибают до 10% пациентов [4]. Без лечения 30% пациентов умирают в остром периоде, в 8% случаев смерть наступает, несмотря на проводимую терапию [4]. Даже при условии адекватно проводимого лечения у 1/2 выживших сохраняется или прогрессирует одышка, снижается толерантность к физическим нагрузкам в сроки от 6 мес до 3 лет [5]. В течение 1 мес после выявления ТГВ от ТЭЛА умирают 6% пациентов [1]. В 20—50% случаев после ТГВ развивается посттромботическая болезнь нижней конечности [6].
Для профилактики ВТЭО у хирургических пациентов Американская коллегия торакальных врачей (American College of Chest Physicians) разработала клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины (актуальна редакция 2012 г.) [7]. В 2015 г. были созданы отечественные рекомендации [1]. Оба источника рассматривают вопросы профилактики ВТЭО применительно к разным хирургическим специальностям, однако и оториноларингология, и хирургия головы и шеи в них не упоминаются.
J. Cramer и соавт. в какой-то степени восполнили этот пробел в 2018 г., обосновав принципы профилактики ВТЭО в оториноларингологии [8]. Ученые проанализировали 29 статей (1 проспективное когортное исследование и 28 ретроспективных исследований) и пришли к выводу, что ВТЭО в оториноларингологии ассоциированы с 14-кратным повышением 30-дневной смертности (5,1% с ВТЭО и 0,4% без нее) [8]. Сведения по распространенности ВТЭО в нашей специальности сильно варьируют — от 0 до 26% [8]. Максимальная распространенность ВТЭО (26,3%) в серии из 133 пациентов была отмечена при обширных онкологических вмешательствах в полости рта с одномоментной реконструкцией [9]. В этом наблюдении большинство ВТЭО было представлено тромбозом поверхностных вен, данные о частоте клинически манифестированных и бессимптомных ВТЭО авторы не приводят [9]. В другом исследовании, включившем 100 пациентов, перенесших онкологические операции, ВТЭО отмечались в 13% случаев (в 8% случаев они были клинически манифестированными, в 7% из них развился ТГВ и в 1% — ТЭЛА) [10]. В еще одном наблюдении, также связанном с онкологической хирургией головы и шеи, ВТЭО, напротив, не были отмечены ни у одного из 450 оперированных пациентов [11].
Суммарный анализ 5 высококачественных исследований, 4 из которых фокусировались на хирургии органов головы и шеи, показал, что средняя распространенность ВТЭО после этих операций составила 1,5% [8].
Что касается неонкологических вмешательств, то распространенность ВТЭО при них, как правило, очень низкая. Так, при ринопластике (анализ 412 операций) ВТЭО не были отмечены ни в одном случае [12].
По имеющимся сведениям, средняя распространенность ВТЭО в оториноларингологии — хирургии органов головы и шеи также низкая и в целом не достигает 1% [8].
Невозможно точно предсказать, у кого из пациентов произойдет развитие ВТЭО. Можно говорить лишь о степени вероятности этих состояний [1]. Одним из наиболее удобных инструментов для определения индивидуального риска ВТЭО служит шкала, предложенная американским сосудистым хирургом J. Caprini в 1991 г. [13, 14]. В 2005 г. была опубликована вторая, наиболее валидированная и общепринятая версия, а в 2010 г. — третья. В данной статье цитируется версия шкалы Caprini 2005 г., переведенная и адаптированная К.В. Лобастовым и соавт. в 2014 г. (табл. 1) [15]. Шкала Caprini включает 40 факторов риска развития ВТЭО (например, предшествующие ВТЭО, онкологию, возраст, ожирение и т.д.), каждый из которых оценивается в баллах. В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании, больного относят к той или иной группе риска. Однако пограничное количество баллов, позволяющих разделить пациентов на группы риска, неоднозначно. Это связано с тем, что трактовка баллов Caprini менялась с течением времени и от исследования к исследованию. Пациентов разделяют на группы очень низкого, низкого, умеренного и высокого риска в зависимости от количества набранных баллов, а также от варианта предстоящего хирургического вмешательства [8] (табл. 2). Вероятность развития ВТЭО при отсутствии профилактики в первых трех группах составляет соответственно 0,5, 1,5, 3, и 6% для пациентов высокого риска [1]. Для каждой группы даются определенные рекомендации по профилактике ВТЭО. Они всегда включают раннюю активизацию пациента и механическую профилактику, а также медикаментозную профилактику (антикоагулянты) для пациентов с умеренным и высоким риском ВТЭО [1].
Таблица 1. Шкала Caprini [15]
| 1 балл | 2 балла | 3 балла | 5 баллов |
| Возраст 41—60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела >25 кг/м2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовой период (до 1 мес) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких | Возраст 61—74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование Лапароскопическое вмешательство (длительностью >45 мин) Постельный режим >72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью >45 мин) | Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт | Инсульт (давностью до 1 мес) Множественная травма (давностью до 1 мес) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес) |
Таблица 2. Распределение на категории риска в зависимости от набранного балла по шкале Caprini и рекомендации по профилактике ВТЭО [8]
| Категория риска | Общая хирургия, урология, сосудистая хирургия | Пластическая и реконструктивная хирургия | Оториноларингология — хирургия голова—шея A | Рекомендации |
| Очень низкий | 0 | 0—2 | 0—2 | Только ранняя активизация |
| Низкий | 1—2 | 3—4 | 3—4 | Механическая профилактика |
| Умеренный | 3—4 | 5—6 | 5—6B | Механическая профилактика, рассмотреть необходимость медикаментозной профилактики |
| Высокий | ≥5 | ≥7 | ≥7 | Двойная профилактика (медикаментозная профилактика в дополнение к механической) |
Примечание. A — при высоком риске серьезного кровотечения используйте механическую профилактику, пока риск кровотечения не снизится и станет возможной медикаментозная профилактика; B — при больших вмешательствах на голове и шее с ожидаемой продленной госпитализацией может понадобиться профилактика при меньшем количестве баллов, как в общей хирургии.
Первыми в оториноларингологии шкалу Caprini применили A. Shuman и соавт., сделавшие вывод, что она позволяет идентифицировать подгруппу пациентов с высоким риском ВТЭО при отсутствии медикаментозной профилактики. Ретроспективный анализ 2016 хирургических вмешательств показал, что пациенты с 6 баллами по шкале Caprini и менее имеют риск ВТЭО <0,5%, с 7—8 баллами — 2,4%, и только пациенты, набравшие >8 баллов, имеют высокий риск ВТЭО (18,3%) и нуждаются в медикаментозной профилактике [16].
Впоследствии J. Cramer и соавт. в своем метаанализе пришли к выводу, что средняя распространенность ВТЭО в оториноларингологии — хирургии органов головы и шеи значительно ниже, чем в большинстве других хирургических специальностей. По этой причине распределение на группы риска должно проводиться по аналогии не с общей, а с пластической хирургией [8] (см. табл. 2). В группу высокого риска ВТЭО в этом случае попадают пациенты, набравшие 7 баллов по шкале Caprini и более. Только при обширных вмешательствах на органах головы и шеи с ожидаемой продленной госпитализацией фармакологическая профилактика может понадобиться при меньшем количестве баллов, как в общей хирургии. При высоком риске развития кровотечения в послеоперационном периоде у пациентов с высоким риском ВТЭО следует ограничиться использованием интермиттирующей пневматической компрессии, пока риск кровотечения не снизится и станет возможным введение антикоагулянтов [8].
Целесообразность относить оториноларингологию в группу риска, отличную от общей хирургии, подтвердилась в опубликованном недавно американском исследовании, изучившем частоту ВТЭО после отиатрических операций. Средний балл по шкале Caprini у 1213 прооперированных пациентов составил 4,0±1,7. Осложнения не возникли даже у тех, кто традиционно относился к группе умеренного и высокого риска. Был сделан вывод о том, что балльная система Caprini переоценивает риск ВТЭО в хирургии среднего уха и височной кости [17].
Однако обширные вмешательства на органах головы и шеи, такие как ларингэктомия, футлярно-фасциальная диссекция лимфатических узлов, комбинированная резекция опухолей полости рта с одновременным пластическим закрытием дефектов с использованием свободных или перемещенных кожно-мышечных лоскутов, операции на основании черепа, вскрытие и дренирование абсцессов, сопровождаются повышенным риском ВТЭО [8].
С другой стороны, и кровотечение, связанное с операцией, само по себе может быть опасным для здоровья и жизни пациента. Оториноларингологи выполняют хирургические вмешательства в узких, подчас плохо обозримых полостях на богато кровоснабжаемых органах в непосредственной близости от крупных артерий, где возможности традиционных методов гемостаза, таких как коагуляция и клиппирование кровоточащего сосуда, сильно ограничены. Поэтому они более, чем представители многих других хирургических специальностей, традиционно используют по ходу операции и профилактически в пред- и послеоперационном периодах кровеостанавливающие средства (гемостатики): препараты витамина K, аминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту, этамзилат, десмопрессин и др. Хотя возможность развития ВТЭО в оториноларингологии в связи с использованием кровеостанавливающих средств не исследовалась, она основана лишь на отдельных клинических наблюдениях и имеет самый низкий уровень доказательств, повышенный риск ВТЭО на фоне гемостатической терапии нельзя полностью исключить, особенно в условиях послеоперационной гиподинамии.
Именно в этом аспекте авторы еще одной обзорной статьи по профилактике ВТЭО в оториноларингологии [18] выделили ЛОР-операции с заведомо высоким риском интра- и послеоперационных кровотечений (табл. 3). Как видно из таблицы, наиболее часто выполняемые вмешательства в оториноларингологии, такие как внутриносовые эндоскопические на околоносовых пазухах, септопластика, ринопластика, редукция нижних носовых раковин, тонзиллэктомия, аденотомия и др., сопряжены с довольно высоким риском кровотечений.
Таблица 3. Риск интра- и послеоперационных кровотечений при ЛОР-операциях [18]
| Низкий: <1,5% | Высокий: >1,5% или риск серьезных повторных кровотечений |
| Тимпанопластика Диагностическая назофарингоскопия и ларингоскопия Тонкоигольная аспирационная биопсия Инъекция голосовой складки | Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух Транссфеноидальная хирургия гипофиза Ринопластика Септопластика Редукция нижних носовых раковин Тиреоидэктомия Паротидэктомия Ларингэктомия Тонзиллэктомия Аденотомия |
Рассмотрим более подробно способы профилактики ВТЭО. Как уже было сказано, во всех случаях должна проводиться ранняя активизация пациента после операции [1].
Механическая профилактика — компрессионный (противоэмболический) трикотаж (чулки), а также переменная пневматическая компрессия нижних конечностей достоверно предотвращают ВТЭО [8]. Противоэмболический трикотаж эффективен только при низком риске ВТЭО или в дополнение к антикоагулянтам. Интермиттирующая пневматическая компрессия обладает более высокой эффективностью, чем противоэмболический трикотаж и даже может служить альтернативой антикоагулянтам [19].
J. Cramer и соавт. считают, что механическая профилактика должна применяться только у ЛОР-пациентов, набравших ≥3 баллов по шкале Caprini, вплоть до восстановления двигательной активности пациента, т.е. до выписки из стационара [8]. Однако мы придерживаемся мнения авторов отечественных и других рекомендаций, утверждающих, что механическая профилактика должна проводиться всем пациентам, оперированным под эндотрахеальным наркозом, независимо от степени хирургического риска развития ВТЭО [1]. Компрессионный класс трикотажа подбирают в зависимости от состояния венозной системы пациента. Его рекомендуют использовать в период постельного режима и длительного пребывания в постели. В вертикальном положении тела необходимость в применении компрессионного трикотажа отсутствует [1]. Применение эластичных бинтов не рекомендуется [1].
Медикаментозная профилактика может быть использована у ЛОР-пациентов, набравших ≥7 баллов по шкале Caprini, либо у пациентов с 5—6 баллами при обширных вмешательствах на органах головы и шеи с ожидаемой продленной госпитализацией [8]. Она заключается в подкожном введении профилактических доз нефракционированного гепарина (НФГ) либо низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (эноксапарин, далтепарин, надропарин) и обладает доказанной эффективностью [7].
В пластической хирургии медикаментозную профилактику рекомендуется начинать через 6—8 ч после операции и продолжать до выписки из стационара. Доказательств того, что дополнительная пред- и интраоперационная медикаментозная профилактика повышает эффективность стандартной послеоперационной, нет [20].
В ортопедии, общей хирургии и урологии пациентам с очень высоким риском ВТЭО рекомендуется продолжать терапию антикоагулянтами и после выписки. Исследования целесообразности продленной медикаментозной профилактики после выписки из стационара в хирургии головы и шеи не проводились [8].
Известно, что среди ЛОР-пациентов риск ВТЭО на фоне медикаментозной профилактики не снижается (1,2% против 1,3%), тогда как у пациентов высокого риска, набравших ≥7 баллов по шкале Caprini, отмечено его достоверное уменьшение (5,3% против 10,4%) [21]. Таким образом, медикаментозная профилактика ВТЭО целесообразна только при больших и длительных вмешательствах, в частности у пациентов после трансплантации кожно-мышечных свободных лоскутов, где медикаментозная профилактика снижает риск ВТЭО с 7,7 до 2,1% независимо от степени риска по шкале Caprini [21].
С другой стороны, хорошо известно, что НФГ на 57% повышает риск несмертельных кровотечений в общей популяции оперированных пациентов [7]. В оториноларингологии также было отмечено увеличение (с 1,2 до 3,5%) количества послеоперационных кровотечений на фоне медикаментозной профилактики [21]. По этой причине при высоком риске кровотечения или активном кровотечении используют только механическую профилактику, а антикоагулянты вводят только после надежной остановки или достоверного снижения риска кровотечения [1].
Очень важным моментом является предоперационная подготовка пациентов, на регулярной основе принимающих антитромботические препараты (аспирин, ривароксабан, клопидогрел, дибигатран и др.). Варфарин обычно отменяют за 5 дней до операции, прямые пероральные антикоагулянты — за 24—72 ч в зависимости от риска геморрагических осложнений и состояния почечной фильтрации пациента, клопидогрель отменяется за 5 дней, прасугрель — за 7 дней, тикагрелол — за 3 дня. Пациента переводят на НМГ и НФГ, через 2—3 дня после операции при отсутствии угрозы кровотечения прием возобновляют. Прием варфарина возобновляют через 12—24 ч после операции. Исключение составляет аспирин, профилактическое лечение которым обычно не прерывают. НФГ и НМГ в свою очередь отменяют за 6 и 12 ч до операции соответственно и возобновляют введение через 6 ч после хирургического вмешательства [18].
Важно отметить, что у пациентов с высоким риском ВТЭО и/или с онкологическими заболеваниями целесообразен активный скрининг на предмет ТГВ, а именно ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование [1]. Этот метод обследования является основным и при подозрении на венозный тромбоз [1].
Таким образом, оториноларинголог должен оценивать индивидуальный риск ВТЭО и проводить предоперационную профилактику у каждого пациента, при этом при назначении антикоагулянтов необходимо сопоставить риск развития серьезного кровотечения с риском ВТЭО [8].
Таблица 4. Антитромботические препараты и их использование в периоперационном периоде [18], с изменениями
| Препарат | Путь введения | Механизм действия | Длительность прерывания перед операцией | Возобновление терапии после операции |
| Антагонисты витамина K | ||||
| Варфарин | Перорально | Подавляет витамин K зависимый синтез факторов II, VII, IX и X, белков C и S | 5 дней при МНО=2—3. Контроль МНО за 3 дня до операции. При МНО ≤1,5 начинают вводить лечебные дозы НФГ/НМГ | 12—24 ч |
| Прямые пероральные антикоагулянты | ||||
| Ривароксабан (Ксарелто) | Перорально | Прямой ингибитор фактора Xa обратимо блокирует функцию фактора Xa в превращении протромбина в тромбин | 2 дня при клиренсе креатина ≥60 мл/мин, 4—5 дней при клиренсе креатинина <60 мл/мин | 2—3 дня |
| Апиксабан (эликвис) | Перорально | Прямой ингибитор фактора Xa | 2 дня при клиренсе креатина ≥60 мл/мин, 4—5 дней при клиренсе креатинина <60 мл/мин | 2—3 дня |
| Дибигатран (Прадакса) | Перорально | Прямой ингибитор тромбина, который обратимо блокирует функцию тромбина (фактор II) в превращении фибриногена в фибрин | 2 дня при клиренсе креатина ≥50 мл/мин, 4 дня при клиренсе креатинина <50 мл/мин | 2—3 дня |
| Гепарины | ||||
| НФГ | Внутривенно или подкожно | Активирует антитромбин, который ингибирует факторы IIa, IXa, Xa, XIa и XIIa | Внутривенно — 4—6 ч Подкожно — 12 ч | 6 ч |
| НМГ: эноксапарин (Клексан) далтепарин (Фрагмин) надропарин (Фраксипарин) | Подкожно | Активация антитромбина с наиболее выраженной активацией антифактора Xa | 12 ч | 6 ч |
| Антиагреганты | ||||
| Аспирин | Перорально | Обратимо ингибирует циклооксигеназу, что приводит к супрессии тромбоксана A2 | Нет необходимости прерывать | 24 ч |
| Клопидогрел (Плавикс) прасургель тикагрелол | Перорально | Ингибирует аденозин дифосфатный рецептор P2Y12 | 5 дней 7 дней 3 дня | 2—3 дня |
Выводы
1. Риск ВТЭО после оториноларингологических операций в подавляющем большинстве случаев низок (<1%). Балльная система Caprini, рассчитывающая индивидуальный риск развития осложнений, может использоваться по аналогии с пластической хирургией. Применение профилактических доз антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде оправдано только у пациентов, набравших 7 баллов по шкале Caprini и более.
2. Исключением являются онкологические пациенты, у которых планируются обширные вмешательства по поводу опухолей головы или шеи, в особенности когда предстоят пластическое закрытие образовавшихся дефектов, длительная госпитализация и ограничение подвижности. В этом случае риск ВТЭО более высокий, антикоагулянты показаны при ≥5 баллов по шкале Caprini. Этой категории пациентов рекомендуется механическая и медикаментозная, так называемая двойная тромбопрофилактика.
3. При обычных оториноларингологических операциях, выполняющихся под эндотрахеальным наркозом, у пациентов с ≤6 баллов по шкале Caprini достаточно механической профилактики и ранней активизации.
(Шкала Caprini доступна в интернет https://phlebosurgery.ru/caprini-score/).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.