Одной из наиболее частых зон метастазирования при многих злокачественных опухолях (рак молочной, щитовидной, предстательной желез, рак легкого и т.д.) являются кости. Метастазы в скелете, по данным статистики, регистрируются более чем у 1 500 000 больных и занимают 3-е место по частоте встречаемости после метастатического поражения легких и печени [1—3].
По частоте метастатического поражения костей скелета грудная стенка занимает 3-е место после позвоночника и костей таза [4]. При этом данная локализация опухолевого процесса, как правило, не приводит к существенному снижению качества жизни, так как возникающие патологические переломы ребер не сопряжены с инвалидизацией и ограничением подвижности пациента [5—7]. Только болевой синдром, связанный с метастатическим поражением грудины и ребер, и распад опухоли с кровотечением могут существенно снижать качество жизни больных [8, 9]. В связи с этим в нашем исследовании не было пациентов с паллиативными вмешательствами на грудной стенке. Всем больным выполнялись резекции грудной стенки по поводу метастатического поражения с целью ликвидации солитарного опухолевого поражения при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года.
Материал и методы
В исследование включены 14 пациентов, которым выполнено хирургическое лечение по поводу метастатического поражения грудины. Из них у 5 (36%) локализация опухоли ограничивалась рукояткой грудины, у 5 (36%) — только телом грудины, у 3 (28%) больных имелось комбинированное поражение тела и рукоятки грудины.
Из 14 больных 8 (57%) — мужчины, 6 (43%) — женщины. У всех имелось солитарное метастатическое поражение.
Исходя из ожидаемой продолжительности жизни больного и распростроненности опухолевого процесса, тактика хирургического лечения вырабатывалась на общедисциплинарном консилиуме с участием онкоортопеда, химиотерапевта и радиолога (рис. 1). В настоящее время используется прогаммное обеспечение на мобильных устройствах BoneMetaLaif.
Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения пациентов с солитарным метастатическим поражением грудной стенки.
Для замещения образовавшихся после удаления метастатической опухоли дефектов грудной стенки использовались различные варианты перемещенных лоскутов и имплантатов.
Имплантаты для замещения дефектов грудины использовались у всех больных, из них у 4 — титановая или викриловая сетка, у 5 — костный цемент (как правило, в сочетании с серкляжной проволокой). По 2 пациента были в группах с пластикой эндопротезами (рис. 2) и сосудистыми протезами. У 1 больного использована консервированная твердая мозговая оболочка.
Рис. 2. Этапы лечения пациента с поражением грудины.
а — компьютерная томограмма грудной полости в сагиттальной проекции: тотальное метастатическое поражение тела и рукоятки грудины; б — интраоперационное фото: послеоперационный дефект грудной стенки (удалено тело и рукоятка грудины) замещен титановым имплантатом, изготовленным индивидуально на 3D-принтере; в — послеоперационная рентгенограмма грудной полости: дефект грудной стенки с замещением титановым имплантатом.
Пластика перемещенными лоскутами использовалась у 12 (86%) пациентов для укрытия различных имплантатов. Наиболее часто применялся торакодорсальный лоскут — у 5 больных, реже — лоскут из большой грудной мышцы — у 4, перемещенный сальниковый лоскут — у 2, ректоабдоминальный лоскут — у 1 пациента (табл. 1).
Таблица 1. Виды реконструкции грудной стенки
| Вариант пластики | Число пациентов |
| Перемещенные лоскуты: | |
| сальник | 2 |
| торакодорсальный лоскут | 5 |
| ректоабдоминальный лоскут | 1 |
| лоскут из большой грудной мышцы | 4 |
| Имплантаты: | |
| титановая или викриловая сетка | 4 |
| сосудистые протезы | 2 |
| эндопротезы | 2 |
| консервированная твердая мозговая оболочка | 1 |
| костный цемент и проволочный серкляж | 5 |
Распределение пациентов с метастатическим поражением грудины по гистологическому типу опухоли представлено в табл. 2.
Таблица 2. Морфологическое строение опухоли
| Морфологическое строение | Количество пациентов, абс. (%) |
| Метастаз рака: | |
| молочной железы | 1 (7) |
| почки | 6 (43) |
| легкого | 1 (7) |
| щитовидной железы | 1 (7) |
| колоректального рака | 2 (14,5) |
| пищевода | 2 (14,5) |
| мочевого пузыря | 1 (7) |
| Всего | 14 (100) |
Из табл. 2 следует, что у большинства пациентов, которым выполнялась резекция грудной стенки по поводу метастатического поражения грудины, имелись метастазы рака почки — у 6 (43%) больных, по 2 (14,5%) пациента были в группах с метастазами колоректального рака и рака пищевода. Остальные гистологические формы встретились у 1 (7%) пациента.
Среднее время хирургического вмешательства при метастатическом поражении грудины составило 135 (80—280) мин, медиана кровопотери — 600 (150—1500) мл. Все пациенты активизированы на 2—3-и сутки после операции.
Результаты
Хирургическое лечение по поводу метастатического поражения грудной стенки выполнено 14 пациентам. Качество жизни почти у половины данной группы пациентов существенно не страдало, а выраженный болевой синдром беспокоил 7 (50%) больных. Основной целью лечения пациентов с метастазами в грудной стенке являлось продление жизни больного в результате удаления солитарного метастатического очага.
За время наблюдения из 14 пациентов после резекций грудной стенки по поводу метастатического поражения умерли 8 (57%) пациентов. Медиана наблюдения составила 16 (7—34) мес. Рецидив опухоли выявлен у 1 (7%) больного через 10 мес после операции.
Медиана выживаемости после хирургических вмешательств по поводу метастатического поражения грудной стенки составила 17 мес, она представлена на рис. 3.
Рис. 3. Диаграмма выживаемости пациентов после резекции грудины по поводу метастатического поражения.
При изучении отдаленных результатов лечения группы пациентов после резекции грудной стенки по поводу метастатического поражения выявлено, что общая 1-летняя выживаемость составила 72%, 2-летняя — 43%, 5-летняя — 14%.
Следует отметить наиболее высокие результаты выживаемости в данной группе пациентов по сравнению пациентами, у которых метастазы локализуются в других костях (длинные кости, позвоночник, кости таза). Это связано с отбором пациентов только с солитарным метастатическим поражением и при наибольшей радикальности выполненных хирургических вмешательств, о чем говорят низкие цифры рецидивных опухолей (7%).
Несмотря на то что основной целью хирургического лечения больных с метастазами в грудине является увеличение продолжительности жизни, также оценены результаты качества жизни пациентов и влияние операций на болевой синдром.
Из 7 больных с болевым синдромом 5 (72%) снизили дозу или полностью отказались от приема обезболивающих препаратов после резекции грудной стенки по поводу метастатического поражения (использовалась шкала Watkins). У 2 (28%) больных хирургическое вмешательство не позволило уменьшить прием анальгетиков.
Полное исчезновение или уменьшение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале после резекции грудины отмечено у 6 (86%) больных. Интенсивность болей не изменилась у 1 (14%) пациента.
Улучшение качества жизни по шкале Karnofsky и EGOG после операции отмечено у большинства — у 6 (86%) больных, у 1 (25%) пациента качество жизни не изменилось.
Осложнения после резекции грудины по поводу метастатического поражения диагностированы у 2 (14%) больных. Все они носили инфекционный характер и у 1 купированы консервативными мероприятиями. Однако 1 пациентка умерла через 7 сут после операции от нарастающей сердечно-легочной недостаточности на фоне присоединившейся пневмонии.
Тактическая ошибка выявлена у 1 (7%) пациента, она связана с прогрессированием онкологического заболевания в виде появления новых метастатических очагов в течение 6 мес после операции, что и стало причиной смерти. Таким образом, у 1 пациента, учитывая короткую продолжительность жизни, не было необходимости выполнять обширную резекцию грудной стенки с реконструктивно-пластическим компонентом, можно было ограничиться лишь проведением консервативных методов противоопухолевого лечения (лучевая и лекарственная терапия). В данной ситуации неверный предоперационный прогноз ожидаемой продолжительности жизни привел к снижению эффективности лечения.
При ретроспективном анализе тактики лечения всех 14 (100%) пациентов с метастазами в грудине по программе BoneMetaLaif рекомендации программного обеспечения совпали с необходимым объемом хирургического вмешательства (корректность программы) в зависимости от продолжительности жизни у всех пациентов. Таким образом, использование разработанной программы позволило бы у одного больного избежать тактической ошибки и не выполнять резекцию грудной стенки, ограничившись проведением лучевой терапии.
Обсуждение
Основной целью лечения пациентов с метастазами в грудной стенке является продление жизни больного в результате удаления солитарного метастатического очага, так как качество жизни у данной группы пациентов, как правило, существенно не страдает [10].
При множественном метастатическом поражении симптомные опухолевые очаги в ребрах и грудине эффективно лечатся консервативными методами (анальгетическая и лучевая терапия, лекарственное противоопухолевое лечение) [11].
Хирургические вмешательства, выполняемые больным с метастатическим поражением костей, могут носить радикальный характер при солитарном поражении скелета и паллиативный при множественных метастазах [12, 13].
Большинство авторов показали эффективность радикального хирургического лечения у пациентов с солитарным метастатическим поражением, например рака почки, которое достоверно улучшает общую выживаемость, а паллиативные операции, в свою очередь, позволяют улучшить качество жизни у 60—95% больных. Однако сформированные во время операции дефекты грудной стенки приводят к нарушению функции внешнего дыхания и присоединению пневмонии. Количество осложнений в хирургии грудной стенки достаточно высоко, в связи с этим необходимо более взвешенно относиться к отбору больных для этого метода лечения [14].
Выбор тактики лечения больных с метастазами в костях должен быть основан на прогнозе предполагаемой продолжительности жизни (степень распространенности онкологического заболевания и сопутствующая патология). Только при благоприятном прогнозе заболевания и предполагаемой продолжительности жизни более 1 года пациенту рекомендовано применение радикального хирургического вмешательства [15].
Определение ожидаемой продолжительности жизни больного — сложный и актуальный вопрос современной онкологии, который требует дополнительного поиска для создания единого алгоритма определения тактики хирургического лечения [10, 16, 17]. Необходимо избегать обширных оперативных вмешательств при низкой ожидаемой продолжительности жизни пациента [15, 18—20].
Тактика хирургического лечения вырабатывалась на междисциплинарном консилиуме с использованием современных шкал прогноза, что, однако, не позволило у 1 (7%) пациента избежать тактической ошибки в принятии решения по выполнению обширного хирургического вмешательства на грудной стенке в случае, когда в этом не было необходимости.
Ретроспективное использование программного обеспечения BoneMetaLaif показало 100% корректность работы, а в результате анализа ситуации у больного, когда была выявлена тактическая ошибка в выборе хирургического вмешательства, программа BoneMetaLaif дает правильные рекомендации по консервативному лечению, учитывая низкую ожидаемую продолжительность жизни. Соответственно, можно сделать вывод, что при использовании разработанного програмного обеспечения можно было бы избежать данной тактической ошибки.
Заключение
Благодаря достижениям современных методов лекарственного лечения и диагностики онкологических заболеваний стоит отметить общее увеличение не только продолжительности жизни онкологических больных с диссеминированными формами рака, но, следовательно, и количества пациентов с костными метастазами. Активная хирургическая тактика у больных при метастатическом поражении грудины и благоприятном онкологическом прогнозе позволяет улучшить качество жизни и при солитарном поражении продлить их жизнь. В исследовании резекция грудной стенки по поводу метастатического поражения позволила 2 (14%) пациентам прожить более 5 лет, несмотря на диссеминацию опухолевого процесса.
Настоящее исследование показало, что использование новой программы выработки тактики лечения — BoneMetaLaif, основанной на прогнозе продолжительности жизни пациента и алгоритмах хирургического вмешательства, позволяет сократить вероятность ошибки в выборе метода онкоортопедического пособия и увеличить его эффективность.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Бухаров, В.А. Державин, А.В. Ядрина, М.Д. Алиев
Сбор и обработка материала — Д.А. Ерин, Д.О. Елхов
Статистическая обработка — А.В. Ядрина
Написание текста — А.В. Ядрина, Д.А. Ерин, Д.О. Елхов
Редактирование — А.В. Ядрина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.