Введение

Центральный несахарный диабет (ЦНД) — это нейроэндокринное заболевание, обусловленное нарушением секреции антидиуретического гормона (АДГ), регулирующего водно-электролитный баланс в организме. Термин «несахарный диабет» происходит от греческого diabaino — «проходить сквозь» и латинского insipidus — «безвкусный» (в отличие от сладкого вкуса мочи у пациентов с сахарным диабетом). Причинами заболевания являются опухоли (краниофарингиомы, герминомы, глиомы, метастазы и др.), инфильтративные и сосудистые заболевания хиазмально-селлярной области (ХСО) (гистиоцитоз, саркоидоз, аневризмы, апоплексия гипофиза и прочее), наследственные факторы и др. Если этиологию заболевания установить не удается, диагностируют идиопатический несахарный диабет. Послеоперационный несахарный диабет (ПНД) в результате нейрохирургического удаления опухолей ХСО является одной из наиболее распространенных причин ЦНД. Отсутствие своевременной диагностики и адекватного лечения ПНД, особенно в раннем послеоперационном периоде, может проявиться развитием дегидратации, гиперосмолярности, гипернатриемии, что сопровождается клиническими симптомами в виде гипертермии, цефалгического синдрома, тошноты, рвоты, судорог, психомоторного возбуждения, нарушения сознания. Развитие осмотических нарушений может вызвать и нарушения мозгового кровообращения [1].

Методика поиска статей

Согласно методу PRISMA проведен сбор и анализ всех работ по данной тематике, опубликованных с 1999 г. по март 2020 г. Сайты издательств Springer и Elsiver использованы для доступа к полному тексту статей. Этапы и ключевые слова поиска: «central diabetes insipidus», «pituitary tumour», «pituitary tumor surgery», «transsphenoidal pituitary surgery», «predictors of diabetes insipidus». Найдено 583 литературных источника. Проводилась проверка аннотаций для исключения обзоров, постерных докладов, исследований по другим темам, исследований без полного текста и документов, недоступных на английском языке. Всего включено 32 исследования, соответствующих целям нашей работы. Впоследствии полный текст каждого исследования рассмотрен для дальнейшего исключения работ, в которых не было достаточной информации о хирургическом лечении и данных о послеоперационном несахарном диабете. В итоге включено 15 иследований. Блок-схема поиска исследований показана на рисунке.

Блок-схема PRISMA.

Патогенез центрального несахарного диабета

АДГ (синоним: вазопрессин) секретируется в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, аксоны которых образуют воронку и стебель гипофиза и заканчиваются в его задней доле. Предшественники АДГ в виде секреторных гранул поступают по аксонам в заднюю долю гипофиза и там превращаются в активную форму. Через аксовазальные синапсы в нейрогипофизе АДГ выходит в системный кровоток. Секреция АДГ регулируется, в первую очередь, изменением осмолярности плазмы, а также объемом циркулирующей крови, изменением уровня давления в левом предсердии, физическими упражнениями. Воздействуя на V2-рецепторы клеток собирательных канальцев почек, АДГ обеспечивает реабсорбцию воды из собирательных канальцев через открывшиеся водные каналы в кровь. Соответственно при недостаточности АДГ реабсорбции воды не происходит, и из организма выводится большое количество гипотонической мочи. Этим обусловлены два основных клинических симптома несахарного диабета: полиурия и полидипсия [1—5].

Нейрохирургические вмешательства в ХСО, в ходе которых возможно повреждение гипофиза и его стебля, приводят к прерыванию транспорта АДГ из гипоталамуса, нарушению его высвобождения из задней доли гипофиза или при повреждении аксонов АДГ-секретирующих нейронов обусловливают ретроградное (восходящее) повреждение ядер гипоталамуса, секретирующих АДГ. По разным данным, ПНД встречается у 13—30% пациентов после транссфеноидальных операций, и в 30—60% из них он носит транзиторный характер [6—11]. Наиболее часто манифестация ПНД приходится на первые 24—48 часов после хирургического вмешательства и происходит в результате временной неспособности аксонов к проведению нейрофизиологических потенциалов действия и, как следствие, высвобождению АДГ. При условии транзиторного характера ПНД в 90% случаев симптомы спонтанно купируются в течение 7—10 дней [6, 12].

Если во время хирургического вмешательства происходит повреждение стебля гипофиза, то нарушаются секреция и транспорт АДГ в нейрогипофиз. В этом случае часто отмечается трехфазное течение несахарного диабета. Первая фаза обусловлена травмой аксонов и прекращением секреции АДГ. Клинически она проявляется классическими симптомами в виде полиурии и полидипсии и может продолжаться в течение 7—10 суток. В основе второй фазы лежит нерегулируемое высвобождение АДГ из аксонов задней доли гипофиза вследствие их дегенеративных изменений. В этом периоде возникает уменьшение диуреза и, нередко, гипонатриемия. Третья фаза наступает после высвобождения всего запаса гормона в нейрогипофизе и его стебле, когда ПНД возникает вновь и может иметь либо постоянный характер, либо разрешиться с течением времени (обычно до 1 года) с нормализацией водного баланса. Постоянный ПНД возникает в случае гибели 80—90% нейронов гипоталамуса [2, 8, 9, 13].

Клинические симптомы и диагностика послеоперационного несахарного диабета

Основные критерии диагноза: полидипсия, увеличение суточной экскреции мочи более 3 л, которое может достигать 10—15 л. При лабораторных исследованиях отмечается гиперосмоляльность плазмы более 300 мОсм/кг, гипернатриемия более 150—155 ммоль/л, снижение осмоляльности мочи менее 300 мОсм/кг и относительной плотности мочи менее 1003—1005 г/л. Критерием ПНД также является повышение темпов выделения мочи более 300 мл в час в течение двух последовательных часов без применения инфузионной терапии. Ввиду высокой распространенности ПНД как послеоперационного осложнения всем пациентам после оперативного лечения опухолей ХСО рекомендован учет потребляемой жидкости, диуреза, контроль массы тела, мониторинг уровня электролитов и глюкозы в крови. При увеличении диуреза рекомендован контроль осмоляльности плазмы и мочи. Наличие полиурии после операции на гипофизе может быть обусловлено причинами, не связанными с несахарным диабетом, например, осмотическая полиурия при глюкозурии у пациентов с гипергликемией. Частой причиной полиурии является и послеоперационное парентеральное введение жидкостей. Как правило, при этом отмечается нормо- или гипонатриемия без полидипсии. Тщательный учет потребляемой и введенной жидкости и данных суточного диуреза должен способствовать правильной диагностике [1—5, 9].

Распространенность и предикторы ПНД

На основании данных литературы нами изучены распространенность и предикторы развития ПНД после удаления опухолей ХСО (табл. 1). В работе J. Hensen и соавт. проведено обследование 1571 пациента после транссфеноидального удаления аденом гипофиза в течение 10 дней послеоперационного периода. У 648 больных развился ПНД, из них у 487 (31%) пациентов — транзиторный ПНД, а у 161 (10%) пациента — постоянный ПНД. Двухфазное (полиурия—гипонатриемия) и трехфазное (полиурия—гипонатриемия—полиурия) течение ПНД наблюдали у 53 (3,4%) и 18 (1,1%) пациентов соответственно. Анализ заболеваемости показал, что у пациентов с болезнью Иценко—Кушинга ПНД встречался чаще, чем у пациентов с акромегалией. Мужской пол и эндоселлярное расположение опухоли также связаны с более высоким риском развития полиурии, но статистически незначимым [6].

Таблица 1. Частота заболеваний и предикторы послеоперационного несахарного диабета после транссфеноидального удаления опухолей хиазмально-селлярной области

Автор, год исследования	Количество пациентов, включенных в исследование		Пол		Размер аденомы		Виды аденом
							Гормональные типы аденом гипофиза						Краниофарингиомы и кисты кармана Ратке
			муж	жен	микро	макро	НАГ	БИК	ПРЛ	СТГ	ТТГ	синдром Нельсона	КФ	ККР
J. Hensen, 1999 [6]	Количество оперированных пациентов, n	1571	нд	нд	нд	нд	534	238	358	405	13	23	нд	нд
	Количество пациентов с ПНД, n	648	нд	нд	нд	нд	217	157	130	187	8	15	нд	нд
	Частота ПНД, %	41,2	нд	нд	нд	нд	40,6	66	36,3	46,2	61,5	65,2	нд	нд
E. Nemergut, 2005 [14]	Количество оперированных пациентов, n	857	нд	нд	227	516	346	180	86	121	нд	нд	29	31
	Количество пациентов с ПНД, n	157	нд	нд	49	74	52	40	13	17	нд	нд	18	12
	Частота ПНД, %	18,3	нд	нд	21,5	14,3	15,0	21,8	15,1	14,0	нд	нд	62,1	38,7
J. Adams, 2006 [9]	Количество оперированных пациентов, n	319	нд	нд	нд	нд	нд	нд	нд	нд	нд	нд	нд	нд
	Количество пациентов с ПНД, n	59	16	43	16 n=47*	31 n=47*	28	18	7	5	нд	нд	нд	нд
	Частота ПНД, %	18,5	27,1	72,9	34	66	47,5	30,5	11,9	8,5%	нд	нд	нд	нд
M. Schreckinger, 2013 [5]	Количество оперированных пациентов, n	172	75	97	нд	нд	89	7	10	11	нд	нд	6	15
	Количество пациентов с ПНД, n	29	14	15	нд	нд	11	2	2	3	нд	нд	3	6
	Частота ПНД, %	16,8	18,6	15,4	нд	нд	12,3	28,5	2,	27,2	нд	нд	50	40

Примечание. ПНД — послеоперационный несахарный диабет; НАГ — неактивная аденома гипофиза; БИК — болезнь Иценко—Кушинга; ПРЛ — пролактинома; КФ — краниофарингиома; ККР — киста кармана Ратке; нд — нет данных; * — из расчета на 47 случаев с известным размером аденомы.

В другом крупном ретроспективном исследовании E.C. Nemergut и соавт. в период с 1995 по 2001 г. проанализированы истории болезни пациентов, перенесших транссфеноидальное нейрохирургическое вмешательство в Университете Вирджинии (США). Несахарный диабет развился после операции у 157 (18,3%) из 857 пациентов, не имевших этого заболевания. ПНД, требующий длительного лечения десмопрессином, отмечен у 2% пациентов. Краниофарингиома (особенно стебельная форма), как и киста Ратке, ассоциировались с увеличением частоты возникновения ПНД в 62,1 и 38,7% случаев соответственно. Отмечено также, что повторные нейрохирургические вмешательства не влияли на увеличение частоты ПНД. Как и в исследовании J. Hensen и соавт., повышенный риск развития транзиторного ПНД (22,2%) в этом исследовании имели пациенты с болезнью Иценко—Кушинга [14]. В исследовании T. Sane и соавт. также отмечено, что у 11 (61%) из 18 пациентов с болезнью Иценко—Кушинга развился ПНД [12].

Следует отметить, что среди 753 пациентов с аденомой гипофиза ПНД возникал чаще у больных после удаления микроаденом, чем макроаденом (21,6 и 14,3%), но имел транзиторный характер [14]. Исследование B.R. Olson и соавт. также показало, что повреждение гипофиза и его стебля может возникнуть после резекции микроаденом, особенно когда опухоль очень мала или не визуализируется при дооперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ), что определяет повышенный риск развития ПНД [10].

В исследовании J. Adams и соавт., выполненном в Университете Вандербильта (США), проанализированы истории болезни 319 пациентов после транссфеноидального удаления опухолей ХСО. Средняя продолжительность наблюдения составила 32,3±25,4 мес. У 59 пациентов диагностирован ПНД, что составило 18,5% случаев [11]. Данные о размере и локализации опухоли доступны в историях болезни 47 пациентов с диагнозом ПНД: 16 (34%) пациентов имели микроаденому, 31 (66%) пациент — макроаденому гипофиза. В этом исследовании развитие постоянного ПНД чаще наблюдалось у пациентов с микроаденомой гипофиза (16,1% случаев), чем у пациентов с макроаденомой (12,5%). Отмечена высокая заболеваемость ПНД у женщин (72,9%). В данном исследовании у двух пациентов развился трехфазный послеоперационный ответ, что составило 3,4% из 59 случаев с ПНД. У 47,5% пациентов с ПНД заболевание разрешилось за время госпитализации. Период гипонатриемии наблюдался у 28 (8,8%) из 319 пациентов в послеоперационном периоде, причиной которого мог быть синдром неадекватной секреции АДГ в результате хирургического повреждения задней доли гипофиза или его стебля, менингита, введения гипотонических растворов в больших количествах. У 11 (3,4%) из 319 пациентов сохранялись симптомы несахарного диабета в течение всего периода наблюдения [9].

В исследовании M. Schreckinger и соавт. ретроспективно проанализированы истории болезни пациентов, перенесших транссфеноидальное удаление опухолей ХСО в период с 2006 по 2011 г. Из 172 пациентов выявлено 15 (8,7%) случаев транзиторного и 14 (8,1%) случаев постоянного ПНД. Пол не являлся статистически значимым предиктором ПНД. Так, у 7 (9,3%) из 75 мужчин развился транзиторный и у 7 (9,3%) постоянный ПНД, а у 8 (8,2%) из 97 женщин транзиторный ПНД и у 7 (7,2%) постоянный ПНД. Изучение гистологических типов опухолей у пациентов с ПНД показало, что статистически значимые показатели появления ПНД выявлены после удаления кисты кармана Ратке и краниофарингиомы (также значимые в отношении постоянного ПНД). В этом исследовании среди различных типов аденом гипофиза статистически значимых различий в частоте развития ПНД не выявлено [5].

Исследование D. Smith и соавт. еще раз продемонстрировало высокую заболеваемость ПНД после удаления краниофарингиом. У 25 (96%) из 26 пациентов развился ПНД [15].

Таким образом, в большинстве исследований показана высокая частота развития ПНД после удаления краниофарингиом. На основании данных литературы мы проанализировали частоту развития ПНД в зависимости от хирургического доступа и характера повреждения стебля гипофиза во время операции. Исследование J. Honegger и соавт. направлено на выяснение эндокринологического исхода операций, выполненных по поводу краниофарингиом в 1983—1997 г. В исследование включено 143 пациента первично оперированных с использованием транскраниального (92 случаев) и транссфеноидального (35 случаев) доступов (табл. 2). Самым распространенным осложнением после хирургического лечения 143 пациентов был ПНД. Предоперационный показатель частоты несахарного диабета составлял 16,1% (23 пациента) и увеличился до 59,4% (85 пациентов) после операции. Лишь в одном случае предоперационный несахарный диабет разрешился после операции. В группе транскраниальной хирургии ПНД диагностирован у 50% пациентов, тогда как послеоперационное нарушение функции передней доли гипофиза в виде надпочечниковой недостаточности выявлено у 35,9% пациентов, в виде гипотиреоза и гипогонадизма — у 34,8% пациентов. После транссфеноидальной хирургии частота ПНД составила 68,6% случаев. Функции передней доли гипофиза в целом лучше сохранялись после транссфеноидальной операции по сравнению с транскраниальным доступом, частота гипопитуитаризма с дооперационного показателя 40% увеличилась незначительно до 42,9% после операции. Таким образом, несахарный диабет был наиболее распространенным послеоперационным эндокринным дефицитом у оперированных пациентов как транскраниальной, так и транссфеноидальной группы. Хорошо известно, что стебель гипофиза является одной из важнейших структур ХСО, повреждение которого сопровождается развитием дефицита передней доли гипофиза и несахарного диабета. В работе J. Honegger и соавт. также показано, что при пересечении стебля гипофиза у всех пациентов развиваются пангипопитуитаризм и ПНД в отличие от пациентов, у которых стебель полностью или частично сохранен (в этих случаях риск развития гипопитуитаризма и ПНД ниже) [16].

Таблица 2. Частота развития послеоперационного несахарного диабета (НД) после удаления краниофарингиом в зависимости от интраоперационного повреждения стебля гипофиза

Автор, год исследования	Параметр	Стебель гипофиза во время операции
		обнаружен и сохранен	пересечен	частично пересечен	не обнаружен во время операции
J. Honegger и соавт., 1999, транссфеноидальные операции [16]	Количество пациентов (n=35)	11	1	нет	23
	Частота НД до операции, %	27,3	нет	нет	21,7
	Частота НД после операции, %	90,9	100	нет	56,5
J. Honegger и соавт. 1999, транскраниальные операции [16]	Количество пациентов (n=92)	50	4	8	30
	Частота НД до операции, %	10	75	25	16,7
	Частота НД после операции, %	62	100	87,5	63,3

Примечание. НД — несахарный диабет.

В исследовании Б.А. Кадашева и соавт. оценивались эндокринные исходы хирургического лечения различных типов опухолей ХСО в зависимости от интраоперационного сохранения гипофиза и его стебля. Удаление краниофарингиом у 46 пациентов с пересечением стебля привело к появлению пангипопитуитаризма у всех больных, постоянная форма ПНД отмечена у 43 (93,5%) из 46 больных по сравнению с 11 пациентами, имевшими его до операции. Аналогичная картина наблюдалась при удалении гормонально неактивных аденом гипофиза, сопровождавшихся пересечением стебля. У всех 11 (100%) больных появились или усугубились гипопитуитарные симптомы, ПНД развился у 10 (90,9%) из 11 больных. Транскраниальное удаление супраселлярных менингиом, при котором стебель не пересекался, не сопровождалось нарастанием гипопитуитарных нарушений; несахарный диабет сохранялся у 1 (2,4%) больного с дооперационным ЦНД; новых случаев ПНД не было. У пациентов после транссфеноидального удаления гормонально неактивных аденом гипофиза без пересечения стебля гипофиза отмечен частичный регресс гипопитуитарных симптомов. Риск появления гипопитуитарных нарушений у пациентов, ранее их не имевших, был низким. Не отмечено появление постоянной формы ПНД [17].

Регресс симптоматики ПНД у ряда больных, возможно, обусловлен формированием эктопической задней доли гипофиза — феноменом, развивающимся через довольно продолжительное время после перерезки стебля гипофиза. При этом ткань проксимального конца стебля увеличивается в размерах и реорганизуется в эктопическую заднюю долю, которая секретирует АДГ подобно нормальному нейрогипофизу. Чаще всего эктопическая задняя доля формируется, когда стебель пересечен близко к гипофизу, если же пересечение стебля происходит около гипоталамуса, то ее образование наблюдается редко. При МРТ эктопическая задняя доля гипофиза визуализируется на Т1-изображениях, как небольшой узел с характерным гиперинтенсивным сигналом у проксимального конца пересеченного стебля гипофиза, причем адекватность секреторной функции эктопической доли коррелирует с ее размером и при больших размерах полностью восстанавливается [18—20].

Довольно редко ПНД может возникнуть одновременно с адипсией или гиподипсией. Это происходит при повреждении осморецепторной области гипоталамуса. Когда повреждение гипоталамуса значительное, помимо нарушения секреции АДГ теряется чувство жажды, тем самым увеличивая риск обезвоживания и тяжелой гипернатриемии. Диагностика при таком течении заболевания вызывает затруднения, так как чувство жажды является ключевым в регуляции водного баланса [21]. Диагноз адипсии/гиподипсии может быть установлен, когда пациент с гипернатриемией или гиперосмоляльностью отрицает жажду и/или не пьет самопроизвольно или даже проявляет отвращение к жидкости. Избыточное потребление жидкости, когда АДГ не подавлен, или во время лечения аналогами АДГ может способствовать водной интоксикации и гипонатриемии. Оба этих состояния могут вызвать сонливость, слабость, раздражительность, тошноту, рвоту, судороги и кому [22]. Несахарный диабет у таких пациентов, как правило, постоянный, но со временем может появиться жажда, в ряде случаев заболевание разрешается в течение около 1 года после операции. Предполагается, что это связано с тем, что осморецепторы, контролирующие чувство жажды, в отличие от клеток, секретирующих АДГ, сохраняют некоторую способность к восстановлению [21—23]. Чаще такое состояние встречается у пациентов с краниофарингиомой, причем может встречаться как до оперативного лечения, так и после него. В исследовании R. Crowley и соавт. обследовано 13 пациентов с несахарным диабетом с адипсией. Из них у 4 больных проведена операция по удалению аневризмы передней соединительной артерии, у 4 — удаление краниофарингиомы, а также по одному случаю при нейротравме, макропролактиноме, нейросаркоидозе, отравлении толуолом и врожденном ЦНД [23].

В норме введение гипертонического солевого раствора приводит к активации осморецепторов гипоталамуса, выбросу АДГ и появлению чувства жажды. В описанном ранее исследовании D. Smith и соавт. частоту и особенности течения ПНД с нарушением чувства жажды изучали во время внутривенной инфузии гипертонического солевого раствора. Инфузия проведена 16 пациентам с ПНД после удаления опухоли гипофиза, 16 пациентам с ПНД после удаления краниофарингиом и 16 здоровым добровольцам. В процессе инфузии отмечалось повышение осмоляльности плазмы, уровня вазопрессина и, как следствие, усиление жажды у исследуемых контрольной группы. Аномальная реакция чувства жажды выявлена у 5 из 16 исследованных пациентов с ПНД, оперированных по поводу краниофарингиомы. Отсутствие жажды несмотря на высокую осмоляльность плазмы отметили 3 пациента с ПНД, оперированных по поводу краниофарингиомы. У 2 пациентов отмечено неадекватно повышенное чувство жажды в сочетании с низкой осмоляльностью крови, то есть развился полидипсический ответ на инфузию [15]. В России исследование частоты ПНД и факторов его развития проводилось на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» в период 2004—2008 гг. [18, 21]. ПНД диагностирован у 41 (12,9%) из 319 прооперированных пациентов. Из этого числа у 14 (34%) человек ПНД развился в раннем послеоперационном периоде в среднем на первые сутки, у 27 (66%) — в более поздний срок — на 10—17-й день после операции. Кроме того, ретроспективно проанализированы данные историй болезни 48 пациентов с ПНД. Транзиторный ПНД развился у 32 (67%), постоянный — у 16 (33%) пациентов. В группе транзиторного ПНД в основном были пациенты с гормонально-активной аденомой гипофиза (17 пациентов с болезнью Иценко—Кушинга, 10 — с акромегалией, у 2 — одновременно отмечалась гиперсекреция соматотропного гормона и пролактина). В группе постоянного ПНД преобладали пациенты с гормонально-неактивной опухолью, чаще макроаденомой гипофиза (7 пациентов из 16). По данным гистологических заключений, в большинстве случаев постоянный ПНД возникал при хирургическом лечении опухолей, не являющихся аденомами гипофиза, — краниофарингиом, лимфоцитарного гипофизита, менингиом [24]. В отношении прогнозирования течения ПНД некоторые исследования базируются на особенностях визуализации гипофиза в послеоперационном периоде. В норме на МР томограммах нейрогипофиз и его стебель имеют гиперинтенсивный сигнал на T1-взвешенных изображениях, что связывают с наличием в них богатых фосфолипидами секреторных гранул, содержащих АДГ. Типичная гиперинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях при развитии ЦНД, как правило, отсутствует в результате нарушения синтеза, транспорта или хранения нейросекреторных гранул [25, 26]. В исследовании N. Saeki и соавт. изучалось повышение интенсивности сигнала в области гипофиза и его стебля на T1-взвешенных МР томограммах у 22 пациентов, оперированных по поводу аденом гипофиза. У пациентов с гиперинтенсивным сигналом на послеоперационных МР изображениях постоянный ПНД не развился, тогда как у пациентов с отсутствием гиперинтенсивности диагностировали постоянный ПНД [26].

В сообщении K. Fukino и соавт. оценивались послеоперационные МР томограммы в ходе манифестации трехфазного ПНД у двух женщин, перенесших транссфеноидальную операцию по поводу микроаденом гипофиза, секретирующих адренокортикотропный и соматотропный гормоны. При оценке T1-взвешенных изображений во время первой фазы ПНД гиперинтенсивное «яркое» пятно сохранялось, что вероятно связано с секреторной дисфункцией хранимого АДГ в задней доле гипофиза, тогда как в олигурической второй фазе оно не визуализировалось, что соответствовало нарушению функциональной целостности гранул, содержащих АДГ [25].

В исследовании Y. Hayashi и соавт. проанализированы данные 172 пациентов — 71 мужчины и 101 женщины в возрасте от 10 до 81 года (средний возраст 51,5 года). По данным гистологического исследования, аденомы гипофиза выявлены у 143 пациентов, киста кармана Ратке — у 25, эндоселлярная арахноидальная киста — у 2 пациентов, питуицитома у одного и гиперплазия гипофиза также у одного пациента. У 6 (3,5%) больных диагностирован несахарный диабет до оперативного лечения. После транссфеноидального удаления аденомы транзиторный ПНД развился у 82 (47,7%), постоянный ПНД — у 11 (6,4%) пациентов. МРТ проводили до операции, через 1 неделю, через 3, 6 мес, 1 год и далее ежегодно. Выявлена закономерность между продолжительностью течения ПНД и восстановлением гиперинтенсивности на МР томограммах гипофиза. В послеоперационном периоде течение несахарного диабета было наиболее тяжелым и имело постоянный характер у пациентов, у которых усиление сигнала наблюдалось только в стебле гипофиза, тогда как легкое течение и транзиторный характер ПНД отмечались у пациентов с сохранением гиперинтенсивности в задней доле гипофиза [19]. Эти ретроспективные исследования показали, что МРТ позволяет не только оценить патологические изменения в структуре ХСО, но и функцию гипоталамо-гипофизарной системы, что помогает прогнозировать длительность течения ПНД.

Заключение

Послеоперационный несахарный диабет является распространенным осложнением после проведения хирургических вмешательств в хиазмально-селлярной области. После транссфеноидального удаления опухолей гипофиза послеоперационный несахарный диабет развивается в 13—30% случаев. Наиболее часто после транссфеноидальной хирургии развивается транзиторный послеоперационный несахарный диабет, реже — трехфазный и постоянный. Высокую частоту развития транзиторного послеоперационного несахарного диабета имеют пациенты, оперированные по поводу микроаденомы гипофиза, тогда как постоянный послеоперационный несахарный диабет преимущественно отмечается у пациентов после удаления макроаденом. Наиболее часто послеоперационный несахарный диабет манифестирует у оперированных пациентов с болезнью Иценко—Кушинга по сравнению с другими гормонально-активными опухолями гипофиза. В отношении влияния пола на частоту развития послеоперационного несахарного диабета данные неоднозначны. Исследования чаще демонстрируют небольшую разницу заболеваемости послеоперационным несахарным диабетом у мужчин и женщин, в связи с чем большинство исследователей не рассматривают пол пациента как статистически значимый предиктор.

Развитие транзиторного и постоянного послеоперационного несахарного диабета — самое распространенное осложнение после хирургического лечения краниофарингиом вне зависимости от хирургического доступа в связи с инвазивным характером роста этих опухолей, особенно при сращении со стеблем гипофиза и гипоталамусом. Кроме того, после удаления краниофарингиом высок риск развития несахарного диабета без чувства жажды, что в свою очередь увеличивает риск развития тяжелой дегидратации. Оценка хода оперативного лечения особенно в отношении хирургического пересечения или повреждения стебля гипофиза может помочь в прогнозе развития и динамики послеоперационного несахарного диабета.

Ввиду распространенности послеоперационного несахарного диабета всем пациентам после оперативного лечения опухолей хиазмально-селлярной области рекомендован учет потребляемой жидкости и диуреза, контроль массы тела, мониторинг уровня электролитов крови, а в ряде случаев — дополнительно контроль осмоляльности плазмы и мочи. Выявление пациентов с высоким риском развития послеоперационного несахарного диабета может помочь в своевременной диагностике и назначении адекватной терапии для предотвращения развития тяжелой дегидратации и нарушения электролитного баланса. Для прогноза длительности течения послеоперационного несахарного диабета можно проводить оценку послеоперационных T1-взвешенных магнитно-резонансных томограмм по наличию гиперинтенсивного сигнала в задней доле гипофиза и его стебле.

В результате анализа данных литературы мы продемонстрировали наиболее значимые критерии развития послеоперационного несахарного диабета. Однако необходимо проведение дальнейших проспективных исследований для выявления предикторов развития и вариантов течения послеоперационного несахарного диабета после удаления опухолей хиазмально-селлярной области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Астафьева Л.И., Калинин П.Л., Кутин М.А.

Сбор и обработка материала — Манджиева И.Н.

Написание текста — Манджиева И.Н., Астафьева Л.И.

Редактирование — Кадашев Б.А., Калинин П.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

В течение последних десятилетий хирургические вмешательства при опухолях, локализованных в хиазмально-селлярной области, осуществляются с нарастающим преобладанием трансназальной эндоскопической техники. Усовершенствование технических приемов сопровождалось значительным улучшением результатов хирургического лечения аденом гипофиза и краниофарингиом (от небольших образований до опухолей гигантских размеров). Постепенно расширена область применения используемой хирургической методики для удаления менингиом бугорка турецкого седла и клипирования аневризм передней мозговой—передней соединительной артерии. В представленном обзоре, основанном на тщательном анализе и отборе литературных источников, детально разбираются механизмы возникновения несахарного диабета, возникающего после хирургических вмешательств в хиазмально-селлярной области. Рассмотрены причины развития недостаточности секреции и транспортировки антидиуретического гормона, варианты клинического течения и частота его возникновения при аденомах гипофиза, различных размеров и гормональной активности, и краниофарингиомах.

Принимая во внимание увеличение числа хирургических вмешательств во многих нейрохирургических подразделениях при новообразованиях хиазмально-селлярной области, следует отметить, что чрезвычайно важным является детальное знакомство хирургов с механизмами развития нарушений водно-электролитного баланса и способами их коррекции. Возникновение послеоперационного несахарного диабета в случае отсутствия своевременной и адекватной гормонзаместительной терапии может привести к тяжелым последствиям, иногда завершающимся летальными исходами. Представленный детальный обзор литературы повышает осведомленность нейрохирургов о возникновении послеоперационного несахарного диабета, что приведет к улучшению результатов лечения пациентов с различными поражениями в хиазмально-селлярной области.

Ю.А. Григорян (Москва)