Введение
Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире около 15 млн человек ежегодно сталкиваются с сердечно-сосудистыми катастрофами головного мозга и около 5 млн человек умирают от тяжелого инсульта [1].
Двигательные нарушения, развивающиеся в результате инсульта, являются наиболее частой причиной инвалидности и не только значительно снижают качество жизни больных, но и впоследствии приводят к ограничению их социально-бытовой независимости в привычной среде. Снижение силы и патологические паттерны в конечностях наблюдаются у большинства (до 80%) пациентов сразу после развития инсульта и представлены преимущественно в виде центрального гемипареза [2]. Парез верхней конечности возникает у 90% больных после нарушения мозгового кровообращения, при этом в 40% случаев двигательные нарушения в руке остаются пожизненно [3 — 6], значительно влияя и полностью изменяя у этих пациентов моторный стереотип [7, 8].
После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) кроме двигательного дефицита развиваются когнитивные и аффективные нарушения, которые в половине случаев выходят на первый план и ухудшают реабилитационный прогноз [9]. Кроме того, эти нарушения негативно влияют и на адаптивные способности человека к реальной среде, уровень его повседневной активности и социально-бытовой состоятельности. Частота посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) после инсульта составляет в среднем 23% в течение первого года после начала заболевания и до 11% — в последующие годы. ПТСР снижает качество жизни пациентов после инсульта и способствует развитию депрессии и снижению мотивации к реализации не только реабилитационного потенциала, но и социально-бытовой независимости [8]. Тревога является распространенным состоянием, возникающим у 1/4 пациентов, перенесших инсульт, и у 1/3 больных после транзиторных ишемических атак (ТИА). Это расстройство также отрицательно влияет на процесс восстановления после инсульта и возвращение пациентов к привычной деятельности [10].
По данным систематических обзоров [8, 11], средняя частота постинсультной депрессии составляет около 33%, результатом этого нарушения является значительное снижение качества жизни пациента. На современном этапе развития медицины качество жизни признано одним из ключевых критериев, отражающих состояние здоровья человека, а его улучшение — приоритетным направлением реабилитологии [7]. Моторная функция среди других факторов (таких, как социальные или личные факторы) может способствовать низкому общему качеству жизни [5].
Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности восстановления навыка социально-бытовой активности по реализации поездки в магазин на автобусе и выполнения покупок у пожилых пациентов с умеренной степенью выраженности левостороннего спастического гемипареза в результате перенесенного ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой среднемозговой артерии в результате курса специализированных тренировок с применением аппаратного комплекса функциональной пространственно-ориентированной реабилитации (ФПР) с аудиовизуальной реконструкцией среды.
Материал и методы
В исследование были включены 44 пациента (27 мужчин и 17 женщин; средний возраст 70,8±3,1 года), перенесших ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии давностью от 6 до 12 мес. Все участники исследования были случайным образом распределены в две группы. В основную группу вошли 22 пациента, которые проходили реабилитацию по базовому стандарту (занятия лечебной гимнастикой с инструктором ЛФК, массаж левых конечностей, механотерапевтическая методика с применением циклических тренажеров), а также социально-бытовой тренинг с аудиовизуальной реконструкцией среды в программном тренажерно-аппаратном комплексе ФПР. В контрольную группу включили 22 пациента, которые проходили реабилитацию только по базовому стандарту.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: левосторонний гемипарез со степенью выраженности в левой верхней конечности от 0 до 3 баллов, в левой нижней конечности от 2 до 3 баллов по шкале Комитета медицинских исследований (оценка мышечной силы); тонус мышц в левых конечностях от 0 до 3 баллов по шкале мышечной спастичности Ашфорта; отсутствие грубых речевых и когнитивных расстройств. Длительность курса реабилитации составила 14 сут.
В исследовании также были обследованы 23 добровольца (10 мужчин и 13 женщин; средний возраст 71±2,3 года), не имеющих клинически значимой патологии и ограничений социально-бытовой активности. Тестирование добровольцев, не входящих в основную и контрольную группы, с применением комплекса ФПР проводили дважды: первый ознакомительный тренинг и второй тренинг с целью определения усредненной нормы показателей по параметрам комплексной тренировки социально значимого навыка.
Все пациенты в качестве базового стандарта реабилитации получали курс лечения, включающий лечебную гимнастику с инструктором ЛФК (занятия проводились ежедневно, №10, продолжительность процедуры 30 мин), массаж лечебный классический левых конечностей с целью нормализации мышечного тонуса (ежедневно, №10, 3 массажные единицы), механотерапию на циклическом моторизированном тренажере (ежедневно, №10, 15 мин мобилизация верхних конечностей и 15 мин мобилизация нижних конечностей). Пациентам основной группы дополнительно в качестве эрготерапевтического тренинга бытового навыка «поездка в продуктовый магазин на автобусе и осуществление покупок» ежедневно (курс — 10 процедур) проводили тренировку в аппаратно-тренажерном комплексе аудиовизуальной реконструкции ФПР. Тренинг в аппаратном комплексе ФПР предусматривает пребывание пациента в максимально приближенных к реальной жизни условиях, воссозданных при помощи объединения виртуальных технологий, тренажеров с функцией биологической обратной связи (БОС), эрготерапевтического оборудования, оснащенного специальными датчиками. Такая среда имитирует распространенные бытовые и ролевые ситуации, где действия пациентов затруднены из-за сформировавшегося в результате заболевания комплекса двигательных и нейропсихологических нарушений — например, поход в магазин от автобусной остановки (рис. 1 на цв. вклейке). Аппаратный комплекс ФПР располагается в зале, оснащенном специально разработанным оборудованием, параметры работы которого могут варьировать в зависимости от выбранных ситуации и уровня сложности маршрута и действий. Все тренажеры идейно замкнуты на воспроизведение и реализацию определенного многоаспектного целевого навыка, в частности, поездка пациента из дома в продуктовый магазин с учетом пользования общественным транспортом. Программное обеспечение в системе ФПР через воспроизведение компьютерной графики воссоздает на стенах зала целевые этапы тренировочного комплексного задания для пациента. В занятиях наряду с виртуальной проекцией обстановки и объектов, а также высокотехнологичными тренажерами используются имитационные и реальные предметы повседневного обихода. Во время выполнения задания все действия пациента в реальном пространстве немедленно отображаются в виртуальном пространстве за счет датчиков, установленных на предметах в зале. Например, при прикладывании карты в автобусе к терминалу возникнет звуковой сигнал, одобряющий или запрещающий дальнейшее движение пациента, а если взять предмет с полки в зале, то в виртуальной проекции предмет с полки исчезнет. Таким способом пациент может интерпретировать успешное или неудачное выполнение задачи по принципу БОС.
Рис. 1. Виртуальная имитация среды в аппаратном комплексе ФПР.
В ходе тренировки пациент реализует комплекс последовательных действий, заданных текущей симуляционной программой повседневной активности (рис. 2 на цв. вклейке). С помощью специальной системы потолочных подвесов для динамической разгрузки массы тела обеспечивается безопасность пациента с целью самостоятельной (инструктор находится в отдельной комнате, где может контролировать процесс) реализации и тренировки задач без посторонней помощи (рис. 3 на цв. вклейке). Результаты работы пациента фиксируются программным обеспечением с формированием параметрического отчета пройденных этапов. Таким образом, проведение первичной и динамических диагностических процедур в комплексе ФПР позволяет оценить качественное выполнение комплексной задачи по реализации навыка во временно́м и функциональном аспектах.
Рис. 2. Тренировка с помощью комплекса виртуально-эрготерапевтической симуляции целевого навыка.
Рис. 3. Система динамической разгрузки массы тела в аппаратном комплексе ФПР.
Оценку эффективности реализации тренинга социально-бытового навыка проводили перед началом и после окончания курса. Продолжительность выполнения оценивали путем анализа временны́х данных, которые автоматизированно регистрируются программой на каждом целевом этапе тренинга: «взять сумку и повесить через плечо»; «открыть карманы сумки на молнии (2 кармана)»; «взять предмет и положить в сумку»; «снять куртку с вешалки и надеть»; «спуск по ступеням»; «подъем по ступеням»; «достать карту из сумки и поднести к датчику»; «продукты из корзины переложить в пакет». Для оценки состояния пациентов применяли следующие диагностические шкалы: госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), индекс Бартел (уровень активности жизнедеятельности), шкалу функциональной независимости (FIM), 10-метровый тест ходьбы. Для определения референсных значений временны́х параметров занятий в комплексе ФПР использовали усредненные показатели, которые были зафиксированы у 23 добровольцев, не входящих в основную и контрольную группы и не имеющих клинически значимой патологии.
Статистическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере с базой данных, созданной в приложении Microsoft Access 2004 и программы Sigma Stat 4.0. Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение
При сравнении основной и контрольной групп по параметрам начала и конца курса реабилитации была отмечена статистически значимая динамика изучаемых временны́х параметров в основной группе при выполнении таких действий, как «взять сумку и повесить через плечо», «открыть карманы сумки на молнии (2 кармана)», «снять куртку с вешалки и надеть», «продукты из корзины переложить в пакет» (табл. 1). Также у пациентов основной группы по завершении курса восстановительного лечения с применением методики ФПР наблюдалось достоверно меньшее нарушение повседневной активности (оценка по индексу Бартел): 66,3±4,5 балла по сравнению с 51,4±4,6 балла в контрольной группе (p≤0,05) при исходных параметрах 45,7±4,9 и 44,1±4,7 балла соответственно. При оценке функциональной независимости по модифицированной шкале FIM были получены следующие результаты: 76,7±1,5 и 70,1±2,1 балла в основной и контрольной группах соответственно (p≤0,05), при исходных параметрах 65,2±3,1 и 66,1±2,3 балла соответственно (p≥0,05) (табл. 2).
Таблица 1. Динамика временны́х параметров поэтапного выполнения повседневных навыков на фоне (до и после) реабилитации у пациентов после инсульта, (M±σ)
| Параметр | Референсное значение | Пациенты, перенесшие церебральный инсульт | |||
| Основная группа, n=22 | Контрольная группа, n=22 | ||||
| до | после | до | после | ||
| Взять сумку и повесить через плечо, с | 8,1±1,4 | 14,1±1,2 | 11,2±1,5*, # | 13,9±1,6 | 12,9±1,7 |
| Открыть карманы сумки на молнии (2 кармана), с | 6,5±1,1 | 10,1±1,0 | 7,3±2,2*, # | 11,4±3,1 | 10,2±2,2 |
| Взять предмет и положить его в сумку, с | 4,0±1,5 | 6,5±2,1 | 4,9±2,3 | 6,4±1,9 | 5,2±1,7 |
| Снять куртку с вешалки и надеть, с | 9,5±1,7 | 16,7±4,2 | 12,2±3,5*, # | 16,5±3,3 | 14,1±3,2* |
| Спуск по ступеням, с | 7,1±1,3 | 9,3±2,4 | 7,5±1,5 | 9,1±2,5 | 7,8±2,2 |
| Подъем по ступеням, с | 8,1±1,1 | 8,6±2,1 | 6,6±2,2 | 8,3±2,6 | 6,5±2,4 |
| Достать карту из сумки и поднести к датчику, с | 6,2 ±1,3 | 6,1±1,2 | 5,9±2,2 | 5,8±1,2 | 5,6±1,4 |
| Продукты из корзины переложить в пакет, с | 24,3±2,4 | 28,1±2,3 | 22,4±2,7* | 25,6±2,6 | 24,4±2,5 |
Примечание. * — p<0,05 при сравнении с исходными значениями; # — p<0,05 при сравнении с данными контрольной группы.
Таблица 2. Динамика оценки функциональной независимости, повседневной активности и скорости ходьбы у пациентов после инсульта на фоне (до и после) реабилитации, (M±m)
| Параметр | Основная группа, n=22 | Контрольная группа, n=22 | ||
| до | после | до | после | |
| FIM, баллы | 65,2±3,1 | 76,7±1,5*, ** | 66,1±2,3 | 70,1±2,1* |
| Индекс Бартел, баллы | 45,7±4,9 | 66,3±4,5*, # | 44,1±4,7 | 51,4±4,6* |
| 10-метровый тест ходьбы, с | 34 ±0,01 | 24±0,02*, ## | 35 ± 0,03 | 28±0,02*, ## |
Примечание. * — p=0,001 при сравнении с исходными значениями; ** — p=0,0006 при сравнении между группами (различия достоверны); # —p=0,0001 при сравнении между группами (различия достоверны); ## — p=0,006 при сравнении между группами (различия достоверны).
Реализация социально-практического навыка, направленная на повышение уровня независимости пациентов в повседневной жизнедеятельности, является крайне сложной задачей как в адаптированной среде медицинского учреждения, так и в реальной «уличной» среде. В связи с этим, как правило, эрготерапия ограничивается тренировкой тех или иных отдельных элементов навыков в практически воссозданной среде домашнего интерьера, а также тренировками двигательных навыков на отдельных тренажерных, виртуальных [12] и роботических технологиях, которые реализуют отдельные повторяющиеся двигательные паттерны и видеоигровые тренинги, что, безусловно, не позволяет в полной мере применить всю цепь целевой реконструкции сложного социального и бытового навыков. Виртуальная реальность наряду с интерактивными видеоиграми имеет некоторые преимущества по сравнению с традиционными терапевтическими подходами, поскольку предоставляет пациентам возможность имитировать повседневные навыки, реализация которых затруднена в адаптированной среде профильных лечебных учреждений [13]. Реабилитация после инсульта требует повторяющейся интенсивной, целенаправленной терапии. Виртуальная реальность позволяет удовлетворить эти требования [14].
Кроме того, опубликованы результаты исследований в аспекте положительного влияния виртуальной реальности на аффективные постинсультные расстройства [9, 15].
Виртуальная реальность позволяет значительно повысить результаты по уровню активности, включая улучшение когнитивных функций, для пациентов, перенесших инсульт. Полученные в исследованиях данные подтверждают эффективность применения виртуальной реальности в качестве вспомогательного средства для реабилитации пациентов после инсульта для разных платформ, параметров тренировки и этапов восстановления [16, 17].
Результаты настоящего исследования и ранее опубликованные работы по эффективности включения ФПР в программы постинсультной реабилитации больных [18, 19] показали значимую эффективность тренировок в комплексе ФПР в отношении адаптации пациента к реализации социально-бытовых навыков повседневной жизни. Ключевым моментом в процессе занятий является самостоятельное совершение планирования и действий, которые необходимы пациенту в условиях реальной жизни.
Заключение
Полученные данные указывают на эффективность применения ФОП у пожилых пациентов, перенесших церебральный инсульт, которая способствует повышению уровня независимости пациента в повседневной жизни, улучшая таким методом общий показатель качества жизни.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.