Введение

По статистическим данным Минздрава России, смертность от инсульта составляет 86,2 случая на 100 тыс. населения, в последние несколько лет произошло ее снижение на 3,1%, но при этом количество больных с впервые установленным диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с каждым годом увеличивается. Снижение смертности от инсульта связано с новыми стандартами терапии и ранней медицинской реабилитацией таких пациентов. Совершенствование системы медицинской реабилитации пациентов при ОНМК имеет высокую социальную значимость, которая обусловлена тем, что при возникновении симптомов ОНМК резко ухудшается качество жизни не только больного, но и его семьи в связи со снижением функциональной мобильности, когнитивной функции заболевшего, повышением уровня депрессии и тревоги. Возрастает актуальность разработки и внедрения новых эффективных немедикаментозных технологий, позволяющих за более короткие сроки достичь значимых результатов за счет интерактивности и вовлеченности в процесс восстановления пациента (биологической обратной связи), активации резервных возможностей организма и мобилизации механизмов адаптации и компенсации [1, 2]. Одной из главных стратегических задач реабилитационной программы для данной категории пациентов является улучшение качества их жизни, повышение уровня социальной адаптации и мобильности, снижение уровня тревоги и депрессии и, как следствие, снижение инвалидизации [3].

Разработка и внедрение эффективных комплексных программ реабилитации должна быть направлена на восстановление функций верхней и нижней конечностей путем воздействия на центральные и периферические механизмы формирования спастичности, на нормализацию мышечного тонуса, восстановление способности выполнения мелких скоординированных и синхронных движений и повышение уровня повседневной двигательной активности. В последние десятилетия возрастает внимание к физическим реабилитационным мероприятиям как к основному компоненту восстановительного процесса у пациентов после ОНМК [4, 5]. В современной системе физической реабилитации достаточно активно развивается направление разработки сочетанных или комплексных воздействий несколькими физическими факторами, что, как показал опыт, вызывает суммацию и потенцирование физиологических и механических эффектов [1]. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — изучить влияние комплексного применения многофункциональной платформы и массажа импульсным низкочастотным электростатическим полем на двигательные функции нижней конечности, координацию и баланс, а также на психоэмоциональный статус и качество жизни больных после перенесенного ишемического инсульта с гемипарезом в позднем восстановительном периоде.

Материал и методы

Для решения поставленной цели проведено исследование, в которое включены 120 больных, перенесших ишемический инсульт с двигательными нарушениями в виде гемипареза с повышением мышечного тонуса по типу спастичности в позднем восстановительном периоде (от 6 до 12 мес от начала заболевания). Возраст пациентов — от 31 до 80 лет, средний возраст — 51,2±3,4 года. Диагноз ОНМК устанавливали с учетом критериев ВОЗ.

У всех пациентов были двигательные расстройства в виде умеренного гемипареза с преобладанием двигательных нарушений в верхней и нижней конечностях в виде повышенного мышечного тонуса и нарушения функции кисти и стопы в пораженной конечности. Функциональные возможности пораженной кисти больных, включенных в исследование, в среднем составили 2,2±0,3 балла из 5 возможных (по 5-балльному тесту для руки Френчай; p<0,001) и по тесту Рэнкина, который характеризует степень инвалидизации (2,6±0,5 балла при 5,0 баллах в норме). В нижней конечности при этом наблюдалась эквиноварусная деформация стопы.

Все больные, включенные в исследование, методом случайной выборки разделены на 3 группы по 40 человек, сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам. Основная группа — больные, получавшие массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата HIVAMAT («PHYSIOMED Elektromedizin AG», Германия) и тренировки на многофункциональной платформе с биологической обратной связью (БОС) — COBS («mtd-Systems», Германия) в дополнение к стандартной медикаментозной терапии и реабилитационному комплексу (ЛФК, медицинский массаж, механотерапия), группа сравнения — больные, получавшие тренировки на многофункциональной платформе с биологической обратной связью (БОС) в дополнение к стандартному реабилитационному комплексу и терапии, и контрольная группа — больные, получавшие только стандартный реабилитационный комплекс и медикаментозную терапию.

Оценивали нарушения двигательной функции нижней конечности по данным индексов координации, силы, симметрии на многофункциональной платформе COBS, качество жизни по показателям Европейского опросника оценки качества жизни (European Quality of Life Questionnaire, EQ-5D), статус здоровья оценивали на основании 5 компонентов, связанных с некоторыми аспектами жизни (подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, беспокойство или депрессия) и проводили анализ выраженности тревоги и депрессии по показателям Госпитальной шкалы (HADS).

Методика тренировки на многофункциональной платформе с биологической обратной связью (БОС) — COBS заключалась в выполнении 4 протоколов: протокол №4 — баланс стоя, положение стоя; протокол №6 — медленное сгибание колена; протокол «с мячом», протокол — тренировка «Ballon»; курс — 10 ежедневных тренировок.

Методика массажа импульсным низкочастотным электростатическим полем на область верхней/нижней пораженной конечности от аппарата HIVAMAT была следующей: длительность процедуры 10 мин при частоте 180—200 Гц; 5 мин при частоте 10—25 Гц, 5 мин — при частоте 100 Гц, общее время воздействия 20 мин, курс — 10 ежедневных процедур.

Статистический анализ данных проводили в программе Statistica Ultimate Academic for Windows 13 Russian.

Результаты и обсуждение

У больных после ишемического инсульта в большинстве случаев развивается стойкая инвалидизация, в том числе за счет спастичности в нижней конечности, которая проявляется в виде эквиноварусной деформации стопы (плантарной флексии стопы) и приводит к значительному изменению показателей индекса координации, силы, симметрии. Основной задачей реабилитации в восстановительном периоде после ишемического инсульта является нормализация симметрии и увеличение объема движений в конечностях, поддержание равномерного сбалансированного положения тела, восстановление индекса координации и симметрии движений в верхних и нижних конечностях. Нами выполнена оценка индексов действия, силы, симметрии на многофункциональной платформе с БОС — COBS.

При проведении первичного диагностического исследования у пациентов в исходном состоянии выявлены следующие показатели: в протоколах «обычное положение стоя» и «баланс стоя» нагрузка распределялась неравномерно, средний показатель в положении стоя составил 37±1,1/63±0,9% при норме 49/50%, что свидетельствовало о переносе веса на здоровую нижнюю конечность, индекс симметрии составил 0,76±0,1 (при норме 0,95—1,0), что подтверждало перегрузку здоровой ноги. При проведении протокола «медленное сгибание колена» нагрузка тела также неравномерно распределялась на нижние конечности с перевесом в сторону здоровой ноги, и в среднем баланс тела составил 35±3,2/65±2,1% при норме 49—51%; показатели индекса координации были ниже нормы и в среднем составили 0,69±0,3 при норме 1—0,90 (p<0,05). При проведении протокола «медленное сгибание колена» в исходном состоянии баланс тела составил 40±1,2/60±1,1% при норме 49—51%; показатели индекса координации тоже были ниже нормы и в среднем составили 0,79±0,2 при норме 1—0,90 (p<0,05).

Больные основной группы проходили тренировки на многофункциональной платформе с БОС — COBS, при этом каждый пациент имел возможность наблюдать измерения на мониторе и управлять ими, что являлось одновременно средством мотивации для более продуктивных занятий. Дополнительно к тренировкам проводили массаж импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата HIVAMAT, эта процедура способствовала стимулированию кровообращения и уменьшению спазма мышц.

После курса лечения у больных основной группы отмечалось улучшение всех оцениваемых индексов, так, в протоколах «обычное положение стоя» и «баланс стоя» нагрузка распределялась неравномерно, средний показатель в положении стоя составил 41±1,2/59±0,8% при норме 49/50%, что свидетельствовало о восстановлении баланса и незначительном переносе веса на здоровую конечность, индекс симметрии составил 0,84±0,2 при норме 0,95—1,0. В группе сравнения получены статистически значимые результаты, однако они были менее выражены. Так, после курса лечения индекс симметрии составил 0,77±0,1 при норме 0,95—1,0 (p<0,05). У больных контрольной группы индексы были выше, однако эти изменения носили характер тенденции.

В результате исследования выявлена более высокая эффективность комплексного лечения пациентов основной группы, снизилась степень выраженности спастичности в мышцах верхней конечности по данным модифицированной шкалы спастичности Эшфорта (MAS) в различные сроки после курса лечения. Уже по окончанию курса лечения отмечалось статистически значимое снижение спастичности по результатам шкалы MAS как в проксимальном отделе руки на 53% (p<0,01), так и в дистальном отделе — на 58% (p<0,01). У пациентов группы сравнения также наблюдалась положительная динамика на 35% в проксимальном отделе руки и в дистальном отделе — на 48% (p<0,01). У исследуемых контрольной группы отмечалась лишь положительная тенденция. При изучении качества жизни и эффективности лечения по данным опросника EQ-5D у обследованных больных в исходном состоянии показатель в среднем по группам составил 7,8±0,8 балла (табл. 1).

Таблица 1. Динамика состояния больных после ишемического инсульта, с постинсультной спастичностью ноги под влиянием различных методов лечения по данным опросника EQ-5D

Примечание. В табл. 1, 2: данные представлены в виде среднего значения и средней ошибки (M±m). p1 — сравнение с показателями до лечения; p2 — сравнение с показателями основной группы; * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

После курса лечения у больных основной группы выявлено статистически значимое снижение показателей опросника EQ-5D с 7,8±0,8 балла в исходном состоянии до 5,1±1,1 (p<0,001), которое сохранялось до 6 мес. У пациентов группы сравнения во все периоды наблюдения также отмечено снижение показателя, однако оно было менее выраженным. Показатель снизился после курса реабилитации до 6,1±0,6 балла (p<0,01), через 3 мес — до 6,2±0,3 балла (p<0,01), через 6 мес — до 6,3±0,8 балла (p<0,01).

У больных контрольной группы как после курса лечения, так и через 3 и через 6 мес после лечения отмечена лишь положительная тенденция к снижению показателя не более чем на 10% (7,0±0,5; 7,3±0,3 и 7,2±0,8 соответственно).

При изучении данных Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) у обследуемых больных до начала лечения выявлены клинически выраженная тревога (Т) и депрессия (Д), что подтверждалось показателями: показатель «Тревога» составил 12,1±0,8 балла (p<0,001), показатель «Депрессия» —13,3±0,9 балла (p<0,001) при норме до 7,0 баллов (табл. 2).

Таблица 2. Динамика состояния больных в отдаленном восстановительном периоде после ишемического инсульта по данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)

Как свидетельствуют данные табл. 2, под влиянием различных методов лечения наиболее выраженная положительная динамика обоих показателей отмечена у больных основной группы, что подтверждено статистически значимым снижением показателей «Тревога» до 7,4±0,8 балла (p<0,01) и «Депрессия» — до 7,6±0,6 балла (p<0,01), то есть практически до референтных значений и, что особенно важно, полученные результаты сохранялись до 6 мес.

У пациентов группы сравнения также получены положительные статистически значимые результаты, однако они были менее выраженными во все периоды наблюдения, и через 6 мес показатель «Тревога» составил 9,0±0,6 балла (p<0,05) и показатель «Депрессия» — 9,1±0,5 балла (p<0,05). У больных контрольной группы изучаемые показатели были ниже исходных, однако выше, чем у больных групп сравнения, особенно основной.

Таким образом, включение в реабилитационную программу массажа импульсным низкочастотным электростатическим полем и тренировки на многофункциональной платформе с БОС способствует значительному снижению проявлений тревоги и депрессии и улучшению психоэмоционального состояния и качества жизни больных с гемипарезом в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта, что связано, на наш взгляд, с выраженным улучшением функционального состояния мышечного тонуса, координации и баланса.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение комплексной реабилитации с включением многофункциональной платформы с биологически обратной связью и электростатического массажа способствует выраженному улучшению двигательных функций нижней конечности, координации и баланса, значительному снижению уровня тревоги и депрессии и оказывает положительное влияние на качество жизни и оценку состояния здоровья больных с гемипарезом в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта.

Участие авторов: концепция и дизайн — И.И. Иванова; сбор и обработка материала — А.А. Михайлова, Е.С. Конева; статистическая обработка данных, написание текста, редактирование — А.А. Михайлова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.