Введение
За последнее десятилетие заболеваемость окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей увеличилась более чем на 10%, число больных составляет более 200 млн человек во всем мире [1]. В настоящее время этой патологией страдают до 10% населения, среди лиц старше 65 лет доля таких пациентов возрастает до 15—20% [2]. В 60% случаев заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) сочетаются с поражениями коронарных, брахиоцефальных и почечных артерий [3].
В развитии окклюзионных поражений аорты и магистральных артерий атеросклерозу принадлежит до 94%. Системный атеросклероз рассматривается как одно из наиболее распространенных, серьезных и угрожающих жизни заболеваний [4—6].
Социальная значимость проблемы обусловлена как широкой распространенностью и прогрессирующим течением заболевания с нарастанием симптомов ишемии нижних конечностей, так и недостаточной эффективностью проводимой консервативной терапии, в том числе и у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, что оказывает влияние на качество жизни, трудоспособность, инвалидизацию, рост количества ампутаций и достаточно высокую летальность [7].
Широкое внедрение программ медицинской реабилитации пациентов с ЗАНК, безусловно, способствует вторичной профилактике и снижению смертности этой категории больных. Однако в настоящее время, несмотря на обновленные «Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей» (2019), отсутствуют рекомендации по медицинской реабилитации больных с ЗАНК.
В статье рассмотрены основные подходы к медицинской реабилитации больных с ЗАНК, предложены инструменты к определению реабилитационного потенциала, повышению эффективности реабилитационных мероприятий. Представляя данный материал, авторы опирались на «Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей» (2019), Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. №1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» и Российские клинические рекомендации «Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика» (2016) [3, 8, 9].
Одной из стратегических целей реабилитационных мероприятий у пациентов с ЗАНК является максимальное восстановление клинико-функционального состояния пораженной конечности, предотвращение последующих сердечно-сосудистых осложнений, смертности и госпитализаций.
В основе системы медицинской реабилитации пациентов с ЗАНК лежат следующие основные принципы: этапность, мультидисциплинарность, обоснованность, непрерывность, доступность, ориентированность на четко сформулированную цель, информирование пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи [9].
При проведении медицинской реабилитации пациентов с ЗАНК предусматривается три этапа: стационарный этап, протекающий в отделении сосудистой хирургии больницы или сосудистого центра; стационарный реабилитационный этап, проводящийся в стационарном отделении медицинской реабилитации; амбулаторно-поликлинический реабилитационный этап, являющийся самым продолжительным.
Медицинская реабилитация пациентов с ЗАНК осуществляется при наличии реабилитационного потенциала, определении реабилитационной цели и при отсутствии противопоказаний к применению отдельных методов реабилитации.
Курация этой категории больных предполагает участие врачей разных специальностей [3], в связи с чем использование принципа мультидисциплинарного подхода, безусловно, является основополагающим при проведении реабилитационных мероприятий. В состав мультидисциплинарной бригады входят следующие специалисты: врач по физической реабилитационной медицине, сосудистый хирург/кардиолог/терапевт, эрготерапевт, кинезиотерапевт, специалисты по функциональной диагностике, психотерапевт, социальный работник.
Мультидисциплинарная команда определяет реабилитационный потенциал, ставит цели, разрабатывает индивидуальную программу реабилитации, осуществляет проведение комплекса реабилитационных мероприятий, определяет необходимость, продолжительность и эффективность участия каждого специалиста на каждом этапе медицинской реабилитации.
Реабилитационная цель — это конечный желаемый результат, то, что планируется достичь в процессе реабилитации. Цели могут варьировать в зависимости от этапа и сроков реализации и устанавливаются с использованием правила SMART, формируются мультидисциплинарной бригадой и обсуждаются с пациентом.
При определении реабилитационного потенциала учитывают клиническое течение заболевания, объем и тяжесть повреждения сосудов, психологическое состояние пациента, индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, наличие коморбидности и состояние когнитивной функции, факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность на основании Международной классификации функционирования (МКФ). Функции сердечно-сосудистой системы представлены в разделе 4 МКФ. В частности, B415 Функции кровеносных сосудов: b4150 Функции артерий [10].
Выделяют следующие уровни реабилитационного потенциала: очень высокий, высокий, средний, низкий и крайне низкий.
Пациенты с очень высоким реабилитационным потенциалом нуждаются только в обучении правильному образу жизни и коррекции модифицируемых факторов риска в связи с высокой собственной возможностью к спонтанной реабилитации.
Пациенты с высоким реабилитационным потенциалом также часто способны частично к спонтанной реабилитации, но при этом нуждаются в обучении правильному образу жизни и коррекции модифицируемых факторов риска в обязательном порядке.
Пациенты со средним реабилитационным потенциалом являются основным контингентом для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации.
Пациентам с низким реабилитационным потенциалом требуется более продолжительный этап реабилитации с постепенным наращиванием реабилитационных мероприятий.
Пациентам с крайне низким реабилитационным потенциалом рекомендуется в основном симптоматическое медикаментозное лечение, поддерживающее жизнь.
При определении реабилитационного потенциала возможно использование классификации тяжести хронической ишемии конечности по Fontaine, по А.В. Покровскому, по Rutherford [3] (табл. 1).
Таблица 1. Соотношение реабилитационного потенциала и тяжести хронической ишемии конечности по Fontaine, А.В. Покровскому и Rutherford [3]
| Реабилитационный потенциал Rehabilitation potential | Степень нарушения по МКФ The degree of violation according to the MCF | Перемежающаяся хромота Intermittent lameness | Классификации Classifications | |||
| Fontaine | А.В. Покровский A.V. Pokrovsky | Ruterford | ||||
| b4150 Функции артерий Arterial functions | степень Degree | категория Category | ||||
| Крайне высокий Extremely high | b4150.0 Нет нарушений There are no violations (0—4%) | Асимптомная Asymptomatic | I | I | 0 | 0 |
| Высокий High | b4150.1 Легкие нарушения Minor violations (5—24%) | Невыраженная легкая ПХ Unexpressed-light IL | IIa | IIa (200—1000 м) | I | 1 |
| Средний Middle | b4150.2 Умеренные нарушения Moderate violations (25—49%) | Умеренная ПХ Moderate IL | IIb | IIb (<200 м) | I | 2 |
| Выраженная ПХ Expressed IL | III | I | 3 | |||
| Низкий Low | b4150.3 Тяжелые нарушения Severe violations (50—95%) | Боль в покое Pain at rest | III | II | 4 | |
| Крайне низкий Very low | b4150.4 Абсолютные нарушения Absolute violations (96—100%) | Начальные небольшие трофические нарушения Initial small trophic disorders | IV | IV | III | 5 |
| Язва или гангрена Ulcer or gangrene | IV | 6 | ||||
При определении степени нарушений по МКФ в лечебной практике возможно использование классификации тяжести хронической ишемии конечности по Fontaine, А.В. Покровскому и Rutherford [3] с использованием результатов дуплексного сканирования сосудов (табл. 2).
Таблица 2. Соотношение степени нарушения по МКФ со степенью стенозирования сосудов по данным дуплексного сканирования
| МКФ MCF | Нет нарушений There are no violations | Легкие Light | Умеренные Moderate | Тяжелые High | Абсолютные Absolute |
| Степень стенозирования Degree of stenosis | Нет стенозов No stenosis | Стеноз до 49% Stenosis up to 49% | 50—74% | 75—99% | Окклюзия Occlusion |
Программы медицинской реабилитации пациентов включают проведение обязательной медикаментозной терапии, участие в различных программах физической реабилитации и длительных физических тренировках (ФТ), в том числе неконтролируемых («домашних»); психологическую реабилитация пациентов с повышением мотивации пациентов к участию в программах медицинской реабилитации; изменение образа жизни и модификацию факторов риска; обучение пациентов, например, в рамках программы «Школа для больных с ЗАНК и их родственников».
Ведение больных с ЗАНК на каждом из этапов требует глубокого знания теоретических основ патологии сосудов, необходимых для построения индивидуальных программ коррекции факторов риска (табакокурение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гипер-, дислипидемия, гипергомоцистеинемия, гиперкоагуляция, повышенный уровень в крови C-реактивного белка, низкая физическая активность, нерациональное питание), мониторинга сосудистых нарушений, адекватного патогенетически обоснованного медикаментозного лечения [3].
Лечебная физическая культура (ЛФК) — эффективный метод реабилитации пациентов с ЗАНК. Доказано, что ежедневные занятия по программе ЛФК (в том числе тренировочная ходьба) приводят к увеличению скорости, расстояния и продолжительности ходьбы при увеличении периода времени до развития перемежающейся хромоты и времени до максимальной боли. Наблюдается кумулятивный благоприятный эффект, который становится очевидным спустя 4—8 нед и продолжает усиливаться через 12 нед и более [3].
Положительный эффект ходьбы обусловлен как ФТ, так и развитием коллатерального кровообращения вследствие повышенной потребности мышц в кислороде, увеличением вазодилатации сосудов в результате выработки окиси азота, улучшением гемореологии. Ходьба обладает преимуществом перед другими типами упражнений, также широко используемыми в реабилитации пациентов с ЗАНК, включая езду на велосипеде, подъем по лестнице, подъем на носки, танцы и неподвижные и подвижные упражнения для нижних конечностей [3]. ЛФК рекомендована с целью улучшения функционального статуса, качества жизни, а также уменьшения симптомов поражения нижних конечностей (класс рекомендаций 1, уровень доказательности A), а также перед проведением реваскуляризации (класс рекомендаций 1, уровень доказательности B).
Применение ЛФК у пациентов с I—III степенью ишемии (по классификации А.В. Покровского) рекомендовано в качестве ключевого компонента многокомпонентной программы реабилитации. Противопоказаниями являются ишемии нижних конечностей IV степени, сопутствующие острые воспалительные заболевания сосудов (флебит, тромбофлебит).
Этапы медицинской реабилитации больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
В настоящее время все чаще проводится этап преабилитации, который предусматривает предварительную подготовку больного к хирургической операции с целью повышения эффективности оперативного вмешательства, оптимальному восприятию своего самочувствия после операции [9].
В программах преабилитации используются физические тренировки, методы физио- и бальнеотерапии, методы психологического воздействия.
I стационарный (ранний) этап медицинской реабилитации после хирургического вмешательства
I стационарный (ранний) этап проводится в специализированном отделении сосудистой хирургии больницы или сосудистого центра. Задачами этапа являются ранняя активизация больного, профилактика и лечение осложнений, постишемических расстройств.
Основным патофизиологическим механизмом реабилитационных факторов должно быть улучшение процессов микроциркуляции, трофики тканей, снятие вазоспастического состояния и стимуляции коллатерального кровообращения, ликвидация осложнений заболевания и операции: ишемических и травматических невритов, инфильтратов, ран и др.
Физический аспект реабилитации
Методами ЛФК достигаются максимально ранняя активация больного, расширение двигательного режима. Лечебная гимнастика (ЛГ) начинается после стабилизации показателей центральной гемодинамики, как правило, на 2—3-й день после операции, сначала в виде индивидуальных занятий, а затем — малогрупповым способом. ЛГ назначают для профилактики послеоперационных осложнений (гипостатических пневмоний, тромбозов, атоний кишечника), для улучшения периферического кровообращения, функций сердечно-сосудистой и нервной систем, активации обмена веществ. ЛГ назначают 2—3 раза в день по 10—12 мин. Методика ЛГ обусловлена характером оперативного вмешательства, его локализацией, состоянием кровообращения оперированной конечности.
Психологический аспект реабилитации
Основными задачами психологической реабилитации на данном этапе являются: формирование у пациента адекватного отношения к своему состоянию, снятие психоэмоционального стресса, обусловленного операцией, терапия невротических и неврозоподобных состояний, формирование оптимистических социальных установок, обучение способам психической саморегуляции.
В психологической коррекции должны играть активную роль лечащий врач, психолог, психотерапевт и весь обслуживающий медицинский персонал. Целесообразны организация и проведение тематических бесед и лекций по изменению образа жизни и модификации факторов риска, необходимости участия в программах медицинской реабилитации, в том числе физической и в рамках программы «Школа для больных с ЗАНК и их родственников». Необходимо формировать оптимистический, но вместе с тем реальный взгляд на будущее, выработать установку на возвращение к полноценной и активной жизни.
Аппаратная физиотерапия
При выраженной субкомпенсации кровообращения, выраженном послеоперационном отеке и явлениях декомпенсации кровообращения показано применение гипербарической оксигенации (ГБО). При нерезко выраженной ишемии нижних конечностей с 2—3-го дня после операции применяют лекарственный электрофорез новокаина, йодида калия, синусоидальные модулированные токи, терапию электромагнитным полем СВЧ дециметрового диапазона волн (ДМВ-терапия) с проведением воздействий последовательно на поясничную область (ThX—LIV) и заднюю поверхность голеней. Больным с выраженным отеком оперированной конечности, наличием трофических язв физиотерапевтические воздействия следует проводить только на поясничную область (ThX—LIV).
Газовоздушным углекислым ваннам следует отдавать предпочтение у больных с наличием сопутствующих ишемической болезни сердца и гипертонической болезни [11, 12].
II стационарный этап медицинской реабилитации после хирургического вмешательства
II этап реабилитации проводится в стационарном отделении медицинской реабилитации, куда больной переводится после выписки из хирургического стационара.
Целями реабилитации на этом этапе являются восстановление функций конечностей и органов малого таза, предупреждение дальнейшего прогрессирования атеросклероза и профилактика его осложнений, восстановление и сохранение трудоспособности пациентов, возвращение их к труду.
Задачами данного этапа реабилитации являются уменьшение клинических и морфологических проявлений ишемии тканей нижних конечностей и органов малого таза за счет уменьшения спазма сосудов, нормализации их проницаемости, оказание обезболивающего, трофического, противовоспалительного эффектов, улучшение процессов гемореологии и микроциркуляции, раскрытие существующих коллатералей, нормализация реактивности организма, восстановление функций высших нервных центров, вегетативной нервной системы, стабилизация или регресс атеросклеротического процесса.
Физический аспект реабилитации
Задачами физического аспекта реабилитации являются поддержание и повышение физической работоспособности, реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам, улучшение физического и психического статуса, коррекция качества жизни пациента.
Программа физических нагрузок проводится после предварительно проведенного тредмил-теста. Первоначальная нагрузка устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают хромоту за период от 3 до 5 мин. Пациенты продолжают упражнение при такой нагрузке до возникновения симптомов хромоты умеренной интенсивности, а затем делают короткий перерыв, стоя или сидя, до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Цикл «упражнение—отдых—упражнение» повторяется несколько раз в течение всего времени выполнения упражнения. Первоначальная продолжительность составляет 35 мин ходьбы и должна увеличиваться на 5 мин за каждый сеанс (до 50 мин). Упражнения выполняются 3—5 раз в неделю. С улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку путем изменения скорости и/или уровня так, чтобы всегда стимулировать болевой синдром во время упражнения [3].
После завершения программы интенсивных тренировок пациенты должны продолжать заниматься любыми физическими упражнениями, которые включают ежедневную ходьбу, приседания, сгибания и разгибания стоп, упражнения для рук [11, 12].
Пациентам с I—IIА степенью ишемии (по классификации А.В. Покровского) назначают тренирующий режим с проведением ЛФК малыми группами, ежедневно, по 20—40 мин, дозированными прогулками до 4—5 км. При IIБ—III степени — щадящий режим с проведением занятий индивидуально или малогрупповым методом, по 10—20 мин, с дозированной ходьбой до 1—2 км. При составлении комплекса ЛГ следует соблюдать умеренность и постепенно повышать физические нагрузки, отдавая предпочтение динамическим нагрузкам, для которых характерно чередование сокращения и расслабления мышц, изменять темп упражнений с периодами пауз [11—13].
Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) — неинвазивный метод вспомогательного кровообращения, направленный на купирование ишемии и повышение переносимости двигательной физической нагрузки. Высокая клиническая эффективность курсовой УНКП-терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях подтверждена многими исследованиями [6, 14—17].
В основе гемодинамического влияния УНКП лежит увеличение перфузионного давления в коронарных артериях в диастолу. Нагнетание и выкачивание воздуха в манжетах синхронизировано с сердечным циклом. УНКП усиливает венозный возврат крови, в дальнейшем способствуя увеличению сердечного выброса. Эти гемодинамические эффекты приводят к усилению кровотока в сосудистых бассейнах [18, 19]. При проведении процедуры повышается эндотелиальное напряжение сдвига, улучшая эндотелиальную функцию и стимулируя выделение сосудорасширяющего медиатора оксида азота наряду с уменьшением уровня сосудосуживающего медиатора эндотелина-1 [20], что приводит к повышению перфузии и расширению сосудов [21]. Установлено, что применение УНКП может привести к тренирующему эффекту в результате снижения периферического сосудистого сопротивления, аналогичному эффекту от физических упражнений. Поскольку большинство пациентов с системным атеросклерозом не могут выполнять физические упражнения в достаточной мере для того, чтобы достигнуть увеличения эндотелиального напряжения сдвига, то можно предположить, что использование УНКП способствует защите сосудов, подобной таковой, которая обеспечивается при интенсивных физических упражнениях.
С целью улучшения кислородного режима организма, нормализации метаболических процессов в тканях, развития коллатерального кровообращения при артериальной ишемии применяется ГБО [11, 13]. Возможно использование ГБО у пациентов с ишемическими язвами, у которых реваскуляризация оказалась неэффективной или невозможной [22].
Аппаратная физиотерапия
При артериальной недостаточности нижних конечностей воздействие физическими факторами проводится как локально — на область проекции сосудисто-нервного пучка на конечности (внутреннюю поверхность бедра, икроножную мышцу, наружную поверхность стопы), так и по сегментарной методике — на поясничную область, т.е. на проекцию симпатических ганглиев с целью уменьшения вазоконстрикторных влияний симпатической нервной системы. При этом следует помнить, что чем больше нарушено кровообращение, тем более осторожным должно быть местное воздействие, и большее предпочтение следует отдавать сегментарному методу [11].
Значительное улучшение (+95%) максимальной дистанции ходьбы было продемонстрировано после курсового применения низкочастотной (6 Гц) электростимуляции икроножных мышц 3 раза в неделю по 20 мин в день в течение 4 нед [23, 24]. В результате курсового воздействия улучшается мышечный метаболизм, усиливается мышечная перфузия [25], что связано со снижением эндотелиальной дисфункции.
Электроимпульсная терапия на область проекции поясничных симпатических ганглиев по аналогии с поясничной симпатэктомией, устраняющей вазоконстрикторное влияние симпатической нервной системы [26], приводит к уменьшению проявлений хронической ишемии нижних конечностей за счет дилатации артериальных сосудов, что приводит к купированию болевого синдрома и повышению толерантности к физическим нагрузкам [27].
С целью активации микроциркуляции, стимуляции обмена веществ, регенерации тканей, аналгезирующего эффекта применяют низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ) [28].
При нерезко выраженной ишемии применяют лекарственный электрофорез с метаболическими корректорами, сосудорасширяющими препаратами (2—5% раствор калия хлорида, 2% раствор магния сульфата, 1% раствор метионина, 2% раствор тиамина, 2% раствор пиридоксина, никотиновая кислота, папаверин), ангиопротекторами (пармидин, дицинон, доксиум), антикоагулянтами (гепарин) [28].
В программах реабилитации используются также синусоидальные модулированные токи и переменное магнитное поле, клинические эффекты которых оправдывают их применение в ангиологии [28].
Бальнеотерапия
Бальнеотерапия показана при I и II степени ишемии нижних конечностей. Противопоказанием служат декомпенсация периферического кровообращения, стенокардия III—IV функционального класса, гипертоническая болезнь III стадии, нарушение сердечного ритма, недостаточность кровообращения выше IIА степени.
Из минеральных ванн при ЗАНК наиболее широко применяются сероводородные, йодобромные ванны, оказывающие положительное влияние на кровообращение нижних конечностей, микроциркуляцию, окислительно-восстановительные процессы, приводящие к уменьшению ишемии нижних конечностей [28, 29]. Усиление периферического кровообращения — основное терапевтическое действие ароматических скипидарных ванн [28, 29].
При ЗАНК углекислые ванны (как водные, так и газовые) менее эффективны, чем сероводородные и скипидарные, поэтому их назначают в тех случаях, когда сероводородные ванны не показаны, а также на курортах с природными углекислыми водами.
Радоновые ванны показаны при осложнениях ишемическими невритами, учитывая их выраженное обезболивающее действие.
Психологический аспект реабилитации
ЗАНК существенно снижают качество жизни [30]. Факторами, влияющими на качество жизни, являются усталость, потеря активности, ограничение социальной и профессиональной жизни, а также расстройства настроения [31]. У 30—60% пациентов наблюдается депрессия, которая осложняет проведение реабилитационных мероприятий. Ее распространенность увеличивается с возрастом, связана со сниженными физическими возможностями пациента и наличием боли [23].
Основной задачей психологической реабилитации пациентов является внушение пациенту необходимости строгого соблюдения режима труда и отдыха с достаточными по времени сном, дозированной ходьбой и лечебной гимнастикой, рациональным питанием с гипохолестериновой и гипоуглеводистой диетой, соблюдением общих гигиенических мер. Это достигается проведением индивидуальных бесед врача с больным, лекций и бесед с группами пациентов. Следует добиться разумного отношения пациента к своей болезни, не допускать развития у него неадекватного повышенного внимания к болезни, развития депрессивного состояния и неуверенности в своем жизненном и трудовом потенциале. При необходимости должны привлекаться психотерапевтические методы: лекарственные, физиотерапевтические (электросон и другие), гипноз, аутотренинг.
III амбулаторно-поликлинический этап медицинской реабилитации пациентов
III этап медицинской реабилитации пациентов с ЗАНК — амбулаторно-поликлинический — преследует цель дальнейшего улучшения коллатерального кровообращения, процессов микроциркуляции, эндотелиальной функции, трофики, лечения сопутствующих заболеваний, профилактики прогрессирования атеросклероза и его осложнений, восстановления трудоспособности больного.
В комплексе реабилитационных мероприятий с успехом применяются ФТ с использованием ЛФК, медикаментозная терапия, физио- и бальнеотерапия, описанные выше.
Пациентам после резекции сосудов и последующего протезирования с восстановлением кровотока бальнеотерапия показана не ранее чем через 2 мес после операции. Больным с ретромбозом оперированной артерии при компенсированном кровообращении бальнеотерапия может быть назначена через 3—4 нед после операции. При субкомпенсированном кровообращении бальнеотерапия назначается только после ликвидации клинических проявлений ишемии нижних конечностей медикаментозными и физиотерапевтическими средствами.
Санаторно-курортное лечение
Оптимальным вариантом реабилитации пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и терминального отдела брюшной аорты при компенсации и субкомпенсации периферического кровообращения является санаторное лечение в местных кардиологических санаториях и на бальнеологических курортах с сероводородными, хлоридными натриевыми, радоновыми, йодобромными и углекислыми водами. После реконструктивных операций на артериях при восстановленном магистральном кровотоке в санатории либо специализированные отделения клиник направляются пациенты без клинических признаков декомпенсации кровообращения в конечностях (без язв, гангрены, прогрессирующей ишемии). Следует иметь в виду, что после операции протезирования артерий больные направляются в санатории не ранее чем через 6—8 нед после операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.