Введение

Организация реабилитации участников боевых действий в современном мире является актуальной медицинской и социальной проблемой для всех стран. Длительный период жизни в военных условиях приводит к изменению и психического, и соматического здоровья человека. Переход к мирному существованию после возвращения с войны занимает долгое время, тяжелое и для ветеранов, и для их семей [1].

Реабилитация таких пациентов, кроме излечения соматической патологии, затрагивает и социальную дезадаптацию, связанную с неспособностью жить и общаться как раньше, особенно в условиях общественного осуждения их поступков.

При проведении медицинской реабилитации участников боевых действий предлагается широкий спектр форм оказания помощи, таких как стационарная, санаторная, амбулаторно-поликлиническая. Каждая из них предполагает восстановление утраченного здоровья, возвращение к профессиональной активности, а также психологическую коррекцию.

Этапы реабилитации

Медико-психологическая реабилитация ветеранов проводится поэтапно [2]:

— 1-й этап — диагностика, постановка реабилитационного диагноза, отражающего адаптационные возможности, клиническую форму и стадию заболевания, наличие сопутствующей патологии, психоэмоциональные нарушения;

— 2-й этап — разработка индивидуальной программы реабилитации (ИПР) с учетом биопсихосоциальной модели болезни при активном участии пациента;

— 3-й этап — реализация программы под контролем врача;

— 4-й этап — контроль эффективности реабилитации с корректировкой ИПР;

— 5-й этап — заключение о выполнении ИПР, оценка результатов проведенных мероприятий и составление рекомендаций для профилактики.

Любые реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше, проводить непрерывно и преемственно с участием врачей и психологов. При составлении программы учитываются индивидуальные особенности реабилитируемого — пол, возраст, особенности трудовой деятельности и личностная установка.

Среди принципов составления ИПР важными являются объективная оценка функционального состояния систем организма пациента, использование методов, базирующихся на принципах биологической обратной связи (БОС), методов комбинированного воздействия, а также принцип назначения малых дозировок физических воздействий.

Алгоритм организационного решения разработки ИПР включает: анализ реабилитационного потенциала, формулировку реабилитационного диагноза, составление прогноза на основе клинико-функционального обследования, определение объема, сроков проведения и базовой программы реабилитации на основе личностных особенностей, установок, запроса, характера профессиональной деятельности. Итогом является составление персонифицированной целевой карты реабилитации.

К методам оценки физической работоспособности человека относится определение индекса функциональных измерений (ИФИ) — показателя, в который входят разные параметры: частота пульса, артериальное давление, возраст, масса тела и рост. ИФИ позволяет определить степень адаптации участника боевых действий, функциональные резервы организма, прогнозирует уровень здоровья (см. таблицу).

Степень адаптации участников боевых действий в зависимости от индекса функциональных измерений (ИФИ) и рекомендации для коррекции нарушений адаптации [3]

Функциональные возможности Functional abilities	ИФИ FIM	Рекомендации Recommendations
Достаточные, адаптация удовлетворительная Sufficient, satisfactory adaptation	≤2,10	Первичная профилактика, закаливание Primary prevention, hardening
Состояние функционального напряжения Condition of functional tension	2,11—3,20	Устранение факторов риска и повышение ресурса здоровья Elimination of risk factors and increase of health capacity
Снижены, адаптация неудовлетворительная Decreased, adaptation is unsatisfactory	3,21—4,30	Дополнительное обследование, лечение Additional examination, treatment
Резко снижены, срыв адаптации Dramatically reduced, failure of adaptation	>4,3	Лечение Treatment

В зависимости от величины ИФИ пациенты распределяются в коррекционные группы.

Первый вариант программы реабилитации участников боевых действий

К 1-й группе относятся ветераны, у которых пребывание в зоне боевых действий не привело к развитию патологии. Им предлагается реабилитационная программа №1 для компенсированных состояний, где с профилактической целью назначается комплекс оздоровительных мероприятий, в том числе и обучение методам саморегуляции, позволяющим самостоятельно дать оценку предыдущим событиям, позитивно переосмыслить неудачи, построить планы на будущее.

Второй вариант программы реабилитации участников боевых действий

Во 2-ю группу входят лица, у которых выявлены незначительные изменения в органах и системах. Для них предполагается программа №2, включающая специальные реабилитационные мероприятия в амбулаторно-поликлинических или санаторных условиях, главной целью которых является предупреждение дальнейшего прогрессирования патологии, восстановление утраченных функций, повышение стрессоустойчивости. Основными составляющими являются щадящий режим, сбалансированное, обогащенное витаминами питание, кинезитерапия, массаж, различные физиотерапевтические методы, оксигенотерапия. По показаниям может назначаться фармакотерапия (нормотимики, транквилизаторы, антидепрессанты, малые нейролептики), иммунотерапия, психотерапия.

При психотерапии целесообразно учитывать следующие моменты:

1. Психотерапия является составной частью комплексных лечебных программ и сочетается с применением медикаментозных средств.

2. Объем и задачи психотерапевтических воздействий определяются с учетом механизмов развития болезни и психологического состояния пациента. Показания к психологической помощи и ее характер могут существенно различаться для больных с одним и тем же медицинским диагнозом, а проведению психотерапии должно предшествовать клинико-психологическое и психодиагностическое обследование.

3. Активизация личностных ресурсов пациента в процессе психотерапии осуществляется постепенно.

4. В процессе психотерапии используются различные приемы, техники и методы (психодинамический, гуманистический, когнитивно-поведенческий). По мере снижения уровня психического напряжения ведущую роль играют активизирующие методики, требующие от пациента максимального участия.

5. Сложность заданий, направленных на тренировку когнитивных процессов и поведенческих навыков пациента, подбирается таким образом, чтобы после определенных усилий он каждый раз мог добиться успеха в освоении нового варианта психического реагирования, удовлетворив при этом свои личностные потребности в решении своей проблемы [4].

Психотерапия проводится в форме индивидуальных и групповых занятий. Используются как беседы, так и рациональная психотерапия для разъяснения пациенту характера, причин и механизмов возникновения отрицательных последствий психотравмирующего стресса как естественной реакции человека на обстоятельства боевых действий, в которых он побывал. Используются также методы поведенческой психотерапии, направленные на развитие навыков жизни в психотравмирующих ситуациях, — метод систематической десенсибилизации, метод иммерсии, метод парадоксальной интенции, метод десенситизации движениями глаз и 6-шаговый рефрейминг. Рекомендуется применять и личностно ориентированную психотерапию, основанную на постулате личной ответственности пациента за собственные переживания, которые привели к ухудшению его соматического статуса. Применяются и занятия аутогенной тренировкой.

Одним из главных методов оказания психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс, считается групповая психотерапия в малых, средних и больших группах. Группа, состоящая из лиц, переживших похожие ситуации, дает участникам возможность показать свои истинные эмоции и чувства, научиться их понимать и с ними справляться. Наиболее распространенной и широко применяемой формой групповой рациональной терапии является психологический дебрифинг — организованное обсуждение стресса, совместно пережитого пациентами при решении задач профессиональной деятельности, в котором отсутствуют критика, оценки, обсуждение реакций других людей [5].

Критерием эффективности проведенных реабилитационных мероприятий является субъективное улучшение самочувствия, динамика при выполнении функциональных проб, объективном осмотре (нормализация пульса, артериального давления), положительная динамика ЭКГ, ЭЭГ, снижение уровня ситуационной и личностной тревожности, агрессивности.

Психотерапия может длиться 2—3 нед с повторением 2—3 раза в год, желательно в течение 3 лет.

Третий вариант программы реабилитации участников боевых действий

Выбор третьего варианта программы (программа №3) основывается на наличии у пациента декомпенсированного состояния. Цель мероприятий — восстановление утраченных функций. Выбор индивидуальной программы зависит от преобладания клинических симптомов, поскольку у разных пациентов могут преобладать невротический, патохарактерологический или неврозо- и психопатоподобный варианты посттравматического стрессового расстройства. Для всех пациентов 3-й группы так же, как и во 2-й группе, предполагаются режим, диета, двигательные нагрузки в зависимости от выявленной патологии, комплексы лечебной физкультуры, плавание, массаж, физиотерапия, фармакотерапия и иммунотерапия, психотерапия, обучение саморегуляции.

В психотерапии в 3-й группе реабилитируемых первоочередная цель заключается в выявлении корреляции между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями.

Из когнитивно-поведенческих методик в реабилитации чаще всего используется обучение приемам самонаблюдения, нервно-мышечной релаксации, способам отвлечения от боли и неприятных ощущений, приемам программирования желаемого поведения при обострении боли [6]. При работе с болевыми синдромами возможно применение техник визуализации, таких как методики «Рисунок боли», «Выдыхание боли», «Образ боли» и др. [7, 8].

Ряд исследователей высоко оценивают роль арт-терапии, так как любое творчество отвлекает от тяжелых мыслей и ведет к определенному снижению психологической напряженности, так же как арома- и цветотерапия [9, 10].

Психотерапевтическое лечение включает наряду с традиционными психотерапевтическими методиками проведение психофизиологических тренингов с использованием принципа БОС [11]. Цель БОС у этой группы пациентов состоит в обучении распознавать реакции организма на причиняемую боль и уметь изменять их. Во время процедуры пациента подсоединяют к мониторам, которые отслеживают физиологические показатели — сердцебиение, дыхание, напряженность мышц и температуру кожи. Врач проводит обучение уменьшению симптомов напряжения во всем теле через методы расслабления. Параметры функций организма регулируются с помощью световых и звуковых сигналов, идущих с экрана монитора, что способствует созданию модели эффективного поведения и закрепление ее в процессе тренинга.

Тренинги проводятся в три этапа: 1) подготовительный (ознакомление пациента с методом БОС-терапии, освоение релаксационных техник); 2) выработка навыков релаксации с помощью компьютерного БОС-тренажера; 3) курс лечебных процедур (№7—10) для выработки индивидуальных механизмов психологической защиты и закрепления полученных в процессе тренинга навыков.

Продолжительность реабилитационных мероприятий в 3-й группе может варьировать. Стационарный и амбулаторный этапы проводятся согласно стандартам по нозологической принадлежности, санаторный этап длится обычно 2—3 нед, кратность 2—3 раза в год или при декомпенсации состояния. Общая продолжительность реабилитационных мероприятий для пациентов этой когорты составляет от 5 лет и более.

Программы реабилитации для близкого окружения ветерана

Разработана программа реабилитации для окружения ветерана — в первую очередь для его семьи. В этой программе акцент ставится на психокоррекционной и поддерживающей терапии. Необходимо проводить профилактику или корректировать уже возникшие индуцированные психогении и психосоматические заболевания окружающих ветерана людей, применяя как семейную психотерапию и физиотерапию, так и лекарственные препараты [12]. Актуальной проблемой является эмоциональный отрыв пациента от семьи, которая, по его мнению, далека от его переживаний и боевого опыта. Действия врачей должны быть направлены на усиление эмоциональной коммуникации внутри семейного коллектива. Наиболее востребованным для снятия семейной напряженности является метод «конструктивного спора», позволяющий в итоге разрешить ряд семейных конфликтов [13]. Собственный опыт авторов статьи при работе с ветеранами боевых действий и членами их семей подтвердил предположение о том, что у таких пациентов реабилитация проходит наиболее эффективно среди «своих», т.е. вместе с семьями и другими ветеранами. Такой подход возможен в условиях специальных реабилитационных центров для участников боевых действий и членов их семей [14].

Существует и программа для семей погибших — «работа с острым горем», «жизненным кризисом», «катастрофическими переживаниями». Она также предусматривает несколько этапов. В течение 1-й недели родственникам погибшего назначаются медикаментозная терапия с парентеральным введением антидепрессантов и транквилизаторов, а также необходимое обследование. Со 2-й недели начинается интенсивная психотерапевтическая работа в индивидуальном режиме на фоне уменьшения дозировок психотропных препаратов. Затем пациентам оказывают поддерживающую медикаментозную терапию и психотерапию (принятие решения жить, хотя и качественно иначе, выведение на уровень «грусти», «печали»). С 4-й недели пострадавшим снижают дозировки седативных препаратов, антидепрессантов, назначают адаптогены, биостимуляторы. Продолжается психотерапевтическая перестройка дезадаптирующих принципов и установок [15].

Заключение

Основной задачей реабилитационных мероприятий, проводимых с ветеранами боевых действий и членами их семей, является социальная интеграция, встраивание пациентов в обычную жизнь без войны, налаживание новых связей с семьей, коллегами. Ведущая роль в этом процессе принадлежит психологам и психиатрам, так как, кроме лиц с соматической патологией, в зону внимания попадают в первую очередь военнослужащие с признаками посттравматических реакций. Эти проявления могут возникнуть через достаточно длительное время практически у любого военнослужащего и без серьезных медицинских и социальных усилий — стереотипы поведения, пригодные только для боевой обстановки, будут проявляться еще много лет в «мирной жизни». В основе медико-психологической реабилитации ветеранов боевых действий должна лежать оптимизация личностных компенсаторных механизмов. Реабилитационные мероприятия строятся на основе анализа реабилитационного потенциала ветеранов боевых действий, все реабилитационные программы имеют индивидуальный характер. Базируясь на принципах системного подхода, специалисты должны исходить из восстановления здоровья в трех его аспектах — физическом, нервно-психическом и духовном. Реабилитационные мероприятия могут оказаться результативными только при комплексном воздействии на организм человека в целом, при взаимодействии медицинского, психологического и социального аспектов, для восстановления его личного и социального статуса. Важным моментом реабилитационного процесса является оценка его эффективности, которая базируется на принципах БОС. Продолжительность мероприятий медико-психологической реабилитации составляет 5 и более лет и зависит от степени выраженности патологического процесса, изменения социального статуса. Одновременно с сохранением и восстановлением здоровья ветеранов боевых действий необходимо решение их социальных проблем для сохранения положительного ответа на комплекс реабилитационных воздействий. В итоге решение проблемы реабилитации участников боевых действий и членов их семей позволит им перейти к новым видам деятельности, социальным ролям, позволит вернуться к активной жизненной позиции.

Участие авторов: концепция и дизайн — Т.Е. Потемина; сбор и обработка материала — А.А. Зуйкова; статистическая обработка данных — С.В. Кузнецова; написание текста — А.А. Зуйкова; редактирование — А.В. Перешеин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.