Введение

Реабилитация спортсменов после травмы остается одним из важнейших направлений в спортивной медицине. Постоянно увеличивающиеся нагрузки в спорте высоких достижений приводят к увеличению количества травм опорно-двигательного аппарата, при этом из-за высокой конкуренции в спортивном мире продолжительность восстановительных мероприятий сокращается [1]. Наиболее подвержены спортивному травматизму нижние конечности, а среди травм нижних конечностей чаще других травмируются коленные и голеностопные суставы [2]. Любая спортивная травма требует незамедлительного начала комплекса лечебных мероприятий: оперативного лечения (при наличии показаний) и реабилитации [3].

Основной целью реабилитации является полное восстановление утраченных вследствие травмы физических кондиций и профессиональных навыков спортсмена. Полученная травма и затянувшиеся лечебные мероприятия сопровождаются прекращением тренировок на длительное время, снижая спортивное мастерство и квалификацию спортсмена, что оказывает отрицательное влияние на его карьеру. Кроме того, в случае неполного восстановления функции конечности возобновленная физическая активность часто приводит к повторному травматизму. В связи с этим основным требованием к реабилитации спортсменов является полное восстановление готовности к выполнению своих обязанностей в полном объеме в максимально короткие сроки [4].

В результате травмы конечности происходит повреждение мягких тканей, капсульно-связочного аппарата, а в особо тяжелых случаях — повреждение костных структур. В травмированной конечности развиваются нарушение венозного и лимфатического оттоков, нарушение микроциркуляции, что клинически проявляется отечным синдромом. Развитие отека связано с прямым повреждением сосудов кровеносной и лимфатической системы, а также запуском гидростатического и мембрано-генного механизма образования отека [5].

В основе развития гидростатического отека лежит повышение давления в капиллярах, что приводит к повышению гидростатического давления в микроциркуляторном русле. В итоге замедляется поступление межтканевой жидкости в просвет сосудов при сохраняющейся фильтрации жидкости из сосудов в ткани [6]. Повреждение эндотелия сосудистой стенки способствует образованию тромбов, что также ведет к развитию венозной недостаточности. Выраженность венозной недостаточности напрямую зависит от силы воздействия травмирующего фактора [7].

Повреждение целостности кровеносных и лимфатических сосудов, а также патогенетические изменения мягких тканей и капсульно-связочного аппарата нижних конечностей создают характерную клинической картину стремительно нарастающего отека в области травмы. В течение нескольких суток нарушение кровообращения в области травмы приводит к нарастанию отечного синдрома и степени нарушения микроциркуляции, которое на 5—6-е сутки достигает максимума. Венозный рисунок усиливается из-за нарушения венозного оттока, конечность становится синюшной, при пальпации болезненной и пастозной. В особо тяжелых случаях могут появляться фликтены, что приводит к риску возникновения инфекционных осложнений [8].

Таким образом, наличие отечного и болевого синдрома играет важную роль в ограничении функций травмированной конечности, снижая физическую активность спортсмена. Соответственно, реабилитационные мероприятия, направленные на скорейшее купирование отека в травмированной конечности, приводят к ранней активизации и более продуктивной реабилитации спортсмена с целью скорейшего возврата к физическим нагрузкам.

Основой реабилитации спортсменов после травмы является применение различных методов физиотерапии, позволяющих воздействовать на разные звенья патогенеза болевого и отечного синдромов.

Одним из современных и перспективных способов воздействия на отечный синдром является лимфодренажное кинезиотейпирование. Кинезиотейпирование в 1973 г. разработал японский врач Кензо Касе. Одним из эффектов кинезиотейпирования является выраженное противоотечное действие, обусловленное созданием градиента внутритканевого давления эффекта элевации кожи в области повреждения ткани [9].

Разработка эффективных способов немедикаментозного лечения спортсменов имеет исключительно важное значение в условиях ужесточения антидопинговых правил [10]. Из физиотерапевтических факторов широкое распространение в реабилитации заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата получила низкочастотная магнитотерапия (МТ), основанная на использовании разных видов магнитных полей (МП). МТ относится к легко переносимым и доступным методам физиотерапии, при этом оказывающим выраженное положительное действие на организм человека. Изучение влияния переменного МП небольшой индуктивности на организм человека показало активизацию компенсаторных систем гомеостаза, улучшение кровообращения, метаболических процессов, гипокоагулирующее, противоотечное, болеутоляющее, противовоспалительное действия [11]. Важным качествами МТ являются отсутствие нагревания и механического раздражения кожи и подкожных образований, что позволяет применять этот метод на любой стадии реабилитации после травмы [12].

Наиболее популярными в настоящее время являются портативные аппараты для импульсной МТ. Создаваемые ими МП максимально соответствуют электромагнитным колебаниям внутренних структур организма. При взаимодействии этих полей генерируются вихревые токи в тканях, оказывая местный лечебный эффект. Проведенные исследования свидетельствуют о большей эффективности импульсных МП по сравнению с МП других форм. Также импульсный режим МТ существенно уменьшает энергетическую нагрузку на пациента при сохранении терапевтического эффекта. МТ широко применяется в реабилитации спортсменов, благодаря положительному влиянию на иммунный статус и на работоспособность спортсменов [13].

В связи с вышеизложенным можно предположить, что комплексное использование кинезиотейпирования и низкочастотной импульсной МТ позволит потенцировать и усиливать лечебные эффекты, присущие этим методикам, и, как следствие, будет способствовать повышению эффективности реабилитации спортсменов с посттравматическими отеками нижних конечностей.

Цель исследования — оценка эффективности использования кинезиотейпирования и низкочастотного импульсного МП в комплексной реабилитации спортсменов с посттравматическим отеком (повреждениями капсульно-связочного аппарата) коленного сустава.

Материал и методы

Исследование проводили на базе дневного стационара и поликлиники МНПЦ МРВСМ ДЗМ, филиал №1, с сентября 2019 по февраль 2020 г., с участием спортсменов, занимающихся футболом. В исследование были включены спортсмены (им не требовались оперативное лечение и иммобилизация) с травмами капсульно-связочного аппарата коленного сустава, сопровождающимися посттравматическим отеком. Диагноз устанавливали на основании анамнеза заболевания, клинических данных, ультразвукового исследования коленного сустава и, при необходимости, данных магнитно-резонансной томографии коленного сустава.

Были обследованы и пролечены 33 спортсмена в возрасте от 18 до 37 лет с травмами коленных суставов, в том числе 16 (48,5%) мужчин и 17 (51,5%) женщин. Длительность заболевания составляла от 3 до 10 сут (в среднем около 6,0±2,0 сут). В клинической картине отмечались отечный и болевой синдромы, ограничение движения в суставе.

Все обследуемые методом случайной выборки были разделены на две группы: 1-я группа (16 спортсменов) получала лимфодренажное кинезиотейпирование; 2-я группа (17 спортсменов) — комплексное лечение с применением лимфодренажного кинезиотейпирования и низкочастотной импульсной МТ. Длительность лечения составляла 10 сут.

Разной степени выраженности отечный синдром является постоянным проявлением любых травм. Очевидно, что его уменьшение на фоне проводимой терапии отражает эффективность лечения. Антропометрические исследования проводилось с помощью измерения окружности конечности в области коленного сустава в симметричных точках травмированной и здоровой конечностей.

Динамика регрессии отека после лечения вычислялась по формуле:

где ПРИО — процент регрессии избыточного объема; ОБД — окружность больной конечности до лечения; ОБП — окружность больной конечности после лечения; ОЗ — окружность здоровой конечности.

Оценку микроциркуляции проводили с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с применением аппарата ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Датчик флоуметра фиксировали на коже наружной верхней трети голени в положении пациента лежа на спине, при температуре помещения не менее 20 °C.

Анализ амплитуды и частоты ритмических составляющих флаксмоций (колебания потока эритроцитов, измеряемые ЛДФ) выполняли на основе использования математического анализа вейвлет-преобразования. При использовании вейвлет-анализа рассчитывали и анализировали амплитуду и частоту ритмических составляющих:

— показатель микроциркуляции (ПМ)— среднеарифметическое значение уровня перфузии (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени. Измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.);

— максимальную амплитуду эндотелиальных колебаний микрососудов (Аэ). Эти колебания связаны с эндотелиальной активностью микрососудов и образованием эндотелиоцитами оксида азота (NO);

— максимальную амплитуду нейрогенных колебаний (Ан), которые обусловлены симпатической активностью. Показатель отражает параметры нейрогенной регуляции прекапиллярных микрососудов (артериол);

— максимальную амплитуду миогенной активности (Ам). Показатель отображает активность гладкомышечных клеток стенки прекапиллярных сфинктеров, регулирующих приток крови в нутритивное русло;

— максимальная амплитуда дыхательных колебаний (Ад). Местом локализации дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются венулы. Величина Ад характеризует венулярный отток.

— максимальную амплитуду пульсовой волны (Ас). Величина Ас характеризует артериолярный приток крови.

Для оценки болевого синдрома применяли визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Определение уровня качества жизни оценивали по опроснику CIVIQ-2.

Полученные результаты статистически обрабатывали с использованием программы Statistica 6.0 с оценкой достоверности различий между двумя средними величинами при помощи критерия Стьюдента—Фишера. Различия между средними величинами считались достоверными при p<0,05.

Методики лечения

1. Кинезиотейпирование проводилось кинезиотейпами, которые представляют собой эластичные клейкие ленты шириной 5 см, выполненные из 100% хлопка и покрытые гипоаллергенным акриловым клеем (Mueller Kinesiology Tape, ф. Mueller Sports Medicine, Inc, США). Тейпы накладывали на 72 ч на больную конечность по лимфодренажной методике: тейп длиной 50—60 см и шириной 10 см разрезали продольно на 4—5 полосок, по 2 см шириной каждая, оставляя около 5 см тейпа на конце неразрезанным (якорь тейпа). Якорь тейпа накладывается в проекции паховых узлов, без натяжения. Затем каждая полоска накладывается на кожу по проекции крупных вен и лимфатических сосудов, переходит на коленный сустав и заканчивается в области верхней трети голени. Расстояние между полосками тейпа составляет 1—2 см, полоски накладываются без натяжения. Через 72 ч кинезиотейп удаляли и накладывали новый, по той же методике.

2. Воздействие низкочастотным импульсным МП, генерируемым физиотерапевтическим аппаратом ОртоСПОКс индуктором ИС (ОДО «Магномед», Республика Беларусь) проводилось на область поврежденных коленных суставов при следующих параметрах: магнитная индукция 30±6 мТл, несущая частота 10 Гц, мощность 100%; продолжительность процедуры составляла 20 мин; на курс — 10 ежедневных процедур.

3. При комплексном лечении с применением лимфодренажного кинезиотейпирования и низкочастотной МТ в первую очередь накладывался кинезиотейп по схеме, вторым этапом проводилась процедура МТ, при этом удаления кинезиотейпа не требовалось.

Результаты

До лечения все больные предъявляли жалобы на отек и боль в области коленного сустава травмированной конечности при движениях. При объективном осмотре отмечались увеличение объема конечности преимущественно в области коленного сустава и верхней трети голени, цианотичность кожных покровов в области травмы, боль при пальпации, ограничение подвижности в коленном суставе. По данным антропометрического исследования разница в окружностях больной и здоровой конечностей колебалась в пределах 2,5—4,5 см.

По данным ЛДФ выявлена локальная гипоксия тканей при увеличении притока крови в микроциркуляторное русло, что свидетельствовало об угнетении тканевого кровотока. При этом ПМ был увеличен на 33,8% (p<0,01) по сравнению со здоровой конечностью за счет увеличения кровенаполнения и венозного застоя преимущественно в венуляром звене. О возрастании шунтирующего кровотока на 58,3% (p<0,01) свидетельствовало увеличение показателя шунтирования (ПШ) за счет сброса крови из артериол в венулы, минуя капилляры, что, в свою очередь, обусловливает ухудшение питания поврежденных тканей. Венозный застой приводит к перераспределению влияния на микроциркуляцию активных и пассивных колебаний. Так, на фоне венозного застоя выявлено повышение нейрогенных осцилляций на 18,1% (p<0,01) по сравнению со здоровой конечностью. Установлено снижение амплитуды миогенного компонента колебаний и эндотелиальных осцилляций на 32,3% (p<0,01) и 6,0% (p>0,05) соответственно, что свидетельствовало о сокращении количества активно функционирующих капилляров. В пассивных механизмах регуляции выраженные изменения зарегистрированы в дыхательных колебаниях: респираторный ритм увеличился на 72,3% (p<0,01). Активность кардиоритма повысилась на 36,7% (p<0,01).

Средняя оценка болевого синдрома по 10-балльной шкале ВАШ составила 8,95±0,3 балла. Согласно опроснику CIVIQ-2 уровень качества жизни составил 56,3±1,3 балла.

Таким образом, у спортсменов с травмами коленных суставов клинически отмечалось наличие отечного и болевого синдромов пораженной конечности, что подтверждалось данными антропометрических исследований, нарушением процессов микроциркуляции и лимфодренажной функции, данными субъективных ощущений и снижением качества жизни, согласно опросникам ВАШ и CIVIQ-2.

После проведенного лечения положительная динамика клинических симптомов установлена в обеих группах, однако наибольшая ее выраженность отмечена у спортсменов 2-й группы, получавших комплексное лечение с включением кинезиотейпирования и низкочастотной импульсной МТ. Зафиксировано уменьшение выраженности отечного синдрома: окружность коленного сустава травмированной конечности уменьшилась с 46,3±1,35 до 44,2±1,31 см (ПРИО 63,3%) (табл. 1). Наблюдались уменьшение болевого синдрома по ВАШ с 8,7±0,8 до 2,1±1,1 (на 75%) (p<0,01) (табл. 2), увеличение амплитуды и объема движений в пораженном суставе. Спортсмены 1-й группы, получавшие лечение кинезиотейпированием, отмечали менее выраженное уменьшение отека и болевого синдрома. Окружность коленного сустава травмированной конечности уменьшилась с 43,0±1,58 до 42,4±1,57 см (ПРИО 28,2%), баллы по ВАШ с 8,6±0,7 до 4,2±0,5 (на 51%) (p<0,01).

Таблица 1. Динамика антропометрических показателей у спортсменов обеих групп на фоне лечения (M±m)

Показатель, см Parameter, cm	1-я группа (кинезиотейпирование), n=16 Group 1 (kinesis-taping), n=16			2-я группа (кинезиотейпирование + импульсное МП), n=17 Group 2 (kinesis-taping + pulse magnetic therapy), n=17
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	ПРИО, % PEVR, %	до лечения before treatment	после лечения after treatment	ПРИО, % PEVR, %
Окружность конечности Limbcircumference	43,04±1,58	42,39±1,57	28,2	46,25±1,35	44,18±1,31*	63,3

Примечание. ПРИО — процент регрессии избыточного объема.

Таблица 2. Результаты лечения по данным опросников ВАШ и CIVIQ-2 у спортсменов обеих групп (M±m)

Опросник, баллы Questionnaire, scores	1-я группа (кинезиотейпирование), n=16 Group 1 (kinesis-taping), n=16		2-я группа (кинезиотейпирование + импульсное МП), n=17/Group 2 (kinesis-taping + pulse magnetic therapy), n=17
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
ВАШ/VAS	8,6±0,7	4,2±0,5**	8,7±0,8	2,1±1,1**
CIVIQ-2/CIVIQ	56,4±1,8	49,6±2,1*	56,2±1,7	31,2±1,3**

Примечание. Достоверность различий (p) до и после воздействий: * — p<0,05; ** — p<0,01.

Улучшение клинического состояния было сопоставимо с данными ЛДФ. В группе, получавшей комплексное лечение, достоверно улучшился ПМ. Установлены изменения изначально повышенного ПМ, который снизился на 8,3% (p<0,05). Установлено увеличение вклада эндотелиальных колебаний в общий уровень флаксмоций с 15,3±0,1 до 16,2±0,1 (p<0,01), или на 5,6% (табл. 3), что свидетельствует о секреторной активности эндотелия. Эндотелиальные колебания формируются эндотелиоцитами, которые вырабатывают NO, играющий важную роль в регуляции работы микроциркуляторного русла. Также установлено достоверное увеличение амплитуды миогенных колебаний на 18,2% (p<0,01). Снижение нейрогенной активности на 11,3% (p<0,01) и ПШ на 42,3% (p<0,01) свидетельствует о снижении шунтирующего кровотока и преимущественном поступлении крови в капилляры (см. табл. 3). Кроме того, выявлены достоверное уменьшение максимальной амплитуды дыхательных колебаний (Ад) на 46,2% (p<0,01) и снижение вклада в ЛДФ-грамму кардиоритма на 39,7% (p<0,01), что свидетельствует об уменьшении застоя в венулярном звене микроциркуляции. Таким образом, вышеуказанные изменения микроциркуляции демонстрируют улучшение эндотелиальной дисфункции, приводящей к вазодилатации прекапилляров, увеличение кровотока в нутритивном звене микроциркуляторного русла и уменьшение доли неэффективного шунтирующего кровотока. Как видно из табл. 3, в 1-й группе, получавшей лечение кинезиотейпированием, ПМ снизился на 8,3%, как и во 2-й группе, следовательно, МТ не оказывает существенного эффекта на ПМ. Не выявлено действия кинезиотейпирования на эндотелиальные колебания. На фоне кинезиотейпирования нейрогенные колебания снизились на 9,5%, а миогенные колебания увеличились на 6,1%. ПШ уменьшился на 13,6%. В результате применения кинезиотейпирования, вклад респираторного ритма в ЛДФ-грамму уменьшился на 42,7%, кардиоритма — на 25,6%.

Таблица 3. Динамика показателей ЛДФ у спортсменов обеих групп на фоне лечения (M±m)

Изучаемый показатель Parameter	1-я группа (кинезиотейпирование), n=16 Group 1 (kinesis-taping), n=16		2-я группа (кинезиотейпирование + импульсное МП), n=17 Group 2 (kinesis-taping + pulse magnetic therapy), n=17
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Аэ, п.е./Ae	15,7±0,3	15,9±0,4	15,3±0,1	16,1±0,1**
Ан, п.е./An	20,8±0,5	18,8±0,4**	20,0±0,3	17,1±0,3**
Ам, п.е./Am	8,3±0,2	8,8±0,2*	8,3±0,2	9,8±0,2**
Ад, п.е./Ar	11,7±0,2	6,7±0,3**	11,7±0,2	6,3±0,3**
Ак, п.е./Ah	8,2±0,2	6,1±0,2**	8,3±0,3	5,0±0,3**
ПМ, п.е./MI	3,4±0,1	3,1±0,08*	3,4±0,08	3,1±0,08*
ПШ/BP	4,0±0,2	3,5±0,2*	4,3±0,1	2,5±0,1**

Примечание. Достоверность различий (р) до и после воздействий: * — p<0,05; ** — p<0,01; Аэ — амплитуда колебаний при эндотелиальной активности; Ан — амплитуда колебаний, обусловленная нейрогенной активностью; Ам — амплитуда колебаний при миогенной активности; Ад — амплитуда дыхательных ритмов; Ак — амплитуда сердечных ритмов; ПМ — среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции; ПШ — показатель шунтирования.

Важным критерием оценки эффективности лечения являются показатели, характеризующие качество жизни пациентов. Несмотря на их субъективный характер, они в значительной степени отражают влияние терапии на регресс клинических симптомов заболевания и на качество жизни пациентов.

Заключение

Клиническая эффективность у спортсменов 1-й группы, получавших кинезиотейпирование, была обусловлена стимулирующим влиянием этого лечебного метода на лимфовенозный отток в области воздействия. Важным преимуществом кинезиотейпинга является возможность длительного (до 5 сут), непрерывного стимулирующего влияния на лимфатический дренаж в пораженной области [14]. Положительное влияние кинезиотейпа на лимфовенозный отток основано на его способности за счет эластической структуры стягивать кожу, приподнимая ее. Увеличение пространства между кожной и мышечными тканями способствует снижению давления межклеточной жидкости и оттоку лимфы от участков с высоким давлением лимфатической жидкости (в области повреждения) в зоны низкого давления (к здоровым тканям). За счет дренажа лимфатической жидкости уменьшается давление на мелкие кровеносные сосуды, что способствует улучшению микроциркуляции в поврежденной области.

Терапевтическая эффективность кинезиотейпирования повышается при его комплексном применении с низкочастотной импульсной МТ за счет сложения и потенцирования лечебных эффектов: установлены более значительная и достоверная регрессия отека пораженной конечности, выраженное уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в пораженном суставе, повышение двигательной активности и улучшение качества жизни. Выявлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляторного русла: уменьшение застойных явлений в венулярном и капиллярном звеньях, повышение эндотелиальной и миогенной активности, снижение нейрогенной активности.

В результате застойных явлений в венулах и лимфатических капиллярах, приводящих к нарушению микроциркуляции и гипоксии эндотелия, происходит снижение секреции NO и вазоконстрикция [9], что объясняет повышение тонуса артериол, прекапилляров и спазм сосудов. Положительное влияние физических факторов на функцию эндотелия способствует физиологической регуляции сосудистого тонуса и распределению тока крови в системе микроциркуляции.

Благодаря воздействию импульсного МП на ткани происходит нормализация регионарного кровообращения, микроциркуляции, усиливается лимфодренаж и процессы реабсорбции тканевой жидкости в просвет сосудов, что обусловливает противоотечный и противовоспалительный эффекты. Противоотечный эффект объясняется активацией фермента K/Na-зависимой АТФазы, выполняющей важную роль регуляции проницаемости клеточной мембраны. Активация этого фермента способствует высвобождению натрия из клетки, что приводит к изменению онкотического давления в просвете сосуда, и стимулирует поступление тканевой жидкости в капилляры [12]. Улучшение микроциркуляции и уменьшение отека обусловливают снижение болевого синдрома [15].

Оказывая прямое действие на гладкомышечные волокна сосудистой стенки, импульсная МТ нормализует сосудистый тонус, что ведет к улучшению периферического кровообращения. Под воздействием импульсного МП происходит переориентация форменных элементов крови, что способствует ламинарному току крови. Ламинарный кровоток снижает агрегацию тромбоцитов, повышает активность фибринолитической системы крови, что ведет к улучшению реологических свойств крови, снижению риска тромбообразования и улучшению питания тканей [12].

Таким образом, проведенное исследование подтверждает значимую эффективность комплексного лечения, включающего современный лимфодренажный метод кинезиотейпирования и импульсного низкочастотного МП по сравнению с монотерапией кинезиотейпами в реабилитации спортсменов с травмами коленных суставов за счет суммации лечебных эффектов указанных факторов. Это обусловлено повышением активности как активных, так и пассивных механизмов модуляции кровотока в нутритивном звене микроциркуляторного русла и уменьшением доли неэффективного шунтирующего кровотока, улучшением эндотелиальной функции, что клинически проявляется купированием отека мягких тканей, болевого синдрома, увеличением объема движений в пораженном суставе, повышением двигательной активности и улучшение качества жизни.

Для подтверждения полученных в настоящем исследовании результатов требуется проведение дальнейшего исследования по применению разработанного комплекса на большем числе пациентов с посттравматическими отеками коленного сустава.

Участие авторов: концепция и дизайн — В.А. Бадтиева, М.Т. Эфендиева, В.В. Арьков; сбор и обработка материала — Н.В. Трухачева, Э.А. Савин; статистическая обработка данных — З.В. Канукова; написание текста — Н.В. Трухачева, Э.А. Савин; редактирование — В.А. Бадтиева, Н.В. Сичинава.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.