Раннее формирование фокальной/мультифокальной спастичности после ишемического инсульта (ИИ) снижает реабилитационный потенциал, а также темпы и степень функционального восстановления пациентов, ограничивает возможность проведения реабилитационных мероприятий.
Применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А у пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью в случае раннего повышения мышечного тонуса ≥2 баллов по шкале Эшворта и формирования спастичности, начиная с первого этапа реабилитации, патогенетически обосновано, положительно влияет на реабилитационный потенциал, увеличивая амплитуду и объем движений, снижая болевой синдром и предупреждая возникновение осложнений: вторичных трофических нарушений, нейрогенных артропатий и др. Ее использование на первом этапе реабилитации экономически оправданно, клинически целесообразно, имеет большую эффективность, оптимально сочетается с реабилитационными технологиями, использующимися для восстановления моторных функций конечностей, в том числе с пассивной и активной кинезиотерапией, эрготерапией, а также с методами фармакологической поддержки, включая миорелаксанты центрального действия и интратекальную баклофеновую терапию. Снижение мышечного тонуса повышает доступность методов физической реабилитации.
Совет экспертов постановил:
1. Утвердить изменения текста в главе 4 «Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации» в клинических рекомендациях «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых»:
Внести раздел 4.2. «Первый этап (I) медицинской реабилитации в условиях отделений интенсивной терапии стационара» в следующей редакции:
— Рекомендуется пациентам с ИИ при формировании ранней фокальной/мультифокальной спастичности применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А с целью снижения мышечного тонуса, для профилактики образования контрактур, уменьшения болевого синдрома и улучшения пассивной и активной функции конечностей.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
— Рекомендуется пациентам с ИИ при проведении ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А в случае раннего формирования спастичности и при отсутствии противопоказаний проведение физической реабилитации (пассивно-активной лечебной гимнастики, механотерапии, электростимуляции и других методов) с целью улучшения моторной функции конечности.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Внести раздел 4.3. «Второй этап (II) медицинской реабилитации в условиях отделений медицинской реабилитации стационара» в следующей редакции:
— Рекомендуется пациентам с центральным парезом конечности включение в комплексную программу реабилитации ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А для коррекции фокальной/мультифокальной спастичности с целью снижения мышечного тонуса, для профилактики образования контрактур, уменьшения болевого синдрома и улучшения пассивной и активной функции конечности.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
1.3. Внести раздел 4.4 «Третий этап (III) медицинской реабилитации в амбулаторных условиях» в следующей редакции:
— Рекомендуется проведение ботулинотерапии с применением препаратов ботулинического токсина типа А у пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью с целью снижения мышечного тонуса, для профилактики образования контрактур, уменьшения болевого синдрома и улучшения пассивной и активной функции конечности.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
1.4. Внести формулировки в комментарии к разделам 4.2—4.4:
— Препараты ботулинического токсина типа А с низкой иммуногенностью могут рассматриваться в качестве препаратов первой линии у определенных категорий пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью (в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста с большим количеством коморбидных заболеваний, поливалентной аллергией, низким нутритивным статусом, перенесших коронавирусную и иные инфекционные/вирусные заболевания и др.).
— У пациентов, перешедших под наблюдение и лечение из детской во взрослую реабилитацию и ранее получавших препараты ботулинического токсина типа А, необходимо сохранять преемственность, продолжая проведение ботулинотерапии, а также избегать смены препаратов для предотвращения риска развития вторичной иммунорезистентности.
— В случаях снижения эффективности или отсутствия эффекта от проведения ботулинотерапии с применением препаратов ботулинического токсина типа А с гемагглютининовым комплексом у пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью возможно использование препаратов ботулинического токсина типа А, не содержащих гемагглютининовый комплекс.
— У пациентов с мультипаттерновой постинсультной спастичностью при проведении ботулинотерапии с применением препаратов ботулинического токсина типа А возможно использование максимально допустимых и безопасных доз ботулинического токсина типа А.
2. Включить раздел 3.6 «Постинсультная сиалорея» применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А в рамках зарегистрированных показаний и других фармакологических и нефармакологических методов лечения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
3. Утвердить изменения текста в Приложении Б «Алгоритмы ведения пациента» в клинических рекомендациях «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых»:
— Рекомендовано включение в индивидуальный план медицинской реабилитации (ИПМР), разрабатываемый мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК), в круглосуточных, дневных стационарах, первичных сосудистых отделениях (ПСО), региональных сосудистых центрах (РСЦ) и отделениях медицинской реабилитации, метода ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А для пациентов с фокальной/мультифокальной спастичностью.
— Повысить информированность специалистов МДРК на всех этапах реабилитации о предикторах и сроках формирования спастичности, методах диагностики и клинических проявлениях с целью своевременного выявления категорий пациентов, находящихся в группе риска по ее развитию, начала лечения и контроля эффективности лечения.
— В случаях развития у пациентов фокальной/мультифокальной спастичности после ИИ необходимо проведение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А на 1, 2 или 3 этапах медицинской реабилитации или направление к сертифицированному специалисту по месту жительства.
— Возможно проведение домашней реабилитации с дистанционным наблюдением с применением телемедицинских технологий за пациентами с фокальной/мультифокальной спастичностью после ИИ с целью контроля эффективности и безопасности ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А.
— Применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинического токсина типа А в рамках ИПМР и последующей домашней самореабилитации с дистанционным наблюдением с использованием телемедицинских технологий за пациентами с фокальной/мультифокальной спастичностью после ИИ повышает эффективность домашней реабилитации, сохраняет мотивацию пациентов и приверженность проведению продленной реабилитации, а также улучшает качество жизни.
4. Передать согласованный и утвержденный текст обозначенных выше разделов Клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» с целью внесения обновлений Союзу реабилитологов России и Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), Всероссийскому обществу неврологов, Ассоциации «Общество неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области».
5. Передать отредактированные и утвержденные Союзом реабилитологов России и МООСБТ дополнения к Клиническим рекомендациям «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» в Минздрав России и Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России.
| Участник совета экспертов | ||
| 1. | Вознюк Игорь Алексеевич | д.м.н., профессор кафедры неврологии, заместитель главного врача клиник по неврологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, профессор кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, главный внештатный специалист-невролог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, главный внештатный специалист-невролог Минздрава России по Северо-Западному федеральному округу |
| 2. | Залялова Зулейха Абдуллазяновна | д.м.н., профессор кафедры неврологии и реабилитации ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России |
| 3. | Захаров Денис Валерьевич | д.м.н., заведующий отделением реабилитации неврологических больных Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева |
| 4. | Иванова Галина Евгеньевна | д.м.н., профессор, руководитель НИЦ медицинской реабилитации ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА, председатель Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России |
| 5. | Костенко Елена Владимировна | д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующая филиалом «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ» |
| 6. | Красавина Диана Александровна | д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней детского возраста ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России |
| 7. | Орлова Ольга Ратмировна | д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ, президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), директор Центрального института ботулинотерапии и актуальной неврологии (ЦИБиАН) |
| 8. | Похабов Дмитрий Владимирович | д.м.н., профессор кафедры нервных болезней с курсом ПО КрасГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, директор Центра инновационной неврологии, экстрапирамидных заболеваний и ботулинотерапии ФСНКЦ ФМБА России |
| 9. | Хасанова Дина Рустемовна | д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России, главный внештатный специалист-невролог Минздрава России по Приволжскому федеральному округу |
| 10. | Хатькова Светлана Евгеньевна | д.м.н., профессор, заведующая отделением медицинской реабилитации взрослых с нарушениями функции ЦНС и ПНС, главный внештатный невролог ФГАУ «НМИЦ Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, руководитель научно-методического отдела МООСБТ, председатель Экспертного совета по спастичности |
| 11. | Шихкеримов Рафиз Каирович | д.м.н., внештатный специалист-невролог Департамента здравоохранения г. Москвы по ЮАО г. Москвы, врач-невролог ГБУЗ «ГП №166 ДЗМ» |
Поступила 05.04.2023
Received 05.04.2023
Принята в печать 06.04.2023
Accepted 06.04.2023