Введение

С начала пандемии коронавирусной инфекции в 2020 г. в мире зарегистрировано более 400 млн случаев заболевания, в Российской Федерации — более 12 млн случаев. Хотя истинные данные еще предстоит оценить, ряд исследователей отмечают осложненное, деструктивное течение COVID-19-пневмонии в 4—14% случаев [1—3]. При этом смертность при развитии деструктивной пневмонии может достигать 30% [4]. В литературе отражены единичные клинические наблюдения лечения деструктивной пневмонии и бронхоплевральной фистулы, зарегистрированной как исход новой коронавирусной инфекции COVID-19. Среди методов лечения деструктивной пневмонии выделяют консервативные методы, связанные с возможностью самостоятельного опорожнения внутрилегочного абсцесса в дренируемый бронх, и хирургические методы лечения, среди которых предложены как минимально инвазивные вмешательства, цель которых состоит в локальной санации очага деструкции, так и радикальные — анатомические резекции легких [5, 6]. В период с июля 2020 по январь 2022 г. в отделении торакальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского пролечены 4 пациента, страдающих осложненными формами COVID-19-ассоциированной пневмонии. В зависимости от сроков формирования и продолжительности лечения острые абсцессы легкого отмечены в одном клиническом наблюдении. Три пациента госпитализированы в центр с хроническими абсцессами, существовавшими в течение 3 мес и более с момента начала лечения.

Важным условием для выбора хирургической тактики у пациентов было наличие бронхоплеврального свища (БПС). Так, при отсутствии БПС в качестве лечебной тактики избирали минимально инвазивное вмешательство (пункционно-дренажное лечение). При наличии БПС лечение разделяли на этапы:

1) формирование боковой торако-абсцессостомы с санацией очага деструкции. С целью ускорения процессов регенерации в полость торакостомы с учетом ее размеров устанавливали VAC-систему с переменным давлением (–70/–90 мм рт.ст.);

2) при достижении регенераторной фазы раневого процесса выполняли торакопластику дефекта мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке.

В послеоперационном периоде проводили комплексное лечение, антибактериальную терапию по результатам посевов отделяемого из полости деструкции. Результаты лечения оценены в сроки от 30 сут до 19 мес.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка А., 30 лет. Беременность 24 нед, в декабре 2020 г. с жалобами на одышку госпитализирована по месту жительства. Выявлен тромбоз общей, глубокой, подкожной бедренных вен справа, а также специфические признаки вирусной пневмонии (КТ-2). Назначена антибактериальная терапия, верифицирован SARS-CoV-2, проведен курс антицитокиновой терапии. За время лечения требовалась инотропная поддержка — допамин 5 мкг/кг/мин, продолжение инфузионной терапии. К 25.12.020 состояние без положительной динамики — на контрольной КТ картина септической пневмонии с формированием множественных абсцессов в обоих легких, двусторонний гидроторакс (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, аксиальная проекция, формирование множественных зон деструкции в обоих легких.

Fig. 1. Chest CT, axial scan. Multiple destructions in both lungs.

После совместного консилиума со специалистами Центра акушерства и гинекологии пациентка госпитализирована в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для лечения пневмонии и дальнейшего перевода в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова с целью родоразрешения. Отмечалась лихорадка до 39 °C. При госпитализации уровень C-реактивного белка 209 мг/л, железодефицитная анемия средней степени тяжести (Hb 79 г/л), лейкопения до 2∙109/л. Пациентке выполнено дренирование правой плевральной полости под УЗ-наведением. По данным микробиологического исследования выявлена микстинфекция — Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumanii. Начата антимикробная терапия: меропенем (3 г/сут), полимиксин B (100 мг/сут, на 2 введения внутривенно), линезолид 1200 мг/сут (по 600 мг 2 раза в день внутривенно), флюконазол 400 мг 2 раза в сутки внутривенно.

С целью преодоления антибактериальной резистентности и эрадикации Klebsiella pneumoniae в высоком диагностическом титре (микробиологический анализ мокроты от 21.01.21: Klebsiella pneumoniae 106 КОЕ/л, чувствительная к тигециклину) предпринята попытка эскалации антибактериального лечения с добавлением тигециклина (100 мг нагрузочная доза, затем по 50 мг 2 раза в сутки внутривенно). Применение тигециклина определяется предполагаемой пользой для матери, превосходящей потенциальный риск для плода.

На фоне проводимого лечения инфекционная интоксикация не прогрессировала, достигнута нормотермия более 5 дней наблюдения. В связи со стабилизацией состояния больной антибактериальная терапия отменена. Результат лечения — разрешение гнойно-септического процесса в легочной паренхиме (рис. 2). По данным лабораторных анализов, уровень C-реактивного белка снизился до нормальных значений (5 мг/л), достигнута лейкоцитарная норма (6∙109/л), Hb 93г/л.

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, аксиальная проекция, на 24-е сутки после лечения в центре (описание в тексте).

На 33-и сутки пациентка в стабильном состоянии переведена в центр акушерства и гинекологии с целью сохранения беременности и дальнейшего родоразрешения.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Б., 57 лет. В мае 2020 г. госпитализирован в стационар по месту жительства в связи с двусторонней пневмонией COVID-19, осложнившейся формированием сливного абсцесса SVI—SII правого легкого. В августе выполнены декортикация легкого, попытка ушивания бронхиальных свищей. В послеоперационном периоде длительное отсутствие аэростаза с формированием остаточной плевральной полости. Сформирована боковая торакостома справа, выписан.

В наш центр пациент поступил через 6 мес после формирования торакостомы. При осмотре торакостома не позволяла адекватно выполнять санацию остаточной полости абсцесса (рис. 3).

Рис. 3. МСК-томограммы органов грудной клетки, сагитальная проекция.

а — зона деструкции легкого, б — 3D-реконструкция сформированной торакостомы.

Выполнена реторакостомия. Проводились ежедневные перевязки с мазью Левомеколь. Признаков наличия БПС не отмечено. За время наблюдения получены дважды отрицательные посевы из полости торакостомы. Выполнено закрытие торакостомы лоскутом широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы справа. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки.

Клиническое наблюдение 3

Пациент В., 39 лет. В конце октября 2020 г. перенес COVID-19-двустороннюю пневмонию. В течение 1 мес находился в инфекционном стационаре. В конце декабря 2020 г. с признаками пиопневмоторакса госпитализирован в отделении торакальной хирургии по месту жительства. Выполнены видеоторакоскопическая санация левой плевральной полости, дренирование. На момент выписки (апрель 2021 г.) сохранялись гнойное отделяемое по дренажу, отсутствие аэростаза (рис. 4). Выписан.

Рис. 4. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, фронтальная проекция.

Слева видна протяженная щелевидная остаточная плевральная полость с резко измененной париетальной плеврой.

В период с 22.06 по 21.07.21 проходил стационарное лечение в торакальном отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

В плановом порядке 01.07.21 выполнено формирование боковой торакостомы с санацией полости эмпиемы. По данным микробиологического исследования отделяемого полости выявлена микстинфекция — Enterococcus faecalis 105 КОЕ/л, Pseudomonas aeruginosa 105 КОЕ/л. В удовлетворительном состоянии выписан для продолжения местного лечения в амбулаторных условиях.

Повторно госпитализирован через 2 мес. По результатам микробиологического исследования двукратно получены отрицательные результаты. Раневой процесс в полости соответствовал II фазе раневого процесса. Выполнены ушивание свищей верхней доли левого легкого, пластика остаточной плевральной полости лоскутом широчайшей мышцы спины (рис. 5). Проводились профилактика инфекционных, тромботических осложнений, обезболивающая, физио- и противовоспалительная терапия, перевязки с растворами антисептиков.

Рис. 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, аксиальная проекция, после торакопластики лоскутом широчайшей мышцы спины.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 16-е сутки.

Клиническое наблюдение 4

Пациент Г., 84 лет. Заболел остро в ноябре 2020 г. 05.12.20 выполнена первая КТ органов грудной клетки и диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония. Методом ПЦР определена SARS-CoV-2 инфекция. Дальнейшее лечение проводилось амбулаторно. В динамике на КТ органов грудной клетки спустя 1 мес после лечения выявлена картина абсцессов верхней и нижней долей правого легкого с формированием отграниченной остаточной плевральной полости и эмпиемы плевры, проходил лечение в стационаре по месту жительства (рис. 6).

Рис. 6. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, фронтальная проекция, картина сливного абсцесса верхней и нижней долей правого легкого.

В конце января пациент госпитализирован в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в отделение реанимации. На момент поступления тяжесть состояния была обусловлена инфекционным поражением легочной паренхимы (результирующее воздействие вирусно-бактериального поражения, ассоциированного с внутрибольничной микрофлорой) с субкомпенсированной дыхательной недостаточностью и анемией смешенного генеза.

Под контролем МСКТ выполнена попытка дренирования абсцесса верхней доли правого легкого в течение 5 сут без значимой динамики. Сформирована боковая торакостома справа. По результатам микробиологического исследования выявлена Klebsiella pneumoniae 103 КОЕ/л. Проведена антибактериальная терапия: мерексид 3 г/сут, ванкомицин 2 г/сут внутривенно, колистина 2 млн ед/сут через небулайзер. При повторном исследовании идентифицированы грамположительные коки. Проведена смена терапии на имипенем/циластатин 0,5/0,5 г 4 раза в сутки, линезолид 600 мг 2 раза в сутки внутривенно. 01.03.21 смена схемы антибактериальной терапии — назначены тигециклин 100 мг, через 12 ч 50 мг, затем по 50 мг 2 раза в сутки внутривенно; цефоперазон/сульбактам 2 г 4 раза в сутки внутривенно. Выполнялись ежедневные перевязки торакостомы с тампонированием салфетками с мазью Левомеколь. Дважды попытки установки вакуум-аспирационной системы — без эффекта ввиду наличия плотной фиброзной капсулы стенки абсцесса.

После длительного местного лечения (45 сут) достигнута стерильность раны, II фаза раневого процесса. Выполнена торакомиопластика лоскутом широчайшей мышцы спины справа (рис. 7).

Рис. 7. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, аксиальная проекция, на 10-е сутки после торакопластики.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции.

Обсуждение

В настоящий момент частоту исхода COVID-19-ассоциированной пневмонии в абсцедирующую форму отмечают в 4—14% случаев, как правило, у пациентов, исходно по тяжести состояния поступающих в отделения реанимации [1—3, 6].

До момента госпитализации в центр неэффективное хирургическое лечение проведено у 3 пациентов: пункция плевральной полости у 1, декортикация плевральной полости с попыткой ушивания БПС у 1, торакоскопическая санация левой плевральной полости с попыткой клапанной бронхоблокации у 1. Одному пациенту по месту жительства сформирована торакостома без возможности адекватной санации полости деструкции, что в дальнейшем потребовало реторакостомии. На момент госпитализации у всех пациентов были признаки синдрома системной воспалительной реакции. В одном наблюдении на фоне комплексного консервативного лечения достигнута положительная динамика с уменьшением зоны формирования двусторонних абсцессов легких. Трем пациентам с эмпиемой плевры на фоне БПС выполнена торако-абсцессостомия.

На основании результатов проведенного лечения предложен алгоритм ведения пациентов с абсцедирующей пневмонией в исходе инфекции COVID-19 (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм лечения пациентов с абсцедирующей пневмонией.

ССВР — синдром системной воспалительной реакции.

Для определения тактики лечения необходимо установить давность существования абсцедирующей формы пневмонии, а также наличие или отсутствие БПС. Так, у пациентов с острыми абсцессами (менее 2—3 мес) изменения паренхимы вокруг зоны деструкции носят преимущественно инфильтративный характер. У таких пациентов возможно добиться положительной динамики и выздоровления с помощью консервативного лечения.

У пациентов с длительно существующими, хроническими абсцессами (более 3 мес) очаг деструкции окружен зоной фиброза легочной паренхимы. Данное обстоятельство требует применения хирургического метода санации полости деструкции.

Тем не менее вне зависимости от сроков формирования абсцессов (с учетом отсутствия БПС), оптимальной будет попытка консервативного лечения. При отрицательной динамике формировании полостей деструкции более 3 см в зависимости от расположения могут быть предприняты попытки эндобронхиального дренирования абсцесса или пункционно-дренажное лечение в сочетании с комплексной антибактериальной терапией препаратами широкого спектра [7].

При развитии БПС в исходе COVID-19-ассоциированной пневмонии основная тактика — это формирование торако-абсцессостомы с дальнейшей санацией полости деструкции. В этом направлении предложено несколько методов лечения. Так, С.Н. Ермашкевич совместно с коллегами у пациентов с острыми абсцессами выполняют программные мини-торакотомии с ведением полости деструкции с помощью NPWT-систем (negative pressure wound treatment — лечение раны отрицательным давлением) и периодической санацией очага [5]. Одной из задач метода выступает физическое уменьшение полости деструкции, чего невозможно достичь у пациентов с хроническим абсцессом (рис. 9).

Рис. 9. Компьютерные томограммы органов грудной клетки, аксиальная проекция.

Состояние полости до (а) и после (б) торакостомии справа, проведен курс VAC-терапии.

Отдельные авторы выполняют анатомические резекции пораженного легкого, однако формирование абсцесса легкого и развитие БПС сопряжены с формированием хронической эмпиемы плевры, что затрудняет выполнение анатомической резекции [6]. В данной ситуации наиболее адекватным методом является формирование торакостомы с интраоперационной и последующей ежедневной санацией полости эмпиемы. При достижении регенераторной фазы раневого процесса выполняют пластическое закрытие торакостомы. Как правило, для пластики используют аутоматериал — лоскуты мышц туловища на питающей ножке, в отдельных случаях используют лоскут большого сальника. J. Takamatsu и соавт. на клиническом примере продемонстрировали успешное закрытие рефрактерного БПС лоскутом большого сальника [8].

Оптимальным среди мышечных лоскутов для пластики различных дефектов грудной клетки, в том числе остаточной плевральной полости, признан лоскут из широчайшей мышцы спины на питающей ножке — a. thoracodorsalis (рис. 10) [9, 10].

Рис. 10. Формирование лоскута широчайшей мышцы спины на питающей артерии a. Thoracodorsalis.

Особенностью пластики торако-дорзальным лоскутом можно назвать его высокую мобильность, жизнеспособность и достаточный объем при соблюдении правильной техники его забора. С целью контрольного обследования целесообразно применять МСКТ-диагностику (см. рис. 8).

Заключение

Развитие тяжелой деструктивной пневмонии в исходе инфекции SARS-CoV-2, по данным литературы, может достигать 14% среди всех пациентов, заболевших новой коронавирусной инфекцией, с развитием синдрома системной воспалительной реакции и высокой летальностью. Достижение контроля над острым деструктивным процессом не позволяет полностью разрешить проблему формирования очагов абсцедирования и эмпиемы плевры. Хирургическое лечение пациентов на данном этапе эффективно и позволяет достичь полной реконвалесценции больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.