Введение

Особенности и последствия длительной трахеальной интубации и/или трахеостомии для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время пандемии коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19) еще предстоит определить. Частота осложнений со стороны трахеи у пациентов с тяжелыми проявлениями COVID-ассоциированной пневмонии и осложнений при ее лечении неизвестна. Сообщения о рубцовом стенозе у таких больных пока единичны [1—7]. Не уточнено наличие каких-либо различий между пациентами с рубцовым стенозом трахеи (РСТ) и трахеоптщеводным свищом (ТПС) при наличии COVID-19 и без COVID-19. Публикации первого достаточно большого опыта лечения подобных пациентов заслуживают внимания.

В настоящее время идет накопление опыта лечения больных в условиях волнообразного течения пандемии COVID-19, в том числе перенесших вирус-ассоциированную пневмонию, потребовавшую ИВЛ. Наряду с такими хирургическими осложнениями данной инфекции и ее лечения, как гематомы в мягких тканях и паренхиматозных органах различной локализации, а также пневмо-, гидроторакс, плеврит, абсцедирование легких, возможно повреждение гортани и трахеи [2, 8]. Это может привести к появлению новых патологических состояний и заболеваний, в частности к рубцовому стенозу подскладочного отдела гортани и трахеи, к патологическим свищам с рядом расположенными органами или структурами. Хирургическое лечение таких заболеваний имеет свои нюансы, особенно у пациентов, перенесших COVID-19. У них требуется уточнение тактики лечения как при неотложных состояниях в условиях дыхательных нарушений, так и при окончательной плановой реконструктивной хирургии.

Материал и методы

С августа 2020 по апрель 2022 г. (21 мес) пролечен 91 больной с РСТ. Из них 32 (35,2%) пациента с РСТ и ТПС, которые ранее перенесли коронавирусную болезнь 2019 г., тяжелый острый респираторный синдром (SARSCoV-2). Динамика числа пациентов с РСТ после этой инфекции за данный период времени представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика числа пролеченных больных с РСТ и ТПС после COVID-ассоциированной пневмонии за 21 мес (август 2020 — апрель 2022 г.) (n=32).

В допандемийном периоде двусторонняя бактериальная или вирусная пневмония, в том числе при гриппе Н1N1, которая требовала ИВЛ, также могла быть пусковым этиопатогенетическим моментом возникновения РСТ и ТПС. Однако ее частота была меньше. Для сравнения в табл. 1 представлены документально подтвержденные причины ИВЛ у пациентов, у которых при этом наблюдалось повреждение трахеи, а в последующем образовался РСТ. Их оперировали в допандемийный период (с 2001 по 2017 г). Всего за это время мы пролечили 976 больных со стенозом трахеи, из них у 812 (83,2%) была известна причина дыхательной недостаточности, потребовавшей ИВЛ. У остальных пациентов вентиляция или трахеостомия осуществлены в раннем возрасте без указания точных причин либо в отсутствие первичных документов, а ментальный уровень больного не позволял выяснить эти сведения. На протяжении многих лет дыхательная недостаточность на фоне пневмонии, в том числе при гриппе Н1N1, потребовавшей ИВЛ с последующим повреждением трахеи и формированием ее стеноза, составляли не более 6—7%. В период новой коронавирусной инфекции (август 2020 — апрель 2022 г.) этот показатель увеличился в 5—6 раз и составил у наших пациентов 35,2%.

Таблица 1. Причины ИВЛ у пациентов, у которых в дальнейшем сформировался рубцовый стеноз трахеи, в допандемийном периоде (2001—2017 гг.) (n=824)

Причина ИВЛ	Количество пациентов
	абс.	%
Черепно-мозговая травма	318	39,2
Внутрибрюшные операции	67	8,2
Пневмония	55	6,8
Отравление	51	6,3
Острое нарушение мозгового кровообращения	47	5,8
Кардиохирургические операции	40	4,9
Травма груди, живота	40	4,9
Острая идиопатическая дыхательная недостаточность	27	3,2
Операции на головном и спином мозге	23	2,8
Ожог кожного покрова тела	20	2,5
Скелетная травма (исключая жировую эмболию)	16	2,0
Цервикальная травма	13	1,6
Декомпенсация сахарного диабета	13	1,6
Операции с локализацией голова—шея	12	1,5
Менингит	12	1,5
Тромбоэмболия легочной артерии	7	0,9
Эмфизема легких тяжелой степени	7	0,9
Острый инфаркт миокарда	6	0,7
Ботулизм	6	0,7
Осложнения после суицидальной попытки	6	0,7
Сепсис	5	0,6
Общие торакальные операции	5	0,6
Остеогенные флегмоны мягких тканей шеи, гнойный медиастинит	4	0,5
Эклампсия беременных	4	0,5
Жировая эмболия легочной артерии	4	0,5
Пневмония после гриппа Н1N1	4	0,5
Отек гортани по типу ложного крупа	4	0,5
Другие редкие причины	8	1,0
Итого	812	100

Помощь этим 32 больным с РСТ оказывали как в Центре торакальной хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний», УКБ №1 Сеченовского университета, так и в других медицинских учреждениях Москвы и Московской области. Всем этим пациентам ранее в реанимационных отделениях различных COVID-госпиталей по поводу дыхательных расстройств проводили длительную ИВЛ через интубационную (n=21) и/или трахеостомическую (n=11) трубки. Степень поражение легочной ткани оценивали согласно результатам МСКТ, что отражено в представленных документах из других медицинских учреждений, где проводили ИВЛ. Эта информация была доступна у 24 из 32 больных с РСТ. При этом степень поражения легких варьировала от 2-й до 4-й. Большинство пациентов перенесли пневмонию МСКТ-4 (n=12) и МСКТ-3 (n=8). У 2 других пациентов степень вовлечения в патологический процесс легочной паренхимы варьировала в различные периоды времени между 2-й и 3-й. У остальных 2 больных степень поражения составила МСКТ-2—3, но у них в результате присоединения бактериальной инфекции возникла смешанная инфекция, что изменило клиническое течение заболевания. Дыхательные расстройства у этих пациентов были более выраженными и потребовалась пролонгированная ИВЛ.

Длительность ИВЛ варьировала от 10 до 64 дней. Изолированный ТПС без клинически значимого рубцового стеноза трахеи (1—2-й степени) или пищевода диагностировали у 4 пациентов. Еще у 2 больных РСТ сочетался с ТПС. Функционирующая трахеостома при первом обращении в клинику была у 8 (25%) больных. Этот показатель был почти в 2 раза меньше, чем у пациентов, получивших лечение по поводу РСТ в допандемийном периоде.

В табл. 2 представлены данные о частоте трахеостомы и ТПС у пациентов с РСТ до пандемии и после ее начала. Эти показатели значительно различались в группах пациентов.

Таблица 2. Наличие трахеостомы и трахеопищеводного свища ятрогенного генеза у больных, пролеченных до и после начала пандемии, %

Состояние	До пандемии COVID-19	При пандемии COVID-19
Трахеостома	48,4	25
ТПС, в том числе с сочетанием с РСТ	8,2	18,9

У большинства больных РСТ располагался в верхних отделах дыхательного пути: в шейной части трахеи у 13, в сочетании с поражением верхнегрудной части у 8, у 5 пациентов в рубцовый процесс был вовлечен подскладковый отдел гортани. Изолированное поражение внутригрудной части трахеи диагностировано у 4 больных. У 2 пациентов с ТПС рубцовое сужение локализовалось в верхнегрудной и среднегрудной частях трахеи, непосредственно в области патологического соустья. При определении протяженности РСТ и степени сужения дыхательного пути использовали традиционную для нашего учреждения классификацию РСТ, основанную на относительных значениях [9]. Практически у всех пациентов был стеноз 3-й степени.

Манифестация нарушения дыхания происходила в сроки от 1 до 7 мес после выписки из COVID-госпиталя. В отличие от больных допандемийного периода в этой группе не было пациентов, у которых диагноз РСТ установили еще при лечении вирус-ассоциированной пневмонии в отделениях реанимации. Это связано с особенностями течения COVID-19, острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). Симптоматика пневмонии и дыхательной недостаточности могла не только быстро нарастать, но и быстро купироваться при благоприятном течении реанимационного периода. В связи с этим пациента могли выписать из стационара, а проявления РСТ возникали уже по месту жительства или в реабилитационном центре.

Основными жалобами пациентов были затрудненное дыхание и кашель. У больных после перенесенной вирусной пневмонии они встречались довольно часто и рассматривались как «привычные» симптомы. Поэтому длительное время им не уделяли должного внимания в плане развития другого возможного заболевания. Только появление шумного стридорозного дыхания позволяло заподозрить новое патологическое состояние — сужение дыхательного пути, препятствующее прохождению воздуха. Кроме того, все пациенты акцентировали свое внимание на общей слабости, что расценивали как проявление астенизации организма после вирусной инфекции. Это также считается характерным признаком реабилитационного периода после данного заболевания. Выраженные нарушения дыхания в виде стридора диагностированы у 15 (46,9%) из 32 больных. В ближайшее время после поступления у 8 из них потребовались эндоскопическое бужирование стенозированного отдела трахеи, удаление грануляций и обеспечение безопасного дыхания. У одной пациентки в возрасте 82 лет, кроме РСТ, диагностированы бульбарные расстройства центральной нервной системы, что проявлялось аспирационным синдромом. В этих условиях какие-либо реконструктивные операции были невозможны, и после эндоскопического бужирования суженного сегмента трахеи ей выполнили трахеостомию с целью обеспечить безопасное дыхание, а также избежать повторной аспирации.

Основным методом инструментальной диагностики РСТ оставалась фиброларинготрахеоскопия, выполняемая под местной анестезией. При выявлении критического сужения трахеи (диаметр менее 6 мм) диагностическую процедуру трансформировали в лечебную, направленную на расширение и поддержание просвета дыхательного пути (у 8 больных).

Другим немаловажным методом инструментальной диагностики служила МСКТ. Целью этого исследования было не столько выявление стеноза трахеи, сколько уточнение состояния легочной ткани. При этом у всех пациентов диагностировали неполное восстановление легких. Изменения варьировали от обнаружения ограниченных уплотнений в различных отделах легких до выраженных фиброзных изменений. Гидропневмоторакса или полостей деструкции легких у наших больных не наблюдали.

Все пациенты оперированы. С учетом отсутствия опыта хирургического лечения больных с РСТ после перенесенной новой COVID-19-инфекции после тяжелого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), наличия остаточных изменений легких при МСКТ у всех пациентов с неизвестными сроками восстановления, а также возможности рецидива заболевания предпочтение отдавали паллиативному эндоскопическому внутрипросветному лечению. Особенно часто этой тактики придерживались в первом периоде пандемии. Бужирование и последующее пролонгированное стентирование выполнили 7 больным. Через 6—9 мес у 5 больных стент удалили, и пациентов оперировали. Произвели 3 резекции трахеи с анастомозом и 2 трахеопластики. Послеоперационное течение в этих случаях было стандартным, не отличалось от такового у пациентов без перенесенной вирусной пневмонии.

У одного пациента изначально диагностировали распространенную трахеомаляцию, что не позволяло надежно фиксировать трахеальный стент к мягкой стенке. Это послужило показанием к местной трахеопластике с установкой силиконовой Т-трубки. За счет паратрахеального разрастания рубцовой ткани в течение 2,5 мес удалось укрепить стенки. В дальнейшем трубку удалили, а трахеальный дефект на шее устранили за счет местных тканей.

У другого больного спустя 6 дней после стентирования обнаружили неудовлетворительное расположение стента, признаки травмы слизистой оболочки трахеи. Стент удалили и произвели ларинготрахеальную резекцию. Удалили участок трахеи, соответствующий ¹/₃ длины трахеи конкретного пациента, и сформировали перстнетрахеальный анастомоз. У данного больного при МСКТ, выполненной как до-, так и после операции, изменения легочной ткани после перенесенного COVID-19 были минимальными, без тенденции к прогрессированию. Послеоперационный период и отдаленный результат удовлетворительные.

Даже при хорошем непосредственном клиническом эффекте бужирования трахеи рестенозирование, как правило, происходит в течение ближайших 7—10 дней. Показано поддержание просвета дыхательного пути при помощи стента. Однако стентирование на уровне гортани затруднено и в настоящее время не может быть рекомендовано к широкому применению. В связи с этим при ларинготрахеальном стенозе стентирование не производили, а у 5 пациентов выполнили ларинготрахеопластику с установкой Т-трубки. В дальнейшем этих больных лечили по стандартному протоколу и 4 из них в итоге были деканюлированы, им устранили дефекты передней стенки трахеи с удовлетворительным результатом. Один пациент перенес 3 повторные трахеопластические операции. Ему удалось сформировать удовлетворительный просвет гортани, что позволило устранить трахеостому с одномоментным стентированием шейно-верхнегрудного отдела трахеи. От предложенной этапной операции (ЦРТ с анастомозом) больной отказался.

При первой госпитализации радикальное лечение в виде ЦРТ с анастомозом проведено у 3 пациентов. Их оперировали во второй половине указанного срока пандемии, когда был накоплен определенный опыт лечения пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию. У этих больных отсутствовали патологические изменения в легких при МСКТ, а манифестация РСТ зарегистрирована спустя 4—7 мес после ИВЛ на фоне относительно полной реабилитации. Послеоперационный период протекал без осложнений и не отличался от такового у пациентов без вирусной инфекции.

У 4 пациентов диагностировали изолированный ТПС без клинически значимого стеноза трахеи. Этих пациентов оперировали из шейного доступа. Выполнили разобщение ТПС, и в отдаленном периоде рецидива не наблюдали. Тяжелыми в клиническом смысле и сложными в хирургическом аспекте были 2 пациента, у которых РСТ сочетался с ТПС. Патогенез этих двух заболеваний один. Наряду с нарушением дыхания у больных отмечен аспирационный синдром, что поддерживало воспалительный процесс в легких. Состояние пациентов расценивали как тяжелое, и хирургическое разобщение свища с резекцией трахеи было связано с повышенным риском. Консервативные мероприятия, направленные на прекращение аспирационного синдрома, оказались безуспешными. У 1 больного патологический процесс локализовался в шейном отделе, что было основанием для разобщения ТПС и резекции трахеи с анастомозом с меньшим риском. В результате операции дыхание пациента стало свободным, питание через рот восстановлено в полном объеме. У пациентки в возрасте 79 лет с ТПС в сочетании с РСТ грудного отдела трахеи с протяженностью 2-й степени и сужением 1-й степени выраженные функциональные нарушения со стороны других органов купировали интенсивной терапией в реанимационном отделении. Возможная в техническом смысле операция через трансторакальный доступ была связана с повышенным риском. В связи с этим, несмотря на то что стентирование трахеи и/или пищевода редко обеспечивает изоляцию легких от пищеварительного тракта, выполнена попытка установки окклюдера в ТСП. Для этого выбран окклюдер Amplatzer, который используют в кардиорентгенохирургии для устранения дефектов межпредсердной перегородки (рис. 2). Накопленный в клинике опыт изоляции небольших бронхоплевральных свищей по аналогичной методике позволял надеяться на временный эффект этой процедуры и при данном заболевании, что и было достигнуто в ближайшем периоде. На протяжении последующих нескольких недель свищ не функционировал. Однако затем произошла дислокация стента в просвет трахеи, и он был удален. При этом диагностировали увеличения размеров ТПС. Аспирационный синдром рецидивировал, и по жизненным показаниям пациентку оперировали. Выполнено разобщение свища и ЦРТ с анастомозом через частичную стернотомию. В послеоперационном периоде потребовалась интенсивная терапия в течении 5—6 дней, основной целью которой было купирование нарушений гомеостаза и обострения сопутствующих заболеваний. Осложнений в трахее и пищеводе в зоне операции не зафиксировано. Отмечалось кратковременное поступление серозного отделяемого из стернотомной раны, что купировали дренированием и проведением противовоспалительной и антибактериальной терапии. Данная тактика позволила отсрочить радикальную операцию и оперировать больную в более благоприятном состоянии.

Рис. 2. Эндофотография окклюдера Amplatzer, установленного в устье трахеопищеводного свища, — определяется в просвете трахеи.

Обсуждение

Коронавирусная болезнь 2019 г. быстро распространилась и полностью не купирована в настоящее время. Она имеет волнообразное течение и создала серьезную глобальную чрезвычайную ситуацию. COVID-19 оказал отрицательное воздействие как на здравоохранение, так и на социальную жизнь населения всей планеты [10]. Большинство инфицированных людей переносят заболевание в легкой форме, либо у них совершенно отсутствуют какие-либо ее проявления. У небольшой части пациентов COVID-19 приводит к тяжелым осложнениям, включая двустороннюю пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром, которые, в свою очередь, вызывают дыхательную недостаточность, отек легких, сепсис, септический шок или полиорганную недостаточность и в конечном счете приводят к смерти больного [11]. В реанимационных отделениях такие пациенты часто нуждаются в значительной кислородотерапии, длительной ИВЛ с высоким положительным конечным давлением выдоха через эндотрахеальную или трахеостомическую трубки [3, 12]. Многие сообщения свидетельствуют о том, что пациенты с тяжелым вариантом COVID-19 нуждаются в длительном пребывании в отделении интенсивной терапии с ИВЛ — от одной или нескольких недель до нескольких месяцев [13]. При этом высока вероятность летального исхода. Инвазивная вентиляция легких, трахеостомия стали плохим прогностическим признаком. Это вынудило пересмотреть параметры газообмена для определения показаний к переводу пациента на механическую вентиляцию легких. Стали шире использовать неинвазивную масочную вентиляцию. Аналогичная ситуация была и с трахеостомией. Ее стали реже выполнять, предпочитая ИВЛ через интубационную трубку. Все это изменило возможный механизм травмы трахеальной стенки, которая могла запустить гнойно-воспалительный процесс, некроз, исходом которых является рубцевание и сужение просвета дыхательного пути.

РСТ — редко встречаемое заболевание, и его частоту оценивают в 4,9 случая на 1 млн жителей в год [14]. Основной этиологической причиной РСТ в настоящее время является повреждение ее стенки при проведении дыхательной реанимации путем длительной ИВЛ через интубационную и/или трахеостомическую трубки. Чем длительнее период ИВЛ, тем больше риск повреждения трахеальной стенки с дальнейшим формированием РСТ. Общее число инфицированных больных COVID-19, которым потребовалась дыхательная реанимация, относительно общего числа зараженных, невелико. Летальность у этих пациентов остается крайне высокой — 80—90%, и число выживших в реанимации больных было небольшое. Однако в таких пациентов оказалось много. Поэтому изначально предполагалось увеличение числа больных РСТ после перенесенной COVID-19-инфекции. Это косвенно подтверждается нашим опытом.

Так, с 2001 по 2017 г. мы пролечили 1069 пациентов с РСТ, образовавшимся после интубации и/или трахеостомии. Причина, потребовавшая ИВЛ, была известна у 824 из них (см. табл. 1). Только 6—7% составили пациенты после двусторонней пневмонии. На протяжении многих лет в среднем в год госпитализировали в клинику от 3 до 5 больных, которым ИВЛ ранее проводили в связи с тяжелой пневмонией. Исключением был период после распространения пневмонии Н1N1, когда в течение первого года к нам обратились 10 больных с РСТ. За 21 мес с начала пандемии COVID-19 в России у нас получили лечение уже 32 пациента, что в 4—5 раз превышает «стандартную» ситуацию в группе двусторонней пневмонии. Следует ожидать, что эта величина может вырасти. Летальность в реанимационных отделениях при COVID-19 остается крайне высокой, но имеет тенденцию к снижению, что увеличивает число выживших больных. Это может оказать влияние на рост числа больных с РСТ, соответственно увеличится и потребность в их лечении. Следует учитывать и тот факт, что в условиях пандемии уделяется недостаточное внимание профилактике повреждения трахеальной стенки. Это связано с вынужденным привлечением для работы в реанимационных отделениях врачей других медицинских специальностей, перепрофилированием лечебных подразделений в COVID-отделения, нехваткой медицинского оборудования и расходных материалов, что может привести к недостаточной профилактике РСТ, повышенному травматизму трахеальной стенки при ИВЛ и росту числа пациентов с РСТ. У наших больных не было никаких доказательств того, что наблюдаемые повреждения гортани и трахеи усугублялись COVID-19. Однако у пациентов с COVID-19 длительная интубация и постоянный кашель повышают вероятность повреждения и воспаления слизистой оболочки гортани, что может привести к стенозу трахеи [15].

Еще одним фактором, который мог способствовать повышению травматизации трахеальной стенки была особенность ИВЛ при этой пневмонии. Для обеспечения оксигенации часто требовались жесткие режимы ИВЛ, повышенное давление кислорода на выдохе, что поддерживало альвеолы в не спавшемся, рабочем состоянии. Для обеспечения подобных режимов ИВЛ, герметизма в контуре «аппарат ИВЛ — легкие больного» необходимо чрезмерно раздувать манжетку интубационной или трахеостомической трубок, повышая в них давление. Это увеличивает риск ишемии и некроза не только трахеальной, но и пищеводной стенок, исходом чего в дальнейшем может стать как РСТ, так и ТПС или их сочетание.

Еще одним важным патогенетическим фактором в развитии РСТ у пациентов, перенесших COVID-19, является иммунодефицит, который связан с воздействием как самого вируса, так и дистресс-синдрома из-за побочных эффектов лекарственного лечения вирусной пневмонии. Через входные ворота, образовавшиеся в результате повреждения, ишемии, в стенку трахеи проникают патогенные микроорганизмы. Развивается гнойно-некротическое воспаление, степень выраженности которого напрямую зависит от состоятельности иммунной системы больного. Иммунодефицит усугубляет ситуацию. Обширное повреждение трахеальной стенки в итоге приводит к замене поврежденных тканей на рубцовую и к формированию рубцового сужения. Возможно даже трансмуральное ишемическое повреждение в результате давления чрезмерно раздутой манжеткой как стенки трахеи, так и пищевода. Некроз приводит к появлению патологического соустья между этими двумя органами. В нашей группе пациентов, перенесших ранее COVID-19, у 6 больных был ТПС. У 2 из них он сочетался со стенозом трахеи 3—4-й степени, что требовало, кроме разобщения ТПС, коррекции просвета дыхательного пути. Относительно пациентов, пролеченных до 2019 г., свищ у больных после COVID-19 возникал в 2 раза чаще (см. табл. 2). Это объясняется недостаточной профилактикой ишемического повреждения стенки трахеи чрезмерно раздутой манжеткой интубационной или трахеостомической трубок. Подобный дефект обусловлен привлечением к работе в отделениях реанимации и интенсивной терапии врачей, ранее работающих по другим специальностям. Они не выполняли данный протокол, что могло приводить к трансмуральному некрозу не только стенки трахеи, но и передней стенки пищевода, о чем мы указывали ранее. Немаловажную роль играет и общий иммунодефицит в результате вирусной инфекции и применяемых для ее лечения лекарственных препаратов.

Таким образом, в настоящее время существуют объективные и субъективные предпосылки к увеличению число больных РСТ и ТПС, которые ранее перенесли COVID-19 и дыхательную реанимацию. Наиболее распространенными и часто регистрируемыми симптомами COVID-19 являются лихорадка (88—98%), кашель (59—68%) и одышка (14—20%) [15, 16]. Клинические проявления РСТ очень напоминают таковые при тяжелом течении COVID-19 в фазе выздоровления. Кашель и ощущение кислородной недостаточности схожи с симптомами РСТ. Это объясняет относительно позднее обращение наших больных в специализированные медицинские учреждения для лечения РСТ. Манифестация нарушения дыхания происходила в сроки от 1 до 7 мес после выписки из COVID-госпиталя. Аналогичные результаты приводят и другие авторы [17—19]. Все пациенты акцентировали свое внимание на общей слабости, что сначала также расценивали как проявление астенизации организма после вирусной инфекции. При этом выраженность одышки имела переменный характер, и не всегда больные и врачи могли интерпретировать ее как проявление другого заболевания. Выраженные нарушения дыхания в виде стридора диагностировали у 15 из 32 больных. У 8 из них в ближайшее время после поступления потребовались эндоскопическое бужирование стенозированного отдела трахеи, удаление грануляций и обеспечение безопасного дыхания.

У всех пациентов были показания к хирургическому лечению. Им применили все возможные в настоящее время варианты лечения РСТ — эндоскопическое бужирование и стентирование, резекцию части трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути анастомозом, местную трахеопластику с Т-трубкой, разобщение ТПС, в том числе с одновременной резекцией трахеи с анастомозом. Методом выбора считали ЦРТ. Однако частота послеоперационных осложнений после нее возрастает при наличии в периоперационном периоде воспалительного процесса в легких, трахеобронхиальном дереве. Пневмония или трахеобронхит могут спровоцировать несостоятельность швов анастомоза с последующим развитием каскада неблагоприятных осложнений (гнойно-воспалительный процесс в перитрахеальном пространстве, средостении, усугубляющий несостоятельность, повышающий риск аррозионного кровотечения и т.п.).

Учитывая тот факт, что у всех наших больных сохранялись воспалительные проявления в легочной ткани после COVID-19, от радикального варианта лечения РСТ у большинства пациентов стремились воздержаться, откладывая ЦРТ на отдаленный период — после купирования пневмонии и реабилитации. При этом основным методом инструментальной диагностики при динамическом наблюдении за воспалительным процессом в легких считали МСКТ. Стентирование осуществляли самофиксирующимися эндопротезами типа стента Дюмона. Диаметр и длину эндопротеза подбирали индивидуально с учетом анатомических особенностей пациента и протяженности поражения. Стентирование суженного сегмента трахеи возможно в течение длительного времени. Оно не исключает в дальнейшем резекцию трахеи с анастомозом, что и было выполнено у 3 больных после удаления эндопротеза [20]. При невозможности стентирования из-за близости голосовых складок, наличия сопутствующего ТПС по абсолютным показаниям 2 больным произвели ЦРТ с анастомозом. Послеоперационным период у них протекал гладко. Кроме наблюдения за процессом заживления трахеального анастомоза, контролировали состояние легочной ткани при помощи МСКТ. Прогрессирования воспалительных изменений в легких не отмечено.

Заключение

Одним из осложнений COVID-19 в отдаленном периоде у больных, перенесших ИВЛ по поводу пневмонии, могут быть РСТ и ТПС. При этом число пациентов с РСТ, перенесших вирусную пневмонию, в настоящее время увеличилось в несколько раз по сравнению с допандемийным периодом. Это объясняется несколькими факторами: абсолютным ростом числа больных, которым потребовалась ИВЛ и у которых могла быть повреждена трахея; несоблюдением профилактического протокола повреждения трахеи, в том числе противоишемических мероприятий при ИВЛ, что усугублялось привлечением к работе в «красной зоне» врачей не реаниматологов, смежных специалистов, слабо владеющих безопасным протоколом ИВЛ; иммунодефицитом у больных этой категории, который усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса в трахеальной стенке, приводящего к РСТ. При первичном поступлении в клинику трахеостому у пациентов с РСТ, перенесших COVID-19-пневмонию, наблюдали в 2 раза реже. Это связано с особенностью ИВЛ при SARS-CoV-2, когда трахеостомия была плохим прогностическим признаком и ее старались избегать. Кроме того, она повышала риск инфицирования медицинского персонала в отделениях реанимации. Частота ТПС у пациентов данной категории возросла в 2 раза, что обусловлено как объективными (длительная ИВЛ, потребность в создании повышенного давления в манжетке интубационной или трахеостомической трубок для обеспечения герметизма в контуре «аппарат ИВЛ — легкие больного» для вентиляции с повышенным давлением на выдохе, общий иммунодефицит), так и субъективными (привлечение к работе в отделениях реанимации врачей, ранее специализирующихся в других областях здравоохранения, несоблюдение протокола профилактики ишемического повреждения стенки трахеи чрезмерно раздутой манжеткой интубационной трубки) причинами.

Диагноз стеноза трахеи у больных после перенесенной COVID-19-пневмонии может оказаться запоздалым из-за трудностей постановки и схожести клинической картины двух заболеваний. Это повышает риск асфиксии при критическом стенозе. Купирование воспалительных изменений в легких, связанных с COVID-19, происходит в течение нескольких месяцев, что может служить основанием для отказа от радикальных операций по поводу РСТ в пользу эндоскопических вариантов (стентирование длительностью до 1 года). Абсолютным показанием к ЦРТ с анастомозом является невозможность стентирования трахеи и обеспечения безопасного дыхания эндоскопическими способами, а также при сочетании РСТ с ТПС и некупируемым аспирационным синдромом. Частота послеоперационных осложнений у больных с РСТ с ИВЛ по поводу COVID-19-пневмонии в анамнезе и у пациентов допандемийного периода не имеет существенных различий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.