Введение

Хирургическое лечение послеоперационных грыж было и остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на совершенствование хирургической техники, не менее 20% лапаротомий осложняется образованием грыж [1—3], а в группах риска частота их возникновения достигает 35% [4, 5]. Хотя множество работ посвящено различным аспектам хирургического лечения послеоперационных грыж у пациентов со сложными грыжами, проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Лечение больных этой категории является сложной задачей как для хирургов, так и для пациентов из-за большого риска общих и местных осложнений. Часто этим пациентам отказывают в оперативном лечении, что ведет к последующей «катастрофе со стороны брюшной стенки» [6].

Приводим клинический случай оперативного лечения пациента со сложной послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ). Описан и обоснован возможный вариант хирургической тактики лечения.

Материал и методы

Больной мужчина, 55 лет, госпитализирован с диагнозом «гигантская срединная ПОВГ (M2—4, L1—2, W3, R0), осложненная длительно незаживающей раной над грыжевым выпячиванием» (рис. 1).

Рис. 1. Фотографии пациента до операции.

а — прямая проекция; б — правая полубоковая; в — левая полубоковая.

При поступлении предъявлял жалобы на наличие грыжи на передней брюшной стенке больших размеров, эпизодическую боль в области грыжевого выпячивания, длительно незаживающую рану над грыжевым выпячиванием, требующую ежедневных перевязок в течение последних 7 лет, затруднение хождения, в результате чего качество жизни значительно снизилось. Носит бандаж 8 лет.

Из анамнеза известно, что 8 лет назад выполнена операция по поводу деструктивного панкреатита с последующими 4 релапаратомиями и санациями брюшной полости. Сразу же после выписки из стационара сформировалось грыжевое выпячивание, размер которого стал увеличиваться, появились боль, трофические изменения кожи. В последующем с увеличением объема грыжевого выпячивания также увеличились в размерах трофические изменения кожи с формированием длительно незаживающей раны. Ежедневно проводились перевязки с мазевой атравматической повязкой Бранолинд Н, мазью Левомеколь. Обращался в многочисленные медицинские учреждения, где ему было отказано в оперативном лечении. Через 8 лет после возникновения послеоперационной грыжи и через 7 лет после возникновения трофических изменений над грыжевым выпячиванием больной направлен в наш центр, где он прошел предоперационное амбулаторное обследование.

Из сопутствующих заболеваний отмечены хронический бронхит курильщика, сахарный диабет 2-го типа с 2008 г. В мае 2015 г. перенес острый инфаркт миокарда, в связи с этим произведено экстренное стентирование коронарных артерий. Постоянно принимает конкор, аспирин, лизиноприл.

При поступлении рост 180 см, масса тела 95 кг, индекс массы тела 29 кг/м². На передней брюшной стенке множественные послеоперационные рубцы и грыжевое выпячивание размером 45×40 см. Над грыжевым выпячиванием длительно незаживающая рана размером 20×16 см, рана кровоточит. Лимфостаз мягких тканей брюшной стенки надлобковой области. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого на микрофлору выявлен Staphylococcus Aureus (×10²).

МСКТ органов брюшной полости и передней брюшной стенки: размер грыжевых ворот 27×23 см. Соотношение объема содержимого грыжевого мешка (5384 см³) к объему брюшной полости (9875 см³) составило 54,5%. Верхний край дефекта образует левая реберная дуга, с правой стороны — медиальный край правой прямой мышцы живота, с левой — боковые мышцы живота, с каудальной — пересеченный дистальный лоскут левой прямой мышцы живота с передним и задним листками влагалища прямой мышцы живота (рис. 2).

Рис. 2. КТ-сканы органов брюшной полости до операции: определяются фасциальный дефект размером 27×23 см и отсутствие левой прямой мышцы живота с передним и задним листками влагалища прямой мышцы живота.

а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез.

Операция выполнена под общим обезболиванием. Произведен разрез кожи с иссечением длительно незаживающей раны размером 20×16 см. После вскрытия грыжевого мешка с большими техническими трудностями отделены подпаянные пряди большого сальника, петли тонкой и толстой кишки от грыжевого мешка с длительно незаживающей раной (рис. 3, а). Края грыжевых ворот на всем протяжении атрофичны и рубцово изменены. Грыжевые ворота размером 27×23 см (см. рис. 3, б). С целью ликвидации дефекта брюшной стенки в позиции IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) имплантирован композитный эндопротез (Parietex Optimized Composite Mesh) размером 30×20 см, который фиксирован к передней брюшной стенке с помощью герниостеплера и местами швами Premilene 0 без натяжения и повышения внутрибрюшного давления. Следующим этапом края грыжевых ворот подшиты к эндопротезу, при этом остался непокрытый участок эндопротеза размером 20×14 см (методика Bridging IPOM) (см. рис. 3, в). Рана ушита послойно (см. рис. 3, г).

Рис. 3. Фотографии этапов операции.

а — выраженный спаечный процесс; б — вид дефекта брюшной стенки после рассечения спаек и удаления грыжевого мешка с длительно незаживающей раной; в — грыжевые ворота закрыты путем имплантации эндопротеза в виде мостика в интраперитонеальной позиции; г — вид брюшной стенки после герниопластики.

По окончании операции больной экстубирован в операционной и переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии на самостоятельном дыхании, а на следующий день — в палату.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной начал ходить на 2-е сутки после операции. Швы сняты на 12-е сутки, заживление раны первичным натяжением. При контрольном УЗИ передней брюшной стенки на 10-е сутки: умеренно выраженные инфильтративные изменения мягких тканей передней брюшной стенки с наличием единичных жидкостных включений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после оперативного вмешательства.

При контрольном осмотре пациента и КТ-исследовании через 1 год данных, свидетельствующих о рецидиве грыжевого выпячивания, не получено (рис. 4, 5).

Рис. 4. Фотография пациента через 1 год после операции. Рецидива грыжи нет.

Рис. 5. Компьютерные томограммы органов брюшной полости через 1 год после оперативного вмешательства. Рецидива грыжи нет.

а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез.

Обсуждение

Термин «сложная грыжа брюшной стенки» часто используется общими хирургами и другими специалистами, работающими в области абдоминальной хирургии, для описания грыж брюшной стенки, лечение которых технически вызывает сложности и требует участия различных специалистов. Вокруг этого термина возникает много вопросов, например относительно критериев, определяющих «сложность», — это количество предыдущих хирургических вмешательств, размер дефекта, потеря домена или наличие местных инфекционных осложнений? [7]. В настоящий момент не существует общепринятой классификации послеоперационных вентральных грыж. Это обусловлено большим разнообразием и неоднородностью послеоперационных грыж. В принятой в 2009 г. рабочей группой Европейского общества герниологов (European Hernia Society — EHS) классификации [8] также есть недостатки. Так, в ней не учитываются «потеря домена», наличие местных осложнений со стороны основного заболевания, таких как трофическая язва, длительно незаживающая рана или свищ брюшной стенки. Не принимаются во внимание и использование эндопротеза у пациентов с рецидивными грыжами после предыдущих герниопластик, наличие ожирения и многие другие факторы [9].

С целью устранения этих недостатков в 2009, 2010 и 2011 гг. были организованы 3 консенсусных встречи с участием хирургов с наибольшим опытом лечения таких пациентов [7]. Предложена новая система классификации послеоперационных вентральных грыж, основанная на характеристиках факторов риска пациента и грыжи, которые либо влияют на выбор хирургического лечения, либо имеют прогностическое значение в отношении краткосрочных и/или долгосрочных результатов. Система включает 22 критерия, разделенных на 4 категории (размер и расположение грыжи на брюшной стенке; степень инфицированности раны; анамнез заболевания и наличие факторов риска; клиническая ситуация) и 3 класса тяжести (легкая, средняя, тяжелая ) [7].

Представленный случай относится к сложным ПОВГ из-за ширины грыжевых ворот >10 см (у представленного пациента — 23 см), редукции объема брюшной полости, потери домена (54,5%), множественных релапаротомий в анамнезе, наличия послеоперационных рубцов и полнослойного дефекта брюшной стенки, покрытого длительно незаживающей раной. Кроме того, у пациента сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличие обширных спаек брюшной полости, что является доказанными факторами риска развития осложнений и увеличивает класс тяжести. Как известно, потеря домена (≥20%) в условиях радикальной операции может привести к развитию абдоминального компартмент-синдрома [10, 11]. Герниопластика в этом случае направлена не только на восстановление целостности брюшной стенки, но и на предотвращение развития дыхательной недостаточности и других осложнений, связанных с повышением внутрибрюшного давления.

Проведено множество исследований, где авторы рекомендуют «сепарационную пластику», предложенную O. Ramirez в 1990 г., а также различные технические варианты данной методики в качестве метода выбора у таких больных [12—16]. Что касается представленного наблюдения, состояние тканей передней брюшной стенки из-за наличия множественных послеоперационных рубцов и полнослойного дефекта брюшной стенки, покрытого длительно незаживающей раной, не позволяло использовать данную технику, и, на наш взгляд, единственным возможным вариантом являлась корригирующая пластика передней брюшной стенки с расположением эндопротеза в положении Bridging IPOM.

Методика открытого IPOM заключается в интраперитонеальном расположении сетчатого эндопротеза с полным перекрытием грыжевого дефекта [12, 17]. Данная методика связана с наличием «специфических осложнений», обусловленных внутрибрюшным расположением протеза, таких как развитие спаечного процесса в брюшной полости, и прочих интраабдоминальных осложнений [18]. Важнейшим условием для предотвращения развития этих осложнений является использование композитных эндопротезов с антиадгезивными свойствами висцеральной поверхности. Кроме того, имплантация эндопротеза в позиции Bridging при ширине грыжевых ворот >10 см предрасполагает к более частому рецидиву [19, 20].

Лечение сложных ПОВГ остается актуальной проблемой, которая бросает вызов современной герниологии. Истончение тканей брюшной стенки, ожирение, сопутствующие заболевания, инфекция области оперативного вмешательства — все это представляет собой сложности для успешной реконструкции брюшной стенки [21]. Доказано, что пластика ПОВГ с шириной грыжевых ворот >10 см является фактором риска неблагоприятного исхода по сравнению с результатами пластики грыж меньшего размера [22, 23].

Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения могут быть многофакторными: от атрофичных тканей брюшной стенки до ошибки в выборе метода герниопластики из-за малого опыта абдоминальных хирургов в герниологии. Лечение сложных грыж связано с применением современных технологий, нарушением заживления ран, более высокой частотой местных и общих осложнений, более длительным пребыванием в стационаре и, как следствие, с увеличением расходов медицинского учреждения.

До 2021 г. утвержденные тарифы Российской Федерации были недостаточны для лечения пациентов со сложными послеоперационными грыжами брюшной стенки, так как отечественная система финансового возмещения не делала различий между сложными и несложными послеоперационными грыжами. В связи с этим после обращения директора нашего центра в Минздрав России была выделена новая клинико-статистическая группа (КСГ) с более высоким коэффициентом относительной затратоемкости для больных сложными послеоперационными грыжами брюшной стенки (ширина грыжевых ворот 10 см и более и/или соотношение объема грыжевого выпячивания к объему брюшной полости 20% и более по данным КТ).

Таким образом, оперативное лечение пациентов со сложными ПОВГ требует применения нестандартных технических решений и комбинированных методик закрытия грыжевого дефекта с использованием эндопротеза. В настоящее время нет единого мнения о том, какой подход в лечении сложных ПОВГ является «наиболее подходящим». По этим причинам считаем, что благодаря применению индивидуального подхода к лечению больных этой группы мы сможем добиться хороших результатов. Лечение пациентов данной категории должны проводить врачи специализированных многопрофильных стационаров, имеющие опыт лечения таких пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.