Введение

Все аспирируемые инородные тела можно разделить на 2 группы: органические и неорганические [1]. Группа органических инородных тел включает продукты питания, орехи, семена, фрагменты костей и прочие тела растительного и животного происхождения. Неорганические инородные тела представлены пластиковыми и металическими деталями, зубными протезами и таблетированными медикаментами [2]. Согласно данным B. Ramos и соавт., наиболее распространенной группой являются органические инородные тела, среди которых около 20% составляют фрагментами костей и около 17% — семена [3].

Аспирация небольших предметов может остаться незамеченной пациентом, в ряде случаев проявляется кашлем и кровохарканьем, однако многие больные не имеют симптомов вовсе, а в случае рентген-неконтрастности подобных инородных тел установление правильного диагноза может быть весьма затруднительно [4]. Поэтому зачастую этот патологический процесс диагностируют уже при лечении осложнений, таких как рецидивирующее легочное кровотечение и хронические нагноительные заболевания легких (инфицированный ателектаз, хронический абсцесс) [5, 6].

Можно предположить, что фибробронхоскопия (ФБС) должна дать окончательный ответ на все диагностические вопросы у таких пациентов, однако в случае миграции инородных тел в дистальные отделы трахеобронхиального дерева, что может быть обусловлено не только размером, но и особенностями формы и структуры предметов, эндоскопическое обследование часто не позволяет обнаружить признаков аспирации. Между тем, даже располагаясь в крупных бронхах, некоторые инородные тела быстро приводят к разрастанию грануляционной ткани в просвете бронха, что при позднем выполнении ФБС не позволит визуализировать инородное тело, а активный рост грануляций может быть ошибочно принят за опухоль центральной локализации. Невозможность надежно увидеть инородное тело не позволяет рассчитывать на его удаление при ФБС, а при развитии перечисленных выше осложнений или невозможности исключить опухоль, возникает необходимость выполнения резекции легкого. Показания к хирургическим вмешательствам в подобных случаях и объем резекции легкого до конца не определены и требуют уточнения [7—9].

Приводим свой опыт ведения больных с аспирацией редким вариантом органических инородных тел бронхов — веткой хвойного дерева, проходивших лечение в Центре интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПб ГБУЗ ГМПБ №2 с 2017 по 2021 г.

Клинический случай 1

Пациент Ш., 44 года. Из анамнеза известно, что с 13 по 22 июня 2017 г. находился на стационарном лечении по поводу первого эпизода легочного кровотечения. Факт аспирации инородного тела категорически отрицал. СКТ органов грудной клетки от 13.06.17 (рис. 1): справа в S_IX, прилегая к костальной плевре, находится инфильтрат размером 36×22×24 мм 46 HU конусовидной формы, на фоне которого частично прослеживаются просветы бронхов. К инфильтрату подходит заполненный секретом субсегментарный бронх B_IX. По сравнению с предыдущими КТ за 2015—2016 гг. отмечено незначительное увеличение размеров инфильтрата в нижней доле правого легкого.

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациента Ш. от 13.03.2017.

При ФБС долевые и сегментарные бронхи свободно проходимы, инородных тел, разрастания грануляций не выявлено, а источником кровотечения признан S_IX правого легкого, слизистая которого несколько утолщена. Показаний для эмболизации бронхиальных артерий не установлено. На фоне консервативной терапии легочное кровотечение не рецидивировало. Пациент выписан на амбулаторное лечение.

28.06.17 больной доставлен в стационар в экстренном порядке с жалобами на кашель с отхождением крови объемом до 40 мл/сут. ФБС от 29.06.17: наличие жидкой крови в просветах B_IX и B_V правого легкого. Выполнена установка клапана Левина в правый нижнедолевой бронх. Легочное кровотечение не рецидивировало. С учетом анамнестических, скиалогических данных невозможно достоверно исключить злокачественную опухоль правого легкого, что наряду с рецидивирующим легочным кровотечением послужило поводом к выполнению лечебно-диагностического хирургического вмешательства.

21.07.17 произведена видеоторакоскопия справа, при ревизии выявлено уплотнение легочной ткани в области S_VIII—IX размером 3×4×4 см, принято решение выполнить сегментэктомию S_VII—X. При изучении макропрепарата в центре инфильтрата обнаружено инородное тело: ветка елового дерева, которая располагалась внутри легочной паренхимы без отчетливой связи с крупными бронхами (рис. 2).

Рис. 2. Инородное тело, извлеченное из макропрепарата (послеоперационная фотография).

Течение послеоперационного периода гладкое, дренаж удален на 4-е сутки. Гистологическое исследование препарата: организующаяся интерстициальная очаговая пневмония с выраженным фиброзом и лимфоцитарной инфильтрацией. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Клинический случай 2

Пациентка А., 58 лет, обратилась в стационар в плановом порядке с жалобами на кашель с отхождением слизистой мокроты с прожилками крови. Из анамнеза известно, что с июня 2018 г. беспокоили кашель, одышка и кровохарканье. При тщательном сборе анамнеза возможную аспирацию инородного тела пациентка отрицала. С 1 по 12 июля 2018 г. находилась на стационарном лечении с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, выявлен инфильтрат нижней доли правого легкого. За время госпитализации на фоне антикоагулянтной терапии отмечен эпизод легочного кровотечения объемом около 200 мл. После отмены антикоагулянтов больная выписана в удовлетворительном состоянии. В течение последующих 2 мес жалобы сохранялись.

СКТ органов грудной клетки от 06.09.18: справа в базально-медиальном отделе S_X определяется участок консолидированной легочной ткани размером 34×32×45 мм плотностью 30—40 HU с активным накоплением контраста (до 60—100 HU). Данных, свидетельствующих о тромбоэмболии легочной артерии, не получено. ФБС от 11.09.18: утолщение слизистой оболочки устьев бронхов базальной пирамиды, отек, больше в B_IX, B_X справа, без сужения устьев и без разрастания грануляционной ткани. Исследование смывов на микобактерии туберкулеза и на наличие атипичных клеток — отрицательно. За время обследования у пациентки зафиксировано несколько эпизодов легочного кровотечения, 16.09.18 выполнена ригидная бронхоскопия, легочное кровотечение остановлено. С учетом крайне высокого риска повторных эпизодов легочного кровотечения, а также отсутствия морфологической верификации диагноза принято решение выполнить оперативное вмешательство.

17.09.18 произведена боковая торакотомия справа. Плевральная полость частично облитерирована, в S_X определяется субплевральное уплотнение легочной ткани по типу инфильтрата размером 3×3×4 см. При разделении спаек выявлен дефект легочной ткани в указанной области, в котором обнаружено инородное тело — еловая ветка. Это инородное тело извлечено. С учетом отсутствия признаков опухолевого поражения и субплеврального расположения воспалительных изменений легочной паренхимы решено выполнить клиновидную резекцию нижней доли правого легкого. Гистологическое исследование: субплевральный хронический абсцесс (реакция на инородное тело) с вовлечением перифокальной легочной ткани, с признаками организации. На фоне проведенного лечения легочное кровотечение не рецидивировало, дренажи удалены на 3-и и 4-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Клинический случай 3

В стационар 12.11.19 в плановом порядке поступила пациентка С., 56 лет, с жалобами на кашель с отхождением мутно-зеленой мокроты. Из анамнеза известно, что в январе 2019 г. поперхнулась еловой веткой. Появился периодический кашель с минимальным количеством слизистой мокроты. Постепенно стала повышаться температура тела. При рентгенографии грудной клетки выявлена инфильтрация в нижней доле правого легкого. Получала несколько курсов антибактериальной терапии, однако симптомы заболевания сохранялись, при контрольной рентгенографии инфильтрация без динамики. Заподозрено наличие инородного тела в правом нижнедолевом бронхе. ФБС 03.04.19: деформация бронха базальной пирамиды справа за счет отека, роста грануляций, в устье B_IX инородное тело растительного происхождения (еловая ветка). Инородное тело удалено. На контрольных рентгенограммах гиповентиляция базальных сегментов нижней доли правого легкого. Контрольная бронхоскопия от 08.04.19: остаточных элементов инородного тела не выявлено.

Пациентка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Однако с августа 2019 г. вновь стала отмечать усиление кашля, появление мокроты желтого цвета. С признаками обострения воспалительного процесса в нижней доле правого легкого 01.10.19 повторно госпитализирована. СКТ органов грудной клетки от 15.10.19 (рис. 3): размер плотного неоднородного инфильтрата в S_IX увеличился по сравнению с предыдущими СКТ (49×28×28 мм), структура его неоднородна (деструкция?), визуализируются тракционно расширенные бронхи.

Рис. 3. Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациентки С. от 15.10.19.

ФБС от 03.10.19: все бронхи до устьев субсегментарных свободно проходимы, инородных тел, грануляций не выявлено, из бронха базальной пирамиды справа поступает слизисто-гнойный секрет. Назначен курс антибактериальной и противовоспалительной терапии. Складывалось впечатление о хроническом нагноительном заболевании нижней доли правого легкого. Выставлены показания к оперативному вмешательству — резекции нижней доли правого легкого.

15.11.19 выполнена видеоторакоскопия справа, при инструментальной пальпации в нижней доле правого легкого выявлено образование плотной консистенции размером 4×5×4 см, окружающая легочная ткань уплотнена, с признаками хронического воспаления, принято решение выполнить нижнюю лобэктомию справа. На разрезе макропрепарата в периферических отделах S_IX справа полость, в которой содержится инородное тело растительного происхождения — фрагменты еловой ветки (рис. 4).

Рис. 4. Фрагменты еловой ветки (обведены кружком) в полости распада в легком (послеоперационная фотография).

По данным гистологического исследования, картина в легком характерна для бронхоэктазов. Течение послеоперационного периода неосложненное, дренаж удален на 4-е сутки, при рентгенологическом исследовании легкие расправлены, инфильтрация не определяется. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Клинический случай 4

Пациент В., 60 лет, 11.08.21 обратился в стационар в плановом порядке с жалобой на ежедневный приступообразный кашель с отхождением слизисто-мутной мокроты, одышку при умеренных физических нагрузках.

Из анамнеза известно, что в 2017 г. после кратковременной потери сознания (пациент страдал эпилепсией, множественными аневризмами сосудов головного мозга, ангиомой левой лобной доли и подробностей данного эпизода не помнил) появились признаки пневмонии в левом легком. При тщательном расспросе возможную аспирацию инородного тела отрицал. Лечился амбулаторно отхаркивающими, бронхолитическими, антибактериальными и кортикостероидными препаратами без значимого эффекта. По данным неоднократных СКТ органов грудной клетки, в нижней доле левого легкого участок пневмофиброза с бронхоэктазами без отчетливых изменений в динамике. В течение нескольких лет отмечал эпизоды рецидивирующего легочного кровотечения, обследовался у онкологов, фтизиатров; консультирован торакальным хирургом, рекомендовано решение вопроса о проведении хирургического лечения при рецидиве легочного кровотечения.

СКТ органов грудной клетки от 13.08.21 (рис. 5): в S_VIII нижней доли левого легкого участок консолидации максимальным размером 66×22×32 мм с воздушными полостями в структуре до 4 мм (вероятно, расширенные бронхи) и точечными кальцинатами. На этом фоне бронх B_VIII не прослеживался.

Рис. 5. Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациента В. от 13.08.21.

ФБС от 17.08.21: слизистая оболочка в области бронха базальной пирамиды слева утолщена и гиперплазирована, просветы бронхов сужены. Устье B_VIII слева резко сужено из-за выраженного воспалительного процесса с формированием грануляционной ткани. Складывалось впечатление о наличии инородного тела бронхов базальной пирамиды, однако визуализировать просветы субсегментарных бронхов не представлялось возможным из-за выраженного воспаления.

Пациенту проведен курс антибактериальной и противовоспалительной терапии. Контрольная бронхоскопия от 31.08.21: уменьшение воспаления в области устья B_VIII слева, устье суженное, из него поступает мутный секрет. В B_VIIIb выявлено инородное тело растительного происхождения (еловая ветка).

01.09.21 в условиях высокочастотной искусственной вентиляции легких выполнена ригидная бронхоскопия с использованием методики гидродилатации (введение физиологического раствора под давлением в дистальные бронхи) в B_VIIIb слева удалось визуализировать и полностью удалить инородное тело. Инородное тело располагалось преимущественно поперек оси бронха, извлечено в виде 4 фрагментов (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Эндофотографии этапов эндоскопического извлечения инородного тела.

Рис. 7. Вид инородного тела (послеоперационная фотография).

На контрольных рентгенограммах отмечено уменьшение инфильтративных изменений в S_VIII, при контрольной ФБС зафиксировано уменьшение отека слизистой оболочки сегментарных бронхов нижней доли левого легкого. 07.09.21 пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Обсуждение

Опубликованы единичные клинические случаи аспирации веткой хвойного дерева. Этот тип инородного тела описан в литературе под общим названием «инородные тела по типу соцветие», что отражает его структуру и особенности продвижения по трахеобронхиальному дереву [10—12].

Мы представили 4 клинических случая аспирации редким инородным телом — веткой хвойного дерева. В табл. 1 обобщены основные клинико-анамнестические, рентгенологические и эндоскопические характеристики данного патологического процесса, которые могут помочь в установке этого редкого и далеко не всегда очевидного диагноза.

Таблица 1. Клинико-анамнестические, рентгенологические и эндоскопические признаки заболевания

Признак	Случай 1	Случай 2	Случай 3	Случай 4
Легочное кровотечение	Рецидивирующее	Рецидивирующее	Нет	Минимальное
Клиника нагноительного заболевания	—	—	+	+
Указание на аспирацию в анамнезе	—	—	+	—
Локализация патологического процесса	Нижняя доля правого легкого (SIX)	Нижняя доля правого легкого (SX)	Нижняя доля правого легкого (SIX)	Нижняя доля левого легкого (SVIII)
Факторы риска аспирации	—	—	—	Эпилепсия
Данные лучевых методов обследования	Инфильтрат 36×22×24 мм	Инфильтрат 54×32×57 мм 60—100 HU	Инфильтрат 49×28×28 мм с увеличением в динамике	Участок консолидации 66×22×32 мм с воздушными полостями
Визуализация инородного тела по данным бронхоскопии	—	—	+	+
Наличие грануляционной ткани в бронхе	—	— Утолщение и отек бронхов	+ Грануляционная ткань	+ Грануляционная ткань
Дифференциальный диагноз	Опухоль легкого	Тромбоэмболия легочной артерии, опухоль легкого	Бронхоэктатическая болезнь	Бронхоэктатическая болезнь

Согласно данным литературы, на аспирацию в анамнезе указывают от 64 до 88% пациентов [10, 14], однако в нашей серии наблюдений у большей части больных, несмотря на тщательный сбор анамнеза с прямыми вопросами о возможном «вдыхании» предметов, нам так и не удалось установить достоверную анамнестическую связь легочной поражения с аспирацией. Кроме того, лишь у 1 из 4 пациентов выявлен потенциальный фактор риска развития аспирации инородных тел.

Рентген-неконтрастность органических инородных тел определяет дополнительные трудности в диагностике этого заболевания. При рентгенологическом исследовании, по данным литературы, не обнаруживают никаких признаков наличия инородных тел в 24—30% случаев [13—15]. В представленной серии наблюдений у всех пациентов заболевание проявлялось в виде довольно крупных инфильтратов в легочной паренхиме, что в ряде случаев не позволяло исключить опухоль легкого.

Впервые в 1952 г. Chevalier Jackson классифицировал инородные тела растительного происхождения на 2 группы [16]:

— «экструзионные», или перемещающиеся в периферические отделы трахеобронхиального дерева. Миграция подобных тел под действием кашля приводит к тому, что хвойная ветка оказывается в периферических отделах легкого, где на фоне действия агрессивных химических веществ и формируется воспалительный инфильтрат или абсцесс, в то время как в долевых и сегментарных бронхах определяются лишь минимальные изменения без видимых грануляций. В некоторых случаях инородное тело самопроизвольно проникает в плевральную полость, вызывая дефект в легочной паренхиме [17], что и обнаружили у одного из наших пациентов (клинический случай 2);

— «залегающие», или находящиеся в просвете бронха (как правило, сегментарного), способствуют быстрому разрастанию грануляций. По нашему мнению, разрастанию грануляционной ткани может способствовать хроническое воспаление, возникающее по причине выделения эфирных масел из хвои растений аналогично выделению активных раздражающих веществ при аспирации таблетированными медикаментами [18]. Само инородное тело и окружающие его грануляции приводят к обтурации бронха с формированием воспалительных изменений в паренхиме легкого по типу обтурационного пневмонита или ателектаза. Подобную ситуацию мы описали в клиническом случае 4, когда, несмотря на 3-летний анамнез заболевания, ветка хвойного дерева осталась лежать в субсегментарном бронхе.

Наш клинический опыт свидетельствует о том, что ветки хвойного дерева могут вести себя и как «экструзионные», и как «залегающие» инородные тела, что объясняется не только размером, но и особенностью расположения данного вида инородных тел. Если ветка хвойного дерева располагается по оси бронха, основание ветки расположено дистально, а иголки — проксимально, то это способствует миграции инородного тела в дистальные отделы трахеобронхиального дерева вплоть до висцеральной плевры. В случае расположения ветки поперек бронха или при нахождении основания проксимально, а иголок — дистально трудно ожидать дистальной миграции и инородное тело ведет себя как «залегающее» (рис. 8). Различные варианты расположения еловых веток в просвете бронха в значительной степени обусловливают как клинико-рентгенологические и эндоскопические признаки заболевания, так и лечебную тактику, в том числе возможность полного удаления инородного тела при ФБС.

Рис. 8. Варианты расположения еловой ветви в просвете бронха.

По оси бронха, основание располагается дистально, иголки проксимально, что способствует дистальной миграции инородного тела («экструзионный» вариант) — (а); поперек бронха (или иголки дистальней, основание проксимальней), что исключает дистальную миграцию («залегающий» вариант) — (б).

Наиболее показательным в этом отношении следует признать клиническое наблюдение 3. Спустя 4 мес после аспирации, при ФБС в B_IX правого легкого визуализирована еловая ветка, которая проявляла себя как «залегающая» с соответствующими клиническими и рентгенологическими признаками. Частичное удаление инородного тела привело к уменьшению размера и изменению расположения его в просвете бронха, и оставшаяся часть еловой ветки стала вести себя как «экструзионное» инородное тело, что наглядно продемонстрировано на рис. 5: к моменту операции ветвь хвойного дерева располагалась вблизи висцеральной плевры, вдали от макроскопически видимых бронхов.

Следовательно, несмотря на современные возможности лучевых и эндоскопических методов обследования, установить правильный диагноз при аспирации еловой веткой крайне затруднительно (особенно при отсутствии анамнестических указаний на аспирацию), и зачастую этот редкий тип инородных тел бронхов обнаруживают только интраоперационно.

Особенности лечения пациентов с аспирацией веткой хвойного дерева представлены в табл. 2. Выбор в пользу активной хирургической тактики у наших больных был обусловлен рецидивирующим легочным кровотечением, наличием больших размеров инфильтрата в легком с клиническими и рентгенологическими признаками хронического нагноительного заболевания, а также невозможностью полностью исключить злокачественную опухоль легкого у 2 пациентов.

Таблица 2. Тактика и исходы лечения представленных больных

Тактика	Случай 1	Случай 2	Случай 3	Случай 4
Эндоскопическое лечение	—	—	Частично извлечено при ФБС	Полностью удалено при РБС
Объем операции на легком	ВТС, резекция базальной пирамиды справа	Торакотомия. Клиновидная резекция	ВТС, нижняя лобэктомия справа	—
Гистологическое исследование	Интерстициальная очаговая пневмония + инородное тело	Хронический абсцесс с признаками организации легочной ткани + инородное тело	Картина бронхоэктатической болезни + инородное тело	Инородное тело
Исход	Выписан, без осложнений	Выписан, без осложнений	Выписан, без осложнений	Выписан, без осложнений

Примечание. ФБС — фибробронхоскопия, РБС — ригидная бронхоскопия, ВТС — видеоторакоскопия.

Благодаря техническому прогрессу в сфере медицинского оборудования и появлению более тонких фибробронхоскопов стали возможными прохождение в суженные участки бронхиального дерева и эндоскопическое удаление подобных инородных тел (при «залегающем» варианте) [10]. В то же время развитие минимально инвазивной торакальной хирургии позволяет рекомендовать резекцию легкого в тех случаях, когда полное удаление инородного тела при фибро-/ригидной бронхоскопии невозможно, а воспалительные изменения в легочной паренхиме носят распространенный и необратимый характер. При «экструзионном» варианте и миграции еловой ветки в субплевральные отделы легкого с формированием небольшого периферического абсцесса возможно выполнение атипичной резекции легкого, в остальных случаях следует отдавать предпочтение анатомической сегмент- или лобэктомии.

Заключение

В статье впервые продемонстрирована серия случаев аспирации хвойной веткой, что позволило проанализировать особенности течения такого патологического процесса, а также рекомендовать активную лечебно-диагностическую тактику с применением современных бронхо- и видеоторакоскопических технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.