Введение

Скелет является третьей наиболее распространенной локализацией метастазирования для широкого спектра злокачественных опухолей. Наиболее часто метастазирующие в кости опухоли — это рак легкого, молочной железы, предстательной и щитовидной желез, а также меланома кожи, при этом 70% пациентов с диссеминированным раком предстательной и молочной железы имеют метастазы в кости [5, 16, 19].

Метастатическое поражение костей не только негативно влияет на ожидаемую продолжительность жизни пациентов с онкологическими заболеваниями, но и существенно снижает ее качество в связи с возникновением осложнений, таких как болевой синдром и патологические переломы [1, 3, 14].

У большинства пациентов с метастатическим поражением скелета хирургические вмешательства направлены на паллиативное лечение, однако в отдельных случаях, при солитарным метастатическом поражении, могут быть рассмотрены радикальные резекции с реконструктивно-пластическим компонентом [3, 7, 9].

Прогноз предполагаемой продолжительности жизни, связанный с гистологической структурой злокачественной опухоли, является основным и решающим фактором при определении подходящего типа хирургического лечения при метастатическом поражении костей: чем благоприятнее прогноз, тем более агрессивная хирургическая тактика необходима [2, 10, 13, 15, 17].

По частоте метастатического поражения костей скелета грудная стенка занимает третье место после позвоночника и костей таза [15]. При этом данная локализация опухолевого процесса, как правило, не приводит к существенному снижению качества жизни, так как возникающие патологические переломы ребер не сопряжены с инвалидизацией и ограничением подвижности пациента [4, 6, 12]. Только болевой синдром, связанный с метастатическим поражением грудины и ребер и распад опухоли с кровотечением, могут существенно снижать качество жизни больных [6, 11]. В связи с этим в нашем исследовании не было пациентов с паллиативными вмешательствами на грудной стенке. Всем больным выполнялись резекции грудной стенки по поводу метастатического поражения с целью ликвидации солитарного опухолевого поражения при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года.

Тактика хирургического лечения вырабатывалась на общедисциплинарном консилиуме с участием онкоортопеда, химиотерапевта и радиолога, исходя из ожидаемой продолжительности жизни больного и распространенности опухолевого процесса. Для определения предполагаемой продолжительности жизни нами использовались шкалы прогноза (Tomita K, Tokuhashi, Bauer, Katagiri).

Материал и методы

Всего в наше исследование включено 40 пациентов, которым выполнено хирургическое лечение по поводу метастатического поражения грудной стенки. Из них у 14 (35%) было опухолевое поражение грудины, а у 26 (65%) больных — различных отделов ребер.

Из 14 пациентов у 5 (36%) локализация опухоли ограничивалась рукояткой грудины, у 5 (36%) только телом грудины и у 3 (28%) больных соответственно имелось комбинированное поражение тела и рукоятки грудины.

Из 26 пациентов с метастатическим поражением ребер у 12 опухоль поражала только 1 ребро, в то время как у 8 больных 2 ребра и у 6 от 3 до 4 ребер.

Выбор тактики хирургического лечения и объема оперативного вмешательства основывался на клинико-рентгенологических данных и ожидаемой продолжительности жизни пациента.

Основную роль в формировании терапевтической концепции онкологического пациента с метастатическим поражением костей и определения объема хирургического лечения костных метастазов играет прогноз продолжительности жизни больного. Необходимо избегать обширных оперативных вмешательств при низкой ожидаемой продолжительности жизни пациента. В настоящее время определено достаточно много факторов, связанных с неблагоприятным онкологическим прогнозом. К ним относятся: агрессивный рост первичной опухоли (биологические характеристики опухоли), множественность поражения костей и висцеральных органов, короткий временной интервал между проведением специального лечения и появлением метастазов, отсутствие ответа на проводимое лекарственное (химиотерапия, таргетная терапия, гормонотерапия) лечение, большие размеры метастатической опухоли и неудовлетворительное состояние пациента.

При обращении в отделение все больные были оценены по шкалам онкологического прогноза, представленным в проанализированной нами литературе. Наиболее прогрессивными и часто применяемыми шкалами, которые могут применяться при метастатическом поражении костей считаются: шкала Katagiri и шкала Stein J. Janssen. Начиная с 2020 г., мы использовали разработанное нами программное обеспечение на мобильных устройствах BoneMetaLife, чувствительность и точность которой превышает вышеперечисленные шкалы на 20%.

Для замещения образовавшихся после удаления метастатической опухоли дефектов грудной стенки использовали различные варианты перемещенных лоскутов и имплантов (табл. 1).

Таблица 1. Виды реконструкции грудной стенки

Варианты пластики	Число пациентов
Перемещенные лоскуты:
торакодорсальный лоскут	10
ректоабдоминальный лоскут	2
лоскут из большой грудной мышцы	7
Импланты:
титановая или викриловая сетка	4
твердая мозговая оболочка	2
Эндопротезы	2
Сосудистые протезы	2
Костный цемент и циркляж	5
Без пластики	12

Импланты для замещения дефектов грудной стенки использовали у 15 (37,5%) больных, из них у 4 титановая или викриловая сетки, у 5 костный цемент, как правило в сочетании с церкляжной проволокой. По 2 пациента были в группах с пластикой эндопротезами (рис. 1), консервированной твердой мозговой оболочкой и сосудистыми протезами.

Рис. 1. Пластика тела и рукоятки грудины титановым имплантом:

а — компьютерная томограмма органов грудной клетки в сагиттальной проекции. Картина тотального метастатического поражения тела и рукоятки грудины; б — интраоперационная фотография этапа замещения дефекта грудной стенки (удалено тело и рукоятка грудины) титановым имплантом, изготовленным индивидуально на 3D- принтере; в — послеоперационная рентгенограмма органов грудной клетки. Картина дефекта грудной стенки с замещением титановым имплантом.

Наиболее перспективным имплантом для замещения дефектов грудной стенки в настоящее время является индивидуальные титановые изделия, изготовленные на 3D-принтере. Сплав титана отличается биоинертностью к окружающим тканям и достаточно малым весом, а технологии 3D-принтинга позволяют сформировать необходимый по размерам и форме имплант.

Пластика перемещенными лоскутами использовалась у 19 пациентов (47,5%), причем у 6 из них в сочетании с применением различных имплантов. Наиболее часто мы использовали торакодорсальный лоскут — 10 больных, реже лоскут из большой грудной мышцы — 7 пациентов и у 2 больных применялся ректоабдоминальный лоскут.

Одной из наиболее сложных локализаций с точки зрения дальнейшего функционального результата является область грудино-ключичных соединений. После выполнения резекции грудино-ключичного сочленения для предотвращения миграции ключицы и связанных с этим функциональных нарушений в верхней конечности необходимо выполнять фиксацию проксимального отрезка ключицы к противоположной ключице, остаткам рукоятки грудины или применяемому импланту (эндопротез, сетка и т.д.). Нами для этого использовались лавсановая или металлическая церкляжная нить.

Распределение пациентов с метастатическим поражением грудной стенки по гистологическому типу опухоли представлена в табл. 2.

Таблица 2. Морфологическое строение опухоли

Морфологическое строение метастаза	Число пациентов, n (%)
Метастаз рака молочной железы	3 (7,5)
Метастаз рака почки	10 (25)
Метастаз рака легкого	1 (2,5)
Метастаз рака предстательной железы	2 (5)
Метастаз рака щитовидной железы	2 (5)
Метастаз колоректального рака	3 (7,5)
Метастаз рака пищевода и желудка	2 (5)
Метастаз рака области головы и шеи	1 (2,5)
Метастазы саркомы мягких тканей или костей	2 (5)
Метастаз меланомы кожи	1 (2,5)
Метастаз рака мочевого пузыря	4 (10)
Метастазы гепатоцеллюлярного рака или рака желчного пузыря	2 (5)
Метастаз рака шейки матки	2 (5)
Метастаз рака эндометрия	2 (5)
Метастаз без первично выявленной локализации и другие	3 (7,5)
Всего	40 (100)

Из табл. 2 следует, что у большинства пациентов, которым выполнялись резекции грудной стенки по поводу метастатического поражения, имелись метастазы рака почки — 10 (25%), по 3 (7,5%) больным было в группах с метастазами без первичного очага, колоректального рака и молочной железы. Метастаз рака мочевого пузыря имелся у 4 (10%) пациентов. Остальные гистологические формы встречались у 1—2 (2,5—5%) больных.

Синхронное развитие метастатического поражения грудной стенки вместе с первичной опухолью отмечено у 4 пациентов, а метахронное — у остальных 37 больных.

Среднее время хирургического вмешательства при метастатическом поражении грудной стенки составило 125 мин (от 80 до 280 мин). Медиана кровопотери — 550 мл (от 150 до 1500 мл). Все пациенты активизированы на 2—3-и сутки после операции.

Из 40 пациентов после хирургического лечения метастатического поражения грудной стенки большинство — 23 (57,5%) пациента — получали дальнейшее лекарственное противоопухолевое лечение (химио-, гормоно-, иммуно- и таргетную терапию) в зависимости от гистологической структуры опухоли и только 17 — дальнейшего противоопухолевого лечения не получали, находясь под строгим динамическим наблюдением до прогрессирования заболевания.

Результаты

Хирургическое лечение по поводу метастатического поражения грудной стенки выполнено 40 пациентам. Качество жизни у почти половины данной группы пациентов существенно не страдало, а выраженный болевой синдром беспокоил только 20 (50%) больных. Основной целью лечения пациентов с метастазами в грудную стенку было продление жизни больного в результате удаления солитарного метастатического очага.

За время наблюдения из 40 пациентов после резекций грудной стенки по поводу метастатического поражения умерли 22 (55%) пациента. Медиана наблюдения составила 16 мес (от 7 до 34 мес). Продолженный рост опухоли выявлен у 4 (10%) больных в сроки от 8 до 16 месяцев после операции, при этом у 2 из них выполнены повторные хирургические вмешательства. У 2 рецидив опухоли сопровождался появлением других метастатических очагов (прогрессированием), в связи с этим повторные операции не выполнялись. Медиана выживаемости после хирургических вмешательств по поводу метастатического поражения грудной стенки составила 17 мес и представлена на рис. 2.

Рис. 2. Выживаемость пациентов после резекций грудной стенки по поводу метастатического поражения (график Kaplan—Meier).

При изучении отдаленных результатов лечения группы пациентов после резекций грудной стенки по поводу метастатического поражения нами выявлено, что общая однолетняя выживаемость составила 79%, 2-летняя — 38%, 5-летняя — 17,5% пациентов соответственно. Наилучшая выживаемость отмечена у пациентов с метастазами рака молочной, предстательной и щитовидной желез, а также при раке почки. Худшие результаты выживаемости получены у пациентов с метастазами рака легкого, мочевого пузыря и желудка.

Следует отметить наиболее высокие результаты выживаемости в данной группе пациентов по сравнению с метастазами других локализаций (длинные кости, позвоночник, кости таза). Это связано с отбором пациентов только с солитарным метастатическим поражением и наибольшей радикальностью выполненных хирургических вмешательств, о чем говорят низкие цифры рецидивных опухолей (10%).

Несмотря на то что основной целью хирургического лечения больных с метастазами в грудную стенку является увеличение продолжительности жизни, нами были также оценены результаты качества жизни пациентов и влияние операций на болевой синдром.

По шкале Watkins снизили дозу или полностью отказались от приема обезболивающих препаратов после резекций грудной стенки по поводу метастатического поражения 33 (82,5%) пациента. У 7 (17,5%) больных хирургическое вмешательство не позволило уменьшить прием анальгетиков.

Полное исчезновение или уменьшение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале после резекций грудной стенки отмечено у 32 (80%) больных. Интенсивность болей не изменилась у 8 (20%) пациентов и связано это с тем, что у 7 из них болевого синдрома практически не было или он был на минимальном уровне.

Улучшение качества жизни по шкалам Karnofsky и EGOG после операции было отмечено у большинства — 30 (75%) больных, а у 10 (25%) пациентов качество жизни не изменилось. Следует отметить, что у 2 пациентов данной группы качество жизни страдало в основном от сопутствующих заболеваний (например: нижняя параплегия, связанная с травмой в анамнезе), в связи с этим уровень качества их жизни так и остался на уровне 4 баллов по EGOG.

Осложнения после резекций грудной стенки по поводу метастатического поражения диагностированы у 5 (12,5%) больных. Все они носили инфекционный характер и у 4 были купированы консервативными мероприятиями. Однако 1 пациентка погибла через 7 сут после операции от нарастающей сердечно-легочной недостаточности на фоне присоединившейся пневмонии. У всех пациентов с осложненным течением послеоперационного периода отмечено нарушение функции внешнего дыхания вследствие сформированного дефекта грудной стенки.

Завышение показаний к хирургическому лечению отмечено у 4 (10%) пациентов и связано с прогрессированием онкологического заболевания в виде появления новых метастатических очагов в течение 6 мес после операции, что привело к гибели пациентов. Таким образом, у 4 больных, учитывая короткую продолжительность жизни, не было необходимости в выполнении обширных резекций грудной стенки с реконструктивно-пластическим компонентом. У них следовало ограничиться проведением консервативных методов противоопухолевого лечения (лучевая терапия, лекарственное лечение). В данной ситуации неверный предоперационный прогноз ожидаемой продолжительности жизни привел к снижению эффективности лечения.

Заключение

Благодаря достижениям современных методов лечения онкологических заболеваний мы видим общее увеличение продолжительности жизни онкологических больных, а следовательно, и увеличение числа пациентов с костными метастазами. Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении различных отделов скелета и благоприятном онкологическом прогнозе позволяет улучшить качество жизни больного и, при солитарном поражении, продлить его жизнь. В нашем исследовании 7 (17,5%) пациентам резекция грудной стенки по поводу метастатического поражения позволила прожить более 5 лет, несмотря на диссеминацию опухолевого процесса.

Таким образом, обширные хирургические вмешательства с резекцией грудной стенки показаны пациентам с солитарным метастатическим поражением костей и благоприятным (ожидаемая продолжительность жизни более 1 года) онкологическим прогнозом, который основывается на большом количестве факторов (биологические особенности первичной опухоли, распространенность метастатического поражения костей и висцеральных органов, интервал между проведением специального лечения и появлением метастазов, отсутствие ответа на проводимое лекарственное лечение, соматическое состояние пациента и т.д.).

Тактика хирургического лечения вырабатывалась нами на междисциплинарном консилиуме с использованием современных шкал прогноза, что, однако, не позволило избежать завышения показаний к операции у 4 (10%) пациентов, выполнив обширное хирургическое вмешательство на грудной стенке в тех случаях, когда в этом не было необходимости. Разработка и внедрение новых программ выработки тактики лечения основанных на прогнозе продолжительности жизни пациента и алгоритмах хирургического лечения, по нашему мнению, позволит сократить вероятность ошибки в выборе метода онкоортопедического пособия и увеличить эффективность лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.