Введение
Формирование цирроза печени (ЦП) является неблагоприятным событием в эволюции хронических заболеваний печени и при развитии портальной гипертензии и/или печеночной недостаточности может стать причиной фатального исхода. В естественном течении ЦП выделяют обычно бессимптомную компенсированную стадию, характеризующуюся сохранением качества жизни с медианой выживаемости, превышающей 12 лет, и декомпенсированную стадию, связанную с возникновением жизнеугрожающих осложнений, при которой медиана выживаемости снижается до 2—4 лет. Исходя из этого, декомпенсация ЦП считается наиболее важной стратификационной переменной риска смерти [1].
У части пациентов декомпенсация ЦП может протекать остро с развитием одного или нескольких основных осложнений и сопровождаться высокой летальностью, в то время как у многих других ее характерными признаками являются обычно не требующие госпитализации медленно прогрессирующий асцит, легкая печеночная энцефалопатия или желтуха [2].
Консорциум Европейской ассоциации по изучению хронической печеночной недостаточности (EASL-CLIF) определил следующие критерии острой декомпенсации ЦП:
— острое (в течение менее 2 нед) развитие асцита 2—3-й степени; может являться первым либо новым эпизодом асцита;
— острая печеночная энцефалопатия, которая проявляется внезапным изменением психического статуса у пациента без предшествующих когнитивных нарушений и не имеющего признаков острого неврологического заболевания; может быть первым либо новым эпизодом печеночной энцефалопатии;
— острое желудочно-кишечное кровотечение из верхних и/или нижних отделов желудочно-кишечного тракта любой этиологии;
— спонтанный бактериальный перитонит (СБП), спонтанная бактериемия, инфекция мочевыводящих путей, пневмония, целлюлит, а также любой другой тип острой бактериальной инфекции [3].
Причиной острой декомпенсации ЦП могут являться как экзогенные факторы (например, бактериальные инфекции, злоупотребление алкоголем и др.), так и транслокация кишечного бактериального иммуногенного материала в системный кровоток [4]. Ее наиболее тяжелая форма, острая печеночная недостаточность на фоне хронической (ОХПН), по определению Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) является потенциально обратимым состоянием у больных хроническими заболеваниями печени с ЦП или без такового, которое сопровождается полиорганной недостаточностью и смертностью в течение 3 мес при отсутствии лечения основного заболевания печени, поддержки печени или трансплантации печени. Тяжесть органной недостаточности при ОХПН может быть оценена по шкалам EASL-CLIF или NACSELD [5].
В проспективном обсервационном исследовании PREDICT консорциума EASL-CLIF было установлено, что острая декомпенсация ЦП представляет собой гетерогенное состояние с тремя различными клиническими проявлениями и двумя основными патофизиологическими механизмами: системным воспалением и портальной гипертензией. У больных, у которых в процессе наблюдения при наличии эпизода острой декомпенсации или тотчас после него развилась ОХПН (218 пациентов), показатели смертности в течение 3 мес и 1 года составили 53,7 и 67,4% соответственно. Пациентам с нестабильным декомпенсированным ЦП (233 случая) требовались повторные госпитализации (≥1), однако у этой группы больных не развилась ОХПН, а показатели смертности составили 21,0 и 35,6% соответственно. У пациентов со стабильным декомпенсированным ЦП (620 случаев) повторных госпитализаций не было, не развилась ОХПН, а одногодичная смертность составила всего 9,5%. Тяжесть системного воспаления оказалась более выраженной у больных при наличии ОХПН, тогда как проявления портальной гипертензии — у пациентов с нестабильным декомпенсированным ЦП [6].
Современные терапевтические стратегии при острой декомпенсации ЦП предусматривают устранение этиологического фактора, лечение специфических осложнений, а также интенсивный мониторинг и поддержку жизненно важных функций организма [7]. Для некоторых наиболее тяжелых пациентов с ОХПН успешным вариантом лечения может быть трансплантация печени, однако ее выполнение обычно сопряжено с большими затратами и худшей выживаемостью по сравнению со «стандартной» плановой операцией [8].
Прогресс в понимании молекулярных механизмов, лежащих в основе острой декомпенсации ЦП, побудил к поиску новых вмешательств, лекарств и биологических субстанций, способных воздействовать на ключевые звенья ее патогенеза, например, на нарушенную ось «кишечник—печень» и связанные с ней системное воспаление и иммунную дисфункцию, где важную роль играют специфические изменения состава и функции микробиоты кишечника [9].
Цель обзора — показать целесообразность модуляции микробиоты кишечника при острой декомпенсации ЦП.
Роль микробиоты кишечника в патогенезе острой декомпенсации цирроза печени
Одна из ведущих гипотез последних лет предполагает, что главной движущей силой острой декомпенсации ЦП и сопутствующей полиорганной недостаточности является системное воспаление. Его причиной может быть «перетекание» в системный кровоток ассоциированных с повреждением молекулярных паттернов (DAMPs), цитокинов и иммунорегуляторных клеток из хронически воспаленной печени и других вовлеченных в патологический процесс тканей. Также в него попадают патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMPs), а именно бактерии и их продукты, в частности липополисахариды клеточной стенки грамотрицательных бактерий, которые вследствие патологической транслокации из просвета кишечника по воротной вене достигают цирротически измененной печени, где неэффективно удаляются клетками Купфера. При накоплении в системном циркуляторном русле большого количества иммунных клеток с иммуносупрессивными или иммунорегуляторными свойствами, наряду с высоким уровнем про- и противовоспалительных цитокинов, DAMPs и PAMPs, может возникнуть иммунологическая толерантность. В это время в кровотоке появляются нейтрофилы с ослабленным фагоцитозом и потенциалом уничтожения бактерий, моноцитарные миелоидные супрессорные клетки и другие клетки со сниженными антимикробными свойствами, что повышает риск развития инфекционных осложнений и сепсиса [10].
После первого эпизода острой декомпенсации ЦП, системное воспаление переходит в хроническое течение с кратковременными случаями реактивации, вызванными экзогенными провоспалительными факторами или вспышками бактериальной транслокации. При этом повторяющиеся эпизоды острой декомпенсации происходят на фоне иммунологической толерантности. Клинические проявления острой декомпенсации ЦП с непрогрессирующим системным воспалением, зависят от выраженности портальной гипертензии. При тяжелой портальной гипертензии, как правило, имеет место нестабильное течение заболевания, требующее частой повторной госпитализации со значительной краткосрочной и долгосрочной смертностью. Напротив, если портальная гипертензия умеренная, после эпизода острой декомпенсации ЦП системное воспаление улучшается, что приводит к доброкачественному стабильному течению заболевания с низкой долгосрочной смертностью [11].
Изменения микробиоты кишечника при острой декомпенсации ЦП создают предпосылки для нарушения оси «кишечник—печень», а в основе способствующей системному воспалению бактериальной транслокации лежат избыточный рост бактерий в тонкой кишке, дисбиоз кишечника и повышенная проницаемость кишечного эпителиального барьера [12].
Синдром избыточного роста бактерий (СИРБ) в тонкой кишке, для которого характерно чрезмерное количество бактерий в тонкой кишке (≥103 КОЕ/мл) с преобладанием грамотрицательных аэробных и анаэробных видов, встречается примерно у ½ больных ЦП, однако механизм его развития окончательно не установлен. Одной из возможных причин может быть замедление ороцекального транзита [13]. Тем не менее причинно-следственная связь между этими патофизиологическими состояниями остается непонятной. В ряде исследований более выраженное замедление ороцекального транзита отмечалось у больных ЦП класса B и C по шкале Child—Turcotte—Pugh (CTP) с печеночной энцефалопатией, что объяснялось наличием автономной нейропатии, метаболическими расстройствами вследствие портосистемного шунтирования и другими факторами [14]. Поскольку кислотность желудочного сока является важным барьером, предотвращающим бактериальную колонизацию желудка и тонкой кишки, предполагается, что избыточному росту бактерий в тонкой кишке могут способствовать медикаментозное подавление кислотности и последующая гипохлоргидрия. Однако метаанализ 19 обсервационных исследований показал, что терапия ингибиторами протонной помпы была связана лишь с умеренно повышенным риском развития СИРБ (отношение шансов (OR) 1,71, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,20—2,43) [15]. Определенную роль в генезе СИРБ также играет иммунная система. Об этом свидетельствует значительное увеличение продуцируемого иммуноцитами слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишок иммуноглобулина А у пациентов с СИРБ, а также высокая его распространенность среди больных с иммунодефицитом [16].
Дисбиоз кишечника при ЦП проявляется нарушением баланса между автохтонными видами микроорганизмов и сопровождается уменьшением количества бактерий-симбионтов типа Firmicutes (например, семейства Ruminococcaceae, Lachnospiraceae и др.) и увеличением бактерий-патобионтов типа Bacteroidetes и Actinobacteria [17]. Эти изменения во многом зависят от этиологии заболевания и усугубляются в его декомпенсированную стадию. Например, наиболее значимыми они оказались у больных алкогольным ЦП, которые имели самое высокое содержание бактерий семейств Enterobacteriaceae и Halomonadaceae и самое низкое содержание бактерий семейств Lachnospiraceae, Ruminococcaceae и Clostridiales Incertae Sedis XIV, что сопровождалось запредельным уровнем эндотоксемии [18]. Следует отметить, что бактерии семейства Enterobacteriaceae экспрессируют мощный иммуностимулирующий эндотоксин и являются основными возбудителями, участвующими в патогенезе СБП [19]. В исследовании W. Shu и соавт. [20] у больных HBV-ассоциированным ЦП наиболее распространенными типами бактерий оказались Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria, Actinobacteria, Fusobacteria и Verrucomicrobia, в совокупности составляющие 92,1% от общего числа изученных микроорганизмов. Пациенты с компенсированным ЦП имели высокое относительное обилие бактерий рода Faecalibacterium spp. и семейства Ruminococcaceae, тогда как при декомпенсированном ЦП превалировали бактерии рода Streptococcus spp. и семейства Enterobacteriaceae. По данным C. Philips и соавт. [21], патогенные роды бактерий в составе микробиоты кишечника, в частности Leptotrichia spp., Neisseria spp. и Erwinia spp., преобладали у имеющих инфекционные осложнения больных декомпенсированным ЦП, а их выживаемость коррелировала с наличием микроорганизмов с высоким функциональным метаболизмом пропионата, например, бактерий рода Megamonas spp.
J. Bajaj и соавт. [18] разработали индекс дисбиоза кишечника при ЦП, основанный на соотношении «хороших» и «плохих» бактерий (соотношение ЦП и дисбиоза — CDR). Он предназначен для прогнозирования течения заболевания и оценки риска возможных осложнений. CDR рассчитывается по формуле:
CDR = [Lachnospiraceae (%) + Ruminococcacceae (%) + Veillonellaceae (%) + Clostridiales Incertae Sedis XIV (%)] / [Bacteroides spp. (%) + Enterobacteriaceae (%)].
По данным этих авторов, низкие показатели CDR свидетельствуют о высоком риске полиорганной недостаточности и смерти в течение 30 сут.
В проспективном исследовании, представленном Североамериканским консорциумом по изучению терминальной стадии заболевания печени (NACSELD) и включающем госпитализированных больных ЦП по всей Северной Америке, CDR оказался наиболее низким при развитии ОХПН, особенно у пациентов, имевших почечную недостаточность. Таксоны, принадлежащие к группе Proteobacteria (Enterobacteriaceae, Campylobacteriaceae и Pasteurellaceae) и типу Firmicutes (Enterococcaceae и Streptococcaceae), были связаны с развитием неблагоприятных исходов, в то время как другие представители бактерий типа Firmicutes (Lachnospiraceae и Clostridiales Incertae Sedis XIV) их риск снижали. Кроме того, изменения в микробиоте кишечника ассоциировались с внепеченочной органной недостаточностью, переводом в отделение интенсивной терапии, ОХПН и смертью, независимо от логистического регрессионного анализа [22].
R. Maslennikov и соавт. [23] для изучения влияния дисбиоза кишечника на прогноз при ЦП модифицировали CDR, поместив «плохие» бактерии в числитель, а «хорошие» — в знаменатель:
CDRмодиф. = [Bacilli (%) + Proteobacteria (%)] / [Clostridia (%) + Bacteroidetes (%)].
Они провели исследование «случай—контроль», включающее 48 стационарных больных ЦП, при этом пациенты, имеющие значения CDRмодиф. больше медианы, составили группу с тяжелым дисбиозом, остальные — группу с нетяжелым дисбиозом. Период наблюдения составил 4 года. Показатели смертности оказались выше у пациентов с тяжелым дисбиозом (54,2% против 12,5%; p=0,001). Его наличие было независимым фактором риска смерти (скорректированный коэффициент риска (HR) 8,6, 95% ДИ 1,9—38,0; p=0,005). Относительное обилие бактерий семейства Enterobacteriaceae (p=0,002), группы Proteobacteria (p=0,002) и семейства Lactobacillaceae (p=0,025) было увеличено, а относительное обилие бактерий типа Firmicutes (p=0,025) и класса Clostridia (p=0,045) уменьшено у умерших пациентов по сравнению с выжившими. Умершие пациенты также имели более высокое значение CDRмодиф., чем выжившие (0,131, 95% ДИ 0,069—0,234 против 0,034, 95% ДИ 0,009—0,096; p=0,004). Пороговые значения CDRмодиф. 0,14 предсказывали смерть в течение следующего года с чувствительностью 71,4% и специфичностью 82,9% (AUC 0,767, 95% ДИ 0,559—0,974). Значения CDRмодиф. были выше у больных декомпенсированным ЦП, чем у больных компенсированным ЦП (0,106, 95% ДИ 0,023—0,211 против 0,033, 95% ДИ 0,012—0,074; p=0,031).
Причина дисбиоза кишечника при ЦП до конца не изучена. Одна из ключевых теорий объясняет его наличие истощением пула желчных кислот из-за снижения их синтеза и секреции гепатоцитами. Синтез желчных кислот регулируется преимущественно посредством активации ядерных рецепторов, в частности фарнезоидного Х-рецептора (FXR), который также индуцирует гены, влияющие на проницаемость и воспаление кишечника, препятствуя бактериальной транслокации при экспериментальном ЦП [24]. Желчные кислоты оказывают как прямое, так и опосредованное антимикробное действие через модуляцию активности FXR, что имеет важное значение для гомеостаза эпителиального и кишечно-сосудистого барьера. Микробные группы толстой кишки отвечают за деконъюгацию и 7α-дегидроксилирование желчных кислот, и предполагается, что присутствие токсичных для микробов желчных кислот, в частности дезоксихолевой кислоты, в кишечнике является одним из факторов, контролирующих нежелательные популяции микроорганизмов [25]. Недостаточное содержание первичных желчных кислот в кале приводит к уменьшению 7α-дегидроксилирующих бактерий типа Firmicutes, особенно родов Blautia spp. и Ruminococcus spp. Их дефицит в тонкой кишке вызывает избыточный рост провоспалительных патогенных бактерий группы Proteobacteria, в частности, семейства Enterobacteriaceae, что индуцирует высвобождение маркеров кишечного воспаления и усугубляет некровоспалительные изменения в тканях печени. Это запускает механизм положительной обратной связи, приводящий к дополнительному ингибированию синтеза желчных кислот [26]. Напротив, пероральное введение конъюгированных желчных кислот крысам с моделью CCL4-индуцированного ЦП приводило к значительному снижению содержания бактерий в подвздошной кишке (особенно Escherichia coli и Enterococcus spp.) до уровней, сопоставимых с таковыми у здоровых крыс, уменьшению бактериальной транслокации и выраженности эндотоксемии [27].
Повышенная проницаемость кишечного эпителиального барьера связана как с дисбиозом кишечника [28], так и с характерными для ЦП микроциркуляторными нарушениями, изменяющими барьерные свойства слизистой оболочки кишечника, которые включают механические, биологические, иммунологические и химические факторы защиты [29]. В норме слизистая оболочка кишечника и соединения между эпителиальными клетками образуют слой, который позволяет избирательно пропускать токсины и бактериальные продукты. Препятствует проникновению бактерий вырабатываемая энтероцитами слизь, а содержащийся в ней иммуноглобулин А нейтрализует токсины и микроорганизмы, предотвращая их адгезию и колонизацию. Также на проницаемость кишечного эпителиального барьера позитивно влияют обладающие антимикробным действием желчные кислоты [30].
При ЦП толщина слизистой оболочки кишечника уменьшается с потерей продуцирующих слизь бокаловидных клеток. Ее ультраструктурные изменения, способствующие повышенной проницаемости кишечного эпителиального барьера, характеризуются атрофией, отеком и воспалительной инфильтрацией собственной пластинки, фибромышечной пролиферацией, расширением пространства между соседними клетками, уменьшением количества сколотых поперек и коротких, но более толстых микроворсинок, уменьшением соотношения ворсинка/крипта. Эти нарушения связаны со снижением экспрессии энтероцитами белков плотных контактов окклюдина и клаудина-1. Высокие уровни маркеров перекисного окисления липидов в энтероцитах приводят к митохондриальной дисфункции и клеточной нестабильности [31].
Повышенная стимуляция связанной с кишечником лимфоидной ткани приводит к постоянной активации моноцитов, дендритных клеток и T-лимфоцитов как в слизистой оболочке кишечника, так и в брыжеечных лимфатических узлах и к последующей выработке про- и противовоспалительных цитокинов. Локальные воспалительные нарушения могут являться триггером системного воспаления в результате попадания иммунных клеток в системный кровоток. Этому способствуют нарушение выработки кишечных антимикробных пептидов, в частности α-дефензинов и Reg3-лектинов, снижение способности связывания и нейтрализации бактериального эндотоксина альбумином, липополисахаридсвязывающим белком, липопротеинами высокой, низкой и очень низкой плотности, хиломикронами, аполипопротеинами, а также дисфункция иммунной системы у пациентов с ЦП в целом [32].
Сохранение системного воспаления приводит к прогрессирующей недостаточности иммунного ответа, аналогичному состоянию иммунодефицита. Эта иммунологическая дисрегуляция при ЦП может быть определена как «дисбиотическое иммуновоспалительное расстройство», характеризующееся аномальным местным (кишечник и печень) и системным воспалением, вызванным нарушенным иммунным ответом на поступившие из кишечника антигены. Его главной особенностью является постоянная иммунологическая активация, в которую вовлекаются все иммунные клетки (нейтрофилы, моноциты, T- и B-лимфоциты), которые экспрессируют активационные и костимулирующие маркеры. На молекулярном уровне распознавание PAMPs Toll-подобными рецепторами (TLRs) активирует MyD88-зависимые и MyD88-независимые сигнальные пути, что обусловливает активацию NF-κB, выработку воспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли (TNF)-α, интерлейкина (ИЛ) 6, ИЛ-1β и интерферона (IFN) β), хемокинов (CXCL1, MIP-2 (CXCL2), MCP-1 (CCL2), RANTES (CCL5), MIP-1α (CCL3) и MIP-1β (CCL4)), оксида азота (NO) и реактивных форм кислорода (ROS) [33].
Была установлена связь полиморфизма генов TLRs со снижением воспалительной реакции, что еще больше увеличивает нагрузку циркулирующими бактериальными антигенами, которые модулируют иммунный ответ и способствуют развитию осложнений [34]. В этом процессе также участвуют NOD-подобные рецепторы (NLRs). Возникшая после олигомеризации NLR-белков инфламмасома NLRP3, активирует каспазу 1, которая расщепляет про-ИЛ-1β и про-ИЛ-18 с последующим образованием провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-18 [35].
Каскад возникающих при дисбиотических иммуновоспалительных расстройствах молекулярных событий приводит к выработке белков острой фазы, повреждению эндотелия сосудов, хемотаксису лейкоцитов в печень и системной активации лейкоцитов [36]. Это само по себе ухудшает бактериальную транслокацию и способствует образованию порочного круга, который может усугублять связанный с острой декомпенсацией ЦП патологический процесс и предрасполагать к развитию характерных для него осложнений.
Микробиота кишечника как потенциальная мишень для таргетной терапии острой декомпенсации цирроза печени
В соответствии с текущими рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), патогенетически обоснованная терапевтическая стратегия, препятствующая прогрессированию декомпенсированного ЦП, должна заключаться в восстановлении нарушенной оси «кишечник—печень» [37]. При этом главной мишенью для таргетной терапии является микробиота кишечника, которая служит основным регулятором бактериальной транслокации и системного воспаления [38].
Антибиотики
Очевидным решением, направленным на противодействие бактериальной транслокации, является применение невсасывающихся или плохо всасывающихся пероральных антибиотиков. Они воздействуют на микробиоту кишечника с редкими побочными эффектами и благоприятным долгосрочным профилем безопасности и рекомендуются в качестве первичной и вторичной профилактики бактериальных инфекций и лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с декомпенсированным ЦП [39].
Селективная деконтаминация кишечника норфлоксацином может способствовать значительному уменьшению бактериальной транслокации, что в исследовании A. Albillos и соавт. [40] проявлялось редукцией сывороточных уровней липополисахаридсвязывающего белка, растворимого CD14, провоспалительных цитокинов TNF-α, ИЛ-12 и IFN-γ, а также метаболитов NO. В многоцентровом рандомизированном проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в параллельных группах фазы III (NORFLOCIR), включающем 291 пациента с декомпенсированным ЦП CTP класса C, назначение норфлоксацина в дозе 400 мг/сут на протяжении 6 мес приводило к снижению частоты любых, в том числе грамотрицательных, бактериальных инфекций, без увеличения числа инфекций, вызванных Clostridium difficile или мультирезистентными бактериями, а также повышало выживаемость у имеющих низкую концентрацию белка в асцитической жидкости (<15 г/л) [41].
Вместе с тем оказалось, что длительное применение норфлоксацина приводит к увеличению устойчивой к фторхинолонам кишечной микрофлоры [42]. С учетом этого в качестве альтернативы был предложен полусинтетический антибиотик широкого спектра действия из группы ансамицинов рифаксимин, имеющий низкий риск бактериальной резистентности. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) с участием 36 больных декомпенсированным ЦП с асцитом и средними значениями шкалы MELD 12±3,9, после 4 нед лечения рифаксимином в дозе 550 мг 2 раза в сутки не было отмечено изменений циркулирующих уровней маркеров воспаления, включая TNF-α, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-18, фактор стромальных клеток-1α, трансформирующий фактор роста β1 и C-реактивный белок. Количество микробных таксонов в крови практически не менялось, наблюдалось лишь уменьшение численности бактерий семейства Pseudomonadaceae. Кроме того, имело место снижение содержания бактерий в фекалиях без влияния на отдельные их виды [43].
В обсервационном исследовании, включающем 30 больных декомпенсированным ЦП, после 4 нед лечения рифаксимином в дозе 1200 мг/сут отмечались улучшение когнитивной дисфункции, снижение сывороточного уровня аммиака, бактериального эндотоксина, растворимого CD163 и рецептора D-маннозы. В то же время сывороточный уровень провоспалительных цитокинов остался прежним. Микробиологический анализ микрофлоры кишечника показал отсутствие изменений богатства микробного сообщества и разнообразия видов, а также уменьшение численности бактерий рода Streptococcus spp. [44].
Имеющиеся на текущий момент данные литературы не позволяют сделать окончательный вывод о том, какой из антибиотиков более эффективен в предотвращении бактериальной транслокации у пациентов с декомпенсированным ЦП. Тем не менее систематический обзор и метаанализ 17 исследований показал пользу рифаксимина как для первичной, так и для вторичной профилактики СБП, тогда как норфлоксацина и чередования норфлоксацина и рифаксимина — только для его первичной профилактики [45].
Пробиотики
Способность пробиотиков корригировать дисбиоз кишечника, увеличивать выработку короткоцепочечных жирных кислот и снижать повышенную проницаемость кишечного эпителиального барьера послужили научной основой для их использования в лечении разных заболеваний печени [46]. Терапевтический потенциал пробиотиков при ЦП был изучен как в экспериментальных, так и клинических исследованиях. Например, пероральное введение крысам с различными моделями ЦП комбинированного пробиотика VSL#3, содержащего 8 различных штаммов (Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus), приводило к стабилизации кишечного эпителиального барьера, снижению бактериальной транслокации, выраженности эндотоксемии и системного воспаления [47, 48]. Пероральное введение пробиотика Bifidobacterium pseudocatenulatum CECT7765 мышам с моделью CCL4-индуцированного ЦП сопровождалось улучшением целостности кишечного эпителиального барьера и препятствовало бактериальной транслокации [49]. Этот пробиотик также индуцировал противовоспалительный переход макрофагов фенотипа М2 в асцитической жидкости у пациентов с декомпенсированным ЦП CTP класса C [50]. Сочетанное применение пробиотиков, содержащих Clostridium butyricum и Bifidobacterium infantis, у больных HBV-ассоциированным ЦП с минимальной печеночной энцефалопатией способствовало уменьшению количества патогенных бактерий рода Enterococcus spp. и семейства Enterobacteriaceae в микробиоте кишечника, а также снижению уровня сывороточных маркеров бактериальной транслокации, проницаемости кишечного эпителиального барьера и повреждения кишечного эпителия [51].
Влияние пробиотиков на микробиоту кишечника у больных ЦП было изучено в нескольких РКИ. В одном из них назначение в течение 2 нед пробиотического напитка Yakult 400 (Y400), содержащего штамм Lactobacillus casei Shirota, способствовало нормализации микробиоты кишечника и улучшению функции печени у пациентов с алкогольным ЦП CTP класса А [52]. Пробиотик Yakult показал безопасность и эффективность у больных ЦП со значениями шкалы CTP ≤10, принимавших его трижды в день на протяжении 6 мес. Yakult способствовал существенному снижению сывороточных уровней моноцитарного хемоаттрактантного белка, ИЛ-1β (при алкогольном ЦП), ИЛ-17a и макрофагального белка воспаления 1β (при неалкогольном ЦП) по сравнению с плацебо. При этом значительных различий в проницаемости кишечного эпителиального барьера, бактериальной транслокации или метаболомном профиле выявлено не было [53].
J. Bajaj и соавт. [54] сообщили о том, что назначение в течение 8 нед пробиотика Lactobacillus rhamnosus ATCC 53103 (LGG) больным ЦП со средними значениями шкалы MELD 8,6±2,2 и минимальной печеночной энцефалопатией было безопасным и приводило к снижению сывороточного уровня бактериального эндотоксина и TNF-α, уменьшению относительного обилия бактерий семейства Enterobacteriaceae и увеличению бактерий семейств Clostridiales Incertae Sedis XIV и Lachnospiraceae, без изменений когнитивной дисфункции.
Ежедневный прием на протяжении 6 мес мультиштаммового пробиотика, содержащего Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W52, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus brevis W63, Lactobacillus casei W56, Lactobacillus salivarius W24, Lactococcus lactis W19 и Lactococcus lactis W58, больными ЦП со значениями шкалы CTP <12 благотворно влиял на иммунную функцию, но не оказывал никого эффекта на проницаемость кишечного эпителиального барьера и бактериальную транслокацию [55]. Кроме того, он способствовал увеличению относительного обилия бактерий видов Faecalibacterium prausnitzii, Syntrophococcus sucromutans, Bacteroides vulgatus, Alistipes shahii и рода Prevotella spp. по сравнению с группой плацебо. В то же время относительное обилие бактерий видов Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus casei оставалось неизменным [56].
Таким образом, хотя в большинстве исследований применение пробиотиков при ЦП приводило к улучшению профиля микробиоты кишечника, данные об их влиянии на проницаемость кишечного эпителиального барьера, бактериальную транслокацию и системное воспаление скудны и противоречивы.
Трансплантация фекальной микробиоты
В последние годы наблюдается рост числа публикаций, показывающих терапевтические возможности трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) от здоровых доноров пациентам с хроническими заболеваниями печени [57]. Предполагается, что в основе эффективности ТФМ лежит создание в кишечнике конкурентной среды за счет непатогенных микроорганизмов и выработка ими антимикробных веществ, таких как бактериоцины. Кроме того, не исключается позитивное влияние донорского фекального материала на виром и микобиоту кишечника, метаболизм короткоцепочечных жирных кислот и некоторых желчных кислот, а также различные иммунологические механизмы [58]. У больных ЦП основное внимание уделяется применению ТФМ для лечения печеночной энцефалопатии. При этом обсуждаются вопросы ее эффективности, безопасности и переносимости, а также способах введения донорского фекального материала (с помощью клизм, колоноскопии или в капсулированной форме), виде и количестве трансплантированных микроорганизмов, необходимых для получения позитивного результата [59].
В первом открытом рандомизированном клиническом исследовании с участием 10 больных ЦП со значениями шкалы MELD ≤17 и рецидивирующей печеночной энцефалопатией всего одна доза (90 мл) введенной при помощи клизмы донорской фекальной микробиоты устраняла индуцированный антибиотиками дисбиоз. У всех пациентов отмечалось улучшение когнитивной дисфункции, что, возможно, было связано с увеличением относительного обилия бактерий семейств Lactobacillaceae и Bifidobacteriaceae [60]. При дальнейшем наблюдении (12,9±2,9 мес) случаев печеночной энцефалопатии, и лишь в одному больному из этой когорты потребовалась госпитализация. Микробиологический анализ микрофлоры кишечника показал увеличение относительного обилия бактерий семейства Burkholderiaceae и снижение относительного обилия бактерий семейства Acidaminococcaceae, тогда как относительное обилие бактерий семейств Lactobacillaceae и Bifidobacteriaceae не отличалось от группы плацебо [61].
В РКИ фазы I назначение 10 больным ЦП со значениями шкалы MELD ≤17 и рецидивирующей печеночной энцефалопатией 15 капсул с донорской фекальной микробиотой оказывало позитивное влияние на когнитивную дисфункцию, лечение было безопасным и хорошо переносилось. Через 30 сут наблюдения отмечалось улучшение микробного разнообразия на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки с увеличением количества бактерий семейств Ruminococcaceae и Bifidobacteriaceae и уменьшением количества бактерий семейств Streptococcaceae и Veillonellaceae (p=0,01). Число последних было также снижено на слизистой оболочке сигмовидной кишки (p=0,04) и в кале (p=0,05). Кроме того, имело место уменьшение сывороточного уровня ИЛ-6 (p=0,02) и липополисахаридсвязывающего белка (p=0,009) [62].
Важной проблемой ТФМ является риск передачи тяжелой инфекции, что имеет особое значение у наиболее уязвимых к ней пациентов с ослабленным иммунитетом [63]. По этой причине Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2019 г. был опубликован список минимальных требований к скринингу и тестированию доноров фекальной микробиоты на наличие микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью [64].
Пандемия COVID-19 вызвала озабоченность по поводу возможной передачи коронавируса SARS-CoV-2 при ТФМ. Несмотря на то, что генетический материал SARS-CoV-2, включая живой вирус, был обнаружен в кале перенесших новую коронавирусную инфекцию даже после устранения респираторных симптомов [65], о фактических случаях заражения через донорский фекальный материал не сообщалось. Тестирование кала на SARS-CoV-2 в настоящее время не является широко доступным. Тем не менее эксперты выступают за скрининг доноров на наличие симптомов новой коронавирусной инфекции с карантином их кала при дальнейшем мониторинге заболевания [66].
Обетихолевая кислота
Обетихолевая кислота — полусинтетическая желчная кислота, которая, помимо бактериостатической активности, является агонистом FXR и таким образом способна модулировать микробиоту кишечника. Например, пероральное введение обетихолевой кислоты крысам с моделью CCL4-индуцированного ЦП сопровождалось значительным снижением количества бактерий семейства Enterococcaceae в кишечнике [67], уменьшением бактериальной транслокации [68], а у крыс с моделью тиоацетамид-индуцированного ЦП она дозозависимо ингибировала стимулируемую TNF-α или бактериальным эндотоксином экспрессию моноцитарного хемоаттрактантного белка 1 как в клетках Купфера, так и в синусоидальных эндотелиальных клетках печени [69]. В этих исследованиях обетихолевая кислота благотворно влияла на выработку антимикробных пептидов эпителиоцитами подвздошной кишки, экспрессию белков плотных контактов, воспаление кишечника и фиброз печени.
В настоящее время терапевтический потенциал обетихолевой кислоты при ЦП был изучен только в эксперименте и из соображений безопасности ее применение у больных, имеющих декомпенсированную стадию заболевания, пока считается преждевременным.
Углеродные наночастицы
Недавно разработанный пероральный энтеросорбент Carbalive (Yaq-001, Yaqrit Limited, Великобритания) обладает высокой поглощающей способностью для бактериальных токсинов и, таким образом, может стать новой стратегией противодействия изменениям микробиоты кишечника и транслокации продуктов бактериального происхождения у пациентов с декомпенсированным ЦП. Он представляет собой нерассасывающиеся углеродные наночастицы с индивидуальным бимодальным распределением пористых доменов в диапазоне макропористости (>50 нм) и микропористости (<2 нм) и очень большой площадью поверхности. Биологическое значение его применения заключается в том, что в дополнение к связыванию более мелких медиаторов, таких как индолы, ацетальдегид и др., углеродные гранулы проявляют быструю кинетику адсорбции факторов с большей молекулярной массой, например, бактериального эндотоксина, экзотоксинов и цитокинов [70].
Экспериментальные данные показали, что несмотря на отсутствие прямого влияния на кинетику роста бактерий, применение Yaq-001 значительно увеличивало относительное обилие бактерий-симбионтов типа Firmicutes и уменьшало относительное обилие бактерий-патобионтов типа Bacteroidetes в образцах кала грызунов с моделью билиарного ЦП, а также ослабляло индуцируемое липополисахаридами образование ROS [71]. В первом многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании фазы II (CARBALIVE:634579) 14 больных декомпенсированным ЦП, осложненным диуретикорезистентным асцитом, в течение 12 нед получали 4 г Yaq-001. Препарат показал свою безопасность, хорошо переносился, способствовал восстановлению эубиоза кишечника и, влияя на проницаемость кишечного эпителиального барьера, уменьшал выраженность эндотоксемии и системного воспаления [72].
Заключение
С учетом важной роли специфических изменений состава и функции микробиоты кишечника в патогенезе острой декомпенсации ЦП, концепция о возможности ее модуляции стала одной из приоритетных в современной гепатологии. Несмотря на оптимистичные предварительные данные, большинство из предложенных методов были оценены лишь на экспериментальных моделях или в ранних клинических испытаниях. Необходимы дальнейшие многоцентровые РКИ эффективности этого подхода на больших популяциях пациентов.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.