实验表明, 小肠移植后一些多糖酶的分泌并不受影响[29], 但移植小肠上皮刷状缘膜低聚糖酶的活性则有一定变化. 这些低聚糖酶包括蔗糖酶、麦芽糖酶和乳糖酶等, 他们是低聚糖水解不可缺少的. 猪自体异位移植小肠术后第1天其蔗糖酶、麦芽糖酶的活性均明显下降, 仅为正常水平的1%-13%, 随后逐渐恢复, 至术后28 d约为正常水平的60%[30]; 狗自体小肠移植术后12-18 mo, 这两种酶的活性已恢复至正常水平, 而乳糖酶活性则无明显变化[31]; 我们的实验[7,9]也表明大鼠同基因原位全小肠移植后, 双糖酶的活性显著下降, 在4 wk左右恢复. 对于异基因小肠移植, 有报道术后第4天, 在排斥反应的早期阶段就发现有酶活性的突然下降[32-33], 至术后第8天, 移植小肠黏膜脱落, 酶活性完全消失[22].

大鼠同基因原位小肠移植模型, 术后第10天, 体外吸收实验表明肠黏膜对葡萄糖的最大转运速率(Vmax)及米氏常数(Km)较术前显著上升[34], 而且此种变化在应用CsA抑制了急性排斥反应的异基因移植小肠也存在[35-36], 大鼠同基因移植小肠早期麦芽糖耐量下降但6 mo可恢复正常[37]. 去神经的狗的实验表明, 去除外来神经术后2 wk餐后2 h葡萄糖吸收明显下降, 12 wk才恢复正常水平[38]. 猪同种异体异位移植小肠, 在急性排斥反应得以控制的情况下, 术后4 wk, 葡萄糖的吸收可恢复至几乎正常水平, 二期手术恢复肠道连续性后进一步有所改善[39]. 狗自体移植小肠在术后1-12 mo, 木糖吸收实验的结果与正常对照组相似[31,40-41], 但术后12-18 mo时又出现明显的下降[40]. 上述结果表明移植小肠黏膜上皮细胞在糖类吸收功能上具有代偿作用, 移植早期小肠对糖类的吸收下降, 原因可能是移植肠去神经和小肠黏膜的缺血再灌注损伤. 但是通过一定时间的代偿可接近于正常的单糖吸收功能, 至于术后晚期木糖吸收的下降则可能由于肠腔内细菌过度生长的结果[40,42].

胆盐的乳化作用为脂类的消化、吸收所必不可少[49]. Qishi et al[22]发现狗自体原位小肠移植术后2 wk, 移植的回肠对牛磺酸盐的吸收下降, 术后第8周方恢复到正常水平, 由于移植小肠的去外在神经支配, 术后2 wk时平均餐后胆汁酸排出量及总胆酸排出量均明显下降[29]. 而Kiyozaki et al[50]发现大鼠同基因原位节段性回肠移植术后4 wk, 胆汁中胆盐的浓度与正常对照组无明显差异、节段性空肠移植者则明显降低, 因此移植小肠中包含回肠对维持术后正常的胆盐肝肠循环十分重要.

大鼠同基因原位全小肠移植术后6 wk及60 d时, 移植小肠对食物中脂肪的吸收率未受移植手术的影响, 术后第1、3、6月油酸吸收实验也和正常对照组相似[34,37,51]. 但Sigalet et al[34]应用类似的动物模型观察到术后50 d, 脂肪吸收功能仍低于正常水平. 在移植术后1年以上, 移植小肠的受体又可以出现脂肪泻, 有学者认为这与移植小肠肠腔内细菌过度繁殖有关[31]. Sigalet et al[34]发现CsA可以降低大鼠同基因移植小肠对脂肪的吸收, 而术后50 d时, 异基因移植小肠对脂肪的吸收也低于正常. 赵允召 et al[39]观察到猪异体节段性移植小肠, 术后2 wk开始恢复对脂肪的吸收, 3-4 wk达正常的30%-40%, 4 wk达80%, 但以后进一步恢复则较为缓慢. Diliz-Perez et al[52]报道2只分别已存活550 d和555 d的原位全小肠移植的狗, 对脂肪的吸收仍明显低于正常狗, 粪便中还有大量的脂肪滴, 仅比短肠综合征狗稍好. 用去神经的狗进行实验, 表明去除外来神经不影响小肠对油酸的吸收[38]. Schmid et al[53]认为脂肪吸收恢复较慢可能与移植小肠淋巴管的再通和功能恢复较差有关, 而Fujimoto et al[54]认为脂肪吸收较差的原因是由于小肠缺血再灌注后绒毛上皮细胞脱落, 其脱落量与缺血程度成正比, 细胞脱落使绒毛吸收脂肪的细胞数减少, 虽有新生细胞, 但数量和功能都不足. 移植小肠的体外脂肪酸吸收研究表明术后60 d时异基因移植小肠的空肠黏膜对十二烷酸的摄取下降, 而对长链脂肪酸如十八烷酸、油酸、亚油酸及亚麻酸的吸收则有所上升, 这种上升在同基因移植小肠及回肠黏膜更为明显. 这些结果提示, 移植小肠可能改变了肠黏膜间的紧密连接及脂肪酸转运系统功能使脂肪酸经移植小肠黏膜的被动摄取增加[55]. Winkler et al[51]在同基因大鼠行原位小肠移植6 wk后从移植肠中灌注链脂肪酸和短链脂肪酸, 通过对移植肠门静脉、肠系膜淋巴管和受体大鼠颈静脉血脂肪酸浓度的动态观察发现移植小肠对无论中链还是长链脂肪酸的吸收功能均较好, 而此时主淋巴管内脂肪酸的浓度却很低, 向空肠内注射美兰证实移植肠血管周围及受体腹膜后存在着广泛的淋巴管再生, 可能是移植肠脂肪吸收功能的另一代偿途径. 对节段性小肠移植的研究显示[25,50,56], 大鼠同基因回肠移植后粪便中脂肪含量与正常对照组无明显差别, 空肠移植则粪中脂肪含量明显增加, 油酸刺激研究结果也显示移植的回肠腔内注入油酸可引起血清脂肪酶活性显著上升, 移植空肠则无此现象. 因此, 对于节段性小肠移植回肠移植更有助于维持术后的脂类吸收功能. 一系列的临床研究表明, 小肠移植后的前5 wk, 患者的脂肪吸收能力明显下降[57], 术后2-3 wk时毛细淋巴管开始再生[58], 术后160 d淋巴回流基本形成[59]. 美国和欧洲的多个移植中心实验表明, 移植术后早期应给予中链和短链脂肪酸, 因为两者可通过门静脉直接吸收[60-62].

虽然移植造成的淋巴管回流障碍, 对移植小肠吸收脂类有较大影响, 但移植小肠可通过改变脂肪酸的吸收方式和淋巴管再生进行代偿, 保持一定的吸收能力, 由于回肠在胆盐肝肠循环中的重要作用, 因此回肠移植更有利于脂类的吸收.

小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭的理想方法. 目前移植排斥反应由于免疫抑制剂的应用, 已取得了较大进步, 而功能恢复成为小肠移植的难点和亟待解决的问题.

梅林, 教授, 北京大学医学部生理学与病理生理学系神经调节和消化内分泌研究室; 许文燮, 教授, 上海交通大学生命科学院生物医学工程系

近20年来小肠移植取得了较大进步, 但是排斥、感染、保存、再灌注损伤、移植肠去神经、淋巴回流障碍引起的移植肠原发性无功能等妨碍了小肠移植的效果. 移植肠功能恢复是小肠移植成功的标志, 又是该领域的研究难点.

本文对移植小肠对水、电解质、糖、脂肪及蛋白质的吸收在移植后发生了哪些变化以及可能的机制, 进行了系统的回顾.

对营养物质的吸收是小肠重要的生理功能, 了解移植后小肠的功能变化对欲评价移植小肠的消化吸收能力和指导临床的术后干预具有重要意义.

短肠综合征(short bowel syndrome): 是由于不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群, 多由广泛小肠切除所致, 有时也可由小肠短路手术造成, 由于上述疾病造成保留肠管过少, 引起营养物质的吸收障碍, 而表现为腹泻和营养障碍, 严重者可危及患者生命.

本文选题较好, 内容重要, 对基础研究和临床工作都有比较重要的指导意义.