目的: 研究慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)的致病相关因素及诊治现状.

方法: 回顾性分析1996-2006年四川大学华西医院303例CP患者的临床资料.

结果: 病因方面, 嗜酒5年以上和胆源性疾病分别占37.0%, 30.7%, 其中胆源性CP患者中存在长期饮酒史者达31.2%. 腹痛为最常见症状占86.8%. 146例(48.2%)CP患者出现并发症. 196例(64.7%)患者均通过影像学检查确诊. 行内科药物治疗、手术治疗、内镜介入治疗者分别占38.9%、53.5%、7.6%.

结论: CP常有多种致病相关因素并存, 其并发症发生率高, 可发生多重并发症, 影像学检查在CP诊断中具有重要作用, CT检查可作为首选检查.

AIM: To investigate the diagnosis and treatment status of chronic pancreatitis (CP) and its etiology-related factors.

METHODS: The clinical data of 303 CP patients in West China Hospital of Sichuan University from 1996 to 2006 were retrospectively analyzed.

RESULTS: Etiologically, patients with biliary diseases or over 5-year alcohol-drinking history accounted for a percentage of 30.7% and 37.0%, respectively. Furthermore, among biliary CP patients, 31.2% were found with a long-term alcohol-drinking history. Abdominal pain was the most common symptom, which covered a percentage of 86.8%. Complications were found in 146 of 303 CP patients (48.2%). Imaging techniques confirmed 196 patients (64.7%), while 38.9%, 53.5% and 7.6% of all the patients received drug treatment, surgical treatment and endoscopic treatment, respectively.

CONCLUSION: CP occurrence usually results from multiple etiological factors with a higher complication rate. Imaging examinations play an important role in the diagnosis of this disease.

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)在欧美国家患病率较高, 近年来随着我国居民生活水平的改善, CP患者明显增多[1]. CP的发病机制尚未完全阐明, 其诊断与治疗仍是目前临床工作中的一个难点. 自2002年以来国内文献报道, 酒精已取代慢性胆道系统疾病成为目前我国CP的最主要病因, 慢性胆道系统疾病所占比例虽较以前有所下降, 但仍是我国CP的一个主要致病因素[1-2]. 我们在医疗实践中发现胆源性CP患者中也有相当部分同时存在长期饮酒史, 各种致病相关因素间的相互关系如何, 国内外鲜有报道, CP的并发症多种多样, 但目前对其发生率的研究较少. 对CP各种诊断与治疗方法的比较, 国内也缺乏大宗的流行病学调查. 为此, 我们从流行病学角度对四川大学华西医院近10年303例CP住院患者的临床资料进行了研究, 探讨CP致病相关因素的分布规律、临床特征和诊治现状, 以期提高对本病的认识.

CP是一种慢性进展性、不可逆的胰腺炎症性疾病. 病理特征为胰腺纤维化. 临床上以上腹疼痛为主要症状, 随着疾病的进展, 常出现胰腺内外分泌功能不全及胰腺钙化、胰管结石和胰腺假性囊肿形成等并发症, 发病25年后的死亡率高达25%-50%. 本组资料表明, 该病多见于中年男性, 与国外文献报道一致[6-7].

CP的致病相关因素甚多. 本研究表明, 64.2%的CP患者同时存在两种或两者以上的致病相关因素. 目前认为CP的主要致病相关因素为长期嗜酒和胆道疾病. 在西方发达国家中两者所占比例分别为60%-90%、8%-12%[6-8]; 而国内的文献报道[1-2]二者分别占34.58%-35.4%、31.5%-33.9%. 因此酒精是CP的主要致病相关因素已经得到国内外学者公认; 至于酒精的具体摄入量和持续时间目前尚无定论. 但胆道疾病是否是CP的致病相关因素目前尚存在较大争议. 西方国家多认为胆道疾病不是慢性胰腺炎的病因[6], 而我国学者认为, 慢性胆道系统疾病仍是一个主要致病因素[1-2]. 我们的研究结果显示, 长期嗜酒和胆道疾病所占比例分别为37.0%、30.7%, 与国内文献报告相近. 但进一步研究发现, 胆源性CP患者同时存在长期饮酒史者达31.2%, 同时嗜好吸烟者达37.6%, 因此作者认为, 对胆道疾病在我国CP的地位与作用值得国内同行进一步的研究. 此外, 吸烟也被认为是CP的危险因素, 可能对CP的形成和发展起着一定的促进作用[8-9]. 在西方国家酒精性CP患者中同时存在饮酒吸烟习惯者高达95%[8-9], 本组也高达89.3%. 国外研究发现吸烟与慢性酒精性胰腺炎诊断年龄的提前以及胰腺钙化及糖尿病的出现密切相关[9]. 关于急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)能否发展为CP目前尚存有争议. 本组中高达24.4%, 与国外报道相似[6,8,10]. 尽管不能除外有将既往的CP急性发作误诊为AP的可能性, 但仍可看出两者之间存在紧密联系. 进一步分析各种致病相关因素在不同性别中的构成比发现, 男性以吸烟与酒精最常见, 这也可能是导致本组男性明显多于女性的原因; 女性以胆源性疾病最常见, 其次为特发性. 这与国内文献报告一致[1-2]. 总之, CP可能是多种因素共同作用所引起.

本研究表明, 腹痛是CP最常见的症状, 多位于左、中上腹, 并放射到腰背部, 疼痛程度、发作频度和持续时间不一. 其发生机制尚不明确, 可能和胰管梗阻导致压力升高、炎症病变侵及周围神经及疼痛介质增多等因素有关. 此外, 体重下降也较为常见. 值得注意的是, 既往诊断CP传统五联征中的脂肪泻在本组非常少见, 仅占5.9%; 而且本组有2例无任何表现, 仅在体检时影像学上发现胰腺增大. 其原因可能在于胰腺腺泡组织必须破坏达90%以上才产生脂肪泻, 胰腺80%被破坏时可出现糖尿病的发生率约70%. CP的体征很少, 除上腹部压痛外, 其他如黄疸、上腹部包块、腹肌紧张等均很少见. 其上腹部包块通常为胰腺假性囊肿, 多系胰管阻塞或狭窄导致压力增大, 囊性扩张形成. 实验室检查提示在CP的急性发作期血淀粉酶也可以升高, 而认为有较大诊断价值的BT-PABA试验, 在本组无1例进行, 应该引起国内同行注意. 总之, CP症状繁多而无特异性, 早期诊断困难.

慢性胰腺炎易出现多种多样的并发症, 本组高达48.2%, 也是患者的首诊原因之一. 值得注意的是, 本组多重并发症的发生率达12.9%, 这在国内尚未见报道. CP常见的并发症有胰管结石、胰腺假性囊肿、胆道梗阻等, 而糖尿病在本组的发生率仅8.9%, 远远低于国外文献报道的40%以上[6]. 值得注意的是, 胰管结石在我国的发生率高达26.7%, 与西方国家的文献报道相似(30%)[11]. 这在国内尚属首次报道, 也可能是本组实施手术治疗的比例较高(53.5%)的原因之一. 由于胰管结石是造成患者慢性持续性上腹痛及脂肪泻、消瘦等症状的主要原因, 也是诱发胰腺癌的高危因素之一[11-12], 因此多数学者认为胰管结石一旦确诊就需治疗.

本研究表明, 影像学检查是目前我国诊断CP的主要手段, 本组达64.7%. 虽然组织学检查是CP诊断的金标准, 但因为标本较难获得, 故仍不常用. 在各种影响学检查中, ERCP一直被视为CP诊断的金标准, 在本组中其单独检出率最高, 为93.6%. 在疾病的早期阶段, ERCP就可以发现胰管一级或二级分枝的扩张或不规则变化, 后期则可以发现主胰管的相应变化. 当其他方法未能诊断CP或患者急性胰腺炎反复发作, 考虑需要进行介入性治疗时ERCP是很好的选择. 但作为有创检查, ERCP存在严重并发症(达10%, 1%为致命性)的风险, 因此无创性检查方法日益受到关注. 腹部B超价格低廉, 应用广泛, 若胰腺出现局部或弥漫性增大, 边缘不规整, 内部光点增多不均匀, 胰管形态不规则和扩张, 可初步诊断为CP. 但腹部B超检查胰腺易受胃肠道气体的干扰, 对CP的检出率较低, 本组仅51.1%, 故可作为初步筛选手段. 超声内镜早期诊断CP的诊断敏感性优于腹部B超检查, 在本组中为75%, 这与国内文献报告相近[5]. 但EUS对肿块型CP与胰腺癌的鉴别仍然存在一定的难度, 22%-36%的肿块型CP被误诊为胰腺癌[13], 虽然胰管内超声及超声下细针穿刺活检有助于二者的鉴别, 但目前国内开展较少, 其诊断价值尚有待于进一步探讨. CT、MRCP能清楚显示胰腺实质及周围的改变, 二者对CP的诊断敏感性在本组均为85%左右, 他们对CP的诊断价值与ERCP相近, 提示诊断性ERCP不再是诊断CP的常规要求, 这与国外报告一致[6,14]. 但MRCP对钙化和结石的显示不如CT清楚, 同时CT对假性囊肿等CP并发症亦是较好的诊断方法, 加上于目前国内CT应用较为广泛, 故我们推荐将CT作为诊断CP的首选检查. 若CT扫描发现胰管或胰腺实质的钙化, 主胰管扩张伴胰腺实质的萎缩则CP的诊断明确. B超结合CT、B超结合MRCP的检出率高于单独选用CT和MRCP检查, 我们的初步研究显示联合应用影像学检查方法有助于提高CP的诊断率. 但值得注意的是, 上述影像学表现很多方面均与胰腺癌相似, 而且胰腺癌也可合并CP, 因此应注意对二者进行鉴别, 必要时可行剖腹探查; 同时, 部分CP患者可在患病后10-15年发生胰腺癌, 其癌变比例也高于正常人群, 故应加强对CP患者的密切随访.

CP的治疗应以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点, 强调以个体化治疗为原则的综合治疗[15]. 治疗的关键在于尽早发现、明确病因. 戒酒和处理胆道疾病是主要的去除病因方法, 常可阻止CP的病情发展. CP目前的治疗手段主要有3种: 内科药物治疗、手术治疗、内镜下介入治疗. 根据患者不同的病理、病情、并发症、临床表现, 选择不同的治疗方法[6,16]. 一般情况下, 无胰、胆管狭窄、梗阻、结石和局部肿块的患者可先行内科药物治疗, 胰管括约肌和胰头部胰管狭窄、梗阻、结石最适于内镜治疗. 内科药物或内镜治疗无效, 顽固性疼痛或胰、胆管明显狭窄、梗阻、结石, 逐渐增大的假性囊肿, 局部明显肿块等多需接受外科手术治疗. 本研究表明, 只要适应证选择得当, 各种方法均能获得较好的近期疗效. 就内科药物治疗而言, 虽然近期症状缓解率高, 但症状容易反复, 与国内文献报告一致[17]. 内镜下介入治疗具有创伤小、疗效好、可重复性等优点[18-19]. 国外文献报道[18], 内镜下介入治疗CP后疼痛的两年缓解率高达66%, 但需要较高的技术与设备. 目前内镜下介入治疗CP在国内开展较少, 本组仅占7.6%, 这应引起国内同行注意并探讨其远期疗效.

总之, 本组资料表明, CP常有多种致病相关因素并存, 胆源性CP患者同时存在长期饮酒史者达1/3. CP症状多而无特异性, 其并发症发生率高, 可发生多重并发症, 胰管结石较常见. 影像学检查是目前我国诊断CP的主要手段, CT、MRCP对CP的检出率与ERCP相近. 内科非手术治疗虽然近期症状缓解率高, 但易反复, 内镜下介入治疗还有待积极开展.