Langzeitverlauf medikamentös und interventionell behandelter intrakranieller Stenosen im vorderen Kreislauf

Hintergrund: Intrakranielle Stenosen (ICS) sind für ca. 8–10% der Schlaganfälle verantwortlich. Bei arteriosklerotischer Genese erfolgt eine Sekundärprophylaxe (SP) mit Thrombozytenaggregationshemmern (TAH) oder Antikoagulation (AK). Unter optimierter medikamentöser Therapie sind einige Patienten nicht beschwerdefrei, so dass die Option zur Angioplastie ggf. mit Stent (AP) besteht. Ziel war es, Patienten mit ICS im Langzeitverlauf zu beurteilen.

Patienten und Methoden: 33 Patienten (Pt) mit symptomatischen ICS im vorderen Kreislauf (TIA (n=6), Stroke (n=27)) und 9 Pt mit asymptomatischen hochgradigen ICS wurden in die Studie aufgenommen. Die Diagnosestellung erfolgte duplexsonographisch mit Sicherung durch DSA oder kontrastmittelgestützte MR-A. Erfasst wurden klinisch-neurologischer Befund, Gefäßrisikoprofil mit medikamentöser Einstellung, initialer Stenosegrad und Verlauf.

Ergebnisse: Die mittlere Beobachtungsdauer lag bei 26,6 Monaten. 8 Pt wurden initial mit Acetylsalicylsäure (ASS), 6 Pt mit Clopidogrel (CD), 17 Pt mit ASS+CD (dTAH), 11 Pt mit AK behandelt. Eine AP bei initialer Vorstellung wurde bei 4 Pt mit aufgehobener Reservekapazität der MCA, bei 1 Pt mit kontralateralem ACI Verschluss indiziert. Unter dem medikamentösen Regime zeigten 9 Pt erneute stenosebezogene Symptome (ASS n=1, CP n=1, dTAH n=4, AK n=3) mit Umstellung der Medikation bei 3 Pt (AK auf dTAH n=1, ASS auf CD n=1, CD auf AK n=1). 5 Pt wurden sekundär durch AP behandelt (unter dTAH n=3, AK n=2). Somit erhielten 30% der Pt eine AP (ACI n=5, MCA n=5), worunter bei 4 Pt transiente Komplikationen auftraten. Nach Änderung des Therapieregimes sowie bei denen durch AP behandelten Pt kam es zu keinen erneuten Symptomen. Bei den asymptomatischen ICS (mittlere Beobachtungsdauer 19,6 Monate) traten keine klinischen Beschwerden auf, jedoch zeigten 3 Pt eine Befundprogredienz mit Umstellung der TAH (ASS auf CD n=1, bzw. dTAH n=2).

Konklusion: Ca. ein Viertel der Pt mit symptomatischen ICS zeigten unter der initialen SP erneute Symptome, worauf nach Ausschöpfung maximaler medikamentöser Therapie bei 15% dieser Pt die Indikation zur AP gestellt wurde. Bei AP ICS waren periinterventionelle Komplikationen häufiger, als dies bei Behandlung EC Stenosen der Fall ist. Obwohl nur transient, sollte die Indikationsstellung eng und nach Ausschöpfung maximaler konservativer Behandlungsmethoden erfolgen. Insgesamt zeigen die vorliegenden Daten, dass ein gestuftes Vorgehen vertretbar und sinnvoll ist.