引用本文： 韩彦明, 沈云娟, 何文斌, 史哲, 兰正波, 刘亚丽, 王小强, 杨文桢, 史雪峰, 杨宝慧, 王天成, 门晓旭, 张新定. 提高难治性癫痫立体脑电图引导射频热凝术后疗效的探讨. 癫痫杂志, 2021, 7(6): 505-509. doi: 10.7507/2096-0247.20210083 复制
2004 年，Guenot等[1]在法国率先开展立体脑电图（Stereotactic electroencephalography，SEEG）引导的射频热凝（Radiofrequency thermocoagulation，RF-TC）治疗药物难治性癫痫，随着 SEEG 在世界范围内的推广而逐渐发展。目前，其治疗的安全性得到广泛认可，但其疗效各单位报道差异较大且差强人意[1-3]，其中大多数患者 RF-TC 后仍需致痫灶切除术来控制癫痫发作，但其中部分患者如致痫灶位于功能区、致痫灶位置深或不愿行开颅手术者则无法行致痫灶切除。如何来提高该类患者的热凝毁损效果目前尚未见报道。本文对兰州大学第二医院神经外科 8 例该类患者通过增加致痫灶内电极数来提高癫痫缓解率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和临床资料
纳入兰州大学第二医院功能神经外科 2017 年 6 月—2019 年 1 月进行癫痫Ⅰ期术前综合评估后需行 SEEG 的 42 例患者中的 8 例进行研究，该研究获得兰州大学第二医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准为：① 致痫灶位于脑内深部结构，难以手术切除；② 致痫灶位于重要功能区，手术风险较大患者；③ 患者对手术风险有顾虑，不愿行手术治疗者。8 例患者中男 5 例、女 3 例，平均发病年龄（13.0±3.2）岁，癫痫持续时间平均为（8.0±4.6）年。所有患者均行详细的癫痫病史采集、神经心理评估、长程视频脑电监测、头部磁共振成像（MRI）及正电子发射计算机断层显像 (PET-CT) 等多模态术前Ⅰ期评估，详见表 1。
表1
A 组癫痫患者临床资料
Table1.
Clinical data of epilepsy patients in group A
1.2 SEEG 电极植入策略
根据患者的病史、结合 MRI、PET 等影像资料学、长程视频脑电及发作症状学，对致痫灶及致痫网络提出假设，并基于假设制定电极植入方案，进行电极植入。A 组 2 例沟底的 FCD Ⅱb 患者，采用包绕致痫灶的锥形植入法；其余在常规植入的基础上根据需要增加电极数 4～5 根，增加的电极尽可能沿假设的致痫灶长轴交叉植入。对 B 组患者按常规假设植入，详见表2。
表2
B 组癫痫患者临床资料
Table2.
Clinical data of epilepsy patients in group B
1.3 RF-TC 毁损
靶点的选择：① 选择电极上相邻的 2 个触点为热凝点；② 发作期低波幅快节律或癫痫样放电起始处；③ 电刺激能引起惯常发作处；④ 间歇期持续的棘慢波放电处；⑤ 距离血管周边≥2 mm 且除外语言运动等重要功能区相关区域。参数选择及热凝过程：患者于清醒状态下，将靶点相应电极触点导线外接 R-2000BMI 射频仪（北京市北科数字医疗技术有限公司），毁损时间为 20～30 s，持续射频输出功率为 6～7W。毁损后继续行视频脑电监测 1～3 d，若致痫灶仍有异常放电或对每日有数次发作患者仍有发作时，行再次射频热凝，最多不超过 3 次。电极于热凝后一天拔出。
1.4 术后随访与评估
术后随访方法为门诊和电话随访，癫痫临床转归采用 Engel 分级标准和和发作频率减少（大于或小于 50%）进行评估。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 22 统计软件进行分析，行配对比较秩和检验，以 P 值<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 A 组患者增加植入电极数和增加的热凝点
8 例患者增加植入电极数 1～6 根不等根，平均（4.0±2.2）根，增加热凝点 2～10 个不等，平均（7.0±3.1）个。
2.2 随访和治疗效果
A 组平均随访（13±3.6）个月，癫癫 Engel Ⅰ 级 3 例，Engel Ⅱ级 4 例，Engel Ⅲ1 例，无 Engel Ⅳ级患者；癫痫发作频率减少均≥50%，热凝前后发作频率差异具有统计学意义（P<0.05）；B 组射频热凝后平均随访（4±3.6）个月，无 Engel Ⅰ级，Engel Ⅱ级 1 例，Engel Ⅲ4 例，Engel Ⅳ7 例，癫痫发作减少≥50% 以上 5 例，癫痫发作减少≤50% 以上 7 例，热凝前后发作频率差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
本研究探讨如何通过增加致痫灶内电极来扩大热凝体积，并分析扩大致痫灶热凝体积后能否提高疗效。A 组纳入 8 例患者，预测致痫灶位于功能区或致痫灶位置深在无法手术，RT-FC 为可能唯一治疗手段 4 例（表 1，患者 1、6、7、8），致痫灶较小者 3 例（表 1，患者 2、3、5），1 例患者不愿行开颅手术（表 1，患者 4）。该组患者热凝目的是使癫痫无发作或发作频率最大程度减少，因此电极植入策略和常规电极植入策略不同。植入时不仅要考虑验证假设的致痫灶，而且要考虑到验证后对致痫灶的 RF-TC，因此植入的电极数量超过常规电极植入数量，尤其预测致痫灶较小时电极应全覆盖致痫灶。本研究 A 组 2 例 (患者 2、5）位于沟底 FCD Ⅱb 创造性运用围绕致痫灶锥形植入方案 (图 1)，其目的是热凝离断致痫灶与周围组织。A 组其余患者植入策略为根据实际情需要增加电极数，增加的电极尽可能沿假设的致痫灶长轴交叉植入。由于该组患者除 1 例外均为 MRI 阳性患者，因此植入时准确性较高，多增加电极 1～6 根（4±2.2）根，可增加致痫灶内热凝点 2～10 个不等，平均（7±3.1）个；B 组患者 RF-TC 目的为预判开颅手术的效果或帮助鉴别复杂致痫网络致痫灶。因此，该组患者按照常规植入方案即可。
图1
典型病例影像资料（A 组患者 2）
Figure1.
Image data of typical cases (patient 2 in group A)
有研究报道行多电极立体交叉 RF-TC 可增加毁损范围来提高治疗效果，但其仅适用于颞叶内侧癫痫及下丘脑错构瘤等局灶性病变引起的癫痫[4]。多数学者主张增加致痫灶电极数量来增加毁损范围从而提高治疗效果[5-7]。Moles等[3]认为 RF-TC 治疗后复发的原因考虑与癫痫传播网络复杂、热凝体积小及毁损程度不足有关。Malikova等[8]利用 MRI 引导放射外科选择性毁损海马杏仁核治疗 33 例颞叶内侧癫痫，术后海马体积减少 58%，杏仁核体积减少 55.2%，接近手术切除组织的体积，随访 2 年 50%患者的预后为 Engel Ⅰ 级，提示扩大毁损体积有助于提高治疗效果。但也有学者认为增加毁损点不能提高治疗效果[1,9]。本研究治疗结果显示 A 组 RF-TC 后效果良好，2 例沟底 FCD IIb 患者及 1 例海马硬化患者均达到 Engel Ⅰ级，所有患者癫痫发作频率减少均≥50%，跟 B 组患者癫痫发作频率减少均≥50% 仅为 49% 比较，差异具有统计学意义。可见增大致痫灶毁损范围能够显著提高 RF-TC 的治疗效果。当然增加植入的电极数意味着治疗费用的增加，但跟手术费及手术风险比较也是值得的。
Dimova等[10]报道术前 MRI 显示有明确病灶和间期癫痫样放电是预测 RF-TC 疗效较好的 2 个因素。Bourdillon等[11]报道下丘脑错构瘤、局灶性皮质发育不良和脑室旁灰质移位 RF-TC 治疗效果好。本研究纳入 A 组病例中 MRI 阳性、下丘脑错构瘤、局灶性皮质发育不良和脑室旁灰质异位较多，这也是 A 组治疗效果较 B 组好的一种原因。
综上，对需要 SEEG 的特定患者，如植入前预测致痫灶位置深，致痫灶位于功能区等难以手术切除者，或预测致痫灶较小时，电极植入时有目的性增加致痫灶内电极数，可扩大热凝毁损致痫灶体积，能明显提高 RF-TC 的疗效。优化方法后 RF-TC 治疗的效果显著提高，SEEG 引导的 RF-TC 是经典切除手术的有效补充。但由于研究群体（患者）的特殊性，在研究配对时有一定偏差，可能对研究结果有一定影响。
2004 年，Guenot等[1]在法国率先开展立体脑电图（Stereotactic electroencephalography，SEEG）引导的射频热凝（Radiofrequency thermocoagulation，RF-TC）治疗药物难治性癫痫，随着 SEEG 在世界范围内的推广而逐渐发展。目前，其治疗的安全性得到广泛认可，但其疗效各单位报道差异较大且差强人意[1-3]，其中大多数患者 RF-TC 后仍需致痫灶切除术来控制癫痫发作，但其中部分患者如致痫灶位于功能区、致痫灶位置深或不愿行开颅手术者则无法行致痫灶切除。如何来提高该类患者的热凝毁损效果目前尚未见报道。本文对兰州大学第二医院神经外科 8 例该类患者通过增加致痫灶内电极数来提高癫痫缓解率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和临床资料
纳入兰州大学第二医院功能神经外科 2017 年 6 月—2019 年 1 月进行癫痫Ⅰ期术前综合评估后需行 SEEG 的 42 例患者中的 8 例进行研究，该研究获得兰州大学第二医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准为：① 致痫灶位于脑内深部结构，难以手术切除；② 致痫灶位于重要功能区，手术风险较大患者；③ 患者对手术风险有顾虑，不愿行手术治疗者。8 例患者中男 5 例、女 3 例，平均发病年龄（13.0±3.2）岁，癫痫持续时间平均为（8.0±4.6）年。所有患者均行详细的癫痫病史采集、神经心理评估、长程视频脑电监测、头部磁共振成像（MRI）及正电子发射计算机断层显像 (PET-CT) 等多模态术前Ⅰ期评估，详见表 1。
表1
A 组癫痫患者临床资料
Table1.
Clinical data of epilepsy patients in group A
1.2 SEEG 电极植入策略
根据患者的病史、结合 MRI、PET 等影像资料学、长程视频脑电及发作症状学，对致痫灶及致痫网络提出假设，并基于假设制定电极植入方案，进行电极植入。A 组 2 例沟底的 FCD Ⅱb 患者，采用包绕致痫灶的锥形植入法；其余在常规植入的基础上根据需要增加电极数 4～5 根，增加的电极尽可能沿假设的致痫灶长轴交叉植入。对 B 组患者按常规假设植入，详见表2。
表2
B 组癫痫患者临床资料
Table2.
Clinical data of epilepsy patients in group B
1.3 RF-TC 毁损
靶点的选择：① 选择电极上相邻的 2 个触点为热凝点；② 发作期低波幅快节律或癫痫样放电起始处；③ 电刺激能引起惯常发作处；④ 间歇期持续的棘慢波放电处；⑤ 距离血管周边≥2 mm 且除外语言运动等重要功能区相关区域。参数选择及热凝过程：患者于清醒状态下，将靶点相应电极触点导线外接 R-2000BMI 射频仪（北京市北科数字医疗技术有限公司），毁损时间为 20～30 s，持续射频输出功率为 6～7W。毁损后继续行视频脑电监测 1～3 d，若致痫灶仍有异常放电或对每日有数次发作患者仍有发作时，行再次射频热凝，最多不超过 3 次。电极于热凝后一天拔出。
1.4 术后随访与评估
术后随访方法为门诊和电话随访，癫痫临床转归采用 Engel 分级标准和和发作频率减少（大于或小于 50%）进行评估。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 22 统计软件进行分析，行配对比较秩和检验，以 P 值<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 A 组患者增加植入电极数和增加的热凝点
8 例患者增加植入电极数 1～6 根不等根，平均（4.0±2.2）根，增加热凝点 2～10 个不等，平均（7.0±3.1）个。
2.2 随访和治疗效果
A 组平均随访（13±3.6）个月，癫癫 Engel Ⅰ 级 3 例，Engel Ⅱ级 4 例，Engel Ⅲ1 例，无 Engel Ⅳ级患者；癫痫发作频率减少均≥50%，热凝前后发作频率差异具有统计学意义（P<0.05）；B 组射频热凝后平均随访（4±3.6）个月，无 Engel Ⅰ级，Engel Ⅱ级 1 例，Engel Ⅲ4 例，Engel Ⅳ7 例，癫痫发作减少≥50% 以上 5 例，癫痫发作减少≤50% 以上 7 例，热凝前后发作频率差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
本研究探讨如何通过增加致痫灶内电极来扩大热凝体积，并分析扩大致痫灶热凝体积后能否提高疗效。A 组纳入 8 例患者，预测致痫灶位于功能区或致痫灶位置深在无法手术，RT-FC 为可能唯一治疗手段 4 例（表 1，患者 1、6、7、8），致痫灶较小者 3 例（表 1，患者 2、3、5），1 例患者不愿行开颅手术（表 1，患者 4）。该组患者热凝目的是使癫痫无发作或发作频率最大程度减少，因此电极植入策略和常规电极植入策略不同。植入时不仅要考虑验证假设的致痫灶，而且要考虑到验证后对致痫灶的 RF-TC，因此植入的电极数量超过常规电极植入数量，尤其预测致痫灶较小时电极应全覆盖致痫灶。本研究 A 组 2 例 (患者 2、5）位于沟底 FCD Ⅱb 创造性运用围绕致痫灶锥形植入方案 (图 1)，其目的是热凝离断致痫灶与周围组织。A 组其余患者植入策略为根据实际情需要增加电极数，增加的电极尽可能沿假设的致痫灶长轴交叉植入。由于该组患者除 1 例外均为 MRI 阳性患者，因此植入时准确性较高，多增加电极 1～6 根（4±2.2）根，可增加致痫灶内热凝点 2～10 个不等，平均（7±3.1）个；B 组患者 RF-TC 目的为预判开颅手术的效果或帮助鉴别复杂致痫网络致痫灶。因此，该组患者按照常规植入方案即可。
图1
典型病例影像资料（A 组患者 2）
Figure1.
Image data of typical cases (patient 2 in group A)
有研究报道行多电极立体交叉 RF-TC 可增加毁损范围来提高治疗效果，但其仅适用于颞叶内侧癫痫及下丘脑错构瘤等局灶性病变引起的癫痫[4]。多数学者主张增加致痫灶电极数量来增加毁损范围从而提高治疗效果[5-7]。Moles等[3]认为 RF-TC 治疗后复发的原因考虑与癫痫传播网络复杂、热凝体积小及毁损程度不足有关。Malikova等[8]利用 MRI 引导放射外科选择性毁损海马杏仁核治疗 33 例颞叶内侧癫痫，术后海马体积减少 58%，杏仁核体积减少 55.2%，接近手术切除组织的体积，随访 2 年 50%患者的预后为 Engel Ⅰ 级，提示扩大毁损体积有助于提高治疗效果。但也有学者认为增加毁损点不能提高治疗效果[1,9]。本研究治疗结果显示 A 组 RF-TC 后效果良好，2 例沟底 FCD IIb 患者及 1 例海马硬化患者均达到 Engel Ⅰ级，所有患者癫痫发作频率减少均≥50%，跟 B 组患者癫痫发作频率减少均≥50% 仅为 49% 比较，差异具有统计学意义。可见增大致痫灶毁损范围能够显著提高 RF-TC 的治疗效果。当然增加植入的电极数意味着治疗费用的增加，但跟手术费及手术风险比较也是值得的。
Dimova等[10]报道术前 MRI 显示有明确病灶和间期癫痫样放电是预测 RF-TC 疗效较好的 2 个因素。Bourdillon等[11]报道下丘脑错构瘤、局灶性皮质发育不良和脑室旁灰质移位 RF-TC 治疗效果好。本研究纳入 A 组病例中 MRI 阳性、下丘脑错构瘤、局灶性皮质发育不良和脑室旁灰质异位较多，这也是 A 组治疗效果较 B 组好的一种原因。
综上，对需要 SEEG 的特定患者，如植入前预测致痫灶位置深，致痫灶位于功能区等难以手术切除者，或预测致痫灶较小时，电极植入时有目的性增加致痫灶内电极数，可扩大热凝毁损致痫灶体积，能明显提高 RF-TC 的疗效。优化方法后 RF-TC 治疗的效果显著提高，SEEG 引导的 RF-TC 是经典切除手术的有效补充。但由于研究群体（患者）的特殊性，在研究配对时有一定偏差，可能对研究结果有一定影响。
