引用本文： 罗云梅, 曾智, 何文博, 张伟. 中国成人高血压发病的地域和城乡差异：基于CHNS纵向动态队列的研究. 中国循证医学杂志, 2024, 24(4): 414-422. doi: 10.7507/1672-2531.202312191 复制
高血压的患病率高且呈不断上升趋势[1]，除了导致心脑血管疾病如卒中、心肌梗死外，还与大脑老化[2]、认知障碍[3,4]等有关。2019年全球疾病负担报告显示，归因于全球死亡的最高危险因素是高收缩压，占总死亡人数的19.2%[5-7]。WHO主持撰写的首份全球高血压流行趋势综合分析报告[1]显示，在过去30年期间，30～79岁成人高血压人数已从6.5亿人上升到12.8亿人，且中国是近30年高血压患病率上升幅度最高的国家之一。据估计，我国高血压患者约2.435亿[8]。以上研究表明，不管是在全球还是在我国，高血压及其所致疾病导致巨大的疾病负担，是我国面临的重要的公共卫生问题之一。
虽然在高血压的流行病学领域，学者们开展了大量的调查，但绝大部分聚焦于高血压患病率的横断面调查上，如全国高血压抽样调查、中国高血压调查、中国慢性病及危险因素监测等。已开展的高血压发病率的相关研究，也往往针对的是局限地域[9,10]、特定年龄[11]等不同特征人群，或随访时间较短[12]。目前关于高血压发病率的大地域范围研究较少，仅有少数研究探索了高血压的发病率或发病密度[13-17]。既往研究表明，中国成人人群的高血压患病率一般是农村低于城市[18-20]，但2012—2015年的全国高血压调查显示城市地区的患病率首次低于农村地区[21]，2018年的全国大范围调查也表明城市（25.7%）的高血压患病率仍低于农村地区（29.4%）[22]，且北方高于南方。但高血压发病率是否也存在地域差异和城乡差异，目前研究缺乏探索。故本研究基于中国健康与营养调查（China health and nutrition survey，CHNS）项目数据，探索了我国成人高血压发病的地域和城乡差异，旨在为对策制定提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究数据资料来源于两个方面。其一，社会人口学特征、社区数据来源于CHNS项目。CHNS项目由中国疾病预防控制中心与美国北卡罗莱纳大学合作开展，综合考虑了我国人口特征、膳食特点、地区经济水平等因素。该项目于1989年启动，之后分别于1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011、2015年对同一人群进行了10次追踪调查；是动态队列，即在某一时期确定队列后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入；该项目覆盖了全年龄段的、包含最长24年的高血压随访结果；采用概率抽样的方法，覆盖了我国较大地域范围（2015年已扩展至15个省/直辖市），数据质量佳。CHNS相关抽样、调查、随访等方案见文献[23,24]。其二，社会环境因素数据，如居民消费水平、海拔等数据来源于国家统计局网站和政府官网。由于CHNS是公开数据，因此无需进行伦理审查。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：① 人群进入调查队列时年龄在18岁及以上，性别不限；② 随访期间至少有两次及以上高血压判断结果[25]；③ 所在省份在本研究定义的3个时间段均有记录。
排除标准：① 没有个人ID和社区ID的调查对象；② 首次调查即已是高血压状态；③ 在研究期间怀孕者（排除妊娠高血压）；④ 调查期间罹患能导致继发性高血压的疾病，如内分泌疾病、肾脏疾病、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停低通气综合征等；⑤ 1989年未检测血压，排除该年份数据。
1.3 研究变量
本研究的响应变量为高血压发生情况，自变量包括高水平因素和研究对象的社会人口学特征。其中地域和城乡为研究变量，其余因素为控制变量。
对于时间段、地域、地貌、居民消费水平、海拔等的分类划分依据如下。① 时间段。根据张兵等[26]对1989至2009年期间CHNS人群能量的分析，在1997年之后，研究人群的能量摄入呈现逐年下降的趋势，因此本研究以1997年作为时间的第1个截断值。此外，我国在2009年开始推行国家基本公共卫生服务政策，其中推行的众多健康教育内容与高血压的发生有关，但政策的推行效果有一定的积累效应，根据CHNS的调查时点，本研究选择2009年作为第2个时间截点。因此，本研究时间段划分为1991—1997年、2000—2009年、2011—2015年3个时间段。② 地域。根据国家统计局对于地域的划分，本研究将地域划分为西部、中部、东北部以及东部。其中江苏省和山东省归为东部，河南省、湖北省和湖南省归为中部，辽宁省和黑龙江省归为东北部，广西壮族自治区和贵州省归为西部。③ 地貌。根据对陆地地形的划分依据，一般将海拔0～200 m划分为平原，201～500 m划分为丘陵，501～1 000 m划分为山地，高于1 000 m划分为高原。本研究纳入的省份中，根据各省份的平均海拔，江苏省和山东省归类为平原，辽宁省、黑龙江省、河南省、湖北省、湖南省和广西壮族自治区归类为丘陵，贵州省归类为高原。④ 居民消费水平。居民消费水平指按常住人口计算的人均居民消费支出。一般来说，人均可支配收入与生活水平成正比，即人均可支配收入越高，生活水平则越高。但国家统计局公布居民人均可支配收入（元）是从2013年开始的，因而本研究采用居民消费水平作为替代指标。首先从国家统计局官网上提取居民消费水平和居民消费水平指数（1978=100）。国家统计局官网上的居民消费水平是按照当前价格计算的，其中包括了物价水平上涨的因素，因此需采用平减指数折算为同一水平，才能用于纵向比较。⑤ 年龄。联合国提出老年人的划分标准是：发达国家65岁及以上者、发展中国家60岁及以上者为老年人。根据1982年中华医学会老年医学分会建议以及我国《老年人权益保障法》第二条规定，本研究定义60周岁及以上的人为老年人[27]，并依次以10岁为一组划分为不同的年龄段。由于本研究纳入的是≥18岁的成人，因此最低年龄组的年龄为18～29岁。⑥ BMI：根据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》[28]和《中国居民肥胖防治专家共识》[29]对BMI进行分类。本研究变量赋值情况见表1。
表1
变量赋值情况
1.4 高血压判定标准
本研究结局为高血压发生情况。高血压的定义依据的是《中国高血压防治指南2018年修订版》[30]：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，即使血压低于140/90 mmHg，仍诊断为高血压。本研究计算的收缩压和舒张压均为3次测量值的均值，若测量次数低于3次，则不计算收缩压和舒张压的均值。根据定义，若“医生给您下过高血压的诊断吗？”这一项目调查对象回答为“有”，则不管收缩压和舒张压如何，均判定为高血压。
1.5 统计分析
CHNS项目采用多阶段分层抽样设计，数据具有典型的多水平特征：各次随访测量数据→调查对象→家庭→社区→省份。基于CHNS的队列研究性质，以及研究目的和数据特征，本研究采用稳健的多水平Poisson回归模型进行统计学分析以得到相对危险度（relative risk，RR）值。根据本研究目的，未将家庭因素作为水平特征。此外，由于数据中涉及的省份数量不多，也未设置省份水平，最终水平设置为各次随访测量数据→调查对象→社区。
敏感性分析主要包括2个部分：① 剔除缺失比例相对较高的因素进行敏感性分析；② 以进入队列后无失访数据的人群数据进行敏感性分析。统计分析均采用Stata 15.0版本软件进行。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 数据筛选结果
根据本研究的纳入标准和排除标准，共筛选出具有2次及以上高血压数据的调查对象11 579人，共计50 957条数据，地域涉及广西壮族自治区、贵州省、河南省、湖北省、湖南省、辽宁省、黑龙江省、江苏省和山东省。数据筛选流程及结果见附件图1。以1991年进入队列的调查对象为例，1991年有5 938人进入队列，期间可能失访或发生高血压（数据筛选时删除了患病后的数据），最终至2015年，有371位调查对象仍有数据（此时可为患高血压或未患高血压状态），见表2。各调查对象的基线特征见表3。
表2
调查对象进入队列情况（人）
表3
调查对象的基线数据（n=11 579）
2.2 不同地域人群的高血压发病密度
11 579位调查对象随访2～24年，中位随访时间为9年，随访期间4 823例最终发展为高血压。总人群的高血压发病密度见表4。不同性别人群的高血压发病密度见附件表1、表2。总体而言，男性的年龄调整发病密度高于女性；东部、东北部人群的年龄调整发病密度高于西部，存在东部高、西部低的趋势。
表4
高血压发病情况（1 000人年）
2.3 高血压发病的地域与城乡差异
由于在进行数据建模时，缺失高血压数值的记录会自动删除，因此，计算数据缺失情况时，本研究是将高血压变量缺失的数据剔除后，再计算各因素的缺失比例，最终数据量为45 450条。其中调查年份、地域、城乡、年龄和性别不存在缺失，民族缺失172条（0.3%），BMI缺失372条（0.8%），婚姻状态缺失362条（0.8%），文化程度缺失964条（2.1%），工作状态缺失130条（0.3%），吸烟缺失487条（1.1%），饮酒缺失697条（1.5%），劳动强度缺失4 441条（9.7%），社区主要从事农业劳动人口占比缺失2 617条（5.7%）。
在控制时间、社区主要从事农业劳动人口占比、居民消费水平等高水平因素，以及年龄、性别等人口社会学特征后，稳健的Poisson回归结果表明，中部、东北部、东部地域的高血压发病风险高于西部（P<0.05），但中部、东北部、东部地域比较差异无统计学意义（P>0.05）。此外，城市人群的高血压发病风险低于农村（P<0.05）。
由于劳动强度的缺失比例稍高，因此本研究在模型1的基础上，拟合了不含劳动强度的模型（模型2）以进行敏感性分析，结果发现模型1和模型2的结论几乎一致，且模型1相比于模型2其赤池信息准则（Akaike information criterion，AIC）值和贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）值均最低，因此模型1优于模型2（表5）。进一步采用进入队列后的无失访人群数据进行敏感性分析，纳入因素同模型1，其关于地域和城乡的结果与模型1一致，表明结果较为稳健。
表5
高血压发生的影响因素分析结果
3 讨论
3.1 我国成人高血压发病密度较高
我国学者[31]的研究表明，血压<120/80 mmHg、120～129/80～84 mmHg、130～139/85～89 mmHg的人群中，随访10年发展为高血压的比例分别为22.2%、44.7%和64.3%。Cai等[16]随访了55 101名血压正常者，人群的高血压发病率为22.2%。对基线血压为130～139/80～89 mmHg人群的随访研究表明，高血压的发生率高达65.5%[15]。基于中国上海[9]大样本人群（68 438位40～70岁的调查对象）的队列研究表明，高血压的发生率为27.4%。
本研究结果表明，高血压总粗发病密度为37.08/1 000人年，总体而言处于较高水平。我国高血压发病率高的原因可能与盐摄入超标、超重肥胖流行率和人口老龄化有关。首先，有研究[32]指出，我国人均盐摄入量是WHO推荐摄入量的2倍，约10 g/天，这可能是导致我国高血压发病密度高的重要原因。其次，我国超重和肥胖流行率高。我国成人超重人群占比达34.8%，肥胖人群占比达14.1%[33]。第三，我国已进入老龄化社会。2000年中国65岁及以上老年人口的比例达到6.96%，进入老龄化社会；2020年第7次人口普查数据显示这一比例为13.5%，而2022年该比例上升到14.9%，进入中度老龄化社会。
3.2 高血压发病存在地域差异
本研究结果表明，高血压发病存在地域差异，西部人群的高血压发病风险低于东部、中部和东北部，这可能与以下3项因素有关。① 摄入的食盐量存在地域差异。2002年的中国居民健康与营养调查报告指出，山东省和江苏省（东部），黑龙江省和辽宁省（东北部），河南省和湖北省（中部）的食盐摄入量明显超过广西壮族自治区（西部）。② 超重和肥胖因素。研究[31,34]表明，西部的肥胖率低于中部、东部和东北部地区，这可能和饮食和生活习惯有关。③ 气候和饮酒因素。北方冬季温度更低，且北方男性的日均饮低度白酒的量约是南方男性人群的1.8倍[35]。
3.3 高血压发病存在城乡差异
本研究结果表明，城市人群的高血压发病风险低于农村，高血压发病存在城乡差异考虑与以下几项因素有关。① 城乡教育不均等导致的城乡差异。《中国教育统计年鉴》和《中国教育经费统计年鉴》数据表明，2011—2020年期间，城乡间的义务教育经费投入不均衡，总体上城乡间呈扩大趋势，教育均等化水平并未得到明显提升，最终城乡居民文化程度上存在差异，进一步导致城乡居民的健康素养存在差异。② 城乡居民的文化程度和健康素养水平存在差异。根据《全国农业普查主要数据公报》，2006年我国农业从业人员中，文盲占比9.5%，小学占比41.1%，初中占比45.1%，高中占比4.1%，大专及以上占比0.2%；至2016年，文盲占比6.4%，小学占比37.0%，初中占比48.4%，高中占比7.1%，大专及以上占比1.2%。可见，在我国农业从业人员中，文化程度以初中及以下为主。此外，《中国居民健康素养监测报告（2018年）》[36]显示，2018年我国居民健康素养虽然相比2012年有所提升，但农村居民、中西部地区居民等的健康素养水平仍相对薄弱，城市居民健康素养水平为22.44%，高于农村居民的13.72%，农村居民仍是健康素养薄弱人群。③ 城乡的卫生资源配置和可及性存在差异。虽然基本公共卫生服务在人均投入方面已经实现了国家层面的均等，但由于中国城乡二元经济格局、公共卫生资源有限等原因，城乡之间利用基本公共卫生服务的情况以及由此导致的健康结局的差异客观存在[37]。④ 城乡人群的BMI和肥胖率存在差异。调查数据[38]显示，城市居民的超重率（34.03% vs. 34.70%）、肥胖率（10.19%vs. 12.47%）和超重肥胖总率（44.22% vs. 47.17%）均低于农村居民。
虽然本研究基于较大地域范围、长时间的随访资料探索了高血压发生的地域和城乡差异，但研究仍存在局限性：① 部分高血压影响因素因为数据限制未纳入，如食盐摄入量、家族史、精神心理因素、空气质量等；② 样本代表性受损。至2015年，虽然CHNS项目纳入了15个省/直辖市，但根据研究目的需要，本研究只纳入了长期稳定在队列中的省份，最后只有9个省份的数据纳入了分析，这会导致一定的数据缺失，但9个省份中，涵盖了中国西部、中部、东部、东北部地域，也涵盖了不同的经济水平地域，这在一定程度上可以对冲此局限性。③ 需进一步延长观察时限。CHNS项目是为数不多的覆盖所有成人年龄段的较大范围队列研究，从1989年启动至今已进行了10个周期的调查，虽然目前数据只至2015年，数据稍久远，但已经是目前少见的队列研究资料。随着CHNS项目资料的进一步公布，未来可基于更长时间的随访数据来验证本研究的结论，也可基于其他大范围数据库数据进行结论的验证。
总之，高血压是重要的社会公共卫生问题，基于我国高血压流行率较高的现状，以及高血压发病存在地域和城乡差异，高血压的预防应建立健全的、立体的、全社会共同参与的高血压防控体系。以政府为主导，持续推进基本公共服务城乡均等化，可实施乡村医生主导下的高血压综合管理[39]。应强化部门协作、强化医防融合，实现全流程健康管理；强化专群结合、以专为主，促进高血压早预防、早发现、早干预；强化社会动员、全民参与，自觉践行健康文明生活方式；推进“互联网+高血压防控”的融合，实现高血压防控数字化赋能和科技创新。全社会共同参与、多措并举，实现高血压的有效预防与控制。
高血压的患病率高且呈不断上升趋势[1]，除了导致心脑血管疾病如卒中、心肌梗死外，还与大脑老化[2]、认知障碍[3,4]等有关。2019年全球疾病负担报告显示，归因于全球死亡的最高危险因素是高收缩压，占总死亡人数的19.2%[5-7]。WHO主持撰写的首份全球高血压流行趋势综合分析报告[1]显示，在过去30年期间，30～79岁成人高血压人数已从6.5亿人上升到12.8亿人，且中国是近30年高血压患病率上升幅度最高的国家之一。据估计，我国高血压患者约2.435亿[8]。以上研究表明，不管是在全球还是在我国，高血压及其所致疾病导致巨大的疾病负担，是我国面临的重要的公共卫生问题之一。
虽然在高血压的流行病学领域，学者们开展了大量的调查，但绝大部分聚焦于高血压患病率的横断面调查上，如全国高血压抽样调查、中国高血压调查、中国慢性病及危险因素监测等。已开展的高血压发病率的相关研究，也往往针对的是局限地域[9,10]、特定年龄[11]等不同特征人群，或随访时间较短[12]。目前关于高血压发病率的大地域范围研究较少，仅有少数研究探索了高血压的发病率或发病密度[13-17]。既往研究表明，中国成人人群的高血压患病率一般是农村低于城市[18-20]，但2012—2015年的全国高血压调查显示城市地区的患病率首次低于农村地区[21]，2018年的全国大范围调查也表明城市（25.7%）的高血压患病率仍低于农村地区（29.4%）[22]，且北方高于南方。但高血压发病率是否也存在地域差异和城乡差异，目前研究缺乏探索。故本研究基于中国健康与营养调查（China health and nutrition survey，CHNS）项目数据，探索了我国成人高血压发病的地域和城乡差异，旨在为对策制定提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究数据资料来源于两个方面。其一，社会人口学特征、社区数据来源于CHNS项目。CHNS项目由中国疾病预防控制中心与美国北卡罗莱纳大学合作开展，综合考虑了我国人口特征、膳食特点、地区经济水平等因素。该项目于1989年启动，之后分别于1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011、2015年对同一人群进行了10次追踪调查；是动态队列，即在某一时期确定队列后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入；该项目覆盖了全年龄段的、包含最长24年的高血压随访结果；采用概率抽样的方法，覆盖了我国较大地域范围（2015年已扩展至15个省/直辖市），数据质量佳。CHNS相关抽样、调查、随访等方案见文献[23,24]。其二，社会环境因素数据，如居民消费水平、海拔等数据来源于国家统计局网站和政府官网。由于CHNS是公开数据，因此无需进行伦理审查。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：① 人群进入调查队列时年龄在18岁及以上，性别不限；② 随访期间至少有两次及以上高血压判断结果[25]；③ 所在省份在本研究定义的3个时间段均有记录。
排除标准：① 没有个人ID和社区ID的调查对象；② 首次调查即已是高血压状态；③ 在研究期间怀孕者（排除妊娠高血压）；④ 调查期间罹患能导致继发性高血压的疾病，如内分泌疾病、肾脏疾病、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停低通气综合征等；⑤ 1989年未检测血压，排除该年份数据。
1.3 研究变量
本研究的响应变量为高血压发生情况，自变量包括高水平因素和研究对象的社会人口学特征。其中地域和城乡为研究变量，其余因素为控制变量。
对于时间段、地域、地貌、居民消费水平、海拔等的分类划分依据如下。① 时间段。根据张兵等[26]对1989至2009年期间CHNS人群能量的分析，在1997年之后，研究人群的能量摄入呈现逐年下降的趋势，因此本研究以1997年作为时间的第1个截断值。此外，我国在2009年开始推行国家基本公共卫生服务政策，其中推行的众多健康教育内容与高血压的发生有关，但政策的推行效果有一定的积累效应，根据CHNS的调查时点，本研究选择2009年作为第2个时间截点。因此，本研究时间段划分为1991—1997年、2000—2009年、2011—2015年3个时间段。② 地域。根据国家统计局对于地域的划分，本研究将地域划分为西部、中部、东北部以及东部。其中江苏省和山东省归为东部，河南省、湖北省和湖南省归为中部，辽宁省和黑龙江省归为东北部，广西壮族自治区和贵州省归为西部。③ 地貌。根据对陆地地形的划分依据，一般将海拔0～200 m划分为平原，201～500 m划分为丘陵，501～1 000 m划分为山地，高于1 000 m划分为高原。本研究纳入的省份中，根据各省份的平均海拔，江苏省和山东省归类为平原，辽宁省、黑龙江省、河南省、湖北省、湖南省和广西壮族自治区归类为丘陵，贵州省归类为高原。④ 居民消费水平。居民消费水平指按常住人口计算的人均居民消费支出。一般来说，人均可支配收入与生活水平成正比，即人均可支配收入越高，生活水平则越高。但国家统计局公布居民人均可支配收入（元）是从2013年开始的，因而本研究采用居民消费水平作为替代指标。首先从国家统计局官网上提取居民消费水平和居民消费水平指数（1978=100）。国家统计局官网上的居民消费水平是按照当前价格计算的，其中包括了物价水平上涨的因素，因此需采用平减指数折算为同一水平，才能用于纵向比较。⑤ 年龄。联合国提出老年人的划分标准是：发达国家65岁及以上者、发展中国家60岁及以上者为老年人。根据1982年中华医学会老年医学分会建议以及我国《老年人权益保障法》第二条规定，本研究定义60周岁及以上的人为老年人[27]，并依次以10岁为一组划分为不同的年龄段。由于本研究纳入的是≥18岁的成人，因此最低年龄组的年龄为18～29岁。⑥ BMI：根据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》[28]和《中国居民肥胖防治专家共识》[29]对BMI进行分类。本研究变量赋值情况见表1。
表1
变量赋值情况
1.4 高血压判定标准
本研究结局为高血压发生情况。高血压的定义依据的是《中国高血压防治指南2018年修订版》[30]：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，即使血压低于140/90 mmHg，仍诊断为高血压。本研究计算的收缩压和舒张压均为3次测量值的均值，若测量次数低于3次，则不计算收缩压和舒张压的均值。根据定义，若“医生给您下过高血压的诊断吗？”这一项目调查对象回答为“有”，则不管收缩压和舒张压如何，均判定为高血压。
1.5 统计分析
CHNS项目采用多阶段分层抽样设计，数据具有典型的多水平特征：各次随访测量数据→调查对象→家庭→社区→省份。基于CHNS的队列研究性质，以及研究目的和数据特征，本研究采用稳健的多水平Poisson回归模型进行统计学分析以得到相对危险度（relative risk，RR）值。根据本研究目的，未将家庭因素作为水平特征。此外，由于数据中涉及的省份数量不多，也未设置省份水平，最终水平设置为各次随访测量数据→调查对象→社区。
敏感性分析主要包括2个部分：① 剔除缺失比例相对较高的因素进行敏感性分析；② 以进入队列后无失访数据的人群数据进行敏感性分析。统计分析均采用Stata 15.0版本软件进行。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 数据筛选结果
根据本研究的纳入标准和排除标准，共筛选出具有2次及以上高血压数据的调查对象11 579人，共计50 957条数据，地域涉及广西壮族自治区、贵州省、河南省、湖北省、湖南省、辽宁省、黑龙江省、江苏省和山东省。数据筛选流程及结果见附件图1。以1991年进入队列的调查对象为例，1991年有5 938人进入队列，期间可能失访或发生高血压（数据筛选时删除了患病后的数据），最终至2015年，有371位调查对象仍有数据（此时可为患高血压或未患高血压状态），见表2。各调查对象的基线特征见表3。
表2
调查对象进入队列情况（人）
表3
调查对象的基线数据（n=11 579）
2.2 不同地域人群的高血压发病密度
11 579位调查对象随访2～24年，中位随访时间为9年，随访期间4 823例最终发展为高血压。总人群的高血压发病密度见表4。不同性别人群的高血压发病密度见附件表1、表2。总体而言，男性的年龄调整发病密度高于女性；东部、东北部人群的年龄调整发病密度高于西部，存在东部高、西部低的趋势。
表4
高血压发病情况（1 000人年）
2.3 高血压发病的地域与城乡差异
由于在进行数据建模时，缺失高血压数值的记录会自动删除，因此，计算数据缺失情况时，本研究是将高血压变量缺失的数据剔除后，再计算各因素的缺失比例，最终数据量为45 450条。其中调查年份、地域、城乡、年龄和性别不存在缺失，民族缺失172条（0.3%），BMI缺失372条（0.8%），婚姻状态缺失362条（0.8%），文化程度缺失964条（2.1%），工作状态缺失130条（0.3%），吸烟缺失487条（1.1%），饮酒缺失697条（1.5%），劳动强度缺失4 441条（9.7%），社区主要从事农业劳动人口占比缺失2 617条（5.7%）。
在控制时间、社区主要从事农业劳动人口占比、居民消费水平等高水平因素，以及年龄、性别等人口社会学特征后，稳健的Poisson回归结果表明，中部、东北部、东部地域的高血压发病风险高于西部（P<0.05），但中部、东北部、东部地域比较差异无统计学意义（P>0.05）。此外，城市人群的高血压发病风险低于农村（P<0.05）。
由于劳动强度的缺失比例稍高，因此本研究在模型1的基础上，拟合了不含劳动强度的模型（模型2）以进行敏感性分析，结果发现模型1和模型2的结论几乎一致，且模型1相比于模型2其赤池信息准则（Akaike information criterion，AIC）值和贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）值均最低，因此模型1优于模型2（表5）。进一步采用进入队列后的无失访人群数据进行敏感性分析，纳入因素同模型1，其关于地域和城乡的结果与模型1一致，表明结果较为稳健。
表5
高血压发生的影响因素分析结果
3 讨论
3.1 我国成人高血压发病密度较高
我国学者[31]的研究表明，血压<120/80 mmHg、120～129/80～84 mmHg、130～139/85～89 mmHg的人群中，随访10年发展为高血压的比例分别为22.2%、44.7%和64.3%。Cai等[16]随访了55 101名血压正常者，人群的高血压发病率为22.2%。对基线血压为130～139/80～89 mmHg人群的随访研究表明，高血压的发生率高达65.5%[15]。基于中国上海[9]大样本人群（68 438位40～70岁的调查对象）的队列研究表明，高血压的发生率为27.4%。
本研究结果表明，高血压总粗发病密度为37.08/1 000人年，总体而言处于较高水平。我国高血压发病率高的原因可能与盐摄入超标、超重肥胖流行率和人口老龄化有关。首先，有研究[32]指出，我国人均盐摄入量是WHO推荐摄入量的2倍，约10 g/天，这可能是导致我国高血压发病密度高的重要原因。其次，我国超重和肥胖流行率高。我国成人超重人群占比达34.8%，肥胖人群占比达14.1%[33]。第三，我国已进入老龄化社会。2000年中国65岁及以上老年人口的比例达到6.96%，进入老龄化社会；2020年第7次人口普查数据显示这一比例为13.5%，而2022年该比例上升到14.9%，进入中度老龄化社会。
3.2 高血压发病存在地域差异
本研究结果表明，高血压发病存在地域差异，西部人群的高血压发病风险低于东部、中部和东北部，这可能与以下3项因素有关。① 摄入的食盐量存在地域差异。2002年的中国居民健康与营养调查报告指出，山东省和江苏省（东部），黑龙江省和辽宁省（东北部），河南省和湖北省（中部）的食盐摄入量明显超过广西壮族自治区（西部）。② 超重和肥胖因素。研究[31,34]表明，西部的肥胖率低于中部、东部和东北部地区，这可能和饮食和生活习惯有关。③ 气候和饮酒因素。北方冬季温度更低，且北方男性的日均饮低度白酒的量约是南方男性人群的1.8倍[35]。
3.3 高血压发病存在城乡差异
本研究结果表明，城市人群的高血压发病风险低于农村，高血压发病存在城乡差异考虑与以下几项因素有关。① 城乡教育不均等导致的城乡差异。《中国教育统计年鉴》和《中国教育经费统计年鉴》数据表明，2011—2020年期间，城乡间的义务教育经费投入不均衡，总体上城乡间呈扩大趋势，教育均等化水平并未得到明显提升，最终城乡居民文化程度上存在差异，进一步导致城乡居民的健康素养存在差异。② 城乡居民的文化程度和健康素养水平存在差异。根据《全国农业普查主要数据公报》，2006年我国农业从业人员中，文盲占比9.5%，小学占比41.1%，初中占比45.1%，高中占比4.1%，大专及以上占比0.2%；至2016年，文盲占比6.4%，小学占比37.0%，初中占比48.4%，高中占比7.1%，大专及以上占比1.2%。可见，在我国农业从业人员中，文化程度以初中及以下为主。此外，《中国居民健康素养监测报告（2018年）》[36]显示，2018年我国居民健康素养虽然相比2012年有所提升，但农村居民、中西部地区居民等的健康素养水平仍相对薄弱，城市居民健康素养水平为22.44%，高于农村居民的13.72%，农村居民仍是健康素养薄弱人群。③ 城乡的卫生资源配置和可及性存在差异。虽然基本公共卫生服务在人均投入方面已经实现了国家层面的均等，但由于中国城乡二元经济格局、公共卫生资源有限等原因，城乡之间利用基本公共卫生服务的情况以及由此导致的健康结局的差异客观存在[37]。④ 城乡人群的BMI和肥胖率存在差异。调查数据[38]显示，城市居民的超重率（34.03% vs. 34.70%）、肥胖率（10.19%vs. 12.47%）和超重肥胖总率（44.22% vs. 47.17%）均低于农村居民。
虽然本研究基于较大地域范围、长时间的随访资料探索了高血压发生的地域和城乡差异，但研究仍存在局限性：① 部分高血压影响因素因为数据限制未纳入，如食盐摄入量、家族史、精神心理因素、空气质量等；② 样本代表性受损。至2015年，虽然CHNS项目纳入了15个省/直辖市，但根据研究目的需要，本研究只纳入了长期稳定在队列中的省份，最后只有9个省份的数据纳入了分析，这会导致一定的数据缺失，但9个省份中，涵盖了中国西部、中部、东部、东北部地域，也涵盖了不同的经济水平地域，这在一定程度上可以对冲此局限性。③ 需进一步延长观察时限。CHNS项目是为数不多的覆盖所有成人年龄段的较大范围队列研究，从1989年启动至今已进行了10个周期的调查，虽然目前数据只至2015年，数据稍久远，但已经是目前少见的队列研究资料。随着CHNS项目资料的进一步公布，未来可基于更长时间的随访数据来验证本研究的结论，也可基于其他大范围数据库数据进行结论的验证。
总之，高血压是重要的社会公共卫生问题，基于我国高血压流行率较高的现状，以及高血压发病存在地域和城乡差异，高血压的预防应建立健全的、立体的、全社会共同参与的高血压防控体系。以政府为主导，持续推进基本公共服务城乡均等化，可实施乡村医生主导下的高血压综合管理[39]。应强化部门协作、强化医防融合，实现全流程健康管理；强化专群结合、以专为主，促进高血压早预防、早发现、早干预；强化社会动员、全民参与，自觉践行健康文明生活方式；推进“互联网+高血压防控”的融合，实现高血压防控数字化赋能和科技创新。全社会共同参与、多措并举，实现高血压的有效预防与控制。
