临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）基于现有的最佳证据支持临床决策，旨在缩小理论与实践的鸿沟，规范临床诊疗，提升医疗服务质量[1,2]。CPG的合理使用可以有效避免患者不必要的死亡，减少医疗资源的浪费[2]，是改善医疗服务质量的关键过程。对于个体而言，指南推荐的措施可以改善患者的预后[3]。近年来，CPG的数量快速增长，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）、国际指南联盟（Guideline International Network，GIN）、中华医学会等专业组织开发了指南制订的规范，致力于提升指南的质量，同时也对指南的传播与实施提出了要求。
尽管指南的价值早已得到广泛认可[4-6]，但其依从性并不高。有调查显示，我国医务人员的指南依从性仅约50%[7]；欧洲国家对围术期出血管理指南的依从性约24%～55%[4,5]；在美国，医生对哮喘指南中推荐意见的依从性约为11%～45%[6]；澳大利亚医生向患者提供戒烟建议的依从性仅有30%[8]。研究证据向临床实践转化的过程复杂而漫长，不仅需要寻求各个利益相关方之间的平衡，也受到外部环境的阻碍或推动。识别指南在向临床实践转化过程中的障碍并使用适当的策略克服是指南成功实施的关键。早在1999年，Cabana等[9]系统综述了影响指南实施的因素，将医生不遵循指南的原因分为知识、态度和外部障碍三类。随着指南实施科学的发展，有学者开发出了数十种理论、框架和模型，通过用一系列的概念、术语及定义，对“真实世界”进行系统性地“解剖”，以此识别实施的影响因素，并指导实施过程和评估实施效果。
本研究旨在对指南实施障碍相关文献进行范围综述，利用决定因素框架对指南实施过程中的重要障碍进行分类汇总，并探索既往干预研究的实施策略对指南依从性的影响。此外，本研究将指南实施的障碍与实施性研究综合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）相结合，评估指南实施过程中可能的影响因素，方便为后续选择和实施指南依从性干预策略提供理论指导。
1 资料与方法
以Arksey等提出的研究框架和范围综述报告规范[10]（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses scoping review，PRISMA-ScR）作为方法学指导，制定研究计划并组织实施。
1.1 范围综述界定的问题
范围综述界定的问题：① CPG实施过程中的障碍和促进因素有哪些；② 在医疗保健领域内，目前的研究探索了哪些用于促进指南实施的干预措施；③ 哪些干预措施可以有效改善指南的依从性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 研究类型
① CPG实施的影响因素研究，研究类型不限；② 促进指南实施的干预研究。
1.2.2 研究对象
① 指南符合定义“CPG是指基于系统综述的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见”；② 所研究的指南适用于18岁及以上的人群。
1.2.3 干预措施
指南实施科学的实施策略，可以是单一的策略或多种策略联合使用。
1.2.4 结局指标
指南使用可能产生的任何影响。
1.2.5 排除标准
① 重复发表文献；② 无法获得原文的文献；③ 语言为非中文或英文；④ 其他类型文献，如指南、会议摘要、信函、社论、毕业论文、研究方案、综述；⑤ 研究的影响因素或干预措施是针对长期家庭护理、医院外机构长期护理；⑥ 研究的调查/干预对象仅有医学生、实习医生；⑦ 干预研究中，干预方式仅是发放指南，没有促进指南被传播、接收等的措施；⑧ 干预研究中，研究结果仅是研究对象自我报告的知识或态度变化。
1.3 文献检索策略
计算机检索PubMed、CINAHL、MEDLINE、Embase、Scopus、Cochrane Library、SinoMed、CNKI、WanFang Data和VIP数据库。采用主题词与自由词相结合、布尔逻辑运算符连接的方式进行文献的检索，检索时限为2011年1月1日至2023年6月10日。中文检索词包括：指南、临床实践指南、实施、障碍、阻碍、妨碍、促进、改善、影响、调节、决定等；英文检索词包括：guideline、evidence based practice、implementation science、barrier、obstacle、impediment、hinder、enabler、facilitator、moderator、mediator、driver、modifier等。以WanFang Data和MEDLINE数据库为例，其具体检索策略见附件框1和框2。
1.4 文献筛选与数据提取
EndNote 20自动去除重复文献后，由4人分别阅读文章题目和摘要进行初筛，1人对初筛筛除的文献进行核查；初筛保留的文献下载全文后由2人再次筛选，并完成对筛选保留文献的数据提取。资料提取内容主要包括：① 文献的一般特征：题目，作者，发表年份，研究设计类型，研究开展的国家或地区，研究对象。② 指南实施的影响因素：所研究指南的主题，识别障碍/促进因素的方法，指南实施的影响因素。影响因素按照CFIR 2.0框架分为五个维度，分别是维度1“创新”，此处的“创新”即为所研究的CPG；维度2“外部因素”，存在的环境，如医疗卫生服务体系、社区、城市；维度3“内部因素”，指南实施的环境，如医院；维度4“个体”，个体的角色及特征，如医生的能力、动机，患者的需要等；维度5“实施过程”，用于实施指南的活动和策略。③ 指南实施的策略：干预措施描述，干预对象，干预是否针对障碍定制，干预形式单一或多样，干预时间，干预效果，干预是否有效。干预形式依据EPOC（Cochrane Effective Practice and Organization of Care）对干预措施分类的定义。
对于提取出的影响因素，先由2名临床研究方法学研究生依据CFIR 2.0框架分别进行初分类，再由1位研究生汇总，意见不一致时3人讨论决定；汇总后的分类表再由1位临床研究方法专家复核和再次分类，专家与研究生意见不同时再咨询另一位临床研究方法学专家，由两位专家讨论，直至达成一致意见。
1.5 统计分析
按照CFIR 2.0框架的五个维度，开展数据整理与分析。定性描述指南实施的影响因素及干预措施，定量汇总各影响因素在文献中出现的次数和频率。使用四格表卡方检验比较不同干预措施对提高医生指南依从性的影响，检验水准为α=0.05（双侧）。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献5 001篇，包括MEDLINE（n=1 572），PubMed（n=1 015），Embase（n=407），Cochrane Library（n=636），Scopus（n=208），CINAHL（n=175），WanFang Data（n=171），CNKI（n=244），VIP（n=166）和SinoMed（n=407）。经逐层筛选后，最终纳入分析文献61篇[11-71]。文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 指南实施的障碍与促进因素
按照CFIR框架的五个维度（创新、外部因素、内部因素、个体和实施过程），汇总影响指南实施的影响因素（附件表1），在各个维度内分别开展障碍因素和促进因素分析。在障碍因素方面，文章中被提及次数最多的障碍因素是医生的能力不足（n=21，34.4%），其次是医生认为使用指南的必要性不足（n=17，27.9%），第三是医院自身因素不合理，包括基础设施建设不全、信息技术支持不足和组织架构不合理等，例如医院规模小、信息技术支持不足、缺乏卫生专业人员及高水平专业人员等（n=16，26.2%）。在促进因素方面，促进指南的吸收和实施的因素主要是指南推荐基于高质量的研究证据（n=5，8.2%），良好的科室或医院文化（n=4，6.6%），指南知识和信息的可及性较高（n=4，6.6%），以及医生过硬的专业能力（n=4，6.6%）。
2.3.1 “创新”维度分析
“创新”因素是与循证临床实践有关的因素，分为来源、证据基础、相对优势、适应性、可适用性、复杂性、设计、成本8个方面。与指南本身相关的障碍因素主要分布在三个方面，一是复杂性（n=8，13.1%）：指南内容描述宽泛，不够详细、具体；体量大，需要较长的时间和精力研读。二是来源过多或可信度不高（n=6，9.8%）：不同指南的推荐意见不一致；缺乏可信度；指南过多。三是适应性不足（n=5，8.2%）：缺少地区特异性推荐措施；难以满足个体化治疗的需求；缺少实施策略；基于高收入国家的研究证据开发的指南不应用于中低收入国家。促进因素主要是证据基础较好（n=5，8.2%）：比如指南推荐措施的证据等级较高；研究证据清晰明确可靠。指南有较高的适应性（n=2，3.3%）：基于当地研究证据的指南；推荐措施容易实施；将指南融入政策。
2.3.2 “外部因素”维度分析
“外部因素”是指指南所处的社会环境，如医疗卫生服务体系、社区、城市，分为重要事件、当地态度、当地条件、协作关系和联系、政策和法律、金融资助、外部压力7个方面。指南实施主要的外部障碍一是医疗保健支出水平低（n=4，6.6%），二是信息技术基础设施不足，影响治指南的使用、监测和反馈（n=3，4.9%）。当地实施指南的态度（n=1，1.6%）和条件（n=1，1.6%）可以促进指南的实践：政府卫生部门支持和推动指南的实施；使用媒体宣传；政府卫生部门通过教学、会议等形式传播和推广。
2.3.3 “内部因素”维度分析
“内部因素”是与实施指南的机构或组织相关的因素，如医院。阻碍指南实施的主要因素是组织的结构特征不合理（n=16，26.2%）：患者和医务人员的比例不适当，患者多医务人员少；医务人员时间紧张，没有足够的时间和精力去研读和遵守指南规范；缺少有能力、高水平的专业人员；仪器操作人员缺乏；指南信息无法与电子病历系统对接，使用指南不够便利；医疗中心的规模较小。可用资源缺乏（n=10，16.4%）：判断病情的工具不足时，难以准确识别患者疾病所处的状态，容易错过使用最佳治疗时间窗；资金支持不足；缺少可使用的技术设备；指南推荐使用的药物未获得。协作不充分（n=6，9.8%）：医生在实施指南时缺少单位的支持；单位缺少相关的质量促进机构；缺少不同学科或科室之间的合作。医院积极的指南实施文化可以促进实施（n=6，9.8%）：比如以患者为中心；教学医院相比与其他医院更加注意指南的使用；定期审计与反馈；医院或科室有使用指南的氛围。增加指南的可及性也被认为是指南实施的促进因素（n=4，6.6%）：例如发放指南手册等途径增加指南的可及性；开展疾病知识及指南知识的教育与培训。
2.3.4 “个体”维度分析
“个体”因素是各利益相关者的需要、能力、机会和动机对实施指南的影响。卫生保健专业人员创新能力不足是实施指南的最大障碍（n=21，34.4%）。其次，对使用指南的需求不足也是重要障碍（n=17，27.9%）：质疑研究证据；不认同指南的推荐措施；担心对患者造成不利影响、副作用等；认为遵循指南非必需。患者缺乏对自身状况的认识、患者主动拒绝（n=10，16.4%）也是阻碍指南实施的重要因素。相应地，医生熟练掌握循证临床诊疗和指南知识（n=4，6.6%）、认可指南的必要性（n=3，4.9%）是促进指南实施的因素。
2.3.5 “实施过程”维度分析
“实施过程”是指用于实施指南的活动和策略。研究发现，没有人鼓励使用指南、缺少权威专家的引导和提倡、缺少团队合作都是指南实施过程中的障碍。有专家提倡开展医生群体的指南交流会议被认为是促进指南实施的可行措施。
2.4 干预措施对指南依从性的影响
12篇干预研究探索了实施策略对于医生指南依从性的影响，研究中使用的干预措施有开展针对指南使用的教育和培训、使用临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS）、简化指南的语言表达或提供流程图式的指南。在12篇干预研究中，6篇干预措施有效，整体有效率为50%。7个研究开展了指南教育和培训，4个干预结果为无效，3个有效。3个研究使用了临床决策支持系统进行指南实施的干预，结果均显示单一的CDSS能有效提高医生的指南依从性。2个研究进行了指南改编的干预，简化指南的语言表达或提供流程图式的指南，研究结果均未显示出能提高指南的依从性。
在干预措施的制定和实施上，4篇研究的干预措施是定制的，8篇研究的干预措施为非定制。8篇使用了单一形式的干预，4篇为多种形式。详见附件表2。是否定制干预措施的研究结果有效率均为50%，干预措施是否定制（P>0.999）对于指南依从性的影响不存在明显差异。单一干预的有效率为62.5%（5/8），多样干预措施的有效率为25%（1/4），二者差异无统计学意义（P=0.221）。
3 讨论
卫生保健专业人员的指南依从性是将推荐措施向着改善患者结局转化的关键，但阻碍和促进指南实施的多个维度的因素错综复杂，不仅有指南本身的因素，还有外部因素、内部因素、医生和患者因素，以及实施过程因素。整体而言，最主要的阻碍因素集中在个体和内部因素两个方面：医生和护士使用指南的能力和需要、医院的结构特征和可用资源。提示通过干预医生和护士个体、改进医院资源配置来改善指南依从性的可能性。医生和护士是指南的主要实践者，他们的知识、技能、态度直接影响指南的实施。有21篇研究提到医生或护士关于疾病状况、指南的知识不足会阻碍指南的实施，主要体现在对于患者疾病状况的判断不准确而难以采取正确的措施，以及不知道、不熟悉、没掌握指南中推荐的措施和技能。17篇研究认为医生和护士对指南的需求和态度不积极干扰着指南的实施，例如质疑指南中的研究证据，这既可能是特定指南本身的质量问题，也可能是医生或护士对指南的普遍态度。“不认可指南的推荐”“认为遵循指南不是必需的”也会降低指南的依从性，不利于疾病的规范化管理，但对于那些极具特色的高水平医院和医生，他们在指南要求的基础上对诊疗进行创造性拓展，有利于产生新的研究证据，即使没有完全遵守指南，但可能针对特定人群、个体化诊疗有一定的优势。个体因素里，除了文中提到的意见领袖、创新推动者、创新接受者以外，CFIR框架里还包括高层领导者、中层领导者、实施负责人、实施团队成员、其他实施角色、创新交付者等，综述未收集到与这些利益相关者有关的因素，原因可能是原始研究里研究对象的选择未包含这些人，并不是不存在与之相关的阻碍或促进因素。除了个体因素，内部环境因素也对指南的实施有着很大的影响。16篇研究认为医院的结构特征中存在阻碍指南实施的因素，10篇研究认为指南实施面临资源不足的障碍。总之，医院的资源不足、资源分配不合理严重阻碍着指南的实施，例如缺少资金和设备支持、缺少医务人员、医务人员缺少用于学习指南的时间、尽管医务人员充足但缺少高水平的专业人员等。
但不同实施环境的主要障碍不同。在选择或制定实施策略前需要综合考虑普遍的阻碍因素以及识别特定环境下特异性的障碍。靳英辉等[58]研究发现，中国三甲医院医生实施指南的主要障碍因素是“指南使用不方便”，例如指南没有整合到医院电子病例系统里；而McKee等[35]的一项横断面研究发现，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的医生和护士对ESC指南（2012版）依从性的最大障碍是缺少时间和指南实施的领导者。
本研究使用了CFIR。Damschroder等[72]在2009年使用文献回顾的方法开发了CFIR，并在2022年根据CFIR使用者的反馈进行了更新，形成了CFIR 2.0[73]。CFIR是使用最为广泛的实施因素框架之一[74]，CFIR 2.0能够明确、广泛地识别实施环境中的影响因素，帮助研究者明确实施决定因素，指导实施过程，为实施策略的选择和调整提供方向，促进研究成果向现实生活转化。
本综述纳入的干预研究中，采用的实施策略有CDSS、指南教育工作坊、发放指南、简化指南的文字描述、图示指南、张贴提醒标识、审查和反馈等，Peters等[75]更为全面、细致地总结了数十种实施策略，促进指南实施的干预通常采用单一或多个实施策略。多个研究[75-77]表明，单一实施策略的效果优于多种结合使用。与本研究的结果相符。
本范围综述存在一定的局限性：本研究仅纳入了2011年1月1日之后发表的研究，此前发表的相关文献未能纳入研究，对指南实施影响因素和策略的概括不够全面。本研究仅分析了适用于成年人的指南实施影响因素，未能分析影响适用于儿童和青少年指南的因素，有待日后开展相关研究。原文对影响因素的识别多数采用了定性研究的方法，比较依赖研究对象的看法，可能无法准确反映障碍的本质。此外，我们排除了特定指南或疾病特有的指南实施影响因素，聚焦于更具有综合性、概括性的因素。本研究依据CFIR 2.0框架，可能存在框架外的其他影响因素，产生了一定的选择偏倚。CFIR是在发达国家环境中开发的，虽然也可适用于中低收入国家的实施研究，但应用在我国指南实施研究中可能需要适应性改编[78]，使得影响因素的识别更加准确地贴合中国现状。近年来，实施科学更加注重实施的公平性[79]，CFIR 2.0在公平性上的改善还不足[73]。此外，障碍和促进因素都不是绝对的。特定实施环境下的障碍，在不同的实施环境中可能被认为是促进因素。例如有时候患者的选择或要求会被认为是阻碍因素，但患者要求乳房X光检查可能会提高医生对乳房X光检查转诊指南的依从性；有的医生认为指南的推荐较为宽泛阻碍了指南的使用，有的医生则认为指南更为灵活，对多种具体的处理措施存在选择的余地。
综上所述，影响指南实施的障碍和促进因素较为复杂。医疗保健专业人员的能力不足和对指南的需求不足，医院的基础设施建设不全、信息技术支持不足、组织架构不合理、资金等可用资源不足阻碍着医生的循证临床实践；促进指南的吸收和实施的因素主要是指南推荐基于高质量的研究证据、良好的科室或医院文化、指南知识和信息的可及性较高、以及医生过硬的专业能力。单一的实施策略可能更有利于提高医生的指南依从性，从而有效改善患者结局；CDSS可以协助医生和护士等实践指南。具体指南实施环境下的影响因素需要及时识别与控制，以便选择或制定合适的干预措施。
临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）基于现有的最佳证据支持临床决策，旨在缩小理论与实践的鸿沟，规范临床诊疗，提升医疗服务质量[1,2]。CPG的合理使用可以有效避免患者不必要的死亡，减少医疗资源的浪费[2]，是改善医疗服务质量的关键过程。对于个体而言，指南推荐的措施可以改善患者的预后[3]。近年来，CPG的数量快速增长，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）、国际指南联盟（Guideline International Network，GIN）、中华医学会等专业组织开发了指南制订的规范，致力于提升指南的质量，同时也对指南的传播与实施提出了要求。
尽管指南的价值早已得到广泛认可[4-6]，但其依从性并不高。有调查显示，我国医务人员的指南依从性仅约50%[7]；欧洲国家对围术期出血管理指南的依从性约24%～55%[4,5]；在美国，医生对哮喘指南中推荐意见的依从性约为11%～45%[6]；澳大利亚医生向患者提供戒烟建议的依从性仅有30%[8]。研究证据向临床实践转化的过程复杂而漫长，不仅需要寻求各个利益相关方之间的平衡，也受到外部环境的阻碍或推动。识别指南在向临床实践转化过程中的障碍并使用适当的策略克服是指南成功实施的关键。早在1999年，Cabana等[9]系统综述了影响指南实施的因素，将医生不遵循指南的原因分为知识、态度和外部障碍三类。随着指南实施科学的发展，有学者开发出了数十种理论、框架和模型，通过用一系列的概念、术语及定义，对“真实世界”进行系统性地“解剖”，以此识别实施的影响因素，并指导实施过程和评估实施效果。
本研究旨在对指南实施障碍相关文献进行范围综述，利用决定因素框架对指南实施过程中的重要障碍进行分类汇总，并探索既往干预研究的实施策略对指南依从性的影响。此外，本研究将指南实施的障碍与实施性研究综合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）相结合，评估指南实施过程中可能的影响因素，方便为后续选择和实施指南依从性干预策略提供理论指导。
1 资料与方法
以Arksey等提出的研究框架和范围综述报告规范[10]（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses scoping review，PRISMA-ScR）作为方法学指导，制定研究计划并组织实施。
1.1 范围综述界定的问题
范围综述界定的问题：① CPG实施过程中的障碍和促进因素有哪些；② 在医疗保健领域内，目前的研究探索了哪些用于促进指南实施的干预措施；③ 哪些干预措施可以有效改善指南的依从性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 研究类型
① CPG实施的影响因素研究，研究类型不限；② 促进指南实施的干预研究。
1.2.2 研究对象
① 指南符合定义“CPG是指基于系统综述的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见”；② 所研究的指南适用于18岁及以上的人群。
1.2.3 干预措施
指南实施科学的实施策略，可以是单一的策略或多种策略联合使用。
1.2.4 结局指标
指南使用可能产生的任何影响。
1.2.5 排除标准
① 重复发表文献；② 无法获得原文的文献；③ 语言为非中文或英文；④ 其他类型文献，如指南、会议摘要、信函、社论、毕业论文、研究方案、综述；⑤ 研究的影响因素或干预措施是针对长期家庭护理、医院外机构长期护理；⑥ 研究的调查/干预对象仅有医学生、实习医生；⑦ 干预研究中，干预方式仅是发放指南，没有促进指南被传播、接收等的措施；⑧ 干预研究中，研究结果仅是研究对象自我报告的知识或态度变化。
1.3 文献检索策略
计算机检索PubMed、CINAHL、MEDLINE、Embase、Scopus、Cochrane Library、SinoMed、CNKI、WanFang Data和VIP数据库。采用主题词与自由词相结合、布尔逻辑运算符连接的方式进行文献的检索，检索时限为2011年1月1日至2023年6月10日。中文检索词包括：指南、临床实践指南、实施、障碍、阻碍、妨碍、促进、改善、影响、调节、决定等；英文检索词包括：guideline、evidence based practice、implementation science、barrier、obstacle、impediment、hinder、enabler、facilitator、moderator、mediator、driver、modifier等。以WanFang Data和MEDLINE数据库为例，其具体检索策略见附件框1和框2。
1.4 文献筛选与数据提取
EndNote 20自动去除重复文献后，由4人分别阅读文章题目和摘要进行初筛，1人对初筛筛除的文献进行核查；初筛保留的文献下载全文后由2人再次筛选，并完成对筛选保留文献的数据提取。资料提取内容主要包括：① 文献的一般特征：题目，作者，发表年份，研究设计类型，研究开展的国家或地区，研究对象。② 指南实施的影响因素：所研究指南的主题，识别障碍/促进因素的方法，指南实施的影响因素。影响因素按照CFIR 2.0框架分为五个维度，分别是维度1“创新”，此处的“创新”即为所研究的CPG；维度2“外部因素”，存在的环境，如医疗卫生服务体系、社区、城市；维度3“内部因素”，指南实施的环境，如医院；维度4“个体”，个体的角色及特征，如医生的能力、动机，患者的需要等；维度5“实施过程”，用于实施指南的活动和策略。③ 指南实施的策略：干预措施描述，干预对象，干预是否针对障碍定制，干预形式单一或多样，干预时间，干预效果，干预是否有效。干预形式依据EPOC（Cochrane Effective Practice and Organization of Care）对干预措施分类的定义。
对于提取出的影响因素，先由2名临床研究方法学研究生依据CFIR 2.0框架分别进行初分类，再由1位研究生汇总，意见不一致时3人讨论决定；汇总后的分类表再由1位临床研究方法专家复核和再次分类，专家与研究生意见不同时再咨询另一位临床研究方法学专家，由两位专家讨论，直至达成一致意见。
1.5 统计分析
按照CFIR 2.0框架的五个维度，开展数据整理与分析。定性描述指南实施的影响因素及干预措施，定量汇总各影响因素在文献中出现的次数和频率。使用四格表卡方检验比较不同干预措施对提高医生指南依从性的影响，检验水准为α=0.05（双侧）。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献5 001篇，包括MEDLINE（n=1 572），PubMed（n=1 015），Embase（n=407），Cochrane Library（n=636），Scopus（n=208），CINAHL（n=175），WanFang Data（n=171），CNKI（n=244），VIP（n=166）和SinoMed（n=407）。经逐层筛选后，最终纳入分析文献61篇[11-71]。文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 指南实施的障碍与促进因素
按照CFIR框架的五个维度（创新、外部因素、内部因素、个体和实施过程），汇总影响指南实施的影响因素（附件表1），在各个维度内分别开展障碍因素和促进因素分析。在障碍因素方面，文章中被提及次数最多的障碍因素是医生的能力不足（n=21，34.4%），其次是医生认为使用指南的必要性不足（n=17，27.9%），第三是医院自身因素不合理，包括基础设施建设不全、信息技术支持不足和组织架构不合理等，例如医院规模小、信息技术支持不足、缺乏卫生专业人员及高水平专业人员等（n=16，26.2%）。在促进因素方面，促进指南的吸收和实施的因素主要是指南推荐基于高质量的研究证据（n=5，8.2%），良好的科室或医院文化（n=4，6.6%），指南知识和信息的可及性较高（n=4，6.6%），以及医生过硬的专业能力（n=4，6.6%）。
2.3.1 “创新”维度分析
“创新”因素是与循证临床实践有关的因素，分为来源、证据基础、相对优势、适应性、可适用性、复杂性、设计、成本8个方面。与指南本身相关的障碍因素主要分布在三个方面，一是复杂性（n=8，13.1%）：指南内容描述宽泛，不够详细、具体；体量大，需要较长的时间和精力研读。二是来源过多或可信度不高（n=6，9.8%）：不同指南的推荐意见不一致；缺乏可信度；指南过多。三是适应性不足（n=5，8.2%）：缺少地区特异性推荐措施；难以满足个体化治疗的需求；缺少实施策略；基于高收入国家的研究证据开发的指南不应用于中低收入国家。促进因素主要是证据基础较好（n=5，8.2%）：比如指南推荐措施的证据等级较高；研究证据清晰明确可靠。指南有较高的适应性（n=2，3.3%）：基于当地研究证据的指南；推荐措施容易实施；将指南融入政策。
2.3.2 “外部因素”维度分析
“外部因素”是指指南所处的社会环境，如医疗卫生服务体系、社区、城市，分为重要事件、当地态度、当地条件、协作关系和联系、政策和法律、金融资助、外部压力7个方面。指南实施主要的外部障碍一是医疗保健支出水平低（n=4，6.6%），二是信息技术基础设施不足，影响治指南的使用、监测和反馈（n=3，4.9%）。当地实施指南的态度（n=1，1.6%）和条件（n=1，1.6%）可以促进指南的实践：政府卫生部门支持和推动指南的实施；使用媒体宣传；政府卫生部门通过教学、会议等形式传播和推广。
2.3.3 “内部因素”维度分析
“内部因素”是与实施指南的机构或组织相关的因素，如医院。阻碍指南实施的主要因素是组织的结构特征不合理（n=16，26.2%）：患者和医务人员的比例不适当，患者多医务人员少；医务人员时间紧张，没有足够的时间和精力去研读和遵守指南规范；缺少有能力、高水平的专业人员；仪器操作人员缺乏；指南信息无法与电子病历系统对接，使用指南不够便利；医疗中心的规模较小。可用资源缺乏（n=10，16.4%）：判断病情的工具不足时，难以准确识别患者疾病所处的状态，容易错过使用最佳治疗时间窗；资金支持不足；缺少可使用的技术设备；指南推荐使用的药物未获得。协作不充分（n=6，9.8%）：医生在实施指南时缺少单位的支持；单位缺少相关的质量促进机构；缺少不同学科或科室之间的合作。医院积极的指南实施文化可以促进实施（n=6，9.8%）：比如以患者为中心；教学医院相比与其他医院更加注意指南的使用；定期审计与反馈；医院或科室有使用指南的氛围。增加指南的可及性也被认为是指南实施的促进因素（n=4，6.6%）：例如发放指南手册等途径增加指南的可及性；开展疾病知识及指南知识的教育与培训。
2.3.4 “个体”维度分析
“个体”因素是各利益相关者的需要、能力、机会和动机对实施指南的影响。卫生保健专业人员创新能力不足是实施指南的最大障碍（n=21，34.4%）。其次，对使用指南的需求不足也是重要障碍（n=17，27.9%）：质疑研究证据；不认同指南的推荐措施；担心对患者造成不利影响、副作用等；认为遵循指南非必需。患者缺乏对自身状况的认识、患者主动拒绝（n=10，16.4%）也是阻碍指南实施的重要因素。相应地，医生熟练掌握循证临床诊疗和指南知识（n=4，6.6%）、认可指南的必要性（n=3，4.9%）是促进指南实施的因素。
2.3.5 “实施过程”维度分析
“实施过程”是指用于实施指南的活动和策略。研究发现，没有人鼓励使用指南、缺少权威专家的引导和提倡、缺少团队合作都是指南实施过程中的障碍。有专家提倡开展医生群体的指南交流会议被认为是促进指南实施的可行措施。
2.4 干预措施对指南依从性的影响
12篇干预研究探索了实施策略对于医生指南依从性的影响，研究中使用的干预措施有开展针对指南使用的教育和培训、使用临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS）、简化指南的语言表达或提供流程图式的指南。在12篇干预研究中，6篇干预措施有效，整体有效率为50%。7个研究开展了指南教育和培训，4个干预结果为无效，3个有效。3个研究使用了临床决策支持系统进行指南实施的干预，结果均显示单一的CDSS能有效提高医生的指南依从性。2个研究进行了指南改编的干预，简化指南的语言表达或提供流程图式的指南，研究结果均未显示出能提高指南的依从性。
在干预措施的制定和实施上，4篇研究的干预措施是定制的，8篇研究的干预措施为非定制。8篇使用了单一形式的干预，4篇为多种形式。详见附件表2。是否定制干预措施的研究结果有效率均为50%，干预措施是否定制（P>0.999）对于指南依从性的影响不存在明显差异。单一干预的有效率为62.5%（5/8），多样干预措施的有效率为25%（1/4），二者差异无统计学意义（P=0.221）。
3 讨论
卫生保健专业人员的指南依从性是将推荐措施向着改善患者结局转化的关键，但阻碍和促进指南实施的多个维度的因素错综复杂，不仅有指南本身的因素，还有外部因素、内部因素、医生和患者因素，以及实施过程因素。整体而言，最主要的阻碍因素集中在个体和内部因素两个方面：医生和护士使用指南的能力和需要、医院的结构特征和可用资源。提示通过干预医生和护士个体、改进医院资源配置来改善指南依从性的可能性。医生和护士是指南的主要实践者，他们的知识、技能、态度直接影响指南的实施。有21篇研究提到医生或护士关于疾病状况、指南的知识不足会阻碍指南的实施，主要体现在对于患者疾病状况的判断不准确而难以采取正确的措施，以及不知道、不熟悉、没掌握指南中推荐的措施和技能。17篇研究认为医生和护士对指南的需求和态度不积极干扰着指南的实施，例如质疑指南中的研究证据，这既可能是特定指南本身的质量问题，也可能是医生或护士对指南的普遍态度。“不认可指南的推荐”“认为遵循指南不是必需的”也会降低指南的依从性，不利于疾病的规范化管理，但对于那些极具特色的高水平医院和医生，他们在指南要求的基础上对诊疗进行创造性拓展，有利于产生新的研究证据，即使没有完全遵守指南，但可能针对特定人群、个体化诊疗有一定的优势。个体因素里，除了文中提到的意见领袖、创新推动者、创新接受者以外，CFIR框架里还包括高层领导者、中层领导者、实施负责人、实施团队成员、其他实施角色、创新交付者等，综述未收集到与这些利益相关者有关的因素，原因可能是原始研究里研究对象的选择未包含这些人，并不是不存在与之相关的阻碍或促进因素。除了个体因素，内部环境因素也对指南的实施有着很大的影响。16篇研究认为医院的结构特征中存在阻碍指南实施的因素，10篇研究认为指南实施面临资源不足的障碍。总之，医院的资源不足、资源分配不合理严重阻碍着指南的实施，例如缺少资金和设备支持、缺少医务人员、医务人员缺少用于学习指南的时间、尽管医务人员充足但缺少高水平的专业人员等。
但不同实施环境的主要障碍不同。在选择或制定实施策略前需要综合考虑普遍的阻碍因素以及识别特定环境下特异性的障碍。靳英辉等[58]研究发现，中国三甲医院医生实施指南的主要障碍因素是“指南使用不方便”，例如指南没有整合到医院电子病例系统里；而McKee等[35]的一项横断面研究发现，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的医生和护士对ESC指南（2012版）依从性的最大障碍是缺少时间和指南实施的领导者。
本研究使用了CFIR。Damschroder等[72]在2009年使用文献回顾的方法开发了CFIR，并在2022年根据CFIR使用者的反馈进行了更新，形成了CFIR 2.0[73]。CFIR是使用最为广泛的实施因素框架之一[74]，CFIR 2.0能够明确、广泛地识别实施环境中的影响因素，帮助研究者明确实施决定因素，指导实施过程，为实施策略的选择和调整提供方向，促进研究成果向现实生活转化。
本综述纳入的干预研究中，采用的实施策略有CDSS、指南教育工作坊、发放指南、简化指南的文字描述、图示指南、张贴提醒标识、审查和反馈等，Peters等[75]更为全面、细致地总结了数十种实施策略，促进指南实施的干预通常采用单一或多个实施策略。多个研究[75-77]表明，单一实施策略的效果优于多种结合使用。与本研究的结果相符。
本范围综述存在一定的局限性：本研究仅纳入了2011年1月1日之后发表的研究，此前发表的相关文献未能纳入研究，对指南实施影响因素和策略的概括不够全面。本研究仅分析了适用于成年人的指南实施影响因素，未能分析影响适用于儿童和青少年指南的因素，有待日后开展相关研究。原文对影响因素的识别多数采用了定性研究的方法，比较依赖研究对象的看法，可能无法准确反映障碍的本质。此外，我们排除了特定指南或疾病特有的指南实施影响因素，聚焦于更具有综合性、概括性的因素。本研究依据CFIR 2.0框架，可能存在框架外的其他影响因素，产生了一定的选择偏倚。CFIR是在发达国家环境中开发的，虽然也可适用于中低收入国家的实施研究，但应用在我国指南实施研究中可能需要适应性改编[78]，使得影响因素的识别更加准确地贴合中国现状。近年来，实施科学更加注重实施的公平性[79]，CFIR 2.0在公平性上的改善还不足[73]。此外，障碍和促进因素都不是绝对的。特定实施环境下的障碍，在不同的实施环境中可能被认为是促进因素。例如有时候患者的选择或要求会被认为是阻碍因素，但患者要求乳房X光检查可能会提高医生对乳房X光检查转诊指南的依从性；有的医生认为指南的推荐较为宽泛阻碍了指南的使用，有的医生则认为指南更为灵活，对多种具体的处理措施存在选择的余地。
综上所述，影响指南实施的障碍和促进因素较为复杂。医疗保健专业人员的能力不足和对指南的需求不足，医院的基础设施建设不全、信息技术支持不足、组织架构不合理、资金等可用资源不足阻碍着医生的循证临床实践；促进指南的吸收和实施的因素主要是指南推荐基于高质量的研究证据、良好的科室或医院文化、指南知识和信息的可及性较高、以及医生过硬的专业能力。单一的实施策略可能更有利于提高医生的指南依从性，从而有效改善患者结局；CDSS可以协助医生和护士等实践指南。具体指南实施环境下的影响因素需要及时识别与控制，以便选择或制定合适的干预措施。
