肌少症是一种与增龄相关的骨骼肌减少性疾病，可导致老年人功能障碍、跌倒、骨折和死亡等不良后果。及时干预对预防失能和减少住院并发症至关重要。本指南由国家老年疾病临床医学研究中心发起，根据国际标准流程制订，涵盖提出临床问题、确定重要的结局、检索证据和系统评价步骤，并采用推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）框架评估证据。最后，课题专家组基于证据进行讨论，形成推荐意见，旨在为老年肌少症患者治疗方案的选择提供参考。
引用本文： 沈妍交, 郝秋奎, 张蒙, 先红, 岳冀蓉, 黄进, 董碧蓉. 老年肌少症综合干预循证临床实践指南. 中国循证医学杂志, 2024, 24(4): 378-384. doi: 10.7507/1672-2531.202306172 复制
肌少症（sarcopenia）是一种与增龄相关的、进行性和全身性骨骼肌减少性疾病，特征包括肌肉量减少、肌肉力量下降和/或躯体功能减退[1]。1988年，美国Irwin Rosenberg教授首次提出骨骼肌衰减综合征，简称肌少症[2]。2016年，肌少症被赋予国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）专属编码[3]。随着年龄增长，肌肉量和肌肉力量逐渐下降，特别是在50岁以后，腿部肌肉量每年减少1%～2%，力量减少1.5%～5%[4]。肌少症的发病率随年龄增加而升高[5]：采用2014年亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）标准评估发现，肌少症患病率为5.5%～25.7%[6,7]。近年来，中国老年人群的肌少症总患病率为6.8%～18.5%，在养老机构中可上升至28.8%[8]。肌少症与老年人跌倒和生活质量受损密切相关，常导致老年人躯体功能障碍、衰弱、跌倒、骨折、再入院、甚至死亡[9]。据统计，肌少症可增加65岁以上老年患者住院费用34%，对社会经济负担造成显著影响，成为公共卫生重点关注问题[10]。
虽然欧洲、北美及亚洲等地区的肌少症工作组已发布多项防治专家共识与临床指南，但这些指南存在诸多局限。例如，2018年《ICSFR国际临床实践指南：肌少症的筛查、诊断和管理》虽基于证据，但推荐意见与证据之间的关联并不明确[1]。2022年《新加坡肌少症临床实践指南》基于亚洲共识与本地证据，但专注于地域特定情况[6]。2023年澳大利亚、新西兰发布的《澳新肌少症预防、诊断与管理共识指南》和韩国发布的《韩国肌少症工作组指南：韩国肌少症学会、韩国骨矿物研究学会和韩国老年医学会的肌少症筛查与诊断专家共识》主要关注肌少症的诊断和筛查[11,12]。相比之下，中国已发表的多篇专家共识，如《老年肌少症患者运动干预的最佳证据总结》[13]、《老年患者营养诊疗专家共识》[14]及中华医学会于2021年和2023年相继发表的《中国老年人肌少症诊疗专家共识（2021）》、《肌少症防控和干预的专家共识（2023）》[15,16]，内容则非常丰富，但缺乏清晰的利益相关性管理、证据评价与推荐制订过程。因此，本指南的制订旨在弥补这些不足，提供更加全面的证据，提出明确的指导，以期更有效地应对肌少症防控挑战。
本指南基于系统的文献检索和严谨的证据评价，采用推荐分级的评估、制订与评价（grading of recommendations, assessment, development and evaluation，GRADE）方法，做出基于证据的推荐意见，并邀请老年医学、内分泌学、运动科学、心脏病学及临床营养学等多领域专家参与指南制订。旨在为社区卫生服务中心、养老机构、二级及三级医院的医生护士提供诊疗建议，同时也为国内卫生专业人员和研究人员进行肌少症的诊治和未来研究提供参考。
1 指南制订过程
1.1 适用人群
针对60岁及以上无认知障碍、吞咽障碍和严重活动障碍的老年肌少症患者。不包括以下几类：① 运动相关的继发性肌少症：由卧床休息、久坐的生活方式、负重降低等引起；② 疾病相关的肌少症：与晚期器官衰竭（心脏、肺、肝、肾、脑）、炎症性疾病、恶性肿瘤或内分泌疾病相关；③ 营养相关的肌少症：膳食摄入能量、蛋白质、维生素不足导致的肌少症，如吸收不良、胃肠道疾病或使用导致厌食症的药物。
1.2 指南目标使用者
适用于各级、各类医疗机构的医护人员及康复从业者。
1.3 临床问题
如何为老年肌少症患者选择包括运动、营养、运动+营养、药物的干预措施？
1.4 指南制订和审查过程
基于GRADE方法，设计系统文献评估和建议制订流程[17]。该流程涉及：① 确定指南关注的临床问题；② 成立专家小组；③ 利益冲突管理；④ 证据团队制作系统评价和进行证据分级；⑤ 临床专家讨论现有证据制订推荐意见；⑥ 指南撰写和修订。
指南制订工作组由核心小组、证据合成团队和临床专家组构成。
1.4.1 核心小组
由临床主席、方法学和证据合成团队组成。董碧蓉教授和岳冀蓉教授担任临床主席；郝秋奎副教授担任方法学主席，黄进教授、杜亮教授及高亚博士组成方法学团队；沈妍交博士和张蒙博士为证据合成团队核心成员。核心小组负责设计总体方案、协调进度、组织专家、撰写初稿。
1.4.2 证据合成团队
由循证医学和临床医学背景人员组成，负责文献检索、证据总结及证据分级评价。
1.4.3 临床专家组
包括老年医学、内分泌学、运动科学、心脏病学及临床营养学等领域专家。临床专家职责：① 确定本指南针对的临床问题，确定目标人群、干预措施、对照组和结局指标（population, intervention, comparison, and outcome，PICO）等；② 为关注的临床问题和结局指标进行重要性排序；③ 讨论证据整合团队获取的证据，基于证据制订推荐意见；④ 对草拟的指南全文提出修改意见并反馈给核心小组。
1.4.4 利益冲突
所有指南工作组成员正式参与指南制订前，均签署利益冲突声明表，对各种潜在及实际存在的利益冲突予以声明。所有指南工作组成员均声明不存在利益冲突。胡怀东为中国营养学会临床营养分会、中国老年医学学会营养与食品安全分会、中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理专业委员、中国医药教育协会营养医学专业委员会委员，受到科技部资助。部分委员发表过肌少症相关指南或共识，按照国际专家共识意见在自己开展的队列研究中采用双光能骨密度仪和BIA体成分仪进行骨骼肌量检查，以及在临床中建议患者查体采用上述设备进行检查。指南制订核心小组严格根据世界卫生组织指南制订利益冲突管理办法管理利益冲突。
1.5 遴选临床问题
核心小组收集文献资料，制订临床问题清单，采用在线问卷形式，对各位临床专家进行临床问题重要性调研，再通过专家会议对调研结果进行讨论，确定本指南拟解决的临床问题。临床问题主要涵盖运动、营养、运动+营养、药物的干预措施等方面。
1.6 遴选结局指标
核心小组收集文献资料，制订临床结局指标清单，采用在线问卷对临床专家进行调研。结局指标的重要性按照GRADE工作组推荐的方法进行评估，即老年肌少症患者选择干预措施相关临床决策时的重要程度进行打分，分值为1～9分，9分表示非常重要，1分表示完全不重要（1～3分：在临床决策不考虑或很少考虑；4～6分：作为依据在临床决策中参考；7～9分：在临床决策中起到决定性作用）。纳入重要性得分平均分≥7分的结局指标。最终确定的患者重要结局指标包括：① 关键结局：全因死亡率、生活质量、跌倒发生率、任何不良事件（依据文献中的定义）、肌肉力量（如握力）及躯体功能［如正常步速、“起立-行走”计时测试（timed up and go，TUG）、5次坐立试验（five-times-sit-to-stand test，FTSST）］；② 重要但非关键结局：伸膝力量及肌肉相关指标，如四肢骨骼肌质量指数（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）、骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index，SMI）、四肢骨骼肌质量（appendicular skeletal muscle mass，ASM）、去脂体重、脂肪含量和骨骼肌质量（skeletal muscle mass，SMM）。
1.7 证据合成
1.7.1 文献检索
在运动证据方面，于2022年3月通过Ovid检索了MEDLINE、Embase和Cochrane Library（Cochrane对照试验中央注册库）。根据PICOS原则，结合关键词和医学主题标题（MeSH）术语形成检索策略（以Ovid为例，其具体检索策略见附件1），纳入随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），排除交叉RCT。干预组为抗阻运动、有氧运动、平衡运动、两种运动联合或者三种运动联合的综合运动；对照组为健康教育、保持患者日常生活方式、常规生活习惯和饮食习惯、健康讲座、常规康复、安慰剂等。肌少症定义：遵循纳入的原始研究所报告的肌少症定义，包括但不限于欧洲老年人肌少症工作组和AWGS。肌少症的诊断应至少包括肌肉量减少或肌力/躯体功能下降。2名研究人员根据纳入排除标准，独立筛选文献，然后使用EndNote X9进行文献管理。如果需要，通过咨询第三位研究人员来解决差异。
1.7.2 数据提取
2名研究人员使用标准化表格独立提取数据，第三名研究人员进一步检查提取的数据。通过讨论解决分歧，并提取以下信息：① 研究特征（发表年份、作者、地区和场景、样本量、肌少症诊断标准和严重程度、随访和治疗持续时间以及治疗策略）；② 患者特征（年龄和性别）；③ 结局指标数据（分类数据提取比例或事件率，连续性数据提取平均值和标准差）。当在符合条件的研究中某个结局指标出现多次时，我们使用随访期最长的数据。优先提取意向治疗（intent to treat，ITT）分析结果，无法提取ITT分析结果时，提取符合方案集的数据。
关于运动干预的系统评价结果已发表于J Cachexia Sarcopenia Muscle[18]，展示了具体的证据合成和证据分级评价方法。此外，采用相似方法对营养和药物干预证据进行整合，并制订出相应的证据总结表。
1.8 推荐强度分级
基于GRADE框架，平衡利弊及患者偏好，指南推荐意见分为强推荐、弱推荐、弱反对、强反对（表1）。
表1
GRADE证据质量及推荐强度分级
1.9 患者的价值观和偏好
本指南推荐基于患者中心价值观及偏好，制订干预方案时考虑患者的需求和期望[19]。工作组认为，老年肌少症患者更关注干预对死亡率、跌倒、生活质量及功能状态的影响。如干预显著获益，且副作用低，患者倾向于采纳；若干预效果和安全性不确定，则可能拒绝。由于未进行全面的成本-效益分析，本指南推荐未涵盖干预费用方面考虑。
1.10 绝对效应量时间窗及角度
本指南依据运动干预（中位随访时间3个月，范围2～36个月）、营养干预（中位随访时间3个月，范围1～12个月）、药物干预（中位随访时间6个月，范围2～10个月）的证据制订，重点考虑获益与风险。
1.11 推荐意见的形成（证据向推荐转化）
在推荐意见形成阶段，专家组通过问卷审阅了主要临床结局的干预证据。基于这些证据以及患者偏好和价值观，专家们进行投票选择。随后，在制订推荐意见的会议中，专家团队讨论了证据总结并进行投票。最终达成共识，确定相关推荐意见。
1.12 证据汇总情况
1.12.1 运动干预肌少症方面
共检索到5 988篇文献，筛选出42项符合条件的RCT，涉及3 728名患者（中位年龄72.9岁，73.3%为女性），中位随访时间3个月。研究涉及抗阻运动、有氧运动、平衡运动及综合运动（抗阻+有氧+平衡）。运动方案多样：包括抗阻运动：2次/周，3～5组/次，10～15分钟/组；有氧运动和平衡运动：2～3次/周，30～45分钟/次。运动处方需要个性化。抗阻运动项目包括弹力带训练、举重、卧推、重量训练设备、肌肉强化训练、壶铃及抗体重运动等；有氧运动项目包括步行、快走、慢跑、太极、健身舞、跳绳、韵律操、竞走及骑自行车等；平衡运动项目涉及平衡车、平衡木、平面支撑及普拉提等。在42项RCT中，17项报告没有发现副作用，1项报告综合运动可能增加跌倒、骨折或入院风险。1项报告了综合运动对全因死亡率的影响，但未发现显著统计学差异［相对危险度（relative ratio，RR）＝1.23，95%CI（0.74，2.06）］。
1.12.2 营养干预肌少症方面
共检索到12 308篇文献，筛选出52项符合条件的RCT，涉及4 922名患者（年龄60～92岁），中位随访时间3个月。营养补充方案多样，根据临床专家的意见，结合现有证据情况，我们将营养补充分为以下几类：
① 蛋白质及氨基酸类：蛋白质、必需氨基酸、瓜氨酸及亮氨酸补充。纳入研究中补充蛋白质的剂量常见范围为1.2～1.8 g/（kg·d）。
② 维生素D：纳入研究中剂量差异较大，多数研究的剂量为800 IU/d。
③ HMB：以HMB为主成分的口服营养剂，纳入研究中的剂量范围为1.5～3.08 g/d。
④ 其他：包括维生素C、维生素E、中长链甘油三酯、茶多酚、牛奶、豆浆、麦芽糊精、酸奶、橄榄油、鱼油、乳清干酪、海洋低聚物、大豆异黄酮等。
⑤ 多重营养组合方案（结合以上三种或更多类别方案）。
纳入的52项RCT研究中，少数报告了营养干预风险或副作用，其中7项研究未发现营养干预对全因死亡率的影响有统计学差异。
1.12.3 药物干预肌少症方面
共纳入7项RCT。研究涉及比玛卢单抗（3项，n=290）、选择性雄激素受体调节剂MK-0773（1项，n=170）、中药五味子（1项，n=54）、左旋肉碱（1项，n=84）和催产素（1项，n=23）。这些研究中关于药物干预的风险或副作用报道有限，仅1项RCT报告了药物干预对全因死亡率的影响，但未发现显著统计学差异。
2 推荐意见
本指南共形成5个临床问题、5条推荐意见，推荐意见概要见表2。
表2
老年肌少症综合干预推荐意见概要
2.1 临床问题：老年肌少症患者应选择何种运动干预方案？
推荐意见：推荐老年肌少症患者进行单独的抗阻运动或基于抗阻运动的联合/综合运动方案（1A，B）。
证据支持：Meta分析[18]结果显示，抗阻运动或基于抗阻运动的联合运动可以显著改善老年肌少症患者的生活质量、握力和正常步速，减少TUG和FTSST的时间。与对照组相比，单独抗阻运动可额外增加生活质量［标准化均数差（standardized mean difference，SMD）=1.11，95%CI（0.54，1.68），高质量证据］；额外增加握力2.69 kg［95%CI（1.78，3.61），中等质量证据］；额外增加常规步速0.11米/秒［95%CI（0.04，0.18），中等质量证据］，超过最小重要差异值（minimally important difference，MID）0.1米/秒。抗阻运动联合平衡运动可额外增加常规步速0.16米/秒［95%CI（0.08，0.24），中等质量证据，超过MID］；减少TUG时间1.85秒［95%CI（0.49，3.22），中等质量证据］；减少FTSST时间1.79秒［95%CI（0.60，2.97），高质量证据］。抗阻运动联合有氧运动可减少FTSST时间1.72秒［95%CI（0.27，3.17），高质量证据］。抗阻+有氧+平衡的综合运动可额外增加生活质量［SMD=0.68，95%CI（0.32，1.04），中等质量证据］。具体内容见附件2。
推荐说明：建议个性化运动方案，如每周2次的抗阻运动（每次3～5组，每组10～15分钟）和每周2～3次的有氧运动/平衡运动（每次30分钟）。运动时应注意安全，避免跌倒或骨折等。
2.2 临床问题：无法进行抗阻运动的老年肌少症患者，应选择何种运动干预方案？
推荐意见：无法进行抗阻运动的老年肌少症患者，建议采用单独有氧运动或平衡运动（2B）。
证据支持：Meta分析[18]结果显示，相较于对照组，单独有氧运动可额外增加生活质量［SMD=0.58，95%CI（0.06，1.23），中等质量证据］。尽管有氧运动和平衡运动短期内未能改善肌力和肌肉量，但可在约3个月内改善脂肪异位分布和容量，并减少跌倒与骨折风险，带来远期效益。具体内容见附件2。
推荐说明：该推荐意见适用于因各种原因无法进行抗阻运动的患者；有氧运动与平衡运动的频率、强度和时间应个体化，具体可参考纳入证据的运动干预措施，如每周2～3次，每次30分钟。注意运动风险，如跌倒或骨折，以预防负面事件。
2.3 临床问题：老年肌少症患者需要在运动干预基础上添加营养补充剂吗？
推荐意见：建议老年肌少症患者在抗阻运动和平衡运动基础上补充蛋白质、蛋白质+维生素D或多重营养补充（2B）。
证据支持：Meta分析[18]结果显示：在抗阻运动+平衡运动基础上，营养补充剂可额外提高生活质量［SMD=0.34，95%CI（0.10，0.59），中等质量证据（直接比较基于1个RCT）］。相比单独运动，运动+营养补充在握力、步速、TUG和重复椅子站立测试上无显著差异。营养补充包括蛋白质、抗氧化剂、维生素D及HMB等。蛋白质补充可改善生活质量［SMD=0.77，95%CI（0.38，1.17）］；蛋白质+维生素D补充可提升生活质量［SMD=0.37，95%CI（0.03，0.72）］；多重营养补充改善生活质量［SMD=0.65，95%CI（0.04，1.26）］，额外增加去脂体重［MD=0.99 kg，95%CI（0.17，1.82），中等质量证据］和ASM［MD=0.53 kg，95%CI（0.02，1.04），中等质量证据］。具体内容见附件2。
推荐说明：制订指南时，核心小组考虑了营养补充对不同营养状态人群的影响，并认为营养补充对不同营养状态的肌少症患者效果可能不同，即肌少症合并营养不良人群比非营养不良人群更易受益于营养补充。由于数据有限，未能进行亚组分析，因此本条推荐基于整体肌少症人群。未来随着更多证据出现，将更新针对不同营养状态患者的推荐意见。营养补充剂应个体化，考虑肾功能等因素。蛋白质常用剂量范围为1.2～2.0 g/（kg·d），但肾功能受损者需慎用。
2.4 临床问题：单独使用维生素D、HMB或其他营养补充剂，能否有效改善老年肌少症患者？
推荐意见：不建议老年肌少症患者单独使用维生素D、HMB或其他营养补充剂（3C，D）。
证据支持：Meta分析结果表明，与对照组相比，维生素D、HMB和其他营养补充剂在改善生活质量、握力、伸膝力量、去脂体重、ASM以及TUG方面无显著差异（极低或低质量证据）。具体内容见附件2。
推荐说明：单独使用维生素D、HMB及其他营养补充剂干预肌少症有效性的证据不足。指南制订小组指出维生素D补充的效果可能因人群基线维生素D水平缺乏程度而异。由于数据有限未进行亚组分析，故证据不足。未来若有充足证据，将根据人群基线维生素D水平更新推荐。
2.5 临床问题：药物干预老年肌少症患者有效吗？
推荐意见：不推荐老年肌少症患者使用药物干预（如：比玛卢单抗、选择性雄激素受体调节剂、中药五味子、左旋肉碱和催产素）（4C，D）。
证据支持：系统评价结果显示，药物如比玛卢单抗、选择性雄激素受体调节剂、中药五味子、左旋肉碱和催产素对生活质量、握力、伸膝力量、ASM和TUG等指标的影响差异均无统计学意义（极低或低质量证据）。具体内容见附件2。
推荐说明：指南制订团队基于低或者极低质量的证据做出了强反对药物干预的意见，主要考虑到目前药物治疗肌少症的获益和安全性尚不明确以及患者意愿和价值观。指南制订小组指出药物干预是肌少症干预研究的热点领域，指南制订团队将密切关注相关研究进展，并及时更新推荐。
3 指南的局限性
本指南存在一定的局限性：首先，未进行干预措施的成本-效益分析；其次，未考虑患者基线功能状态对干预措施效果的影响；再者，由中国专家编写，可能不适用于其他国家；最后，肌少症患者未参与本指南制订，且对不同亚组人群的干预效果缺乏证据支持。
4 指南的不确定性
现有证据主要基于短期随访，运动和营养干预的中位随访时间为3个月，药物干预为6个月，导致干预措施的长期效果存在不确定性。此外，存在证据质量和亚组效应的不确定性，以及不同医疗机构干预措施可及性的不确定性。本指南基于证据和专家意见，提供了部分营养干预的剂量范围。
5 对未来研究的启示
本指南制订过程中发现某些干预措施对患者重要结局仅有低或者极低的研究证据或者缺乏证据，如药物干预肌少症以及干预措施对死亡和跌倒等重要结局的影响。建议今后的研究开展高质量多中心的RCT，遵循国际规范，提升研究质量，适当延长研究的随访时间，探讨干预措施对患者重要结局的长期影响。
患者的价值观和偏好对推荐意见的形成具有重要影响，特别在证据质量低或者极低的情况下，未来研究需要关注肌少症患者的价值观和偏好。本指南更新时，可考虑邀请肌少症患者作为指南制订小组成员。从患者的角度解释临床证据，并辅助证据向推荐意见转化。
6 指南文稿的形成与外审
指南文稿草拟后，经专家组评议，提交期刊审稿，根据编辑和外部同行评审专家意见进行修改后发表。
7 指南推广和传播
指南发表后，将通过期刊官网、数据库及网络平台推广。指南内容将转化形成通俗易懂的微视频、快报、宣传手册等，通过微信公众号、视频号、朋友圈、微信群等多种媒介传播给老年人。
在指南发布后每3～5年开展调查研究，了解指南的传播和应用情况，评价指南实施后的效果。每3～5年，指南工作组根据新证据更新指南，以期符合临床实践需求。若没有足够新证据，则暂不更新。
8 指南声明
本指南基于目前最新最佳证据，纳入多学科临床专家意见并在考虑患者的价值观和偏好的基础上编制。但本指南仍存在不足，非常欢迎对该指南提出宝贵的建议，指南制订小组将继续完善。本指南由国家重点研发计划项目和四川省中央引导地方科技发展专项支持，未接收任何企业或公司资金资助。经费仅用于研究生劳务费、专家咨询费和指南全文出版费等。另外，指南制订小组也郑重声明，本指南所涉及的观点不作为商业推广和宣传。
指南临床主席：董碧蓉（四川大学华西医院，老年医学）、岳冀蓉（四川大学华西医院，老年医学）
指南方法学主席：郝秋奎（四川大学华西医院，老年医学）
证据合成和方法学团队：郝秋奎（四川大学华西医院，老年医学）、黄进（四川大学华西医院，循证医学）、杜亮（四川大学华西医院，循证医学）、沈妍交（四川大学华西医院，循证医学）、张蒙（四川大学华西医院，老年护理学）和高亚（兰州大学，循证医学）
临床专家（按姓氏排序）：白小涓（中国医科大学附属盛京医院，心脏病学）、丁国宪（江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院，内分泌学）、胡怀东（重庆医科大学附属第二医院，临床营养学）、胡亦新（解放军总医院，老年医学）、洪华山（福建医科大学附属协和医院，老年医学）、金醒昉（昆明医科大学附属延安医院，老年医学）、李小鹰（解放军总医院第二医学中心，老年医学）、刘晓红（中国医学科学院北京协和医院，老年医学）、刘静民（清华大学，运动人体科学）、鲁翔（南京医科大学附属逸夫医院，老年医学）、李雪（成都体育学院，运动医学）、林展翼（广东省人民医院，心脏病学）、李舍予（四川大学华西医院，内分泌代谢学）、马丽娜（首都医科大学宣武医院，老年医学）、石汉平（首都医科大学附属北京世纪坛医院，外科学）、王勃诗（北京大学人民医院，临床营养学）、肖谦（重庆医科大学附属第一医院，老年医学）、先红（四川大学华西医院，老年医学）、于康（北京协和医院，临床营养学）、周晓辉（新疆医科大学第一附属医院，心脏病学）。
指南执笔人：沈妍交、郝秋奎、张蒙、先红、岳冀蓉、黄进、董碧蓉
肌少症（sarcopenia）是一种与增龄相关的、进行性和全身性骨骼肌减少性疾病，特征包括肌肉量减少、肌肉力量下降和/或躯体功能减退[1]。1988年，美国Irwin Rosenberg教授首次提出骨骼肌衰减综合征，简称肌少症[2]。2016年，肌少症被赋予国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）专属编码[3]。随着年龄增长，肌肉量和肌肉力量逐渐下降，特别是在50岁以后，腿部肌肉量每年减少1%～2%，力量减少1.5%～5%[4]。肌少症的发病率随年龄增加而升高[5]：采用2014年亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）标准评估发现，肌少症患病率为5.5%～25.7%[6,7]。近年来，中国老年人群的肌少症总患病率为6.8%～18.5%，在养老机构中可上升至28.8%[8]。肌少症与老年人跌倒和生活质量受损密切相关，常导致老年人躯体功能障碍、衰弱、跌倒、骨折、再入院、甚至死亡[9]。据统计，肌少症可增加65岁以上老年患者住院费用34%，对社会经济负担造成显著影响，成为公共卫生重点关注问题[10]。
虽然欧洲、北美及亚洲等地区的肌少症工作组已发布多项防治专家共识与临床指南，但这些指南存在诸多局限。例如，2018年《ICSFR国际临床实践指南：肌少症的筛查、诊断和管理》虽基于证据，但推荐意见与证据之间的关联并不明确[1]。2022年《新加坡肌少症临床实践指南》基于亚洲共识与本地证据，但专注于地域特定情况[6]。2023年澳大利亚、新西兰发布的《澳新肌少症预防、诊断与管理共识指南》和韩国发布的《韩国肌少症工作组指南：韩国肌少症学会、韩国骨矿物研究学会和韩国老年医学会的肌少症筛查与诊断专家共识》主要关注肌少症的诊断和筛查[11,12]。相比之下，中国已发表的多篇专家共识，如《老年肌少症患者运动干预的最佳证据总结》[13]、《老年患者营养诊疗专家共识》[14]及中华医学会于2021年和2023年相继发表的《中国老年人肌少症诊疗专家共识（2021）》、《肌少症防控和干预的专家共识（2023）》[15,16]，内容则非常丰富，但缺乏清晰的利益相关性管理、证据评价与推荐制订过程。因此，本指南的制订旨在弥补这些不足，提供更加全面的证据，提出明确的指导，以期更有效地应对肌少症防控挑战。
本指南基于系统的文献检索和严谨的证据评价，采用推荐分级的评估、制订与评价（grading of recommendations, assessment, development and evaluation，GRADE）方法，做出基于证据的推荐意见，并邀请老年医学、内分泌学、运动科学、心脏病学及临床营养学等多领域专家参与指南制订。旨在为社区卫生服务中心、养老机构、二级及三级医院的医生护士提供诊疗建议，同时也为国内卫生专业人员和研究人员进行肌少症的诊治和未来研究提供参考。
1 指南制订过程
1.1 适用人群
针对60岁及以上无认知障碍、吞咽障碍和严重活动障碍的老年肌少症患者。不包括以下几类：① 运动相关的继发性肌少症：由卧床休息、久坐的生活方式、负重降低等引起；② 疾病相关的肌少症：与晚期器官衰竭（心脏、肺、肝、肾、脑）、炎症性疾病、恶性肿瘤或内分泌疾病相关；③ 营养相关的肌少症：膳食摄入能量、蛋白质、维生素不足导致的肌少症，如吸收不良、胃肠道疾病或使用导致厌食症的药物。
1.2 指南目标使用者
适用于各级、各类医疗机构的医护人员及康复从业者。
1.3 临床问题
如何为老年肌少症患者选择包括运动、营养、运动+营养、药物的干预措施？
1.4 指南制订和审查过程
基于GRADE方法，设计系统文献评估和建议制订流程[17]。该流程涉及：① 确定指南关注的临床问题；② 成立专家小组；③ 利益冲突管理；④ 证据团队制作系统评价和进行证据分级；⑤ 临床专家讨论现有证据制订推荐意见；⑥ 指南撰写和修订。
指南制订工作组由核心小组、证据合成团队和临床专家组构成。
1.4.1 核心小组
由临床主席、方法学和证据合成团队组成。董碧蓉教授和岳冀蓉教授担任临床主席；郝秋奎副教授担任方法学主席，黄进教授、杜亮教授及高亚博士组成方法学团队；沈妍交博士和张蒙博士为证据合成团队核心成员。核心小组负责设计总体方案、协调进度、组织专家、撰写初稿。
1.4.2 证据合成团队
由循证医学和临床医学背景人员组成，负责文献检索、证据总结及证据分级评价。
1.4.3 临床专家组
包括老年医学、内分泌学、运动科学、心脏病学及临床营养学等领域专家。临床专家职责：① 确定本指南针对的临床问题，确定目标人群、干预措施、对照组和结局指标（population, intervention, comparison, and outcome，PICO）等；② 为关注的临床问题和结局指标进行重要性排序；③ 讨论证据整合团队获取的证据，基于证据制订推荐意见；④ 对草拟的指南全文提出修改意见并反馈给核心小组。
1.4.4 利益冲突
所有指南工作组成员正式参与指南制订前，均签署利益冲突声明表，对各种潜在及实际存在的利益冲突予以声明。所有指南工作组成员均声明不存在利益冲突。胡怀东为中国营养学会临床营养分会、中国老年医学学会营养与食品安全分会、中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理专业委员、中国医药教育协会营养医学专业委员会委员，受到科技部资助。部分委员发表过肌少症相关指南或共识，按照国际专家共识意见在自己开展的队列研究中采用双光能骨密度仪和BIA体成分仪进行骨骼肌量检查，以及在临床中建议患者查体采用上述设备进行检查。指南制订核心小组严格根据世界卫生组织指南制订利益冲突管理办法管理利益冲突。
1.5 遴选临床问题
核心小组收集文献资料，制订临床问题清单，采用在线问卷形式，对各位临床专家进行临床问题重要性调研，再通过专家会议对调研结果进行讨论，确定本指南拟解决的临床问题。临床问题主要涵盖运动、营养、运动+营养、药物的干预措施等方面。
1.6 遴选结局指标
核心小组收集文献资料，制订临床结局指标清单，采用在线问卷对临床专家进行调研。结局指标的重要性按照GRADE工作组推荐的方法进行评估，即老年肌少症患者选择干预措施相关临床决策时的重要程度进行打分，分值为1～9分，9分表示非常重要，1分表示完全不重要（1～3分：在临床决策不考虑或很少考虑；4～6分：作为依据在临床决策中参考；7～9分：在临床决策中起到决定性作用）。纳入重要性得分平均分≥7分的结局指标。最终确定的患者重要结局指标包括：① 关键结局：全因死亡率、生活质量、跌倒发生率、任何不良事件（依据文献中的定义）、肌肉力量（如握力）及躯体功能［如正常步速、“起立-行走”计时测试（timed up and go，TUG）、5次坐立试验（five-times-sit-to-stand test，FTSST）］；② 重要但非关键结局：伸膝力量及肌肉相关指标，如四肢骨骼肌质量指数（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）、骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index，SMI）、四肢骨骼肌质量（appendicular skeletal muscle mass，ASM）、去脂体重、脂肪含量和骨骼肌质量（skeletal muscle mass，SMM）。
1.7 证据合成
1.7.1 文献检索
在运动证据方面，于2022年3月通过Ovid检索了MEDLINE、Embase和Cochrane Library（Cochrane对照试验中央注册库）。根据PICOS原则，结合关键词和医学主题标题（MeSH）术语形成检索策略（以Ovid为例，其具体检索策略见附件1），纳入随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），排除交叉RCT。干预组为抗阻运动、有氧运动、平衡运动、两种运动联合或者三种运动联合的综合运动；对照组为健康教育、保持患者日常生活方式、常规生活习惯和饮食习惯、健康讲座、常规康复、安慰剂等。肌少症定义：遵循纳入的原始研究所报告的肌少症定义，包括但不限于欧洲老年人肌少症工作组和AWGS。肌少症的诊断应至少包括肌肉量减少或肌力/躯体功能下降。2名研究人员根据纳入排除标准，独立筛选文献，然后使用EndNote X9进行文献管理。如果需要，通过咨询第三位研究人员来解决差异。
1.7.2 数据提取
2名研究人员使用标准化表格独立提取数据，第三名研究人员进一步检查提取的数据。通过讨论解决分歧，并提取以下信息：① 研究特征（发表年份、作者、地区和场景、样本量、肌少症诊断标准和严重程度、随访和治疗持续时间以及治疗策略）；② 患者特征（年龄和性别）；③ 结局指标数据（分类数据提取比例或事件率，连续性数据提取平均值和标准差）。当在符合条件的研究中某个结局指标出现多次时，我们使用随访期最长的数据。优先提取意向治疗（intent to treat，ITT）分析结果，无法提取ITT分析结果时，提取符合方案集的数据。
关于运动干预的系统评价结果已发表于J Cachexia Sarcopenia Muscle[18]，展示了具体的证据合成和证据分级评价方法。此外，采用相似方法对营养和药物干预证据进行整合，并制订出相应的证据总结表。
1.8 推荐强度分级
基于GRADE框架，平衡利弊及患者偏好，指南推荐意见分为强推荐、弱推荐、弱反对、强反对（表1）。
表1
GRADE证据质量及推荐强度分级
1.9 患者的价值观和偏好
本指南推荐基于患者中心价值观及偏好，制订干预方案时考虑患者的需求和期望[19]。工作组认为，老年肌少症患者更关注干预对死亡率、跌倒、生活质量及功能状态的影响。如干预显著获益，且副作用低，患者倾向于采纳；若干预效果和安全性不确定，则可能拒绝。由于未进行全面的成本-效益分析，本指南推荐未涵盖干预费用方面考虑。
1.10 绝对效应量时间窗及角度
本指南依据运动干预（中位随访时间3个月，范围2～36个月）、营养干预（中位随访时间3个月，范围1～12个月）、药物干预（中位随访时间6个月，范围2～10个月）的证据制订，重点考虑获益与风险。
1.11 推荐意见的形成（证据向推荐转化）
在推荐意见形成阶段，专家组通过问卷审阅了主要临床结局的干预证据。基于这些证据以及患者偏好和价值观，专家们进行投票选择。随后，在制订推荐意见的会议中，专家团队讨论了证据总结并进行投票。最终达成共识，确定相关推荐意见。
1.12 证据汇总情况
1.12.1 运动干预肌少症方面
共检索到5 988篇文献，筛选出42项符合条件的RCT，涉及3 728名患者（中位年龄72.9岁，73.3%为女性），中位随访时间3个月。研究涉及抗阻运动、有氧运动、平衡运动及综合运动（抗阻+有氧+平衡）。运动方案多样：包括抗阻运动：2次/周，3～5组/次，10～15分钟/组；有氧运动和平衡运动：2～3次/周，30～45分钟/次。运动处方需要个性化。抗阻运动项目包括弹力带训练、举重、卧推、重量训练设备、肌肉强化训练、壶铃及抗体重运动等；有氧运动项目包括步行、快走、慢跑、太极、健身舞、跳绳、韵律操、竞走及骑自行车等；平衡运动项目涉及平衡车、平衡木、平面支撑及普拉提等。在42项RCT中，17项报告没有发现副作用，1项报告综合运动可能增加跌倒、骨折或入院风险。1项报告了综合运动对全因死亡率的影响，但未发现显著统计学差异［相对危险度（relative ratio，RR）＝1.23，95%CI（0.74，2.06）］。
1.12.2 营养干预肌少症方面
共检索到12 308篇文献，筛选出52项符合条件的RCT，涉及4 922名患者（年龄60～92岁），中位随访时间3个月。营养补充方案多样，根据临床专家的意见，结合现有证据情况，我们将营养补充分为以下几类：
① 蛋白质及氨基酸类：蛋白质、必需氨基酸、瓜氨酸及亮氨酸补充。纳入研究中补充蛋白质的剂量常见范围为1.2～1.8 g/（kg·d）。
② 维生素D：纳入研究中剂量差异较大，多数研究的剂量为800 IU/d。
③ HMB：以HMB为主成分的口服营养剂，纳入研究中的剂量范围为1.5～3.08 g/d。
④ 其他：包括维生素C、维生素E、中长链甘油三酯、茶多酚、牛奶、豆浆、麦芽糊精、酸奶、橄榄油、鱼油、乳清干酪、海洋低聚物、大豆异黄酮等。
⑤ 多重营养组合方案（结合以上三种或更多类别方案）。
纳入的52项RCT研究中，少数报告了营养干预风险或副作用，其中7项研究未发现营养干预对全因死亡率的影响有统计学差异。
1.12.3 药物干预肌少症方面
共纳入7项RCT。研究涉及比玛卢单抗（3项，n=290）、选择性雄激素受体调节剂MK-0773（1项，n=170）、中药五味子（1项，n=54）、左旋肉碱（1项，n=84）和催产素（1项，n=23）。这些研究中关于药物干预的风险或副作用报道有限，仅1项RCT报告了药物干预对全因死亡率的影响，但未发现显著统计学差异。
2 推荐意见
本指南共形成5个临床问题、5条推荐意见，推荐意见概要见表2。
表2
老年肌少症综合干预推荐意见概要
2.1 临床问题：老年肌少症患者应选择何种运动干预方案？
推荐意见：推荐老年肌少症患者进行单独的抗阻运动或基于抗阻运动的联合/综合运动方案（1A，B）。
证据支持：Meta分析[18]结果显示，抗阻运动或基于抗阻运动的联合运动可以显著改善老年肌少症患者的生活质量、握力和正常步速，减少TUG和FTSST的时间。与对照组相比，单独抗阻运动可额外增加生活质量［标准化均数差（standardized mean difference，SMD）=1.11，95%CI（0.54，1.68），高质量证据］；额外增加握力2.69 kg［95%CI（1.78，3.61），中等质量证据］；额外增加常规步速0.11米/秒［95%CI（0.04，0.18），中等质量证据］，超过最小重要差异值（minimally important difference，MID）0.1米/秒。抗阻运动联合平衡运动可额外增加常规步速0.16米/秒［95%CI（0.08，0.24），中等质量证据，超过MID］；减少TUG时间1.85秒［95%CI（0.49，3.22），中等质量证据］；减少FTSST时间1.79秒［95%CI（0.60，2.97），高质量证据］。抗阻运动联合有氧运动可减少FTSST时间1.72秒［95%CI（0.27，3.17），高质量证据］。抗阻+有氧+平衡的综合运动可额外增加生活质量［SMD=0.68，95%CI（0.32，1.04），中等质量证据］。具体内容见附件2。
推荐说明：建议个性化运动方案，如每周2次的抗阻运动（每次3～5组，每组10～15分钟）和每周2～3次的有氧运动/平衡运动（每次30分钟）。运动时应注意安全，避免跌倒或骨折等。
2.2 临床问题：无法进行抗阻运动的老年肌少症患者，应选择何种运动干预方案？
推荐意见：无法进行抗阻运动的老年肌少症患者，建议采用单独有氧运动或平衡运动（2B）。
证据支持：Meta分析[18]结果显示，相较于对照组，单独有氧运动可额外增加生活质量［SMD=0.58，95%CI（0.06，1.23），中等质量证据］。尽管有氧运动和平衡运动短期内未能改善肌力和肌肉量，但可在约3个月内改善脂肪异位分布和容量，并减少跌倒与骨折风险，带来远期效益。具体内容见附件2。
推荐说明：该推荐意见适用于因各种原因无法进行抗阻运动的患者；有氧运动与平衡运动的频率、强度和时间应个体化，具体可参考纳入证据的运动干预措施，如每周2～3次，每次30分钟。注意运动风险，如跌倒或骨折，以预防负面事件。
2.3 临床问题：老年肌少症患者需要在运动干预基础上添加营养补充剂吗？
推荐意见：建议老年肌少症患者在抗阻运动和平衡运动基础上补充蛋白质、蛋白质+维生素D或多重营养补充（2B）。
证据支持：Meta分析[18]结果显示：在抗阻运动+平衡运动基础上，营养补充剂可额外提高生活质量［SMD=0.34，95%CI（0.10，0.59），中等质量证据（直接比较基于1个RCT）］。相比单独运动，运动+营养补充在握力、步速、TUG和重复椅子站立测试上无显著差异。营养补充包括蛋白质、抗氧化剂、维生素D及HMB等。蛋白质补充可改善生活质量［SMD=0.77，95%CI（0.38，1.17）］；蛋白质+维生素D补充可提升生活质量［SMD=0.37，95%CI（0.03，0.72）］；多重营养补充改善生活质量［SMD=0.65，95%CI（0.04，1.26）］，额外增加去脂体重［MD=0.99 kg，95%CI（0.17，1.82），中等质量证据］和ASM［MD=0.53 kg，95%CI（0.02，1.04），中等质量证据］。具体内容见附件2。
推荐说明：制订指南时，核心小组考虑了营养补充对不同营养状态人群的影响，并认为营养补充对不同营养状态的肌少症患者效果可能不同，即肌少症合并营养不良人群比非营养不良人群更易受益于营养补充。由于数据有限，未能进行亚组分析，因此本条推荐基于整体肌少症人群。未来随着更多证据出现，将更新针对不同营养状态患者的推荐意见。营养补充剂应个体化，考虑肾功能等因素。蛋白质常用剂量范围为1.2～2.0 g/（kg·d），但肾功能受损者需慎用。
2.4 临床问题：单独使用维生素D、HMB或其他营养补充剂，能否有效改善老年肌少症患者？
推荐意见：不建议老年肌少症患者单独使用维生素D、HMB或其他营养补充剂（3C，D）。
证据支持：Meta分析结果表明，与对照组相比，维生素D、HMB和其他营养补充剂在改善生活质量、握力、伸膝力量、去脂体重、ASM以及TUG方面无显著差异（极低或低质量证据）。具体内容见附件2。
推荐说明：单独使用维生素D、HMB及其他营养补充剂干预肌少症有效性的证据不足。指南制订小组指出维生素D补充的效果可能因人群基线维生素D水平缺乏程度而异。由于数据有限未进行亚组分析，故证据不足。未来若有充足证据，将根据人群基线维生素D水平更新推荐。
2.5 临床问题：药物干预老年肌少症患者有效吗？
推荐意见：不推荐老年肌少症患者使用药物干预（如：比玛卢单抗、选择性雄激素受体调节剂、中药五味子、左旋肉碱和催产素）（4C，D）。
证据支持：系统评价结果显示，药物如比玛卢单抗、选择性雄激素受体调节剂、中药五味子、左旋肉碱和催产素对生活质量、握力、伸膝力量、ASM和TUG等指标的影响差异均无统计学意义（极低或低质量证据）。具体内容见附件2。
推荐说明：指南制订团队基于低或者极低质量的证据做出了强反对药物干预的意见，主要考虑到目前药物治疗肌少症的获益和安全性尚不明确以及患者意愿和价值观。指南制订小组指出药物干预是肌少症干预研究的热点领域，指南制订团队将密切关注相关研究进展，并及时更新推荐。
3 指南的局限性
本指南存在一定的局限性：首先，未进行干预措施的成本-效益分析；其次，未考虑患者基线功能状态对干预措施效果的影响；再者，由中国专家编写，可能不适用于其他国家；最后，肌少症患者未参与本指南制订，且对不同亚组人群的干预效果缺乏证据支持。
4 指南的不确定性
现有证据主要基于短期随访，运动和营养干预的中位随访时间为3个月，药物干预为6个月，导致干预措施的长期效果存在不确定性。此外，存在证据质量和亚组效应的不确定性，以及不同医疗机构干预措施可及性的不确定性。本指南基于证据和专家意见，提供了部分营养干预的剂量范围。
5 对未来研究的启示
本指南制订过程中发现某些干预措施对患者重要结局仅有低或者极低的研究证据或者缺乏证据，如药物干预肌少症以及干预措施对死亡和跌倒等重要结局的影响。建议今后的研究开展高质量多中心的RCT，遵循国际规范，提升研究质量，适当延长研究的随访时间，探讨干预措施对患者重要结局的长期影响。
患者的价值观和偏好对推荐意见的形成具有重要影响，特别在证据质量低或者极低的情况下，未来研究需要关注肌少症患者的价值观和偏好。本指南更新时，可考虑邀请肌少症患者作为指南制订小组成员。从患者的角度解释临床证据，并辅助证据向推荐意见转化。
6 指南文稿的形成与外审
指南文稿草拟后，经专家组评议，提交期刊审稿，根据编辑和外部同行评审专家意见进行修改后发表。
7 指南推广和传播
指南发表后，将通过期刊官网、数据库及网络平台推广。指南内容将转化形成通俗易懂的微视频、快报、宣传手册等，通过微信公众号、视频号、朋友圈、微信群等多种媒介传播给老年人。
在指南发布后每3～5年开展调查研究，了解指南的传播和应用情况，评价指南实施后的效果。每3～5年，指南工作组根据新证据更新指南，以期符合临床实践需求。若没有足够新证据，则暂不更新。
8 指南声明
本指南基于目前最新最佳证据，纳入多学科临床专家意见并在考虑患者的价值观和偏好的基础上编制。但本指南仍存在不足，非常欢迎对该指南提出宝贵的建议，指南制订小组将继续完善。本指南由国家重点研发计划项目和四川省中央引导地方科技发展专项支持，未接收任何企业或公司资金资助。经费仅用于研究生劳务费、专家咨询费和指南全文出版费等。另外，指南制订小组也郑重声明，本指南所涉及的观点不作为商业推广和宣传。
指南临床主席：董碧蓉（四川大学华西医院，老年医学）、岳冀蓉（四川大学华西医院，老年医学）
指南方法学主席：郝秋奎（四川大学华西医院，老年医学）
证据合成和方法学团队：郝秋奎（四川大学华西医院，老年医学）、黄进（四川大学华西医院，循证医学）、杜亮（四川大学华西医院，循证医学）、沈妍交（四川大学华西医院，循证医学）、张蒙（四川大学华西医院，老年护理学）和高亚（兰州大学，循证医学）
临床专家（按姓氏排序）：白小涓（中国医科大学附属盛京医院，心脏病学）、丁国宪（江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院，内分泌学）、胡怀东（重庆医科大学附属第二医院，临床营养学）、胡亦新（解放军总医院，老年医学）、洪华山（福建医科大学附属协和医院，老年医学）、金醒昉（昆明医科大学附属延安医院，老年医学）、李小鹰（解放军总医院第二医学中心，老年医学）、刘晓红（中国医学科学院北京协和医院，老年医学）、刘静民（清华大学，运动人体科学）、鲁翔（南京医科大学附属逸夫医院，老年医学）、李雪（成都体育学院，运动医学）、林展翼（广东省人民医院，心脏病学）、李舍予（四川大学华西医院，内分泌代谢学）、马丽娜（首都医科大学宣武医院，老年医学）、石汉平（首都医科大学附属北京世纪坛医院，外科学）、王勃诗（北京大学人民医院，临床营养学）、肖谦（重庆医科大学附属第一医院，老年医学）、先红（四川大学华西医院，老年医学）、于康（北京协和医院，临床营养学）、周晓辉（新疆医科大学第一附属医院，心脏病学）。
指南执笔人：沈妍交、郝秋奎、张蒙、先红、岳冀蓉、黄进、董碧蓉
