引用本文： 夏金根, 詹庆元. 应用食道压力指导急性呼吸窘迫综合征患者呼气末正压的设置. 中国呼吸与危重监护杂志, 2019, 18(2): 189-192. doi: 10.7507/1671-6205.201801063 复制
呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）是改善急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者氧合，增加呼吸系统顺应性和降低呼吸机诱导肺损伤（ventilator induced-lung injury，VILI）发生的最重要手段之一[1]，但目前关于 ARDS 患者如何设置 PEEP 的问题仍存在较大争议[2]。多项大规模的临床随机对照研究均提示 PEEP 水平高低与 ARDS 患者病死率无关[3-5]，有学者认为其原因可能与不同 ARDS 患者间病理生理学变化差异有关[6-7]。目前针对不同个体设置 PEEP 的方法很多[2]，本文主要论述通过食道压力（Pes）监测指导 ARDS 患者个体化 PEEP 设置的研究进展。
1 应用 Pes 指导 ARDS 患者 PEEP 设置的生理学基础
临床中应用 PEEP 治疗 ARDS 的主要目的之一是稳定肺泡在呼气末的开放状态，降低肺泡因周期性开闭发生 VILI 的风险[1]。由于个体间病变差异，不同 ARDS 患者的肺泡开放压是不一样的[8-9]。影响肺泡开放的因素除与肺泡内压力（Palv）有关外，还受肺泡外压力（一般等于胸腔内压，Ppl）的影响，因此，临床中常用跨肺压（Ptp，即应力）的概念反映肺泡复张所需的压力水平或肺组织所受应力（stress）的大小，用公式表示如下[10]：
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Palv 不等同于气道压力（Paw），但我们可以利用通过“吸气阻断”或“呼气阻断”方法测定呼吸回路内无气流时的 Paw 来替代 Palv。因此，在吸气末，可用平台压（Pplat）替代吸气末 Palv；在呼气末，一般用 PEEP 替代呼气末 Palv，但对于存在内源性 PEEP 患者，可用通过“呼气阻断”方法测得的总 PEEP（PEEPtot）替代 Palv。
因此，由公式（1）可知，若要维持肺泡在呼气末的开放状态，则要求 PEEP 水平大于或等于 Ppl 值，换言之，即要求呼气末 Ptp 必须大于或等于 0[7]。例如，腹腔高压患者由于腹腔压迫作用而使 Ppl 增高，限制了肺泡复张，此时开放肺泡则应使用高于常规水平的 PEEP。此外，在基础和临床研究中发现，为限制肺泡在吸气末的过度牵张，应严格限制吸气末 Ptp 小于 25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[9, 11]。
临床实践中常用气道压力（如 Pplat）替代肺组织所受应力水平（Ptp），但 Chiumello 等[9]在 ARDS 患者中发现两者间无相关性，相同的 Paw 在不同 ARDS 患者中会产生差异显著的应力值。因为正压机械通气时 Paw 不仅作用于肺脏，亦会部分作用于胸壁，胸壁会通过胸膜腔而影响肺脏扩张。在该研究中发现，不同 ARDS 患者的胸壁弹性阻力与呼吸系统弹性阻力的比值波动范围很大（0.33～0.95）。因此，为明确肺组织所受应力水平，需进行 Ppl 和 Ptp 的监测[12]。
上世纪 50 年代，学者们开始将 Pes 用于替代 Ppl 监测应用于临床。为提高两者之间的相关性，学者们对该方法进行了大量的改进，包括测压气囊的放置方法、气囊形状、气囊材质、气囊充气量等[13]。测量 Pes 时，临床中常将一根附有 10 cm 长气囊的导管或鼻胃管经鼻腔放置于食道的中下 1/3 位置[12-13]。目前推荐的食道气囊放置方法如下：患者半卧位；排空测压气囊，将导管从鼻腔放置入胃内；向气囊内充气 0.5 ml 后，连接测压导管于压力传感器或呼吸机外部测压附件；由于自主吸气时膈肌收缩，腹压增高，此时测得气囊内压力为正值；然后逐渐回撤测压导管，直到气囊压力出现负向改变，此时提示测压气囊进入食道下端位置；最后通过“阻断试验”确定合适的气囊位置[10]。阻断试验是指在呼气末阻断时，调节气囊位置观察患者在自主吸气时 Pes 下降值（ΔPes）与气道压力下降值（ΔPaw）大小。由于此时肺组织等容收缩，若两者变化值大小一致（ΔPes／ΔPaw 约等于 0.8～1.2），则提示此时导管位置合适。对于无自主呼吸患者，可在呼气阻断时按压胸壁观察ΔPes 和ΔPaw 的变化，若两者变化方向和大小一致亦提示位置合适。此外，若位置合适，在 Pes 波形中还可见心脏震动波。
2 Pes 指导 ARDS 患者 PEEP 设置的方法及其研究现状
目前临床中通过 Pes 指导 ARDS 患者设置 PEEP 的方法有两种：应用 Pes 直接替代 Ppl 和根据弹性阻力推导 Ppl。
2.1 应用 Pes 直接替代 Ppl
考虑到纵隔内容物和气囊气体容量等因素的影响，Talmor 等[14]建议对 Pes 值进行校准，即 Ppl=Pes–5 cm H2O，此时可得出跨肺压的计算公式，如下：
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为稳定肺泡在呼气末的开放状态，调节 PEEP 水平使呼气末 Ptp 大于 0。Talmor 等[14]对 70 例急性呼吸衰竭患者进行 Pes 监测发现，急性呼吸衰竭患者 Pes 在呼气末和吸气末分别为（7.5±5.7）cm H2O 和（21.2±7.7）cm H2O，明显高于仰卧位的健康患者在功能残气位的 Pes 水平［（3.3±3.2）cm H2O］[15]；在呼气末 Ptp 为（1.5±6.3）cm H2O；个体间 Pes 和 Ptp 大小差异较大[16]。随后，Talmor 等[17]通过一项小规模的随机对照研究验证了该方法在临床中的应用价值。该研究共纳入 61 例中重度 ARDS 患者，随机分为对照组（31 例）和试验组（30 例）。对照组采用 ARDSnet 提出的 ARDS 肺保护性通气策略，PEEP 的设置根据 PEEP-FiO2 表格方法[18]；对照组 PEEP 根据公式（2）维持 Ptp 在 0～10 cm H2O，同时保证吸气末 Ptp 小于 25 cm H2O。在试验观察期内（72 h），试验组 PEEP 水平持续高于对照组，分别为（17±6）cm H2O 和（10±4）cm H2O；试验组患者的氧合（280±126 比 191±71）和呼吸系统顺应性［（45±14）ml/cm H2O 比（35±9）ml/cm H2O］亦显著高于对照组；在通过 Pes 调节 PEEP 的患者中，大约有 50% 患者的平台压高于 30 cm H2O；而在临床转归指标中，试验组在 28 天病死率指标上呈现了明显的下降趋势，但未达到统计学差异（17% 比 39%，P=0.055）。这是第一篇证实 Pes 监测在 ARDS 患者通气管理中重要性的随机对照研究，但由于样本例数较少，仍需要大规模的临床研究进一步证实。为此，Fish 等[19]正在进行另一项大规模的随机对照研究（EPVent2）以深入探讨该方法的可行性及其临床价值。
2.2 根据弹性阻力推导 Ppl
目前关于 Pes 与 Ppl 绝对值是否一致的争论仍较大[12-13, 16]，但大多数学者认为 Pes 和 Ppl 的变化值是相同的[20]。此外，正压机械通气时，Paw 不仅作用于肺脏，亦会部分作用于胸壁，因此，胸壁弹性阻力将会影响肺组织的扩张[21]。我们知道，
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由此，我们可以推导出 Ppl 和 Ptp 大小，即
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其中，Paw 为气道压力，E 为弹性阻力（等于顺应性的倒数），Ecw 为胸壁弹性阻力，EL 为肺脏弹性阻力，Etot 为呼吸系统弹性阻力，Vt 为潮气量。
该方法是对“Express 开放肺泡”方法的改进[5]，其主要目的是最大程度地复张肺泡，同时避免肺泡过度充气。其具体调节方法是：调节 PEEP 水平，维持和限制吸气末 Ptp 等于 25 cm H2O。Staffie 等[22]在通过束缚带限制胸壁活动的猪模型中发现，与传统的肺开放方法（即 Express 方法）相比，增加 PEEP 水平使吸气末 Ptp 等于 26 cm H2O 的方法能显著改善由于胸壁受限所致的肺泡塌陷（无通气肺组织增加率：28%±41% 比 116%±68%，P<0.01）。2012 年，Grasso 等[23]在 14 例由于 H1N1 感染所致的 ARDS 患者中发现，通过该方法可以帮助临床医生判断重症 ARDS 患者是否需要继续增加 Paw 或需立即进行体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗。所有重症 ARDS 患者都按照 ARDSnet 研究的肺保护性通气策略进行治疗，若患者吸气末 Ptp 大于 25 cm H2O，则立即进行 ECMO 治疗；若吸气末 Ptp 小于 25 cm H2O，则继续增加 PEEP 使吸气末 Ptp 等于 25 cm H2O[18]。结果发现，7 例患者［吸气末 Ptp （27.2±1.2）cm H2O］需立即 ECMO 治疗，病死 2 例；另外 7 例患者在该方法的指导下 PEEP 水平由（17.9±1.2）cm H2O 增加至（22.3±1.4）cm H2O，使吸气末 Ptp 达到 25 cm H2O，PaO2/FiO2 随之由 PEEP 调节前（67±5）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）增加至（180±9）mm Hg，最终 7 例患者均避免了 ECMO 的使用，仅 1 例患者病死。
虽然目前尚无关于上述两种方法的比较，但两种方法均提示 Pes 监测在 ARDS 患者个体化设置 PEEP 中的价值，此后需要大量的研究进一步验证。
3 Pes 指导 ARDS 患者 PEEP 设置的局限性
3.1 两种设置方法的应用前提及存在的问题
在以 Pes 直接替代 Ppl 的方法中，Ppl 值是通过直接利用 Pes 绝对值并较正后得出的，但动物研究发现 Pes 值主要反映胸腔中部 Ppl 水平[16, 20]，因此，此方法得出的 Ptp 可能会低估上肺实际 Ptp 大小，增加上肺过度充气的风险。另外，Pes 受到的影响因素很多，如体位、心脏震动、气囊位置、气囊内气体和食道痉挛等[24]，其绝对值很难精准地反映实际 Ppl 大小，此后可能需要进一步改善 Pes 校正方法。一项研究通过 CT 检查发现，Pes 与肺重量、肺泡可复张性和 ARDS 严重程度无关[25]。该团队的另一项研究还发现，通过该方法设置的 PEEP 水平在轻、中和重度 ARDS 患者中亦无明显差异[26]。虽然该方法存在上述缺陷，但临床研究现已初步证实了该方法的可行性及其价值[14, 17]，此后可能需要进一步研究论证上述问题对该方法的影响，同时我们亦将期待 EPVent2 研究结果的公布[19]。
对于通过弹性阻力推导 Ppl 的方法，虽然充分考虑了胸壁弹性阻力对肺扩张的影响，但采用该方法的重要前提条件之一是，即认定当 PEEP 为 0 时，因肺泡在呼气末无扩张或缩小，呼气末 Ppl 也等于 0[25, 27]。然而，动物试验[20]和临床研究[28]却发现肺组织在功能残气位时，Ptp 并未等于 0，而略呈负值。该方法的另一个前提条件是胸壁弹性阻力与呼吸系统弹性阻力的比值在潮气通气过程中保持不变，即认定胸壁和呼吸系统的 P-V 曲线在潮气通气时呈直线，但前期的一些研究[6, 29-30]却不支持该前提条件，因为 ARDS 肺组织在 P-V 曲线的上升支中仍会逐渐复张。因此，这些因素将会严重影响该方法测量 Ptp 的准确性。
3.2 不同设置方法间的一致性
由于上述两种方法的应用基础和目的存在差异，因此，同一患者采用这两种方法设置的 PEEP 水平亦可能存在差异。最近，Gulati 等[27]证实了这两种设置方法的差异。该研究比较了采用上述两种方法在 64 例急性呼吸衰竭患者中所测得的 Ppl、Ptp 和设置 PEEP 水平之间的差异。结果发现，Pes 与由弹性阻力推导的 Ppl 间无相关性，两者在呼气末的平均值分别为 20.3 cm H2O 和 4.4 cm H2O，在吸气末分别为 24.0 cm H2O 和 7.8 cm H2O；两种方法建议的 PEEP 水平亦不一致，甚至发现有 33% 患者出现相反的 PEEP 设置，如对于 Pes 较高，但其胸壁弹性阻力与呼吸系统弹性阻力的比值较低的患者，此时根据 Pes 直接替代 Ppl 调节时应增加 PEEP，而根据弹性阻力调节时需降低 PEEP 水平；此外，在该研究中还发现，仅在直接利用 Pes 替代 Ppl 的调节方法中，当 Ptp>0 时，PEEP 水平与呼吸系统和胸壁的弹性阻力呈正相关，即此时若继续增加 PEEP，呼吸系统和胸壁的弹性阻力会随之增加，提示此时肺泡易发生过度充气，亦就说明该方法更能反映肺泡过度充气情况。在最近的另一项针对 44 例 ARDS 患者的观察研究中亦未发现上述两种方法间的相关性[25]。
综上所述，目前一些基础和临床研究已显示了通过 Pes 个体化指导 ARDS 患者 PEEP 设置方法的临床应用前景和价值。根据 Pes 指导 ARDS 患者 PEEP 设置的方法主要有两种，即直接利用 Pes 替代 Ppl 的调节方法和根据弹性阻力推导 Ppl 的调节方法。两者具有不同的生理学应用基础和目的，但两者相关性较差，因此，何种设置方式更佳亟需临床研究进一步证实。
呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）是改善急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者氧合，增加呼吸系统顺应性和降低呼吸机诱导肺损伤（ventilator induced-lung injury，VILI）发生的最重要手段之一[1]，但目前关于 ARDS 患者如何设置 PEEP 的问题仍存在较大争议[2]。多项大规模的临床随机对照研究均提示 PEEP 水平高低与 ARDS 患者病死率无关[3-5]，有学者认为其原因可能与不同 ARDS 患者间病理生理学变化差异有关[6-7]。目前针对不同个体设置 PEEP 的方法很多[2]，本文主要论述通过食道压力（Pes）监测指导 ARDS 患者个体化 PEEP 设置的研究进展。
1 应用 Pes 指导 ARDS 患者 PEEP 设置的生理学基础
临床中应用 PEEP 治疗 ARDS 的主要目的之一是稳定肺泡在呼气末的开放状态，降低肺泡因周期性开闭发生 VILI 的风险[1]。由于个体间病变差异，不同 ARDS 患者的肺泡开放压是不一样的[8-9]。影响肺泡开放的因素除与肺泡内压力（Palv）有关外，还受肺泡外压力（一般等于胸腔内压，Ppl）的影响，因此，临床中常用跨肺压（Ptp，即应力）的概念反映肺泡复张所需的压力水平或肺组织所受应力（stress）的大小，用公式表示如下[10]：
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Palv 不等同于气道压力（Paw），但我们可以利用通过“吸气阻断”或“呼气阻断”方法测定呼吸回路内无气流时的 Paw 来替代 Palv。因此，在吸气末，可用平台压（Pplat）替代吸气末 Palv；在呼气末，一般用 PEEP 替代呼气末 Palv，但对于存在内源性 PEEP 患者，可用通过“呼气阻断”方法测得的总 PEEP（PEEPtot）替代 Palv。
因此，由公式（1）可知，若要维持肺泡在呼气末的开放状态，则要求 PEEP 水平大于或等于 Ppl 值，换言之，即要求呼气末 Ptp 必须大于或等于 0[7]。例如，腹腔高压患者由于腹腔压迫作用而使 Ppl 增高，限制了肺泡复张，此时开放肺泡则应使用高于常规水平的 PEEP。此外，在基础和临床研究中发现，为限制肺泡在吸气末的过度牵张，应严格限制吸气末 Ptp 小于 25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[9, 11]。
临床实践中常用气道压力（如 Pplat）替代肺组织所受应力水平（Ptp），但 Chiumello 等[9]在 ARDS 患者中发现两者间无相关性，相同的 Paw 在不同 ARDS 患者中会产生差异显著的应力值。因为正压机械通气时 Paw 不仅作用于肺脏，亦会部分作用于胸壁，胸壁会通过胸膜腔而影响肺脏扩张。在该研究中发现，不同 ARDS 患者的胸壁弹性阻力与呼吸系统弹性阻力的比值波动范围很大（0.33～0.95）。因此，为明确肺组织所受应力水平，需进行 Ppl 和 Ptp 的监测[12]。
上世纪 50 年代，学者们开始将 Pes 用于替代 Ppl 监测应用于临床。为提高两者之间的相关性，学者们对该方法进行了大量的改进，包括测压气囊的放置方法、气囊形状、气囊材质、气囊充气量等[13]。测量 Pes 时，临床中常将一根附有 10 cm 长气囊的导管或鼻胃管经鼻腔放置于食道的中下 1/3 位置[12-13]。目前推荐的食道气囊放置方法如下：患者半卧位；排空测压气囊，将导管从鼻腔放置入胃内；向气囊内充气 0.5 ml 后，连接测压导管于压力传感器或呼吸机外部测压附件；由于自主吸气时膈肌收缩，腹压增高，此时测得气囊内压力为正值；然后逐渐回撤测压导管，直到气囊压力出现负向改变，此时提示测压气囊进入食道下端位置；最后通过“阻断试验”确定合适的气囊位置[10]。阻断试验是指在呼气末阻断时，调节气囊位置观察患者在自主吸气时 Pes 下降值（ΔPes）与气道压力下降值（ΔPaw）大小。由于此时肺组织等容收缩，若两者变化值大小一致（ΔPes／ΔPaw 约等于 0.8～1.2），则提示此时导管位置合适。对于无自主呼吸患者，可在呼气阻断时按压胸壁观察ΔPes 和ΔPaw 的变化，若两者变化方向和大小一致亦提示位置合适。此外，若位置合适，在 Pes 波形中还可见心脏震动波。
2 Pes 指导 ARDS 患者 PEEP 设置的方法及其研究现状
目前临床中通过 Pes 指导 ARDS 患者设置 PEEP 的方法有两种：应用 Pes 直接替代 Ppl 和根据弹性阻力推导 Ppl。
2.1 应用 Pes 直接替代 Ppl
考虑到纵隔内容物和气囊气体容量等因素的影响，Talmor 等[14]建议对 Pes 值进行校准，即 Ppl=Pes–5 cm H2O，此时可得出跨肺压的计算公式，如下：
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为稳定肺泡在呼气末的开放状态，调节 PEEP 水平使呼气末 Ptp 大于 0。Talmor 等[14]对 70 例急性呼吸衰竭患者进行 Pes 监测发现，急性呼吸衰竭患者 Pes 在呼气末和吸气末分别为（7.5±5.7）cm H2O 和（21.2±7.7）cm H2O，明显高于仰卧位的健康患者在功能残气位的 Pes 水平［（3.3±3.2）cm H2O］[15]；在呼气末 Ptp 为（1.5±6.3）cm H2O；个体间 Pes 和 Ptp 大小差异较大[16]。随后，Talmor 等[17]通过一项小规模的随机对照研究验证了该方法在临床中的应用价值。该研究共纳入 61 例中重度 ARDS 患者，随机分为对照组（31 例）和试验组（30 例）。对照组采用 ARDSnet 提出的 ARDS 肺保护性通气策略，PEEP 的设置根据 PEEP-FiO2 表格方法[18]；对照组 PEEP 根据公式（2）维持 Ptp 在 0～10 cm H2O，同时保证吸气末 Ptp 小于 25 cm H2O。在试验观察期内（72 h），试验组 PEEP 水平持续高于对照组，分别为（17±6）cm H2O 和（10±4）cm H2O；试验组患者的氧合（280±126 比 191±71）和呼吸系统顺应性［（45±14）ml/cm H2O 比（35±9）ml/cm H2O］亦显著高于对照组；在通过 Pes 调节 PEEP 的患者中，大约有 50% 患者的平台压高于 30 cm H2O；而在临床转归指标中，试验组在 28 天病死率指标上呈现了明显的下降趋势，但未达到统计学差异（17% 比 39%，P=0.055）。这是第一篇证实 Pes 监测在 ARDS 患者通气管理中重要性的随机对照研究，但由于样本例数较少，仍需要大规模的临床研究进一步证实。为此，Fish 等[19]正在进行另一项大规模的随机对照研究（EPVent2）以深入探讨该方法的可行性及其临床价值。
2.2 根据弹性阻力推导 Ppl
目前关于 Pes 与 Ppl 绝对值是否一致的争论仍较大[12-13, 16]，但大多数学者认为 Pes 和 Ppl 的变化值是相同的[20]。此外，正压机械通气时，Paw 不仅作用于肺脏，亦会部分作用于胸壁，因此，胸壁弹性阻力将会影响肺组织的扩张[21]。我们知道，
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由此，我们可以推导出 Ppl 和 Ptp 大小，即
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其中，Paw 为气道压力，E 为弹性阻力（等于顺应性的倒数），Ecw 为胸壁弹性阻力，EL 为肺脏弹性阻力，Etot 为呼吸系统弹性阻力，Vt 为潮气量。
该方法是对“Express 开放肺泡”方法的改进[5]，其主要目的是最大程度地复张肺泡，同时避免肺泡过度充气。其具体调节方法是：调节 PEEP 水平，维持和限制吸气末 Ptp 等于 25 cm H2O。Staffie 等[22]在通过束缚带限制胸壁活动的猪模型中发现，与传统的肺开放方法（即 Express 方法）相比，增加 PEEP 水平使吸气末 Ptp 等于 26 cm H2O 的方法能显著改善由于胸壁受限所致的肺泡塌陷（无通气肺组织增加率：28%±41% 比 116%±68%，P<0.01）。2012 年，Grasso 等[23]在 14 例由于 H1N1 感染所致的 ARDS 患者中发现，通过该方法可以帮助临床医生判断重症 ARDS 患者是否需要继续增加 Paw 或需立即进行体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗。所有重症 ARDS 患者都按照 ARDSnet 研究的肺保护性通气策略进行治疗，若患者吸气末 Ptp 大于 25 cm H2O，则立即进行 ECMO 治疗；若吸气末 Ptp 小于 25 cm H2O，则继续增加 PEEP 使吸气末 Ptp 等于 25 cm H2O[18]。结果发现，7 例患者［吸气末 Ptp （27.2±1.2）cm H2O］需立即 ECMO 治疗，病死 2 例；另外 7 例患者在该方法的指导下 PEEP 水平由（17.9±1.2）cm H2O 增加至（22.3±1.4）cm H2O，使吸气末 Ptp 达到 25 cm H2O，PaO2/FiO2 随之由 PEEP 调节前（67±5）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）增加至（180±9）mm Hg，最终 7 例患者均避免了 ECMO 的使用，仅 1 例患者病死。
虽然目前尚无关于上述两种方法的比较，但两种方法均提示 Pes 监测在 ARDS 患者个体化设置 PEEP 中的价值，此后需要大量的研究进一步验证。
3 Pes 指导 ARDS 患者 PEEP 设置的局限性
3.1 两种设置方法的应用前提及存在的问题
在以 Pes 直接替代 Ppl 的方法中，Ppl 值是通过直接利用 Pes 绝对值并较正后得出的，但动物研究发现 Pes 值主要反映胸腔中部 Ppl 水平[16, 20]，因此，此方法得出的 Ptp 可能会低估上肺实际 Ptp 大小，增加上肺过度充气的风险。另外，Pes 受到的影响因素很多，如体位、心脏震动、气囊位置、气囊内气体和食道痉挛等[24]，其绝对值很难精准地反映实际 Ppl 大小，此后可能需要进一步改善 Pes 校正方法。一项研究通过 CT 检查发现，Pes 与肺重量、肺泡可复张性和 ARDS 严重程度无关[25]。该团队的另一项研究还发现，通过该方法设置的 PEEP 水平在轻、中和重度 ARDS 患者中亦无明显差异[26]。虽然该方法存在上述缺陷，但临床研究现已初步证实了该方法的可行性及其价值[14, 17]，此后可能需要进一步研究论证上述问题对该方法的影响，同时我们亦将期待 EPVent2 研究结果的公布[19]。
对于通过弹性阻力推导 Ppl 的方法，虽然充分考虑了胸壁弹性阻力对肺扩张的影响，但采用该方法的重要前提条件之一是，即认定当 PEEP 为 0 时，因肺泡在呼气末无扩张或缩小，呼气末 Ppl 也等于 0[25, 27]。然而，动物试验[20]和临床研究[28]却发现肺组织在功能残气位时，Ptp 并未等于 0，而略呈负值。该方法的另一个前提条件是胸壁弹性阻力与呼吸系统弹性阻力的比值在潮气通气过程中保持不变，即认定胸壁和呼吸系统的 P-V 曲线在潮气通气时呈直线，但前期的一些研究[6, 29-30]却不支持该前提条件，因为 ARDS 肺组织在 P-V 曲线的上升支中仍会逐渐复张。因此，这些因素将会严重影响该方法测量 Ptp 的准确性。
3.2 不同设置方法间的一致性
由于上述两种方法的应用基础和目的存在差异，因此，同一患者采用这两种方法设置的 PEEP 水平亦可能存在差异。最近，Gulati 等[27]证实了这两种设置方法的差异。该研究比较了采用上述两种方法在 64 例急性呼吸衰竭患者中所测得的 Ppl、Ptp 和设置 PEEP 水平之间的差异。结果发现，Pes 与由弹性阻力推导的 Ppl 间无相关性，两者在呼气末的平均值分别为 20.3 cm H2O 和 4.4 cm H2O，在吸气末分别为 24.0 cm H2O 和 7.8 cm H2O；两种方法建议的 PEEP 水平亦不一致，甚至发现有 33% 患者出现相反的 PEEP 设置，如对于 Pes 较高，但其胸壁弹性阻力与呼吸系统弹性阻力的比值较低的患者，此时根据 Pes 直接替代 Ppl 调节时应增加 PEEP，而根据弹性阻力调节时需降低 PEEP 水平；此外，在该研究中还发现，仅在直接利用 Pes 替代 Ppl 的调节方法中，当 Ptp>0 时，PEEP 水平与呼吸系统和胸壁的弹性阻力呈正相关，即此时若继续增加 PEEP，呼吸系统和胸壁的弹性阻力会随之增加，提示此时肺泡易发生过度充气，亦就说明该方法更能反映肺泡过度充气情况。在最近的另一项针对 44 例 ARDS 患者的观察研究中亦未发现上述两种方法间的相关性[25]。
综上所述，目前一些基础和临床研究已显示了通过 Pes 个体化指导 ARDS 患者 PEEP 设置方法的临床应用前景和价值。根据 Pes 指导 ARDS 患者 PEEP 设置的方法主要有两种，即直接利用 Pes 替代 Ppl 的调节方法和根据弹性阻力推导 Ppl 的调节方法。两者具有不同的生理学应用基础和目的，但两者相关性较差，因此，何种设置方式更佳亟需临床研究进一步证实。