引用本文： 杨洋, 郑兆阳, 陈鹏, 冯曦, 魏永刚, 杨烈, 周总光. 结直肠癌伴同时性肝转移行腹腔镜同步切除手术的疗效：回顾性队列研究. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(5): 547-554. doi: 10.7507/1007-9424.202402020 复制
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球第3大常见的癌症和第2大癌症死亡疾病[1]。结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastasis，CRLM）严重影响患者的生存预后，有15%～25%的患者在确诊CRC时即伴有同时性肝转移（synchronous colorectal cancer liver metastasis，SCRLM）。绝大多数肝转移灶初始无法获得根治性（R0）切除，但其中一部分经治疗后可以转化为可切除或达到无瘤状态（no evidence of disease，NED）。文献[2-3]报道，肝转移灶完全切除（R0）或达到NED后患者的中位生存期可从未经任何治疗的6.9个月延长至35个月，5年生存率可达30%～57%。因此，手术完整切除原发灶和肝转移灶是患者可获得长期生存的最佳方案。
目前，SCRLM的手术方式可采用原发灶和肝转移灶的一期同步切除（以下简称同步切除）或二期分阶段切除（以下简称分期切除）。分期切除方案的单次手术时间相对短，术中、术后并发症风险可能相对降低，但是需承受两次麻醉手术的风险和费用，术后残存病灶可能因机体免疫力下降出现进展。研究[4-7]显示，与分期切除相比，同步切除术中总体出血量减少、住院时间缩短，且总体并发症发生率、长期肿瘤学结果相当。此外，同步切除避免了需再次手术切除肝转移灶或原发灶，降低术后残存病灶进展导致手术机会丧失的风险；同时也避免了分期切除总住院时间长、治疗费用高、患者及家属身心负担大等情况。与传统开腹同步切除相比，腹腔镜同步切除具有更良好的视野，可避免过长的手术切口，且可以共用穿刺孔兼顾2个不同部位的手术，避免了手术切口难以取舍的尴尬，最大限度地减少了手术创伤[8]。但由于腹腔镜同步切除技术难度大，对患者的全身状况、医疗团队的技术和围手术期管理水平要求更高，其安全性和肿瘤学有效性尚缺乏足够的前瞻性临床研究数据支持。现有回顾性研究[9]显示，腔镜组在术中出血和住院时间方面优于开腹组，但在围手术期并发症（Ⅲ/Ⅳ级）、R0切除率、长期肿瘤学及生存结果方面并未观察到明显优势。因此，需要更多高质量的临床研究对腔镜同步切除的安全性和有效性进行论证。
四川大学华西医院胃肠外科自2015年开始，基于CRC多学科协作诊疗（multi⁃disciplinary treatment，MDT）平台，与肝脏外科团队密切合作，开展了SCRLM的腹腔镜同步切除手术。本研究基于单中心数据库，对接受腹腔镜同步切除手术的SCRLM患者的围手术期情况、术后并发症和生存状况进行分析，旨在探讨此种手术策略的安全性和近远期疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
回顾性收集2015年3月至2021年12月期间于四川大学华西医院胃肠外科病房接受腹腔镜同步切除手术的SCRLM患者的临床资料。纳入标准：接受腹腔镜同步切除CRC原发灶及肝转移灶；术后病理诊断为结直肠腺癌伴肝转移；有完整的病历资料及随访记录。排除标准：常规探查后原发灶无法完全切除；中转开腹；原发灶发生出血、梗阻、穿孔等行急诊手术；CRC根治术后发生的异时性肝转移或CRLM复发；术后病理诊断为原发性肝癌；存在不可处理的肝外转移灶或合并其他未治愈的恶性肿瘤；病历及随访资料不完整。
1.2 诊断及治疗原则
确诊CRC后，常规行胸部薄层CT扫描、全腹/盆腔增强CT，中低位直肠癌常规行直肠薄层核磁共振、经直肠超声造影。对CT提示肝转移灶的患者，加行上腹部MRI增强扫描和肝脏超声造影，有条件的患者另外加行肝脏MRI增强扫描，以提高诊断准确率并评估可切除性。部分患者行正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）检查评估肿瘤全身转移情况。
当前NCCN国际指南（National Comprehensive Cancer Network）已经明确指出，对于肝转移灶，手术切除是优先于射频消融（radiofrequency ablation，RFA）的方式，故术中能够实现手术完整切除的病灶，笔者团队均采用手术切除。但若当肝转移灶位置深在且病灶体积小（<2 cm）、或是预计肝切除术后残肝容积不足、肝内散在多发转移，或是患者全身状况无法承受手术切除所带来的风险时，则考虑行局部RFA治疗。此外，对于仅依靠肝切除术无法达到NED的患者，若残肝的转移灶数量不超过3个且最大直径<3 cm，笔者团队计划先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径<3 cm的病灶进行RFA，以达到NED，提高5年生存率[2, 10-12]。
据此，本研究将纳入的患者分为初始评估可切除和不可切除2组。对肝转移灶初始评估可切除且原发灶无出血、梗阻、穿孔的患者，除转移灶在技术上切除容易且无不良预后因素 ［临床危险评分（clinical risk score，CRS）<3分］外，均行术前新辅助治疗序贯同步切除。对肝转移灶初始评估不可切除的患者，行全身化疗（联合或不联合靶向药物）后再次评估可切除性，若潜在可切除转化成功者，行同步切除；若转化失败，则依据患者的可耐受程度进行联合治疗[2]。见图1。
图1
示诊断及治疗流程图
1.3 手术方式
所有计划行腔镜同步切除的患者均由具备丰富腹腔镜手术经验的胃肠外科医师和肝脏外科医师协作完成手术。因肝脏肿瘤切除术中常采取肝门阻断以减少术中出血，当门静脉被阻断后将影响胃肠道静脉血回流，故本团队选择优先行肝脏手术，以尽量避免入肝血流阻断对肠道吻合口的影响。腹腔镜肝脏切除术通常采用5孔法，术中常规行腔镜超声探查肝脏，以明确病灶情况和肝内重要管道的结构位置。对于某些肝转移灶解剖位置不佳、手术切除难度较大或预估残肝体积不足者，采用腹腔镜肝切除联合术中RFA的手术方案，以争取实现NED。腹腔镜CRC根治术通常采用5孔法，可与腔镜肝切除术共用部分穿刺孔，并根据需要另增加穿刺孔。根据不同手术阶段变化体位，并遵循肿瘤根治原则[13]。
1.4 结局指标
观察随访患者的围手术期情况、术后30 d并发症及生存状况。围手术期情况：记录CRC原发灶和肝转移灶的手术方式、手术时间、术中失血量、术中输血情况、首次排气及首次进食时间、术后疼痛评分、术后住院时间；术后30 d并发症：包括乳糜漏、切口感染、腹腔感染、吻合口漏、胆漏、胸腔积液、肺部感染等；生存状况：以电话或门诊等方式进行随访，记录术后第1、2、3年的无瘤生存（disease free survival，DFS）率和总体生存（overall survival，OS）率，并以CRS评分将患者分为高危组（3～5分）和低危组（0～2分），分别对比2组患者中接受新辅助治疗和未接受新辅助治疗患者的DFS和OS状况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0软件包进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，采用成组t或t’检验进行组间比较；不符合正态分布的以中位数（上下四分位数）、［M（P25，P75）］表示，采用成组秩和检验进行组间比较；计数资料以例（%）表示，采用成组χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验进行生存分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 病例资料
共有36例患者满足标准纳入分析，其中男26例（72.2%），女10例（27.8%）；年龄25～81岁、（57.4±13.9）岁；BMI 17.0～28.7 kg/m2、（22.9±2.7）kg/m2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分：Ⅱ级28例（77.8%），Ⅲ级8例（22.2%）；术前CEA：2.0～50.7 ng/mL、（9.8±1.9）ng/mL。原发灶位置：右半结肠5例（13.9%），左半结肠10例（27.8%），直肠20例（55.6%），多原位癌1例（2.8%）。术后病理结果：原发灶最大径1.5～8.0 cm、（3.6±1.7）cm；pT1～2期3例（8.3%），pT3～4期32例（88.9%），还有1例（2.8%）行新辅助治疗后原发灶未见癌残留，考虑治疗后改变（pT0）；pN0期16例（44.4%），pN1～2期20例（55.6%）；术中清扫淋巴结6～48枚/例、（16.7±9.7）枚/例；肝转移灶单发18例（50.0%），多发单叶7例（19.4%），多发双叶11例（30.6%）；肝转移灶最大径0.3～4.0 cm、（1.7±1.1）cm。R0切除率为100%。26例（72.2%）术前行新辅助治疗，其中5例（13.9%）联合分子靶向药物。
2.2 术中情况
36例患者均全程在腹腔镜下完成原发灶和肝转移灶的同步切除。5例（13.9%）行右半结肠切除术，4例（11.1%）行左半结肠切除术，7例（19.4%）行乙状结肠切除术，20例（55.6%）行直肠癌根治术［12例低位前切除、1例超低位前切除、1例经括约肌间切除］。28例（77.8%）行非解剖性肝切除（包括楔形切除3例、局部切除25例），8例（22.2%）行解剖性肝切除 ［包括4例左外叶（Ⅱ+Ⅲ段）切除、2例尾状叶（Ⅰ段）切除、1例中叶切除（Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段）和1例左内叶（Ⅳ段）+右后叶（Ⅵ+Ⅶ段）切除］。另有2例患者同时行腹腔镜胆囊切除术。所有患者均接受肝脏病灶切除或肝脏病灶切除+术中RFA），且均达到NED。手术时间191～491 min、（328.9±85.8）min；术中失血量20～600 mL、100（50，150）mL，其中4例（11.1%）术中输血。
2.3 术后恢复情况
36例患者的首次排气时间1～4 d、（2.9±0.8）d，首次进食时间2～6 d、（3.2±1.0）d，术后1～3 d平均视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分1.1～2.3分、（1.9±0.3）分，术后住院时间4～23 d、（6.8±4.3）d。5例（13.9%）术后30 d内发生并发症，其中1例（2.8%）术后5 d发生切口感染，1例（2.8%）于术后第3天出现少量胸腔积液，另有1例（2.8%）术后4 d发生腹腔感染，3例（8.3%）术后6 d发生腹腔乳糜漏，以上并发症均经保守治疗后痊愈。术后30 d内无严重并发症（Clavien-Dindo并发症Ⅲ/Ⅳ级）发生，无死亡病例。
2.4 生存状况
对36例患者进行术后随访，随访时间2.1～61.9个月，中位随访24.7个月。15例（41.7%）出现复发转移征象，其中10例（27.8%）肝转移复发，并有5例（13.9%）行二次甚至多次肝切除；2例（5.6%）肺转移，均行辅助放化疗；1例（2.8%）右侧附件转移，行辅助化疗；2例（5.6%）多发淋巴结转移，1例（2.8%）于术后第13个月因肿瘤全身广泛转移死亡，另1例行辅助化疗。术后1、2、3年DFS率分别为89.8%、55.0%、29.2%，1、2、3年OS率分别为100%、100%、87.5%。
以是否行新辅助治疗将患者分为新辅助治疗组（n=26）和未行新辅助治疗组（n=10），并进行亚组分析。结果显示，2组的基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见补充材料1，新辅助治疗组中13例（50.0%）出现复发转移征象，死亡1例（3.8%）；未行新辅助治疗组中2例（20.0%）出现复发转移征象，无死亡病例。2组的DFS（χ2=1.675，P=0.196）和OS（χ2=0.600，P=0.439）比较差异均无统计学意义（图2）。以CRS进行风险分层，低风险组（n=27）中21例接受新辅助治疗，6例未接受新辅助治疗，二者的DFS（χ2=0.237，P=0.627）和OS（χ2=0.333，P=0.564）比较差异无统计学意义；高风险组（n=9）中5例接受新辅助治疗，4例未接受新辅助治疗，二者的DFS比较差异无统计学意义（χ2=0.096，P=0.757），见图3，此组患者中无死亡病例。
图2
示新辅助治疗组和未行新辅助治疗组患者的DFS（a）和OS（b）曲线
图3
示CRS低、高风险患者接受新辅助治疗和未行新辅助治疗的DFS和OS曲线
a：CRS低风险患者接受新辅助治疗和未行新辅助治疗的DFS曲线；b：CRS低风险患者接受新辅助治疗和未行新辅助治疗的OS曲线；c：CRS高风险患者接受新辅助治疗和未行新辅助治疗的DFS曲线
3 讨论
3.1 新辅助治疗在可切除CRLM中的可行性
相较于CRC异时性肝转移（metachronous liver metastases），SCRLM的生物学特性更高危、预后更差[14]。当前指南[2]推荐所有CRLM患者接受MDT协作诊疗，根据术前评估，确定个体化的治疗目标和综合治疗方案。由于达到NED后，患者的生存期明显延长，故对肝转移灶初始评估潜在可切除的患者，应积极予以转化治疗后再行手术切除，以争取NED为目标。而对肝转移灶初始评估可R0切除的患者，是否接受术前新辅助治疗仍无统一标准。目前比较认同的是按CRS评分进行复发风险分层，评分越高，术后复发率越高，新辅助化疗获益越大[2, 10, 15]。研究[16-17]显示，与直接手术相比，术前新辅助治疗可改善初始可切除CRLM患者的DFS，但2组OS未见显著差异。一项多中心观察性研究[18]指出，术前行FOLFOX新辅助化疗方案并不能显著提高可切除CRLM患者的DFS。Ayez等[19]报道，对于高风险患者（CRS 3～5分），新辅助化疗组的OS显著优于直接手术组；而对于低风险患者（CRS 0～2分），2组OS的差异无统计学意义。因此，需进行更多高质量的前瞻性试验，以评估新辅助治疗在可切除CRLM患者中的作用。
3.2 同步或分期手术治疗CRLM
目前，手术完全切除肝转移灶仍是治疗CRLM的金标准，因此符合条件的患者均应适时接受手术治疗。NCCN指南指出，对于同时性肝转移，可以同期或分期切除原发灶和肝转移灶，然而，对于两种手术策略的选择标准和优劣尚无定论。Lillemoe等[20]对两种手术策略进行综述后指出，与分期手术相比，接受同步切除的患者病灶通常更容易处理，如较小或较少的肝转移灶，且原发灶大多位于右半结肠；此外，同步切除策略延长手术时间、常需过长和（或）多个切口、手术创伤大，可能使围手术期并发症风险增加。多学科国际指南推荐同步切除用于治疗可通过手术达到CRC原发灶和肝转移灶R0切除的SCRLM[14]。中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023）[2]指出，对肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除量<60%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者建议同步切除。作为首个比较SCRLM同步切除和分期切除的RCT试验—METASYNC研究[21]表明，2组患者术中及术后并发症发生率均未见显著差异，但同步切除组术后2年OS有延长趋势，支持对于初始可切除SCRLM患者采用同步切除。需注意的是，肝优先模式的分期手术并未在此研究中提出，因此无法判断其与同步切除的优劣。Gavriilidis等[22]将32项回顾性研究进行荟萃分析后发现，分期切除（肠优先模式或肝优先模式）和同步切除这3种手术策略在严重并发症（Ⅲ/Ⅳ级）和5年OS方面差异均无统计学意义。一项基于LiverMetSurvey数据库的研究认为，手术策略的选择应以肝转移灶的肿瘤负荷作为参考，对于多发双叶的SCRLM，肝转移灶的肿瘤负荷更大，此时肝优先模式的分期手术较其他两种手术策略有着更可观的长期预后，据此Giuliante等[23]建议将此种术式作为多发双叶SCRLM患者的标准术式。可见，对于分期切除（肠优先模式或肝优先模式）和同步切除的肿瘤学疗效及选择标准尚未形成共识，亟需高质量临床研究提供证据。
3.3 腹腔镜或开腹手术治疗CRLM
目前，NCCN指南已推荐腹腔镜结肠癌根治术可常规开展，腹腔镜直肠癌根治术可由具有足够腔镜经验的术者或在临床研究中实施[24-25]。由于肝脏的解剖学特征较复杂，且较难翻动、显露等，因此腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH），尤其是腹腔镜解剖性肝切除术（anatomic laparoscopic hepatectomy，ALH）需要较长的学习曲线，其安全性和肿瘤学疗效尚存争议，限制了其普及。因此，腔镜同步切除的争议主要在于腹腔镜肝转移灶切除的技术难度和肿瘤学疗效。研究[26-27]显示，对CRLM行LH，患者的无复发生存（recurrence free survival，RFS）、DFS、5年OS率与开腹肝切除术相当，甚至在3年OS率上表现更好。近期的一项荟萃研究[28]表明，相比开腹同步切除，SCRLM行腔镜同步切除的RFS更优，但研究者指出更低的RFS可能是由选择偏倚所致，因为符合腹腔镜手术条件的患者肝转移灶数目通常较开腹手术少，而肝转移灶数目≥5个是CRLM的阳性预后因素，反映了更晚期的系统性疾病；并且接受开腹手术的患者恢复慢，更晚开始进行术后辅助化疗，复发风险可能更高。据此，Morarasu等[28]指出，腔镜同步切除对于部分SCRLM患者来说是一种安全可行的术式。以上研究可得，尽管腔镜同步切除的学习曲线更长，但腹腔镜手术的优势使其能够将腹内脏器损伤风险降到最低，进而减少术中出血、加快患者康复、缩短住院时间、降低并发症发生率等。因此，若能保证CRC原发灶实现R0切除，就应充分评估肝转移灶情况和SCRLM患者的全身状况，对于技术成熟的单位，腔镜同步切除可成为优选的术式。
3.4 RFA在CRLM中的应用
RFA是初始评估不可切除CRLM的一种重要治疗手段，通常应用于术中，与肝切除术联合，作为CRLM的一站式手术策略[29]。然而，对于初始评估可切除的CRLM，RFA的作用仍存在争议。目前RFA主要用于治疗单个且直径<3 cm的可切除CRLM，以替代手术切除。一项基于倾向性匹配得分的回顾性研究[29]显示，对于可切除的CRLM，手术切除+RFA的治疗策略或许是一种比单纯肝切除术更好的方式，因为此种方法可避免大范围的肝切除，术后肝功能不全发生率较低、术后住院时间显著缩短，且肿瘤学结果相当。当前我国最新指南建议同步切除时，若患者预期术后残余肝脏体积过小，可先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径<3 cm的转移病灶进行RFA[2, 10]。此外，由于CRLM行肝转移灶切除后仍有较高的复发风险，常需再次手术切除复发病灶，以延长生存期，因此目前多采用保留实质的肝切除术（parenchyma-sparing hepatectomy，PSH），以尽可能保留正常肝实质和肝内主要管道。OSLO-COMET RCT试验[30]表明，对采用PSH的CRLM患者来说，腹腔镜组较开腹组住院时间更短、术后并发症更少；术后随访4个月，2组的费用相同，但腹腔镜组的质量调整寿命年增加了0.011年，故研究者认为腹腔镜组的经济效益更优。因此，本团队基于现有临床研究和相关指南，采取手术切除+RFA的联合方案。其优势在于：避免大范围切肝，减少输血需求、降低术后肝功能衰竭风险；达到PSH的目标，为后期肝切除提供基础；更有效提高NED率，改善术后长期生存[29, 31]。
3.5 本团队研究结果及结论
最终纳入本研究的患者共36例。其中，接受新辅助化疗联合或不联合分子靶向药物者26例，未接受新辅助化疗者10例，2组术后DFS和OS相当。按CRS评分分层，低风险组（n=27）中接受新辅助治疗21例，未接受新辅助治疗6例，术后随访未观察到二者的DFS和OS的差异存在统计学意义。高风险组（n=9）中接受新辅助治疗5例，未接受新辅助治疗4例，术后随访二者的DFS差异无统计学意义，且此组中无患者死亡。本组病例支持低风险患者行新辅助化疗不能获益的文献报道结果；局限于有限的病例数，高风险患者行新辅助化疗未显示出优势，但笔者认为新辅助治疗应作为高风险患者的常规治疗，主要基于以下考虑：新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感度的依据，指导术后化疗方案的选择；新辅助化疗杀灭潜在的微转移灶，可能更利于患者获得远期的生存获益。此外，对于CRLM可达到NED的患者，笔者团队总体倾向均需新辅助治疗，即便为低风险患者。NCCN指南目前指出，对于直肠癌伴肝转移患者，均需要进行新辅助治疗；对于结肠癌伴可切除肝转移患者，尽管指南推荐可先行新辅助化疗，也可以先手术，但是结合国内外文献，大多数学者支持新辅助化疗后手术，笔者团队对此也持支持意见。对于以下情况的CRLM，即肝转移灶较小（2～3 cm以下）、术前评估为3个及以下并局限于同一肝段，笔者团队优先手术治疗，因为风险度低，且化疗后病灶极可能消失，导致术中无法找到病灶。
基于PSH的优势，笔者团队对大部分（77.8%）患者实施非解剖性肝切除，另部分（22.2%）未满足PSH条件的患者则实施解剖性肝切除，同时积极联合术中RFA，以争取NED。术后30 d内最常见的并发症为腹腔乳糜漏（8.3%），切口感染、腹腔感染、胸腔积液各有1例（2.8%），均通过保守治疗后痊愈，未出现胆漏、吻合口漏、术后肝功能衰竭等严重并发症。术后总并发症发生率为13.9%，与文献报道同步切除手术的并发症发生率22.3%（7.1%～50%）[28]相比，本研究结果显示，同期腔镜下切除短期疗效满意，具有可靠的安全性。
本组病例术后中位随访24.7个月（2.1～61.9）个月，术后1、2、3年的DFS率分别为89.8%、55.0%、29.2%，1、2、3年OS率分别为100%、100%、87.5%。Ozair等[27]的荟萃分析表明，对于接受微创同步或分期切除的CRLM 患者，在RCT研究中，术后第1、3年的DFS率分别为69.8%、33.1%，而在观察性研究中，该数据分别为64.6%、33.3%；在RCT研究中，术后第1、3的OS率分别为94.0%、72.9%，而在观察性研究中，该数据分别为92.1%、67.2%。一项在SCRLM患者中比较开腹与腔镜同步切除的研究[32]的肿瘤学结果显示，腔镜组术后第1、3年的DFS率分别为56%、35%，术后第1、3年的OS率分别为100%、73%，且与开腹组相比差异无统计学意义。与既往文献报道同步切除的数据相比，本研究结果显示，腔镜同步切除具有满意的肿瘤学疗效。
本研究中总体复发率为41.7%，最常见的部位为肝脏（27.8%）；另有2例（5.6%）肺转移，2例（5.6%）多发淋巴结转移和1例（2.8%）右侧附件转移；只有1例（2.8%）患者术后约1年因肿瘤全身转移死亡。本研究结果显示，同时性肝转移术后复发主要在肝脏和其他远处器官，原发灶复发风险低，提示对于同时性肝转移的治疗策略的制定应以肝脏和远处转移的复发风险评估作为主要的指标。
4 小结
综上，本研究结果显示，对于经过筛选、符合腹腔镜手术条件的SCRLM患者来说，腔镜同步切除是一种安全可行的手术策略，并可使患者获得满意的生存获益。但由于本研究样本量较小，未来亟需更多高质量的临床研究，以进一步证实此种手术策略的安全性与可行性。此外，基于腔镜同步切除较高的技术难度，建议在有足够腔镜肝切除和腔镜CRC手术积累的团队开展。
四川大学华西医院胃肠外科CRC MDT团队对于SCRLM的腹腔镜同步切除的策略和技术，基于现有指南、临床证据，结合临床实践，总结了以下要点：围手术期患者的安全是整个手术计划的首要考虑因素，需根据患者的基础身体情况，原发病灶手术风险及肝脏继发病灶术后风险来共同判断预测患者术后可能出现的并发症及患者的耐受能力，术前由胃肠及肝脏外科医生共同讨论各自专业的手术风险并共同评估患者的手术耐受力，原则上不制定超过患者耐受极限的治疗方案，充分保证患者术后顺利恢复；同期切除理论上能在更短的时间内降低患者体内的肿瘤负荷，根据笔者团队的经验，在能够保证患者安全的情况下优先推荐同期腹腔镜切除；对于肝脏内存在散发的病灶初期未立即手术治疗的患者，由于肝内病灶对化疗治疗有效将使其体积缩小，笔者团队建议在化疗期间密切关注肝内病灶体积的变化情况，若肝内某个病灶体积缩小到1.5 cm以下甚至更小，术中寻找该病灶的难度将明显升高，MDT在制定患者手术时机时应当适当提前，以利于在手术中尽量找到所有的病灶；手术前充分利用多种影像学手段以明确肝内病灶，充分结合不同检查手段的优势；同期切除手术优先行肝脏手术，以尽量避免入肝血流阻断对肠道吻合口的影响；术中常规使用术中超声帮助寻找肝内肿瘤，术前常规对患者注入小剂量吲哚菁绿以便术中利用荧光寻找肿瘤。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨洋进行临床资料收集、数据分析；郑兆阳协助数据收集、数据分析并撰写稿件；陈鹏协助数据收集及数据分析；冯曦和魏永刚指导稿件修改；杨烈负责研究方案设计、研究过程管理和稿件的修改；周总光提供研究思路和修改稿件。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准［批文编号：2024年审（561）号）］。
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球第3大常见的癌症和第2大癌症死亡疾病[1]。结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastasis，CRLM）严重影响患者的生存预后，有15%～25%的患者在确诊CRC时即伴有同时性肝转移（synchronous colorectal cancer liver metastasis，SCRLM）。绝大多数肝转移灶初始无法获得根治性（R0）切除，但其中一部分经治疗后可以转化为可切除或达到无瘤状态（no evidence of disease，NED）。文献[2-3]报道，肝转移灶完全切除（R0）或达到NED后患者的中位生存期可从未经任何治疗的6.9个月延长至35个月，5年生存率可达30%～57%。因此，手术完整切除原发灶和肝转移灶是患者可获得长期生存的最佳方案。
目前，SCRLM的手术方式可采用原发灶和肝转移灶的一期同步切除（以下简称同步切除）或二期分阶段切除（以下简称分期切除）。分期切除方案的单次手术时间相对短，术中、术后并发症风险可能相对降低，但是需承受两次麻醉手术的风险和费用，术后残存病灶可能因机体免疫力下降出现进展。研究[4-7]显示，与分期切除相比，同步切除术中总体出血量减少、住院时间缩短，且总体并发症发生率、长期肿瘤学结果相当。此外，同步切除避免了需再次手术切除肝转移灶或原发灶，降低术后残存病灶进展导致手术机会丧失的风险；同时也避免了分期切除总住院时间长、治疗费用高、患者及家属身心负担大等情况。与传统开腹同步切除相比，腹腔镜同步切除具有更良好的视野，可避免过长的手术切口，且可以共用穿刺孔兼顾2个不同部位的手术，避免了手术切口难以取舍的尴尬，最大限度地减少了手术创伤[8]。但由于腹腔镜同步切除技术难度大，对患者的全身状况、医疗团队的技术和围手术期管理水平要求更高，其安全性和肿瘤学有效性尚缺乏足够的前瞻性临床研究数据支持。现有回顾性研究[9]显示，腔镜组在术中出血和住院时间方面优于开腹组，但在围手术期并发症（Ⅲ/Ⅳ级）、R0切除率、长期肿瘤学及生存结果方面并未观察到明显优势。因此，需要更多高质量的临床研究对腔镜同步切除的安全性和有效性进行论证。
四川大学华西医院胃肠外科自2015年开始，基于CRC多学科协作诊疗（multi⁃disciplinary treatment，MDT）平台，与肝脏外科团队密切合作，开展了SCRLM的腹腔镜同步切除手术。本研究基于单中心数据库，对接受腹腔镜同步切除手术的SCRLM患者的围手术期情况、术后并发症和生存状况进行分析，旨在探讨此种手术策略的安全性和近远期疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
回顾性收集2015年3月至2021年12月期间于四川大学华西医院胃肠外科病房接受腹腔镜同步切除手术的SCRLM患者的临床资料。纳入标准：接受腹腔镜同步切除CRC原发灶及肝转移灶；术后病理诊断为结直肠腺癌伴肝转移；有完整的病历资料及随访记录。排除标准：常规探查后原发灶无法完全切除；中转开腹；原发灶发生出血、梗阻、穿孔等行急诊手术；CRC根治术后发生的异时性肝转移或CRLM复发；术后病理诊断为原发性肝癌；存在不可处理的肝外转移灶或合并其他未治愈的恶性肿瘤；病历及随访资料不完整。
1.2 诊断及治疗原则
确诊CRC后，常规行胸部薄层CT扫描、全腹/盆腔增强CT，中低位直肠癌常规行直肠薄层核磁共振、经直肠超声造影。对CT提示肝转移灶的患者，加行上腹部MRI增强扫描和肝脏超声造影，有条件的患者另外加行肝脏MRI增强扫描，以提高诊断准确率并评估可切除性。部分患者行正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）检查评估肿瘤全身转移情况。
当前NCCN国际指南（National Comprehensive Cancer Network）已经明确指出，对于肝转移灶，手术切除是优先于射频消融（radiofrequency ablation，RFA）的方式，故术中能够实现手术完整切除的病灶，笔者团队均采用手术切除。但若当肝转移灶位置深在且病灶体积小（<2 cm）、或是预计肝切除术后残肝容积不足、肝内散在多发转移，或是患者全身状况无法承受手术切除所带来的风险时，则考虑行局部RFA治疗。此外，对于仅依靠肝切除术无法达到NED的患者，若残肝的转移灶数量不超过3个且最大直径<3 cm，笔者团队计划先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径<3 cm的病灶进行RFA，以达到NED，提高5年生存率[2, 10-12]。
据此，本研究将纳入的患者分为初始评估可切除和不可切除2组。对肝转移灶初始评估可切除且原发灶无出血、梗阻、穿孔的患者，除转移灶在技术上切除容易且无不良预后因素 ［临床危险评分（clinical risk score，CRS）<3分］外，均行术前新辅助治疗序贯同步切除。对肝转移灶初始评估不可切除的患者，行全身化疗（联合或不联合靶向药物）后再次评估可切除性，若潜在可切除转化成功者，行同步切除；若转化失败，则依据患者的可耐受程度进行联合治疗[2]。见图1。
图1
示诊断及治疗流程图
1.3 手术方式
所有计划行腔镜同步切除的患者均由具备丰富腹腔镜手术经验的胃肠外科医师和肝脏外科医师协作完成手术。因肝脏肿瘤切除术中常采取肝门阻断以减少术中出血，当门静脉被阻断后将影响胃肠道静脉血回流，故本团队选择优先行肝脏手术，以尽量避免入肝血流阻断对肠道吻合口的影响。腹腔镜肝脏切除术通常采用5孔法，术中常规行腔镜超声探查肝脏，以明确病灶情况和肝内重要管道的结构位置。对于某些肝转移灶解剖位置不佳、手术切除难度较大或预估残肝体积不足者，采用腹腔镜肝切除联合术中RFA的手术方案，以争取实现NED。腹腔镜CRC根治术通常采用5孔法，可与腔镜肝切除术共用部分穿刺孔，并根据需要另增加穿刺孔。根据不同手术阶段变化体位，并遵循肿瘤根治原则[13]。
1.4 结局指标
观察随访患者的围手术期情况、术后30 d并发症及生存状况。围手术期情况：记录CRC原发灶和肝转移灶的手术方式、手术时间、术中失血量、术中输血情况、首次排气及首次进食时间、术后疼痛评分、术后住院时间；术后30 d并发症：包括乳糜漏、切口感染、腹腔感染、吻合口漏、胆漏、胸腔积液、肺部感染等；生存状况：以电话或门诊等方式进行随访，记录术后第1、2、3年的无瘤生存（disease free survival，DFS）率和总体生存（overall survival，OS）率，并以CRS评分将患者分为高危组（3～5分）和低危组（0～2分），分别对比2组患者中接受新辅助治疗和未接受新辅助治疗患者的DFS和OS状况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0软件包进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用成组t或t’检验进行组间比较；不符合正态分布的以中位数（上下四分位数）、［M（P25，P75）］表示，采用成组秩和检验进行组间比较；计数资料以例（%）表示，采用成组χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验进行生存分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 病例资料
共有36例患者满足标准纳入分析，其中男26例（72.2%），女10例（27.8%）；年龄25～81岁、（57.4±13.9）岁；BMI 17.0～28.7 kg/m2、（22.9±2.7）kg/m2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分：Ⅱ级28例（77.8%），Ⅲ级8例（22.2%）；术前CEA：2.0～50.7 ng/mL、（9.8±1.9）ng/mL。原发灶位置：右半结肠5例（13.9%），左半结肠10例（27.8%），直肠20例（55.6%），多原位癌1例（2.8%）。术后病理结果：原发灶最大径1.5～8.0 cm、（3.6±1.7）cm；pT1～2期3例（8.3%），pT3～4期32例（88.9%），还有1例（2.8%）行新辅助治疗后原发灶未见癌残留，考虑治疗后改变（pT0）；pN0期16例（44.4%），pN1～2期20例（55.6%）；术中清扫淋巴结6～48枚/例、（16.7±9.7）枚/例；肝转移灶单发18例（50.0%），多发单叶7例（19.4%），多发双叶11例（30.6%）；肝转移灶最大径0.3～4.0 cm、（1.7±1.1）cm。R0切除率为100%。26例（72.2%）术前行新辅助治疗，其中5例（13.9%）联合分子靶向药物。
2.2 术中情况
36例患者均全程在腹腔镜下完成原发灶和肝转移灶的同步切除。5例（13.9%）行右半结肠切除术，4例（11.1%）行左半结肠切除术，7例（19.4%）行乙状结肠切除术，20例（55.6%）行直肠癌根治术［12例低位前切除、1例超低位前切除、1例经括约肌间切除］。28例（77.8%）行非解剖性肝切除（包括楔形切除3例、局部切除25例），8例（22.2%）行解剖性肝切除 ［包括4例左外叶（Ⅱ+Ⅲ段）切除、2例尾状叶（Ⅰ段）切除、1例中叶切除（Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段）和1例左内叶（Ⅳ段）+右后叶（Ⅵ+Ⅶ段）切除］。另有2例患者同时行腹腔镜胆囊切除术。所有患者均接受肝脏病灶切除或肝脏病灶切除+术中RFA），且均达到NED。手术时间191～491 min、（328.9±85.8）min；术中失血量20～600 mL、100（50，150）mL，其中4例（11.1%）术中输血。
2.3 术后恢复情况
36例患者的首次排气时间1～4 d、（2.9±0.8）d，首次进食时间2～6 d、（3.2±1.0）d，术后1～3 d平均视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分1.1～2.3分、（1.9±0.3）分，术后住院时间4～23 d、（6.8±4.3）d。5例（13.9%）术后30 d内发生并发症，其中1例（2.8%）术后5 d发生切口感染，1例（2.8%）于术后第3天出现少量胸腔积液，另有1例（2.8%）术后4 d发生腹腔感染，3例（8.3%）术后6 d发生腹腔乳糜漏，以上并发症均经保守治疗后痊愈。术后30 d内无严重并发症（Clavien-Dindo并发症Ⅲ/Ⅳ级）发生，无死亡病例。
2.4 生存状况
对36例患者进行术后随访，随访时间2.1～61.9个月，中位随访24.7个月。15例（41.7%）出现复发转移征象，其中10例（27.8%）肝转移复发，并有5例（13.9%）行二次甚至多次肝切除；2例（5.6%）肺转移，均行辅助放化疗；1例（2.8%）右侧附件转移，行辅助化疗；2例（5.6%）多发淋巴结转移，1例（2.8%）于术后第13个月因肿瘤全身广泛转移死亡，另1例行辅助化疗。术后1、2、3年DFS率分别为89.8%、55.0%、29.2%，1、2、3年OS率分别为100%、100%、87.5%。
以是否行新辅助治疗将患者分为新辅助治疗组（n=26）和未行新辅助治疗组（n=10），并进行亚组分析。结果显示，2组的基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见补充材料1，新辅助治疗组中13例（50.0%）出现复发转移征象，死亡1例（3.8%）；未行新辅助治疗组中2例（20.0%）出现复发转移征象，无死亡病例。2组的DFS（χ2=1.675，P=0.196）和OS（χ2=0.600，P=0.439）比较差异均无统计学意义（图2）。以CRS进行风险分层，低风险组（n=27）中21例接受新辅助治疗，6例未接受新辅助治疗，二者的DFS（χ2=0.237，P=0.627）和OS（χ2=0.333，P=0.564）比较差异无统计学意义；高风险组（n=9）中5例接受新辅助治疗，4例未接受新辅助治疗，二者的DFS比较差异无统计学意义（χ2=0.096，P=0.757），见图3，此组患者中无死亡病例。
图2
示新辅助治疗组和未行新辅助治疗组患者的DFS（a）和OS（b）曲线
图3
示CRS低、高风险患者接受新辅助治疗和未行新辅助治疗的DFS和OS曲线
a：CRS低风险患者接受新辅助治疗和未行新辅助治疗的DFS曲线；b：CRS低风险患者接受新辅助治疗和未行新辅助治疗的OS曲线；c：CRS高风险患者接受新辅助治疗和未行新辅助治疗的DFS曲线
3 讨论
3.1 新辅助治疗在可切除CRLM中的可行性
相较于CRC异时性肝转移（metachronous liver metastases），SCRLM的生物学特性更高危、预后更差[14]。当前指南[2]推荐所有CRLM患者接受MDT协作诊疗，根据术前评估，确定个体化的治疗目标和综合治疗方案。由于达到NED后，患者的生存期明显延长，故对肝转移灶初始评估潜在可切除的患者，应积极予以转化治疗后再行手术切除，以争取NED为目标。而对肝转移灶初始评估可R0切除的患者，是否接受术前新辅助治疗仍无统一标准。目前比较认同的是按CRS评分进行复发风险分层，评分越高，术后复发率越高，新辅助化疗获益越大[2, 10, 15]。研究[16-17]显示，与直接手术相比，术前新辅助治疗可改善初始可切除CRLM患者的DFS，但2组OS未见显著差异。一项多中心观察性研究[18]指出，术前行FOLFOX新辅助化疗方案并不能显著提高可切除CRLM患者的DFS。Ayez等[19]报道，对于高风险患者（CRS 3～5分），新辅助化疗组的OS显著优于直接手术组；而对于低风险患者（CRS 0～2分），2组OS的差异无统计学意义。因此，需进行更多高质量的前瞻性试验，以评估新辅助治疗在可切除CRLM患者中的作用。
3.2 同步或分期手术治疗CRLM
目前，手术完全切除肝转移灶仍是治疗CRLM的金标准，因此符合条件的患者均应适时接受手术治疗。NCCN指南指出，对于同时性肝转移，可以同期或分期切除原发灶和肝转移灶，然而，对于两种手术策略的选择标准和优劣尚无定论。Lillemoe等[20]对两种手术策略进行综述后指出，与分期手术相比，接受同步切除的患者病灶通常更容易处理，如较小或较少的肝转移灶，且原发灶大多位于右半结肠；此外，同步切除策略延长手术时间、常需过长和（或）多个切口、手术创伤大，可能使围手术期并发症风险增加。多学科国际指南推荐同步切除用于治疗可通过手术达到CRC原发灶和肝转移灶R0切除的SCRLM[14]。中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023）[2]指出，对肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除量<60%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者建议同步切除。作为首个比较SCRLM同步切除和分期切除的RCT试验—METASYNC研究[21]表明，2组患者术中及术后并发症发生率均未见显著差异，但同步切除组术后2年OS有延长趋势，支持对于初始可切除SCRLM患者采用同步切除。需注意的是，肝优先模式的分期手术并未在此研究中提出，因此无法判断其与同步切除的优劣。Gavriilidis等[22]将32项回顾性研究进行荟萃分析后发现，分期切除（肠优先模式或肝优先模式）和同步切除这3种手术策略在严重并发症（Ⅲ/Ⅳ级）和5年OS方面差异均无统计学意义。一项基于LiverMetSurvey数据库的研究认为，手术策略的选择应以肝转移灶的肿瘤负荷作为参考，对于多发双叶的SCRLM，肝转移灶的肿瘤负荷更大，此时肝优先模式的分期手术较其他两种手术策略有着更可观的长期预后，据此Giuliante等[23]建议将此种术式作为多发双叶SCRLM患者的标准术式。可见，对于分期切除（肠优先模式或肝优先模式）和同步切除的肿瘤学疗效及选择标准尚未形成共识，亟需高质量临床研究提供证据。
3.3 腹腔镜或开腹手术治疗CRLM
目前，NCCN指南已推荐腹腔镜结肠癌根治术可常规开展，腹腔镜直肠癌根治术可由具有足够腔镜经验的术者或在临床研究中实施[24-25]。由于肝脏的解剖学特征较复杂，且较难翻动、显露等，因此腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH），尤其是腹腔镜解剖性肝切除术（anatomic laparoscopic hepatectomy，ALH）需要较长的学习曲线，其安全性和肿瘤学疗效尚存争议，限制了其普及。因此，腔镜同步切除的争议主要在于腹腔镜肝转移灶切除的技术难度和肿瘤学疗效。研究[26-27]显示，对CRLM行LH，患者的无复发生存（recurrence free survival，RFS）、DFS、5年OS率与开腹肝切除术相当，甚至在3年OS率上表现更好。近期的一项荟萃研究[28]表明，相比开腹同步切除，SCRLM行腔镜同步切除的RFS更优，但研究者指出更低的RFS可能是由选择偏倚所致，因为符合腹腔镜手术条件的患者肝转移灶数目通常较开腹手术少，而肝转移灶数目≥5个是CRLM的阳性预后因素，反映了更晚期的系统性疾病；并且接受开腹手术的患者恢复慢，更晚开始进行术后辅助化疗，复发风险可能更高。据此，Morarasu等[28]指出，腔镜同步切除对于部分SCRLM患者来说是一种安全可行的术式。以上研究可得，尽管腔镜同步切除的学习曲线更长，但腹腔镜手术的优势使其能够将腹内脏器损伤风险降到最低，进而减少术中出血、加快患者康复、缩短住院时间、降低并发症发生率等。因此，若能保证CRC原发灶实现R0切除，就应充分评估肝转移灶情况和SCRLM患者的全身状况，对于技术成熟的单位，腔镜同步切除可成为优选的术式。
3.4 RFA在CRLM中的应用
RFA是初始评估不可切除CRLM的一种重要治疗手段，通常应用于术中，与肝切除术联合，作为CRLM的一站式手术策略[29]。然而，对于初始评估可切除的CRLM，RFA的作用仍存在争议。目前RFA主要用于治疗单个且直径<3 cm的可切除CRLM，以替代手术切除。一项基于倾向性匹配得分的回顾性研究[29]显示，对于可切除的CRLM，手术切除+RFA的治疗策略或许是一种比单纯肝切除术更好的方式，因为此种方法可避免大范围的肝切除，术后肝功能不全发生率较低、术后住院时间显著缩短，且肿瘤学结果相当。当前我国最新指南建议同步切除时，若患者预期术后残余肝脏体积过小，可先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径<3 cm的转移病灶进行RFA[2, 10]。此外，由于CRLM行肝转移灶切除后仍有较高的复发风险，常需再次手术切除复发病灶，以延长生存期，因此目前多采用保留实质的肝切除术（parenchyma-sparing hepatectomy，PSH），以尽可能保留正常肝实质和肝内主要管道。OSLO-COMET RCT试验[30]表明，对采用PSH的CRLM患者来说，腹腔镜组较开腹组住院时间更短、术后并发症更少；术后随访4个月，2组的费用相同，但腹腔镜组的质量调整寿命年增加了0.011年，故研究者认为腹腔镜组的经济效益更优。因此，本团队基于现有临床研究和相关指南，采取手术切除+RFA的联合方案。其优势在于：避免大范围切肝，减少输血需求、降低术后肝功能衰竭风险；达到PSH的目标，为后期肝切除提供基础；更有效提高NED率，改善术后长期生存[29, 31]。
3.5 本团队研究结果及结论
最终纳入本研究的患者共36例。其中，接受新辅助化疗联合或不联合分子靶向药物者26例，未接受新辅助化疗者10例，2组术后DFS和OS相当。按CRS评分分层，低风险组（n=27）中接受新辅助治疗21例，未接受新辅助治疗6例，术后随访未观察到二者的DFS和OS的差异存在统计学意义。高风险组（n=9）中接受新辅助治疗5例，未接受新辅助治疗4例，术后随访二者的DFS差异无统计学意义，且此组中无患者死亡。本组病例支持低风险患者行新辅助化疗不能获益的文献报道结果；局限于有限的病例数，高风险患者行新辅助化疗未显示出优势，但笔者认为新辅助治疗应作为高风险患者的常规治疗，主要基于以下考虑：新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感度的依据，指导术后化疗方案的选择；新辅助化疗杀灭潜在的微转移灶，可能更利于患者获得远期的生存获益。此外，对于CRLM可达到NED的患者，笔者团队总体倾向均需新辅助治疗，即便为低风险患者。NCCN指南目前指出，对于直肠癌伴肝转移患者，均需要进行新辅助治疗；对于结肠癌伴可切除肝转移患者，尽管指南推荐可先行新辅助化疗，也可以先手术，但是结合国内外文献，大多数学者支持新辅助化疗后手术，笔者团队对此也持支持意见。对于以下情况的CRLM，即肝转移灶较小（2～3 cm以下）、术前评估为3个及以下并局限于同一肝段，笔者团队优先手术治疗，因为风险度低，且化疗后病灶极可能消失，导致术中无法找到病灶。
基于PSH的优势，笔者团队对大部分（77.8%）患者实施非解剖性肝切除，另部分（22.2%）未满足PSH条件的患者则实施解剖性肝切除，同时积极联合术中RFA，以争取NED。术后30 d内最常见的并发症为腹腔乳糜漏（8.3%），切口感染、腹腔感染、胸腔积液各有1例（2.8%），均通过保守治疗后痊愈，未出现胆漏、吻合口漏、术后肝功能衰竭等严重并发症。术后总并发症发生率为13.9%，与文献报道同步切除手术的并发症发生率22.3%（7.1%～50%）[28]相比，本研究结果显示，同期腔镜下切除短期疗效满意，具有可靠的安全性。
本组病例术后中位随访24.7个月（2.1～61.9）个月，术后1、2、3年的DFS率分别为89.8%、55.0%、29.2%，1、2、3年OS率分别为100%、100%、87.5%。Ozair等[27]的荟萃分析表明，对于接受微创同步或分期切除的CRLM 患者，在RCT研究中，术后第1、3年的DFS率分别为69.8%、33.1%，而在观察性研究中，该数据分别为64.6%、33.3%；在RCT研究中，术后第1、3的OS率分别为94.0%、72.9%，而在观察性研究中，该数据分别为92.1%、67.2%。一项在SCRLM患者中比较开腹与腔镜同步切除的研究[32]的肿瘤学结果显示，腔镜组术后第1、3年的DFS率分别为56%、35%，术后第1、3年的OS率分别为100%、73%，且与开腹组相比差异无统计学意义。与既往文献报道同步切除的数据相比，本研究结果显示，腔镜同步切除具有满意的肿瘤学疗效。
本研究中总体复发率为41.7%，最常见的部位为肝脏（27.8%）；另有2例（5.6%）肺转移，2例（5.6%）多发淋巴结转移和1例（2.8%）右侧附件转移；只有1例（2.8%）患者术后约1年因肿瘤全身转移死亡。本研究结果显示，同时性肝转移术后复发主要在肝脏和其他远处器官，原发灶复发风险低，提示对于同时性肝转移的治疗策略的制定应以肝脏和远处转移的复发风险评估作为主要的指标。
4 小结
综上，本研究结果显示，对于经过筛选、符合腹腔镜手术条件的SCRLM患者来说，腔镜同步切除是一种安全可行的手术策略，并可使患者获得满意的生存获益。但由于本研究样本量较小，未来亟需更多高质量的临床研究，以进一步证实此种手术策略的安全性与可行性。此外，基于腔镜同步切除较高的技术难度，建议在有足够腔镜肝切除和腔镜CRC手术积累的团队开展。
四川大学华西医院胃肠外科CRC MDT团队对于SCRLM的腹腔镜同步切除的策略和技术，基于现有指南、临床证据，结合临床实践，总结了以下要点：围手术期患者的安全是整个手术计划的首要考虑因素，需根据患者的基础身体情况，原发病灶手术风险及肝脏继发病灶术后风险来共同判断预测患者术后可能出现的并发症及患者的耐受能力，术前由胃肠及肝脏外科医生共同讨论各自专业的手术风险并共同评估患者的手术耐受力，原则上不制定超过患者耐受极限的治疗方案，充分保证患者术后顺利恢复；同期切除理论上能在更短的时间内降低患者体内的肿瘤负荷，根据笔者团队的经验，在能够保证患者安全的情况下优先推荐同期腹腔镜切除；对于肝脏内存在散发的病灶初期未立即手术治疗的患者，由于肝内病灶对化疗治疗有效将使其体积缩小，笔者团队建议在化疗期间密切关注肝内病灶体积的变化情况，若肝内某个病灶体积缩小到1.5 cm以下甚至更小，术中寻找该病灶的难度将明显升高，MDT在制定患者手术时机时应当适当提前，以利于在手术中尽量找到所有的病灶；手术前充分利用多种影像学手段以明确肝内病灶，充分结合不同检查手段的优势；同期切除手术优先行肝脏手术，以尽量避免入肝血流阻断对肠道吻合口的影响；术中常规使用术中超声帮助寻找肝内肿瘤，术前常规对患者注入小剂量吲哚菁绿以便术中利用荧光寻找肿瘤。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨洋进行临床资料收集、数据分析；郑兆阳协助数据收集、数据分析并撰写稿件；陈鹏协助数据收集及数据分析；冯曦和魏永刚指导稿件修改；杨烈负责研究方案设计、研究过程管理和稿件的修改；周总光提供研究思路和修改稿件。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准［批文编号：2024年审（561）号）］。
