胃肠道肿瘤是普外科最常见的疾病之一，在世界范围内其发病率在所有肿瘤里也是位居前列的，对人类生命健康造成重大威胁[1]。目前，手术仍是恶性胃肠道肿瘤的主要治疗手段，虽然过去数十年间腹部手术的技术、设备及理念均有了显著的进步，术后并发症的发生率明显降低，但恶性胃肠道肿瘤术后并发症仍是影响手术效果、术后康复、住院时间甚至围手术期死亡的重要因素[2-3]。因此，识别恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生的潜在风险因素，根据相关危险因素及评估结果进行适当的早期干预，制定合理有效的治疗方案，可显著提高医疗服务质量，保障患者生命安全。
胃肠手术并发症包括局部及全身并发症，前者主要由手术操作导致，如胃肠功能障碍、消化道瘘、腹腔及消化道出血、腹腔感染及脓肿等；后者由手术、患者身体状况及基础疾病共同引起，如肺炎、胸腔积液、电解质紊乱、休克等[4-5]。 Clavien-Dindo分级系统在1992年由Clavien等[6]首先提出，并在2004年被Dindo等[7]进行了改进，被认为是评估包括腹部手术在内的术后并发症严重程度的标准化工具。 现有的关于恶性胃肠道肿瘤术后并发症的风险分析研究较少，且研究结果并不一致。另外，以往的研究主要纳入手术相关指标，对患者身体基本状况关注较少，更是缺乏来自护理角度的分析[8-10]。本研究通过前瞻性纳入在解放军总医院第一医学中心普通外科接受腹腔镜手术的恶性胃肠道肿瘤患者作为研究对象，利用Clavien-Dindo分级系统评估术后并发症，以Clavien-Dindo Ⅱ级及以上术后并发症的发生情况作为结局指标，分析患者术前基本身体状况以及手术时间、出血量等手术相关因素与术后并发症发生的关系，旨在寻找恶性胃肠道肿瘤术后并发症发生的预测指标。
1 资料与方法
1.1 研究对象
自2023年1月至2023年10月期间在解放军总医院第一医学中心普通外科接受腹腔镜根治手术的恶性胃肠道肿瘤（胃癌、结肠癌和直肠癌）患者考虑纳入此次前瞻性队列研究。纳入标准如下：① 胃癌、结肠癌及直肠癌患者，并接受腹腔镜手术；② 需要分析的病历资料数据完整无缺失；③ 患者或家属同意合作、参与。具备以下任意一种情况的病例不纳入此次研究：① 开腹手术或中转开腹手术；② 非胃肠道肿瘤手术或合并其他脏器手术；③ 未收集到所需的结局指标；④ 患者或家属拒绝合作、参与。本研究中所有操作均在获得受试者或家属知情同意后进行，并于2022年8月3日通过了解放军总医院第一医学中心医学伦理委员会的伦理审查，伦理审查批号为：伦审第S2022-323-01号。
1.2 数据收集及指标测定
本研究需要前瞻性收集患者的资料包括：性别（男/女）、年龄（岁）、身体质量指数（body mass index，BMI；kg/m2）、握力值（kg）、6 m步行试验时间（s）、腹围（cm）、术前贫血（有/无）、术前低白蛋白血症（有/无）、高血压（有/无）、糖尿病（有/无）、心脑血管疾病（有/无）、吸烟史（有/无）、饮酒史（有/无）、文化程度（初中及以下/高中及中专/大专及以上）、日常蛋白质饮食习惯（偶尔/较少/经常）、运动习惯（不运动/偶尔/较少/经常）、NRS 2002营养评分（≥ 3/<3分）、手术时间（min）和术中出血量（mL）。
本研究中观察到的术后并发症均发生在术后住院期间，按照Clavien-Dindo并发症分级标准对并发症严重程度进行评估，Clavien-Dindo Ⅱ级及以上者纳入此次分析。术前的握力、腹围测量、6 m步行试验及相关采血化验在入院当日或次日晨完成。NRS 2002营养评分≥3分考虑有营养风险。日常蛋白质饮食习惯的等级划分标准为：偶尔为每周食蛋白质食物0～1次；较少为每周食蛋白质食物2～3次；经常为每周食蛋白质食物4～5次及以上。运动习惯的等级划分标准为：不运动；偶尔为每周运动1～2次；较少为每周运动2～3次，每次 >30 min；经常为每周运动4～5次及以上，每次 >30 min。本研究使用的握力测量器为广东香山衡器集团股份有限公司生产的CAMRY EH101。握力的测量采用《国民体质测定标准手册》中规定的站立测量法：保持身体自然站姿同时两臂自然下垂置于身体两侧，双脚分开与肩同宽，单手尽最大力气紧握握力器手柄。无法保持良好站姿或坐姿的危重患者，采取床头抬高30° 的仰卧位，手臂伸直并置于身体两侧，在护士协助下紧握握力计进行测量[11]。握力单位为千克（kg），待握力计读数稳定后记录至小数点后两位，以上步骤左右手分别测3次取6次结果的平均值。
1.3 统计学方法
此次统计学分析均通过SPSS 26.0软件完成。通过Shapiro-Wilk检验分析计量资料的正态分布情况，若数据服从正态分布，用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布者用中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示，应用Mann-Whitney U检验进行组间比较。计数资料以频数（百分率）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。另外，部分计量资料需转换为计数资料纳入多因素分析，资料转换的截断值一是根据临床标准及经验，二是绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算约登指数，取约登指数最大时对应的最佳临界值作为截断值。筛选单因素分析中差异较明显的变量（P<0.1），并结合临床经验及既往文献报道，选择合适的变量纳入二元logistic 回归模型进一步行多因素分析，确定恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生的风险因素。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本资料
经过筛选，本研究最终共纳入了500例行腹腔镜手术的恶性胃肠道肿瘤患者，其中男338例，女162例；年龄22～84岁，中位年龄64岁。伴有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病的患者分别有168例、81例、66例。在500例恶性胃肠道肿瘤患者中，包括胃癌216例，结肠癌175例、直肠癌109例，均行腹腔镜手术。453例患者术后未发生并发症，有47例患者术后出现了并发症，发生率为9.4%，包括腹腔及消化道出血4例、吻合口漏6例、胰瘘2例、淋巴瘘2例、胃瘫4例、肠梗阻2例、胃肠功能障碍10例、腹腔或胸腔积液4例、下肢静脉血栓4例、伤口感染裂开4例、食管裂口疝1例及心脑并发症4例。
2.2 胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症风险因素的单因素分析结果
单因素分析结果显示：并发症组与无并发症组患者在性别、腹围、术前低白蛋白血症、饮酒史、蛋白质饮食习惯、原发疾病、手术时间及术中出血量方面的差异有统计学意义（P＜0.05），而2组患者在年龄、BMI、术前握力值、6 m步行试验时间、术前贫血、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、吸烟史、文化程度、运动习惯及术前NRS 2002营养评分方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。
表1
恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症风险因素的单因素分析结果
2.3 恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症风险因素的多因素分析结果
采用多因素二元logistic回归分析方法。以术后并发症的发生情况作为状态变量，绘制关于腹围、术前握力值、6 m步行试验时间、手术时间及术中出血量的ROC曲线，根据最佳临界值获得以下二分类变量：腹围（≥87 cm或 <87 cm）、术前握力值（≥25.5 kg或 <25.5 kg）、6 m步行试验时间 （>4.8 s或≤4.8 s）、手术时间（>200 min或 ≤200 min）及术中出血量（>150 mL或 ≤150 mL）。另外，根据临床经验将年龄、BMI也转换为二分类变量（>60岁或 ≤60岁）、BMI（>28 kg/m2或 ≤28 kg/m2）。根据单因素分析结果并结合临床经验、文献证据，本研究将性别、年龄、BMI、腹围、术前贫血、术前低蛋白血症、高血压、糖尿病、心脑血管疾病的发病情况、吸烟史、饮酒史、蛋白质饮食习惯、运动习惯、NRS 2002营养评分、术前握力值、6 m步行试验时间、原发疾病、手术时间及术中出血量预测指标纳入多因素二元logistic回归分析，分析结果显示：女性、蛋白质饮食缺乏、运动频率少、手术时间 >200 min及术中出血量 >150 mL是恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生的独立风险因素。具体见表2。
表2
恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症风险因素的多因素二元logistic回归分析结果
3 讨论
本研究结果显示，恶性胃肠道肿瘤术后有并发症组伴有更长的手术时间及更多的术中出血。手术时间及术中出血影响术后并发症的机制是较为复杂的。一方面，手术时间长和出血量大常提示手术复杂，伴随复杂手术的广泛组织损伤和较长的暴露时间增加了术后局部感染、胃肠道管壁水肿和胃肠道营养血管损伤的概率，而术中大出血可能引起吻合口及十二指肠残端周围胃肠道缺血，导致伤口愈合延迟，甚至胃肠道组织坏死，从而增加了胃肠功能障碍、消化道瘘、腹腔出血等胃肠道并发症的发生风险[12-14]。另一方面，更长的麻醉时间及更多的术中液体入量，再加上术中出血、渗出和水肿导致的蛋白丢失，术后患者营养状态差、精神萎靡，术后贫血、低蛋白血症和与失血相关的营养不良可导致组织水肿和感染，从而阻碍肉芽组织的生长，不利于创伤愈合及身体机能恢复[14-15]。另外，复杂的手术创伤大，常伴有更多的腹腔引流管留置，患者术后不适及疼痛感更强烈，不便于术后早期活动的进行，增加了肺部感染、腹腔积液、下肢静脉血栓、胃肠功能障碍等并发症的发生率[16]。
本研究结果显示，日常蛋白饮食及运动频率也是恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生的独立预测因素。恶性肿瘤是高代谢、消耗性疾病，肿瘤患者除了体质量下降的临床表现外，往往还伴有全身肌肉、脂肪组织及细胞量的减少，以及由细胞内液减少和细胞外膨胀导致的全身体液的变化。蛋白质饮食频率高的胃肠肿瘤患者机体蛋白储备高，身体状态好，伴有较低的营养风险。而低蛋白营养不良的存在可导致免疫功能低下，损害机体免疫系统，降低其抵抗创伤和感染的能力。另外，蛋白对于术后组织再生、损伤修复和伤口愈合也是必不可少的，蛋白也有助于维持胶体渗透压，减轻组织水肿[15, 17]。因此，日常蛋白摄入频率高的恶性胃肠肿瘤患者术后并发症的发生风险降低。 经常锻炼的患者身体素质好，骨骼肌肉质量高，而骨骼肌肉也是机体蛋白质的主要储存场所之一。因此，日常锻炼频率高的患者抗应激能力强，术后机体恢复快，并发症少[18]。在多因素分析中“运动习惯”项，总体P＜0.05，较少比偶尔或不运动的P＜0.05，但经常比偶尔或不运动的P＞0.05。究其原因，经常运动组患者占总纳入患者的58.4%（292/500），占比远高于另外2组运动习惯的患者，再加上并发症组与对照组患者数量差异明显，可能导致以上现象的出现。因此，此项分析的严谨性和准确性还需更大样本及规模的研究来验证。
根据既往的文献报道，腹围及握力均与患者营养状态密切相关。握力是人体骨骼肌肉整体状况的重要反映。恶性肿瘤是消耗性疾病，疾病期间机体出现线粒体复合物活性降低、磷酸肌酸合成减少及细胞钙内流增加等代谢改变，再加上蛋白质分解增加、合成降低，导致骨骼肌肉功能下降、肌肉萎缩，患者全身肌肉力量、营养状况及握力均明显下降[19]。握力不仅是反映全身各肌肉群功能短期变化的敏感指标，也一定程度的反映了肌肉蛋白质的储存情况[20-21]。我们前期的研究结果[22]显示握力可作为胃肠肿瘤患者营养风险及术后早期下地活动能力的重要预测指标。但握力与术后并发症的相关性，还需进一步研究。腹围也是营养状态的重要反映，本研究纳入的病例术前检查均未发现明显腹水，排除了相关混杂因素的影响，较小的腹围在一定程度上提示营养不良，患者术后可能更容易发生并发症。本研究曾先将腹围及握力作为连续性变量纳入多因素分析过程时，与术后并发症具有一定的相关性，但将二者与其他计量资料一致转换为二分类变量后再次分析时，结果未显示出统计学差异，提示相关性不明显且不稳定，尚需进一步证实。
性别也是影响恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症的重要因素。本研究发现，女性患者术后并发症发生风险更高。与男性患者相比，女性骨骼肌肉及体成分含量、激素分泌水平等均存在明显差异；再加上职业类型的差异，男性更多的是从事体力劳动工作；不同性别的生活及饮食方式差异也较为显著，男性运动频率更高，机体抗应激及耐受能力更强；再加上性格的差异，女性患者术后更易焦虑、紧张，可在一定程度上影响术后恢复。综上各种原因，可能导致了男性与女性患者不同的并发症发生风险。
4 结论
本研究着重患者术前身体基本状况以及与手术相关的手术时间和出血量分析500例恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生情况，其结果显示：性别、日常蛋白质饮食及运动频率、手术时间 >200 min和术中出血量 >150 mL可作为恶性胃肠肿瘤患者术后并发症发生的独立预测因素。因此，对于日常蛋白进食少、缺乏锻炼、手术时间长且术中出血多的女性恶性胃肠肿瘤患者，应做好围手术期管理，警惕术后并发症的发生。此次研究的结果尚需更大样本的病例数据进行验证及补充，以便进一步指导临床。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：周静主要参与文章的设计、数据收集、统计分析及文章撰写审核；刘霄主要参与数据整理与收集；陈雪粉主要参与研究设计指导、数据分析指导及文章撰写。
伦理声明：本研究通过了解放军总医院第一医学中心伦理委员会的审批，批文编号：伦审第S2022-323-01号。
胃肠道肿瘤是普外科最常见的疾病之一，在世界范围内其发病率在所有肿瘤里也是位居前列的，对人类生命健康造成重大威胁[1]。目前，手术仍是恶性胃肠道肿瘤的主要治疗手段，虽然过去数十年间腹部手术的技术、设备及理念均有了显著的进步，术后并发症的发生率明显降低，但恶性胃肠道肿瘤术后并发症仍是影响手术效果、术后康复、住院时间甚至围手术期死亡的重要因素[2-3]。因此，识别恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生的潜在风险因素，根据相关危险因素及评估结果进行适当的早期干预，制定合理有效的治疗方案，可显著提高医疗服务质量，保障患者生命安全。
胃肠手术并发症包括局部及全身并发症，前者主要由手术操作导致，如胃肠功能障碍、消化道瘘、腹腔及消化道出血、腹腔感染及脓肿等；后者由手术、患者身体状况及基础疾病共同引起，如肺炎、胸腔积液、电解质紊乱、休克等[4-5]。 Clavien-Dindo分级系统在1992年由Clavien等[6]首先提出，并在2004年被Dindo等[7]进行了改进，被认为是评估包括腹部手术在内的术后并发症严重程度的标准化工具。 现有的关于恶性胃肠道肿瘤术后并发症的风险分析研究较少，且研究结果并不一致。另外，以往的研究主要纳入手术相关指标，对患者身体基本状况关注较少，更是缺乏来自护理角度的分析[8-10]。本研究通过前瞻性纳入在解放军总医院第一医学中心普通外科接受腹腔镜手术的恶性胃肠道肿瘤患者作为研究对象，利用Clavien-Dindo分级系统评估术后并发症，以Clavien-Dindo Ⅱ级及以上术后并发症的发生情况作为结局指标，分析患者术前基本身体状况以及手术时间、出血量等手术相关因素与术后并发症发生的关系，旨在寻找恶性胃肠道肿瘤术后并发症发生的预测指标。
1 资料与方法
1.1 研究对象
自2023年1月至2023年10月期间在解放军总医院第一医学中心普通外科接受腹腔镜根治手术的恶性胃肠道肿瘤（胃癌、结肠癌和直肠癌）患者考虑纳入此次前瞻性队列研究。纳入标准如下：① 胃癌、结肠癌及直肠癌患者，并接受腹腔镜手术；② 需要分析的病历资料数据完整无缺失；③ 患者或家属同意合作、参与。具备以下任意一种情况的病例不纳入此次研究：① 开腹手术或中转开腹手术；② 非胃肠道肿瘤手术或合并其他脏器手术；③ 未收集到所需的结局指标；④ 患者或家属拒绝合作、参与。本研究中所有操作均在获得受试者或家属知情同意后进行，并于2022年8月3日通过了解放军总医院第一医学中心医学伦理委员会的伦理审查，伦理审查批号为：伦审第S2022-323-01号。
1.2 数据收集及指标测定
本研究需要前瞻性收集患者的资料包括：性别（男/女）、年龄（岁）、身体质量指数（body mass index，BMI；kg/m2）、握力值（kg）、6 m步行试验时间（s）、腹围（cm）、术前贫血（有/无）、术前低白蛋白血症（有/无）、高血压（有/无）、糖尿病（有/无）、心脑血管疾病（有/无）、吸烟史（有/无）、饮酒史（有/无）、文化程度（初中及以下/高中及中专/大专及以上）、日常蛋白质饮食习惯（偶尔/较少/经常）、运动习惯（不运动/偶尔/较少/经常）、NRS 2002营养评分（≥ 3/<3分）、手术时间（min）和术中出血量（mL）。
本研究中观察到的术后并发症均发生在术后住院期间，按照Clavien-Dindo并发症分级标准对并发症严重程度进行评估，Clavien-Dindo Ⅱ级及以上者纳入此次分析。术前的握力、腹围测量、6 m步行试验及相关采血化验在入院当日或次日晨完成。NRS 2002营养评分≥3分考虑有营养风险。日常蛋白质饮食习惯的等级划分标准为：偶尔为每周食蛋白质食物0～1次；较少为每周食蛋白质食物2～3次；经常为每周食蛋白质食物4～5次及以上。运动习惯的等级划分标准为：不运动；偶尔为每周运动1～2次；较少为每周运动2～3次，每次 >30 min；经常为每周运动4～5次及以上，每次 >30 min。本研究使用的握力测量器为广东香山衡器集团股份有限公司生产的CAMRY EH101。握力的测量采用《国民体质测定标准手册》中规定的站立测量法：保持身体自然站姿同时两臂自然下垂置于身体两侧，双脚分开与肩同宽，单手尽最大力气紧握握力器手柄。无法保持良好站姿或坐姿的危重患者，采取床头抬高30° 的仰卧位，手臂伸直并置于身体两侧，在护士协助下紧握握力计进行测量[11]。握力单位为千克（kg），待握力计读数稳定后记录至小数点后两位，以上步骤左右手分别测3次取6次结果的平均值。
1.3 统计学方法
此次统计学分析均通过SPSS 26.0软件完成。通过Shapiro-Wilk检验分析计量资料的正态分布情况，若数据服从正态分布，用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布者用中位数（M）和上下四分位数（P25，P75）表示，应用Mann-Whitney U检验进行组间比较。计数资料以频数（百分率）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。另外，部分计量资料需转换为计数资料纳入多因素分析，资料转换的截断值一是根据临床标准及经验，二是绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算约登指数，取约登指数最大时对应的最佳临界值作为截断值。筛选单因素分析中差异较明显的变量（P<0.1），并结合临床经验及既往文献报道，选择合适的变量纳入二元logistic 回归模型进一步行多因素分析，确定恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生的风险因素。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本资料
经过筛选，本研究最终共纳入了500例行腹腔镜手术的恶性胃肠道肿瘤患者，其中男338例，女162例；年龄22～84岁，中位年龄64岁。伴有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病的患者分别有168例、81例、66例。在500例恶性胃肠道肿瘤患者中，包括胃癌216例，结肠癌175例、直肠癌109例，均行腹腔镜手术。453例患者术后未发生并发症，有47例患者术后出现了并发症，发生率为9.4%，包括腹腔及消化道出血4例、吻合口漏6例、胰瘘2例、淋巴瘘2例、胃瘫4例、肠梗阻2例、胃肠功能障碍10例、腹腔或胸腔积液4例、下肢静脉血栓4例、伤口感染裂开4例、食管裂口疝1例及心脑并发症4例。
2.2 胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症风险因素的单因素分析结果
单因素分析结果显示：并发症组与无并发症组患者在性别、腹围、术前低白蛋白血症、饮酒史、蛋白质饮食习惯、原发疾病、手术时间及术中出血量方面的差异有统计学意义（P＜0.05），而2组患者在年龄、BMI、术前握力值、6 m步行试验时间、术前贫血、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、吸烟史、文化程度、运动习惯及术前NRS 2002营养评分方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。
表1
恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症风险因素的单因素分析结果
2.3 恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症风险因素的多因素分析结果
采用多因素二元logistic回归分析方法。以术后并发症的发生情况作为状态变量，绘制关于腹围、术前握力值、6 m步行试验时间、手术时间及术中出血量的ROC曲线，根据最佳临界值获得以下二分类变量：腹围（≥87 cm或 <87 cm）、术前握力值（≥25.5 kg或 <25.5 kg）、6 m步行试验时间 （>4.8 s或≤4.8 s）、手术时间（>200 min或 ≤200 min）及术中出血量（>150 mL或 ≤150 mL）。另外，根据临床经验将年龄、BMI也转换为二分类变量（>60岁或 ≤60岁）、BMI（>28 kg/m2或 ≤28 kg/m2）。根据单因素分析结果并结合临床经验、文献证据，本研究将性别、年龄、BMI、腹围、术前贫血、术前低蛋白血症、高血压、糖尿病、心脑血管疾病的发病情况、吸烟史、饮酒史、蛋白质饮食习惯、运动习惯、NRS 2002营养评分、术前握力值、6 m步行试验时间、原发疾病、手术时间及术中出血量预测指标纳入多因素二元logistic回归分析，分析结果显示：女性、蛋白质饮食缺乏、运动频率少、手术时间 >200 min及术中出血量 >150 mL是恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生的独立风险因素。具体见表2。
表2
恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症风险因素的多因素二元logistic回归分析结果
3 讨论
本研究结果显示，恶性胃肠道肿瘤术后有并发症组伴有更长的手术时间及更多的术中出血。手术时间及术中出血影响术后并发症的机制是较为复杂的。一方面，手术时间长和出血量大常提示手术复杂，伴随复杂手术的广泛组织损伤和较长的暴露时间增加了术后局部感染、胃肠道管壁水肿和胃肠道营养血管损伤的概率，而术中大出血可能引起吻合口及十二指肠残端周围胃肠道缺血，导致伤口愈合延迟，甚至胃肠道组织坏死，从而增加了胃肠功能障碍、消化道瘘、腹腔出血等胃肠道并发症的发生风险[12-14]。另一方面，更长的麻醉时间及更多的术中液体入量，再加上术中出血、渗出和水肿导致的蛋白丢失，术后患者营养状态差、精神萎靡，术后贫血、低蛋白血症和与失血相关的营养不良可导致组织水肿和感染，从而阻碍肉芽组织的生长，不利于创伤愈合及身体机能恢复[14-15]。另外，复杂的手术创伤大，常伴有更多的腹腔引流管留置，患者术后不适及疼痛感更强烈，不便于术后早期活动的进行，增加了肺部感染、腹腔积液、下肢静脉血栓、胃肠功能障碍等并发症的发生率[16]。
本研究结果显示，日常蛋白饮食及运动频率也是恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生的独立预测因素。恶性肿瘤是高代谢、消耗性疾病，肿瘤患者除了体质量下降的临床表现外，往往还伴有全身肌肉、脂肪组织及细胞量的减少，以及由细胞内液减少和细胞外膨胀导致的全身体液的变化。蛋白质饮食频率高的胃肠肿瘤患者机体蛋白储备高，身体状态好，伴有较低的营养风险。而低蛋白营养不良的存在可导致免疫功能低下，损害机体免疫系统，降低其抵抗创伤和感染的能力。另外，蛋白对于术后组织再生、损伤修复和伤口愈合也是必不可少的，蛋白也有助于维持胶体渗透压，减轻组织水肿[15, 17]。因此，日常蛋白摄入频率高的恶性胃肠肿瘤患者术后并发症的发生风险降低。 经常锻炼的患者身体素质好，骨骼肌肉质量高，而骨骼肌肉也是机体蛋白质的主要储存场所之一。因此，日常锻炼频率高的患者抗应激能力强，术后机体恢复快，并发症少[18]。在多因素分析中“运动习惯”项，总体P＜0.05，较少比偶尔或不运动的P＜0.05，但经常比偶尔或不运动的P＞0.05。究其原因，经常运动组患者占总纳入患者的58.4%（292/500），占比远高于另外2组运动习惯的患者，再加上并发症组与对照组患者数量差异明显，可能导致以上现象的出现。因此，此项分析的严谨性和准确性还需更大样本及规模的研究来验证。
根据既往的文献报道，腹围及握力均与患者营养状态密切相关。握力是人体骨骼肌肉整体状况的重要反映。恶性肿瘤是消耗性疾病，疾病期间机体出现线粒体复合物活性降低、磷酸肌酸合成减少及细胞钙内流增加等代谢改变，再加上蛋白质分解增加、合成降低，导致骨骼肌肉功能下降、肌肉萎缩，患者全身肌肉力量、营养状况及握力均明显下降[19]。握力不仅是反映全身各肌肉群功能短期变化的敏感指标，也一定程度的反映了肌肉蛋白质的储存情况[20-21]。我们前期的研究结果[22]显示握力可作为胃肠肿瘤患者营养风险及术后早期下地活动能力的重要预测指标。但握力与术后并发症的相关性，还需进一步研究。腹围也是营养状态的重要反映，本研究纳入的病例术前检查均未发现明显腹水，排除了相关混杂因素的影响，较小的腹围在一定程度上提示营养不良，患者术后可能更容易发生并发症。本研究曾先将腹围及握力作为连续性变量纳入多因素分析过程时，与术后并发症具有一定的相关性，但将二者与其他计量资料一致转换为二分类变量后再次分析时，结果未显示出统计学差异，提示相关性不明显且不稳定，尚需进一步证实。
性别也是影响恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症的重要因素。本研究发现，女性患者术后并发症发生风险更高。与男性患者相比，女性骨骼肌肉及体成分含量、激素分泌水平等均存在明显差异；再加上职业类型的差异，男性更多的是从事体力劳动工作；不同性别的生活及饮食方式差异也较为显著，男性运动频率更高，机体抗应激及耐受能力更强；再加上性格的差异，女性患者术后更易焦虑、紧张，可在一定程度上影响术后恢复。综上各种原因，可能导致了男性与女性患者不同的并发症发生风险。
4 结论
本研究着重患者术前身体基本状况以及与手术相关的手术时间和出血量分析500例恶性胃肠道肿瘤患者术后并发症发生情况，其结果显示：性别、日常蛋白质饮食及运动频率、手术时间 >200 min和术中出血量 >150 mL可作为恶性胃肠肿瘤患者术后并发症发生的独立预测因素。因此，对于日常蛋白进食少、缺乏锻炼、手术时间长且术中出血多的女性恶性胃肠肿瘤患者，应做好围手术期管理，警惕术后并发症的发生。此次研究的结果尚需更大样本的病例数据进行验证及补充，以便进一步指导临床。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：周静主要参与文章的设计、数据收集、统计分析及文章撰写审核；刘霄主要参与数据整理与收集；陈雪粉主要参与研究设计指导、数据分析指导及文章撰写。
伦理声明：本研究通过了解放军总医院第一医学中心伦理委员会的审批，批文编号：伦审第S2022-323-01号。
