原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）及甲状腺高功能腺瘤在我国均并不属于常见病，两者同时发生于同一患者更为少见。另外，两种疾病在99锝m-甲氧基异丁基异腈（99Tcm-methoxyisobutyl isonitrile，99Tcm-MIBI）核素显象上都呈现阳性结果，如不仔细鉴别，容易误导手术。笔者收治了1例PHPT合并甲状腺高功能腺瘤患者，现将其诊治过程报道如下。
1 病例资料
患者男，74岁，因“发现甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）3年，血钙及甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高2个月”于2018年1月收入院。患者入院前3年（2015年）出现手抖、心慌、食欲增大、脾气急躁，否认突眼、失眠、体质量下降，就诊于当地医院，诊断“甲亢”，未予治疗（具体不详）。入院前6个月（2017年7月）患者因腰部酸胀不适，诊断为“双肾结石并右肾积水”，拟行手术治疗。术前检查：促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）0.001 mU/L（降低，参考值0.27～4.20 mU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）10.14 pmol/L （升高，参考值2.8～7.1 pmol/L），游离甲状腺素（free thyroxine， FT4）30.13 pmol/L（升高，参考值11.5～22.7 pmol/L），促甲状腺激素受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAB）0.40 U/L （正常，参考值 <1.75 U/L ）。故因甲亢未控制，存在麻醉及手术禁忌故未手术，嘱先口服甲巯咪唑20 mg/d、1次/d继续治疗甲亢。规律治疗3个月后患者自诉心慌和手抖症状明显缓解，于当地复查甲状腺功能（以下简称甲功）指标（未见化验单），后甲巯咪唑减量至10 mg。入院前2个月（2017年11月）于笔者所在医院泌尿外科住院治疗肾结石及肾积水，住院后复查甲功： TSH 9.676 mU/L（升高），FT3 3.15 pmol/L， FT4 7.03 pmol/L（降低），另常规查全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH） 377.6 ng/L （升高，参考值15.0～65.0 ng/L），血钙 2.89 mmol/L（升高，参考值2.1～2.5 mmol/L），经内分泌科会诊建议甲巯咪唑减量至5 mg继续维持，完善颈部超声、甲状腺核素显像及甲状旁腺核素显像检查后，考虑甲功控制良好，无其他手术禁忌，遂在全身麻醉下行经皮肾镜取石术并顺利恢复出院。患者为治疗甲状腺及甲状旁腺疾病入住笔者所在科室（普通外科）。查体：左侧甲状腺可触及长径约4 cm肿物，表面光滑，质中，右侧未触及明显肿物。颈部超声检查（2017-11）提示：左叶可见一稍低回声结节，大小约4.6 cm×3.9 cm×3.8 cm，边界清楚，形态规则，可见较多血流信号，考虑甲状腺滤泡腺瘤；未见异常肿大甲状旁腺（图1a）；甲状腺核素显像（2017-11）见：甲状腺位置正常，形态尚可，甲状腺左叶结节为“热结节”（图1b）；甲状旁腺99Tcm-MIBI显像（2017-11）：早期相（图1c）见甲状腺区域双侧显影，左叶区域可见明显结节状显像剂浓聚区，右叶区域轻度条状浓聚；延迟相（图1d）见双侧显影均无明显减淡，考虑双侧甲状旁腺增生，左侧更为显著。因此次入院前颈部超声与甲状旁腺99Tcm -MIBI显象结果不符合，此次入院后再次复查颈部超声（2018-1）发现：右侧甲状腺下极下方可见1.2 cm×0.9 cm×1.1 cm大低回声区，考虑右下甲状旁腺实性结节（图1e），复查TSH为 5.76 mU/L（升高）。入院诊断：① PHPT，右下甲状旁腺腺瘤，高钙血症；② 左侧甲状腺高功能腺瘤。
图1
示患者术前影像学检查及术后病理学检查结果
a：第1次颈部超声检查，甲状腺左叶可见一稍低回声结节，未见异常增大的甲状旁腺；b：甲状腺核素显像，见左叶“热结节”；c、d：甲状旁腺核素显像，早期相（c）见甲状腺区域双侧显影，延迟相（d）见双侧显影均无明显减淡（箭头所示）；e：第2次颈部超声检查，见右甲状腺下极下方可见1.2 cm×0.9 cm×1.1 cm低回声（红箭所指）， 考虑右下甲状旁腺实性结节；f、g：术后病理学检查结果提示为右侧甲状旁腺腺瘤（f，HE ×200）和左侧甲状腺滤泡性腺瘤（g，HE ×100）
治疗：因甲功药物控制良好，甲状旁腺瘤定位明确，故入院后第3天在全身麻醉下行右下甲状旁腺瘤切除术+左侧甲状腺切除术。先行右下甲状旁腺切除，术中抽血化验切除前和切除后10 min 的PTH分别为243.3 ng/L和37.2 ng/L, 提示只有右侧为甲状旁腺病变，而左侧为甲状腺病变。术后病理学检查证实：右侧病变为甲状旁腺腺瘤（图1f），左侧病变为甲状腺滤泡性腺瘤（图1g）。术后停用甲巯咪唑，顺利出院。术后6周复查甲功、PTH及血钙均在正常范围内，未服药。目前患者已术后5年，当地复查甲功、PTH、血钙等均在正常范围内。
2 讨论
PHPT 和甲状腺高功能腺瘤在我国均不是常见病，两种疾病同时发生更为少见。有症状的PHPT[1]及体积较大的甲状腺高功能腺瘤均是手术指征[2]。术前明确诊断是手术成功的关键。
对于甲亢的手术范围，高功能腺瘤仅需切除患侧甲状腺，而Graves病引起的甲亢需要采用双侧甲状腺大部分切除或双侧近全切的手术方式，所以术前务必鉴别或排除Graves病。患者最初有心慌、手抖等甲亢症状，甲状腺功能检查提示TSH降低、T3及T4升高，符合甲状腺毒症，另患者TRAb阴性，超声检查发现甲状腺左叶单发实性包膜完整肿物，余甲状腺回声均匀无肿大，甲状腺核素显像提示左叶肿物为“热结节”，而非弥漫性摄取增高，故排除Graves病。另患者血钙升高，虽甲亢也会加快骨代谢转换率也可导致血钙升高，但甲亢导致血钙升高时PTH通常处于抑制状态，PTH值通常正常或低于正常值，而该患者PTH明显升高，故定性诊断符合甲状旁腺功能亢进。 因甲状旁腺位置变异较大，所以对于PHPT的治疗，手术前的准确定位是手术成功的关键。颈部超声和甲状旁腺 99Tcm-MIBI核素显像是最重要的定位方法，两者联合定位甲状旁腺病变特异度高达99%[3]。但如果合并甲状腺高功能结节，因99Tcm-MIBI的亲肿瘤特性，并非甲状旁腺腺瘤特异性摄取，往往导致99Tcm-MIBI呈假阳性结果[4]，这可能会误导手术。本例患者99Tcm -MIBI检查提示双侧甲状旁腺增生，但结合患者甲亢病史、初次超声表现以及甲状腺高锝酸盐核素显象表现为“热结节”，考虑到甲状旁腺组织不会摄取高锝酸盐，不难推断出左侧病变应为甲状腺高功能腺瘤，而非异位甲状腺内甲状旁腺。另该患者首次颈部超声检查未发现异常甲状旁腺，在99Tcm-MIBI提示下再次由经验丰富的超声医生行“第二眼”超声（second-look ultrasound）发现右侧甲状腺下方有异常增大的甲状旁腺，超声及99Tcm-MIBI同时阳性，可推断右侧病变为甲状旁腺。
对于手术顺序，我们的经验是先行甲状旁腺病变切除，再行甲状腺病变切除，这样可避免先行左侧甲状腺手术时损伤正常旁腺而影响对术中甲状旁腺检测的结果的判断。该患者在切除右侧病变10 min后抽取外周血测得的PTH值37.2 ng/L，较切除之前降低85%，说明成功切除了甲状旁腺病变，可不必探查其他旁腺。在进行左侧甲状腺切除时，需要努力保护好正常甲状旁腺，否则会导致严重的甲状旁腺功能减退及低钙血症。
综上，PHPT合并甲状腺高功能腺瘤并不常见，因两者均在99Tcm-MIBI检查中呈现阳性结果，术前务必要结合病史及辅助检查做出准确的诊断及定位，不要单纯将高功能腺瘤当做异位甲状旁腺病变切除而结束手术，必要时结合术中冰冻病理学检查或术中PTH检测来判断甲状旁腺病变是否切除。
重要声明
利益冲突声明：所有作者声明均不存在利益冲突
作者贡献声明： 王雪玮参与收集病例资料、搜索文献并撰写文章；栾好梅、罗斌和刘安阳参与该文章的审核和修改。
伦理声明：本研究通过了北京清华长庚医院医学伦理委员会的审批，批文编号：23696-6-01。
原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）及甲状腺高功能腺瘤在我国均并不属于常见病，两者同时发生于同一患者更为少见。另外，两种疾病在99锝m-甲氧基异丁基异腈（99Tcm-methoxyisobutyl isonitrile，99Tcm-MIBI）核素显象上都呈现阳性结果，如不仔细鉴别，容易误导手术。笔者收治了1例PHPT合并甲状腺高功能腺瘤患者，现将其诊治过程报道如下。
1 病例资料
患者男，74岁，因“发现甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）3年，血钙及甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高2个月”于2018年1月收入院。患者入院前3年（2015年）出现手抖、心慌、食欲增大、脾气急躁，否认突眼、失眠、体质量下降，就诊于当地医院，诊断“甲亢”，未予治疗（具体不详）。入院前6个月（2017年7月）患者因腰部酸胀不适，诊断为“双肾结石并右肾积水”，拟行手术治疗。术前检查：促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）0.001 mU/L（降低，参考值0.27～4.20 mU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）10.14 pmol/L （升高，参考值2.8～7.1 pmol/L），游离甲状腺素（free thyroxine， FT4）30.13 pmol/L（升高，参考值11.5～22.7 pmol/L），促甲状腺激素受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAB）0.40 U/L （正常，参考值 <1.75 U/L ）。故因甲亢未控制，存在麻醉及手术禁忌故未手术，嘱先口服甲巯咪唑20 mg/d、1次/d继续治疗甲亢。规律治疗3个月后患者自诉心慌和手抖症状明显缓解，于当地复查甲状腺功能（以下简称甲功）指标（未见化验单），后甲巯咪唑减量至10 mg。入院前2个月（2017年11月）于笔者所在医院泌尿外科住院治疗肾结石及肾积水，住院后复查甲功： TSH 9.676 mU/L（升高），FT3 3.15 pmol/L， FT4 7.03 pmol/L（降低），另常规查全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH） 377.6 ng/L （升高，参考值15.0～65.0 ng/L），血钙 2.89 mmol/L（升高，参考值2.1～2.5 mmol/L），经内分泌科会诊建议甲巯咪唑减量至5 mg继续维持，完善颈部超声、甲状腺核素显像及甲状旁腺核素显像检查后，考虑甲功控制良好，无其他手术禁忌，遂在全身麻醉下行经皮肾镜取石术并顺利恢复出院。患者为治疗甲状腺及甲状旁腺疾病入住笔者所在科室（普通外科）。查体：左侧甲状腺可触及长径约4 cm肿物，表面光滑，质中，右侧未触及明显肿物。颈部超声检查（2017-11）提示：左叶可见一稍低回声结节，大小约4.6 cm×3.9 cm×3.8 cm，边界清楚，形态规则，可见较多血流信号，考虑甲状腺滤泡腺瘤；未见异常肿大甲状旁腺（图1a）；甲状腺核素显像（2017-11）见：甲状腺位置正常，形态尚可，甲状腺左叶结节为“热结节”（图1b）；甲状旁腺99Tcm-MIBI显像（2017-11）：早期相（图1c）见甲状腺区域双侧显影，左叶区域可见明显结节状显像剂浓聚区，右叶区域轻度条状浓聚；延迟相（图1d）见双侧显影均无明显减淡，考虑双侧甲状旁腺增生，左侧更为显著。因此次入院前颈部超声与甲状旁腺99Tcm -MIBI显象结果不符合，此次入院后再次复查颈部超声（2018-1）发现：右侧甲状腺下极下方可见1.2 cm×0.9 cm×1.1 cm大低回声区，考虑右下甲状旁腺实性结节（图1e），复查TSH为 5.76 mU/L（升高）。入院诊断：① PHPT，右下甲状旁腺腺瘤，高钙血症；② 左侧甲状腺高功能腺瘤。
图1
示患者术前影像学检查及术后病理学检查结果
a：第1次颈部超声检查，甲状腺左叶可见一稍低回声结节，未见异常增大的甲状旁腺；b：甲状腺核素显像，见左叶“热结节”；c、d：甲状旁腺核素显像，早期相（c）见甲状腺区域双侧显影，延迟相（d）见双侧显影均无明显减淡（箭头所示）；e：第2次颈部超声检查，见右甲状腺下极下方可见1.2 cm×0.9 cm×1.1 cm低回声（红箭所指）， 考虑右下甲状旁腺实性结节；f、g：术后病理学检查结果提示为右侧甲状旁腺腺瘤（f，HE ×200）和左侧甲状腺滤泡性腺瘤（g，HE ×100）
治疗：因甲功药物控制良好，甲状旁腺瘤定位明确，故入院后第3天在全身麻醉下行右下甲状旁腺瘤切除术+左侧甲状腺切除术。先行右下甲状旁腺切除，术中抽血化验切除前和切除后10 min 的PTH分别为243.3 ng/L和37.2 ng/L, 提示只有右侧为甲状旁腺病变，而左侧为甲状腺病变。术后病理学检查证实：右侧病变为甲状旁腺腺瘤（图1f），左侧病变为甲状腺滤泡性腺瘤（图1g）。术后停用甲巯咪唑，顺利出院。术后6周复查甲功、PTH及血钙均在正常范围内，未服药。目前患者已术后5年，当地复查甲功、PTH、血钙等均在正常范围内。
2 讨论
PHPT 和甲状腺高功能腺瘤在我国均不是常见病，两种疾病同时发生更为少见。有症状的PHPT[1]及体积较大的甲状腺高功能腺瘤均是手术指征[2]。术前明确诊断是手术成功的关键。
对于甲亢的手术范围，高功能腺瘤仅需切除患侧甲状腺，而Graves病引起的甲亢需要采用双侧甲状腺大部分切除或双侧近全切的手术方式，所以术前务必鉴别或排除Graves病。患者最初有心慌、手抖等甲亢症状，甲状腺功能检查提示TSH降低、T3及T4升高，符合甲状腺毒症，另患者TRAb阴性，超声检查发现甲状腺左叶单发实性包膜完整肿物，余甲状腺回声均匀无肿大，甲状腺核素显像提示左叶肿物为“热结节”，而非弥漫性摄取增高，故排除Graves病。另患者血钙升高，虽甲亢也会加快骨代谢转换率也可导致血钙升高，但甲亢导致血钙升高时PTH通常处于抑制状态，PTH值通常正常或低于正常值，而该患者PTH明显升高，故定性诊断符合甲状旁腺功能亢进。 因甲状旁腺位置变异较大，所以对于PHPT的治疗，手术前的准确定位是手术成功的关键。颈部超声和甲状旁腺 99Tcm-MIBI核素显像是最重要的定位方法，两者联合定位甲状旁腺病变特异度高达99%[3]。但如果合并甲状腺高功能结节，因99Tcm-MIBI的亲肿瘤特性，并非甲状旁腺腺瘤特异性摄取，往往导致99Tcm-MIBI呈假阳性结果[4]，这可能会误导手术。本例患者99Tcm -MIBI检查提示双侧甲状旁腺增生，但结合患者甲亢病史、初次超声表现以及甲状腺高锝酸盐核素显象表现为“热结节”，考虑到甲状旁腺组织不会摄取高锝酸盐，不难推断出左侧病变应为甲状腺高功能腺瘤，而非异位甲状腺内甲状旁腺。另该患者首次颈部超声检查未发现异常甲状旁腺，在99Tcm-MIBI提示下再次由经验丰富的超声医生行“第二眼”超声（second-look ultrasound）发现右侧甲状腺下方有异常增大的甲状旁腺，超声及99Tcm-MIBI同时阳性，可推断右侧病变为甲状旁腺。
对于手术顺序，我们的经验是先行甲状旁腺病变切除，再行甲状腺病变切除，这样可避免先行左侧甲状腺手术时损伤正常旁腺而影响对术中甲状旁腺检测的结果的判断。该患者在切除右侧病变10 min后抽取外周血测得的PTH值37.2 ng/L，较切除之前降低85%，说明成功切除了甲状旁腺病变，可不必探查其他旁腺。在进行左侧甲状腺切除时，需要努力保护好正常甲状旁腺，否则会导致严重的甲状旁腺功能减退及低钙血症。
综上，PHPT合并甲状腺高功能腺瘤并不常见，因两者均在99Tcm-MIBI检查中呈现阳性结果，术前务必要结合病史及辅助检查做出准确的诊断及定位，不要单纯将高功能腺瘤当做异位甲状旁腺病变切除而结束手术，必要时结合术中冰冻病理学检查或术中PTH检测来判断甲状旁腺病变是否切除。
重要声明
利益冲突声明：所有作者声明均不存在利益冲突
作者贡献声明： 王雪玮参与收集病例资料、搜索文献并撰写文章；栾好梅、罗斌和刘安阳参与该文章的审核和修改。
伦理声明：本研究通过了北京清华长庚医院医学伦理委员会的审批，批文编号：23696-6-01。
