保留十二指肠胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)最早在1972年被Beger教授及同事[1-2]用于治疗慢性胰腺炎所引起的炎性肿块,其后逐渐应用于治疗胰腺头部良性和交界性肿瘤[3],由于腔镜技术的发展,腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection,LDPPHR)逐渐应用于临床,并取得了较好的治疗效果。LDPPHR的手术要点在于尽可能保护十二指肠血供和胆总管(common bile duct,CBD)的完整性,受限于远端CBD与胰腺的解剖位置,术中不易辨别远端胰腺内的CBD,容易造成胆管损伤危及生命。 近几年,运用多种辅助技术预防LDPPHR术后并发症逐渐被报道。青海大学附属医院肝胆胰外科自2022年5月至2022年8月期间共实施了2例三维CT重建联合吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)显影技术的LDPPHR,术后患者均取得了不错的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例1,女性,53岁,以“上腹部间断性疼痛1年伴加重1个月”为主诉入院。患者1个月来有明显的腹泻症状,约5次/d,为黄色稀样便,同时伴有返酸、恶心等症状。既往体健,无传染病史及手术史。术前CT检查提示:胰头部囊实性占位,考虑实性假乳头状瘤可能性大;术前MRI检查提示:胰头区异常信号,多考虑良性占位,实性假乳头状瘤?(图1a和1b );术前超声内镜检查(endoscopic ultrasonography,EUS)提示:胰头钩突可见囊实性病变,考虑浆液性囊腺瘤可能性大,具体性质待定。病例2,女性,55岁,以“上腹部疼痛半月伴加重3 d”为主诉入院。患者入院前3 d开始出现黑色稀样便,约4次/d,既往患高血压5年,规律口服酒石酸美托洛尔1片/d(25 mg),血压控制满意,无传染病史及手术史。术前上腹部CT检查提示:胰腺囊性占位,实性假乳头状瘤?术前MRI检查提示:胰头囊性病灶,多考虑良性,淋巴上皮囊肿?假性囊肿?(图1c和1d);术前EUS检查提示:胰腺钩突部囊性病变,导管内乳头状粘液瘤可能性大,具体性质待定。2例患者实验室检查:血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心肺功能,血清电解质、HBV标志物和肿瘤抗原筛查试验均正常。术前2例患者均诊断为“胰腺囊性肿瘤”。术前应用CT三维重建(图1e和1f),排除手术禁忌证拟行LDPPHR。
1.2 手术方法
手术开始前10 min于患者肘静脉注射1 mL(2.5 mg/mL)稀释ICG。具体手术步骤:① 静脉全身麻醉,患者取仰卧位、头高脚低,两腿分开,5孔法布孔。② 探查腹腔。超声刀自左向右打开网膜囊,充份暴露十二指肠与胰腺头部,使用8号(Fr)导尿管悬吊胃窦部;解剖胰腺下缘,显露肠系膜上静脉并建立胰腺颈部后隧道,离断胰颈。③ 离断胰腺头部。自足侧向头侧逐步分离胰腺组织,暴露胰腺钩突部位,使用超声刀沿钩突部位逐步分离,依据术前三维CT重建结果,对胰腺头部血管及其分支进行解剖,注意保护胰十二指肠下前动脉、下后动脉及十二指肠的完整性,分离解剖出胃十二指肠动脉和肝总动脉,离断胰十二指肠上前动脉,在ICG荧光显示下,显露胰腺头部包围的CBD,加以辨别,切除CBD周围胰腺组织,注意保护CBD右侧血管;分离至CBD、主胰管汇合处,夹闭并使用剪刀离断主胰管。胰头部位整个病灶被完全剥离,标本装入标本袋。术中送冰冻病理学检查,排除恶性肿瘤。④ 胰肠吻合。距Treitz韧带约15 cm离断空肠,自结肠后方拖出远端空肠,胰腺断端寻找主胰管插入硅胶管,行胰腺空肠端侧导管对黏膜吻合。⑤ 空肠侧侧吻合。在距胰肠吻合口约45 cm处行空肠侧侧吻合。⑥ 缝合并关闭系膜裂孔,胰头创面处留置血浆引流管及高负压引流管各1根,自右侧腹壁引出后固定,胰肠吻合口后方留置1根高负压引流管,自左侧腹壁引出后固定。病例1术中主要手术照片见图1g~1m。
1.3 术后随访
采用门诊或电话方式进行随访,以了解患者术后并发症状况。术后2~3个月左右门诊复查,此后6~12个月随访1次。随访截至2023年6月1日。
1.4 结果
1.4.1 术后情况
2例患者均顺利完成LDPPHR,无中转手术,术中荧光模式下CBD显影良好。手术时间分别为445和425min,术中出血量分别为200和250 mL,均未输注红细胞和血浆。术后住院时间分别为12和25 d。术后病理学诊断:浆液性囊肿1例,胰腺真性上皮性囊肿1例。病例1术后未发生胰瘘及胆瘘,术后第8 d拔除2根负压引流管,只留右侧胰头创面1根常规引流管带管出院,1周后于来院门诊换药室拔除。病例2出现术后生化漏,术后第10 d腹腔出现黄色引流液体(约150 mL),经抑酶、抑酸、冲洗引流等治疗后,引流管内液体逐渐恢复正常并减少,术后第20 d拔除2根负压引流管和1常规引流管后出院。 2例病例术后无明显腹痛、黄疸,无一例发生胆瘘、B/C级胰瘘、腹腔出血、胃排空障碍、十二指肠缺血坏死等并发症。
1.4.2 随访状况
2例患者术后随访时间分别为13和10个月。2例患者随访期间一般状况良好,未见肿瘤复发,无慢性腹泻、糖尿病、消化不良、消化道瘘、胆管狭窄等并发症,生活质量良好。
2 讨论
随着影像技术的不断发展,使得胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm,PCN)得以更早的发现。根据最新胰腺囊性肿瘤手术指征文献[4-5],若确诊的PCN直径 <6 cm但存在临床症状,无法排除恶性者应积极手术治疗。 本文报道的2例患者均出现较长时间的腹痛,且有腹泻等加重表现而患者拒绝行内镜超声引导下细针抽吸活检术(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration,EUS-FNA)刺活检,故无法明确诊断完全排除恶性可能,基于此,选择行根治性手术治疗。传统胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)手术切除的器官较多,术后并发症的发生率较高,Beger等[3]指出,与PD相比,DPPHR在术后早期并发症发生率和医院死亡率方面均较低(<1%),具有明显的优势,而且DPPHR术后的胰腺外分泌和内分泌功能没有受到损害。2017年一项发表于柳叶刀杂志的多中心随机对照双盲临床试验[6]同样证明了DPPHR在缓解疼痛与改善生活质量方面与PD具有相同的效果。LDPPHR不仅具备腹腔镜的传统优势,同时保留了远端CBD和Oddi括约肌的生理完整性,利于患者的远期预后,其在生理及心理上也更加利于患者接受。
LDPPHR的手术要点在于保留十二指肠的血供和避免CBD的损伤。尤其是十二指肠血供的保留,十二指肠血供主要由胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)发出的胰十二指肠上前动脉弓和胰十二指肠上后动脉弓供给,经典的 Beger手术[3]沿十二指肠保留一些胰腺边缘组织,以保留胰十二指肠动脉弓的完整性,确保十二指肠和远端CBD有足够的血液供应。 Takada等[7]证明了胰十二指肠后动脉弓的保留对于避免十二指肠部缺血的重要性,但因为保留了部分胰头部胰腺组织,导致术后胰瘘风险较高。 胰十二指肠上后动脉其分支主要供应远端CBD和Vater 壶腹部,此分支保留对于避免因术后缺血发生的十二指肠坏死和CBD狭窄有重要作用,因其主要在胰腺背侧发出,然后沿胆总管背面通过,绕CBD后方行走,较易保留,而胰十二指肠上前动脉弓的离断有利于胰头的深度解剖,有利于胰头部胰腺组织的切除完全,预防术后胰瘘。 而保留了胰十二指肠后动脉弓,更有利于保留组织的血供,十二指肠并不会缺血坏死。笔者所在科室采取的与Cai等[8]相同的手术方式,主要为离断胰十二指肠上前动脉,保留了全部胰十二指肠后动脉弓及胰十二指肠下前动脉,并且在分离CBD胰腺段时,减少使用超声刀的频次,以避免损伤胆管周围血供,尽量切除CBD右侧胰腺组织,预防术后胰瘘。对于血管的保护还可以使用三维可视化技术[9],术者依据三维CT重建信息可以多维立体地观察到血管的变化,对于判断血管走行有无变异有更直观的效果,更直观地观察胰腺病变的范围和周围血管走行,病例1术中可以明显观察到GDA的走行,指导了重要血管的保留,有效地保护了十二指肠血供。此外,还可判断肿瘤的横向与纵向浸润周围器官的范围,提前规划好手术入路及切除范围。本组2例患者均通过术前建立三维模型,并未发现明显的血管解剖变异。
CBD的保护主要使用ICG荧光导航技术[10]。ICG荧光导航技术最先由Cai等[8]报道并创新性的应用于LDPPHR中来识别远端胰腺内部的嵌入型胆管结构,在其研究中的24例患者,其中3例术后发生胆瘘,发生率为12.5%。随后Lu等[11]对其实验进行改进,使用随机对照研究进行荧光下的LDPPHR手术,术后ICG组胆瘘发生率为0%,证明ICG对于胆管的保护是安全、有效的。本组病例1的远端CBD完全被包围在了SCN中,术中只能使用剪刀将CBD周围的PCN囊壁锐性分离,分离结束后使用ICG荧光显像技术发现CBD有少量胆汁渗漏,使用5-0 Prolene的缝合线预防性的进行CBD部分缝合,缝合后荧光显示胆管完整,术后患者并未出现胆汁漏或CBD坏死,可见ICG对于细小的渗出型胆汁漏具有明显的检出优势,有助于预防胆瘘的发生。LDPPHR术后胰瘘的发生一直处于较高的发生率[12],但大多数为可以治愈的生化漏,需要重新手术的B/C级胰瘘较少, 笔者认为此生化漏较为常见的原因是LDPPHR手术术后残存的胰腺组织可以继续分泌胰液,而且胰腺良性或交界性肿瘤通常发生在健康和柔软的胰腺中,这与胰腺癌和慢性胰腺炎的发生不同,后者多为坚硬的胰腺组织,而柔软的胰腺组织为胰瘘的独立危险因素[13]。本组2例患者均放置了可冲洗的负压引流管,通过及时的冲洗腹腔残留液体来预防胰瘘的发生,但还是存在1例生化漏,可能与术后引流管留置时间过长或胰腺组织残留过多有关。
进入21世纪后,随着精准外科这一理念的确立[14],使用多模块的辅助技术可以实现对病灶范围的精准规划以确定切除范围[15-16],术前三维重建联合ICG在LDPPHR的应用能够帮助术者更好地辨别管道结构,避免因个体差异间而导致的误判,确保手术的安全进行。多模块的辅助技术也更利于具备一定经验的术者更好地开展复杂手术。 三维重建联合ICG荧光导航技术对于LDPPHR术中动脉血管和CBD的保护是安全、可行的,但行LDPPHR术后胰瘘的发生以及远期生活质量的影响仍需进一步研究。
重要声明
利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明:侯立朝负责课题设计;张帅负责资料分析、撰写和修改论文;费发珠、韩欣和王伟负责论文框架和指导写作思路;邵艺超和杨新涛负责文献收集,王海久提供论文写作及修改意见。
本研究通过了青海大学附属医院伦理委员会的审批,批文编号:P-SL-2022-021。
保留十二指肠胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)最早在1972年被Beger教授及同事[1-2]用于治疗慢性胰腺炎所引起的炎性肿块,其后逐渐应用于治疗胰腺头部良性和交界性肿瘤[3],由于腔镜技术的发展,腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection,LDPPHR)逐渐应用于临床,并取得了较好的治疗效果。LDPPHR的手术要点在于尽可能保护十二指肠血供和胆总管(common bile duct,CBD)的完整性,受限于远端CBD与胰腺的解剖位置,术中不易辨别远端胰腺内的CBD,容易造成胆管损伤危及生命。 近几年,运用多种辅助技术预防LDPPHR术后并发症逐渐被报道。青海大学附属医院肝胆胰外科自2022年5月至2022年8月期间共实施了2例三维CT重建联合吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)显影技术的LDPPHR,术后患者均取得了不错的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例1,女性,53岁,以“上腹部间断性疼痛1年伴加重1个月”为主诉入院。患者1个月来有明显的腹泻症状,约5次/d,为黄色稀样便,同时伴有返酸、恶心等症状。既往体健,无传染病史及手术史。术前CT检查提示:胰头部囊实性占位,考虑实性假乳头状瘤可能性大;术前MRI检查提示:胰头区异常信号,多考虑良性占位,实性假乳头状瘤?(图1a和1b );术前超声内镜检查(endoscopic ultrasonography,EUS)提示:胰头钩突可见囊实性病变,考虑浆液性囊腺瘤可能性大,具体性质待定。病例2,女性,55岁,以“上腹部疼痛半月伴加重3 d”为主诉入院。患者入院前3 d开始出现黑色稀样便,约4次/d,既往患高血压5年,规律口服酒石酸美托洛尔1片/d(25 mg),血压控制满意,无传染病史及手术史。术前上腹部CT检查提示:胰腺囊性占位,实性假乳头状瘤?术前MRI检查提示:胰头囊性病灶,多考虑良性,淋巴上皮囊肿?假性囊肿?(图1c和1d);术前EUS检查提示:胰腺钩突部囊性病变,导管内乳头状粘液瘤可能性大,具体性质待定。2例患者实验室检查:血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心肺功能,血清电解质、HBV标志物和肿瘤抗原筛查试验均正常。术前2例患者均诊断为“胰腺囊性肿瘤”。术前应用CT三维重建(图1e和1f),排除手术禁忌证拟行LDPPHR。
1.2 手术方法
手术开始前10 min于患者肘静脉注射1 mL(2.5 mg/mL)稀释ICG。具体手术步骤:① 静脉全身麻醉,患者取仰卧位、头高脚低,两腿分开,5孔法布孔。② 探查腹腔。超声刀自左向右打开网膜囊,充份暴露十二指肠与胰腺头部,使用8号(Fr)导尿管悬吊胃窦部;解剖胰腺下缘,显露肠系膜上静脉并建立胰腺颈部后隧道,离断胰颈。③ 离断胰腺头部。自足侧向头侧逐步分离胰腺组织,暴露胰腺钩突部位,使用超声刀沿钩突部位逐步分离,依据术前三维CT重建结果,对胰腺头部血管及其分支进行解剖,注意保护胰十二指肠下前动脉、下后动脉及十二指肠的完整性,分离解剖出胃十二指肠动脉和肝总动脉,离断胰十二指肠上前动脉,在ICG荧光显示下,显露胰腺头部包围的CBD,加以辨别,切除CBD周围胰腺组织,注意保护CBD右侧血管;分离至CBD、主胰管汇合处,夹闭并使用剪刀离断主胰管。胰头部位整个病灶被完全剥离,标本装入标本袋。术中送冰冻病理学检查,排除恶性肿瘤。④ 胰肠吻合。距Treitz韧带约15 cm离断空肠,自结肠后方拖出远端空肠,胰腺断端寻找主胰管插入硅胶管,行胰腺空肠端侧导管对黏膜吻合。⑤ 空肠侧侧吻合。在距胰肠吻合口约45 cm处行空肠侧侧吻合。⑥ 缝合并关闭系膜裂孔,胰头创面处留置血浆引流管及高负压引流管各1根,自右侧腹壁引出后固定,胰肠吻合口后方留置1根高负压引流管,自左侧腹壁引出后固定。病例1术中主要手术照片见图1g~1m。
1.3 术后随访
采用门诊或电话方式进行随访,以了解患者术后并发症状况。术后2~3个月左右门诊复查,此后6~12个月随访1次。随访截至2023年6月1日。
1.4 结果
1.4.1 术后情况
2例患者均顺利完成LDPPHR,无中转手术,术中荧光模式下CBD显影良好。手术时间分别为445和425min,术中出血量分别为200和250 mL,均未输注红细胞和血浆。术后住院时间分别为12和25 d。术后病理学诊断:浆液性囊肿1例,胰腺真性上皮性囊肿1例。病例1术后未发生胰瘘及胆瘘,术后第8 d拔除2根负压引流管,只留右侧胰头创面1根常规引流管带管出院,1周后于来院门诊换药室拔除。病例2出现术后生化漏,术后第10 d腹腔出现黄色引流液体(约150 mL),经抑酶、抑酸、冲洗引流等治疗后,引流管内液体逐渐恢复正常并减少,术后第20 d拔除2根负压引流管和1常规引流管后出院。 2例病例术后无明显腹痛、黄疸,无一例发生胆瘘、B/C级胰瘘、腹腔出血、胃排空障碍、十二指肠缺血坏死等并发症。
1.4.2 随访状况
2例患者术后随访时间分别为13和10个月。2例患者随访期间一般状况良好,未见肿瘤复发,无慢性腹泻、糖尿病、消化不良、消化道瘘、胆管狭窄等并发症,生活质量良好。
2 讨论
随着影像技术的不断发展,使得胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm,PCN)得以更早的发现。根据最新胰腺囊性肿瘤手术指征文献[4-5],若确诊的PCN直径 <6 cm但存在临床症状,无法排除恶性者应积极手术治疗。 本文报道的2例患者均出现较长时间的腹痛,且有腹泻等加重表现而患者拒绝行内镜超声引导下细针抽吸活检术(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration,EUS-FNA)刺活检,故无法明确诊断完全排除恶性可能,基于此,选择行根治性手术治疗。传统胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)手术切除的器官较多,术后并发症的发生率较高,Beger等[3]指出,与PD相比,DPPHR在术后早期并发症发生率和医院死亡率方面均较低(<1%),具有明显的优势,而且DPPHR术后的胰腺外分泌和内分泌功能没有受到损害。2017年一项发表于柳叶刀杂志的多中心随机对照双盲临床试验[6]同样证明了DPPHR在缓解疼痛与改善生活质量方面与PD具有相同的效果。LDPPHR不仅具备腹腔镜的传统优势,同时保留了远端CBD和Oddi括约肌的生理完整性,利于患者的远期预后,其在生理及心理上也更加利于患者接受。
LDPPHR的手术要点在于保留十二指肠的血供和避免CBD的损伤。尤其是十二指肠血供的保留,十二指肠血供主要由胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)发出的胰十二指肠上前动脉弓和胰十二指肠上后动脉弓供给,经典的 Beger手术[3]沿十二指肠保留一些胰腺边缘组织,以保留胰十二指肠动脉弓的完整性,确保十二指肠和远端CBD有足够的血液供应。 Takada等[7]证明了胰十二指肠后动脉弓的保留对于避免十二指肠部缺血的重要性,但因为保留了部分胰头部胰腺组织,导致术后胰瘘风险较高。 胰十二指肠上后动脉其分支主要供应远端CBD和Vater 壶腹部,此分支保留对于避免因术后缺血发生的十二指肠坏死和CBD狭窄有重要作用,因其主要在胰腺背侧发出,然后沿胆总管背面通过,绕CBD后方行走,较易保留,而胰十二指肠上前动脉弓的离断有利于胰头的深度解剖,有利于胰头部胰腺组织的切除完全,预防术后胰瘘。 而保留了胰十二指肠后动脉弓,更有利于保留组织的血供,十二指肠并不会缺血坏死。笔者所在科室采取的与Cai等[8]相同的手术方式,主要为离断胰十二指肠上前动脉,保留了全部胰十二指肠后动脉弓及胰十二指肠下前动脉,并且在分离CBD胰腺段时,减少使用超声刀的频次,以避免损伤胆管周围血供,尽量切除CBD右侧胰腺组织,预防术后胰瘘。对于血管的保护还可以使用三维可视化技术[9],术者依据三维CT重建信息可以多维立体地观察到血管的变化,对于判断血管走行有无变异有更直观的效果,更直观地观察胰腺病变的范围和周围血管走行,病例1术中可以明显观察到GDA的走行,指导了重要血管的保留,有效地保护了十二指肠血供。此外,还可判断肿瘤的横向与纵向浸润周围器官的范围,提前规划好手术入路及切除范围。本组2例患者均通过术前建立三维模型,并未发现明显的血管解剖变异。
CBD的保护主要使用ICG荧光导航技术[10]。ICG荧光导航技术最先由Cai等[8]报道并创新性的应用于LDPPHR中来识别远端胰腺内部的嵌入型胆管结构,在其研究中的24例患者,其中3例术后发生胆瘘,发生率为12.5%。随后Lu等[11]对其实验进行改进,使用随机对照研究进行荧光下的LDPPHR手术,术后ICG组胆瘘发生率为0%,证明ICG对于胆管的保护是安全、有效的。本组病例1的远端CBD完全被包围在了SCN中,术中只能使用剪刀将CBD周围的PCN囊壁锐性分离,分离结束后使用ICG荧光显像技术发现CBD有少量胆汁渗漏,使用5-0 Prolene的缝合线预防性的进行CBD部分缝合,缝合后荧光显示胆管完整,术后患者并未出现胆汁漏或CBD坏死,可见ICG对于细小的渗出型胆汁漏具有明显的检出优势,有助于预防胆瘘的发生。LDPPHR术后胰瘘的发生一直处于较高的发生率[12],但大多数为可以治愈的生化漏,需要重新手术的B/C级胰瘘较少, 笔者认为此生化漏较为常见的原因是LDPPHR手术术后残存的胰腺组织可以继续分泌胰液,而且胰腺良性或交界性肿瘤通常发生在健康和柔软的胰腺中,这与胰腺癌和慢性胰腺炎的发生不同,后者多为坚硬的胰腺组织,而柔软的胰腺组织为胰瘘的独立危险因素[13]。本组2例患者均放置了可冲洗的负压引流管,通过及时的冲洗腹腔残留液体来预防胰瘘的发生,但还是存在1例生化漏,可能与术后引流管留置时间过长或胰腺组织残留过多有关。
进入21世纪后,随着精准外科这一理念的确立[14],使用多模块的辅助技术可以实现对病灶范围的精准规划以确定切除范围[15-16],术前三维重建联合ICG在LDPPHR的应用能够帮助术者更好地辨别管道结构,避免因个体差异间而导致的误判,确保手术的安全进行。多模块的辅助技术也更利于具备一定经验的术者更好地开展复杂手术。 三维重建联合ICG荧光导航技术对于LDPPHR术中动脉血管和CBD的保护是安全、可行的,但行LDPPHR术后胰瘘的发生以及远期生活质量的影响仍需进一步研究。
重要声明
利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明:侯立朝负责课题设计;张帅负责资料分析、撰写和修改论文;费发珠、韩欣和王伟负责论文框架和指导写作思路;邵艺超和杨新涛负责文献收集,王海久提供论文写作及修改意见。
本研究通过了青海大学附属医院伦理委员会的审批,批文编号:P-SL-2022-021。