引用本文： 邓世昌, 刘洋, 白洁, 李钢, 汪赓, 陶凯雄, 夏泽锋. 腹腔镜袖状胃切除术中缝合加固切缘的必要性探讨：历史性队列研究. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(4): 409-413. doi: 10.7507/1007-9424.202310069 复制
随着我国超重及肥胖人口逐年增加，肥胖及其相关代谢性疾病已成为危害我国人民健康和社会发展的重大公共卫生问题。减重代谢手术作为治疗肥胖症及其相关代谢性疾病的有效手段已成为共识[1-3]。其中腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因减重和控制2型糖尿病疗效确切、术后并发症发生率低、手术操作简便、学习曲线短等优点，被越来越多的减重中心采用，也成为众多减重外科医生最初掌握的减重术式，现已成为减重代谢手术的主流术式。然而随着LSG开展的例数增加，尽管其术后并发症发生率低，但仍不可忽视[4-5]。因此，如何预防LSG术后并发症，一直是减重外科领域关注的焦点。近年来，有减重外科医师采用缝合加固切缘的方式来防止LSG术后并发症并取得了一定的成果，然而也有研究者们[6-7]认为它并不能有效地防止LSG术后胃漏及出血。本研究团队在行LSG术的前期也有部分患者采用了缝合加固切缘的方式，现将它与不采用缝合加固切缘的患者进行对比分析，以探讨在行LSG术中采用缝合加固切缘的必要性。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
回顾性收集2022年6月至2023年8月期间在华中科技大学同济医学院附属协和医院车谷院区胃肠外科同一组手术医师连续实施的LSG患者的临床病理资料，中转开腹手术患者不纳入本研究分析。纳入患者根据切缘是否采取了缝合加固分为加固组和未加固组。
1.2 手术方法
本研究中行LSG患者符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》[8]中的手术适应证和禁忌证。患者术前经过多学科协作团队评估后实施LSG，操作根据《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018 版）》[9]规范完成。LSG手术的主要要点：取“大”字位，采用全身麻醉，Trocar采用4孔法布局，经口置入36 F胃校正管作为指引并排空胃，超声刀游离大弯，距幽门2～5 cm胃窦处开始行胃大弯切割，采用电动切割缝合器，钉仓激发前保持组织压榨至少15 s。依次采用绿色钉仓1枚、金色钉仓2枚，其余采用蓝色钉仓，向上切割至距离His角＞1.0 cm处，直至完全切除胃底和胃大弯。发现切缘出血时采用电凝止血，若出血无法控制时采用局部可吸收线“8”字缝合止血。本研究团队在2023年2月以前行LSG过程中常规采用倒刺线浆肌层连续缝合加固切缘，2023年2月以后均未行缝合切缘加固，未加固组仅对钉合不满意（爆钉、切口哆开）处行可吸收线缝合。检查吻合口确切无明显活动性出血后放置腹腔引流管。
1.3 观察指标
手术时间、术后住院时间、总住院时间、手术费用、总住院费用等指标，同时观察患者术后胃漏、出血、消化道狭窄等并发症情况及围术期死亡情况。术后随访采用网络通讯（微信等）、电话联系、门诊复诊等方式。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0及GraphPad Prism 5软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，2组间比较采用独立样本比较的t检验；计数资料统计方法采用四格表χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
2022年6月至2023年8月期间在华中科技大学同济医学院附属协和医院车谷院区胃肠外科同一组手术医师连续实施了87例LSG患者，均顺利完成，无一例中转开腹手术。其中行缝合加固切缘的患者34例（加固组），未行缝合加固切缘患者53例（未加固组），2组患者的基线情况见表1。2组患者年龄、性别、身高、体质量、体质量指数（boby mass index，BMI）、有吸烟史、伴高血压及伴糖尿病比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1
切缘加固组与未加固组患者的基线资料比较结果
2.2 2组患者术中及术后情况
结果见表2。2组患者在术后住院时间及总住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。切缘加固组的手术时间长于未加固组（P<0.05），手术费用及总住院费用也高于未加固组（P<0.05）。2组患者术后均未发生胃漏、出血、消化道狭窄等并发症，也无围术期死亡患者，术后30 d内无再手术病例。
表2
切缘加固组与未加固组患者术中及术后情况比较结果（x±s）
3 讨论
减重代谢手术可以有效减轻肥胖症患者的体质量以及改善肥胖相关代谢并发症[10]。减重代谢手术之一的LSG因其较多优点被广泛采用。《中国肥胖代谢外科数据库：2022年度报告》[11]显示，我国2022年开展减重代谢手术总量为27 001例，其中LSG术式23 232例（87.8%），且呈现逐年上升趋势，随之而出现的并发症不可忽视，且与患者的病死率、住院时间和费用增加密切相关。有文献[7, 12-13]报道，与切缘相关并发症如胃漏、出血、狭窄等虽然发生率较低（胃漏0.25%～5.5%，出血0.58%～6%，狭窄0.26%～4%），然而处理难度极大，患者承受力差，一旦不能及时处理，严重影响预后。
目前，有研究者们[14-16]认为，采用切缘加固可预防或避免LSG术后切缘相关并发症。常用的切缘加固方式包括直接或包埋缝合加固、切割时采用材料加固（如吻合口加固修补片）、生物胶喷涂、组织夹闭合等，其中以缝合加固切缘应用最为广泛，而且普遍倾向性地认为它可预防切缘出血[17-19]，但对胃漏无明显作用[20-21]，亦有研究者[18-19]认为对预防胃漏及出血并发症均不明显，甚至有研究者[21-22]在行LSG时不做任何形式的切缘加固。同时有研究对具体采用何种加固方式进行了具体分析，如Gagner等[7]通过文献复习后得出，在包括未加固切缘、缝合加固、牛心包材料、生物胶封闭、可吸收聚合物膜5种方式处理后的结果显示，采用可吸收聚合物膜切缘加固可降低胃漏发生，其他加固方式与未行切缘加固间比较差异无统计学意义；Aiolfi等[13]的系统评价及网路meta分析通过比较包括未行切缘加固、直接或包埋缝合、生物胶喷涂及切割时采用材料加固以及组织夹闭合在内的5种切缘处理方式，认为切缘加固可以降低胃漏、出血并发症的发生率，且与具体的切缘加固方式无关。因此，本研究也通过对临床病例的对比分析探讨了行LSG中是否值得采用切缘加固以及对它是否能减少切缘并发症（如胃漏、出血等）有作用。本院区2023年2月以前在行LSG中常规采用倒刺线浆肌层连续缝合加固切缘，之后均未行缝合切缘加固。在本研究中均未发生胃漏、出血、消化道狭窄等并发症，即并未发现缝合加固切缘组对LSG切缘相关并发症的预防有明显优势，不过此结论需要客观看待，由于本研究中LSG术后切缘并发症的发生率低，样本量小，可能尚无法全面反映出缝合加固切缘在手术安全性方面的优势。
目前关于在LSG手术中是否采用切缘加固存在争议。有研究者[22]认为，既然切缘加固无法杜绝出血、胃漏等切缘相关并发症，而且并发症本身发生率低，因此没必要常规行切缘加固，而且行切缘加固可能带来一系列的问题：① 比如切缘加固增加手术时间及费用。Kasalicky等[23]认为LSG术中行缝合加固切缘，不但使手术和麻醉时间延长，同时增加了手术费用。Highet等[24]分析了美国2012年1月至2018年12月间346 530例行LSG的病例（美国代谢与减重外科质量控制数据库，MBSAQIP）发现，常规行缝合加固切缘可减少术后少量出血，但对大量出血或胃漏并无预防作用，并且性价比低，行缝合加固切缘平均每例手术多花费819.60美元。本研究亦发现，与切缘未加固组比较，切缘加固组的手术时间更长（P<0.05）、手术费用及总住院费用均更多（P<0.05）。手术及麻醉时间的延长，不仅意味着医疗费用的增加，而且增加手术及麻醉应激对患者的打击，延长术后恢复时间；同时手术时间延长影响了床位的周转，减少了单日的手术台次，降低了手术室利用率，并且也在一定程度上消耗了手术医师更多的精力。由此可见，在尚无充分的证据证实切缘加固能够显著降低切缘相关并发症，或者切缘加固仅能减少术后少量出血而无法避免大量出血或胃漏的情况下，综合考虑切缘相关并发症为小概率事件，且切缘加固性价比低，LSG术中无差别地常规行缝合加固切缘的必要性值得进一步探讨。更为重要的是，有研究者报道，缝合加固切缘并非预防LSG切缘出血的唯一策略，比如Karaman等[25]提出通过术中控制收缩压≤120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可以预防胃切缘出血。② 还有研究[21, 26]表明，缝合加固切缘是LSG术后袖状胃狭窄的危险因素，过度缝合加固切缘导致部分袖状胃被再次折叠，残胃腔进一步缩进，增加袖状胃狭窄的发生率，亦导致LSG术后恶心呕吐发生率增加。在本研究中，切缘加固组与未加固组均未发生消化道狭窄，亦无严重术后恶心、呕吐等并发症，可能是由于手术过程中注意了一系列的操作要点，如适当远离胃角切迹切割胃大弯、保持胃匀称的侧向牵引、避免胃前后壁的旋转、缝合加固切缘时保持胃支撑管在位等。③ 除此之外，有研究[27-28]表明，缝合加固切缘增加LSG术后出血和胃漏的发生率，可能是与缝合操作不正确、缝合过密、过紧或缝线选择不合理等造成组织缺血和损伤有关。
总之，由于LSG术后并发症总体发生率不高，若想获得切缘加固能够有效预防胃漏、出血等切缘并发症的结论需要样本更大的临床研究验证，而目前所涉及的研究均有相应的局限性[29]。因此，根据现有的资料，无足够证据支持在LSG术中缝合加固切缘的必要性。目前，《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018 版）》[9]建议袖状胃切缘使用可吸收线性浆肌层缝合包埋加固或进行全层缝合加固，《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》[8]指出加固缝合有助于减少切缘出血的发生。基于指南和共识，我国大多数减重外科医生倾向于LSG术中缝合加固切缘。然而考虑到我国国情特点，需要手术治疗的肥胖症患者数量巨大，经济负担重，减重代谢手术费用以及行切缘加固的性价比是需要衡量的重要因素，因此，LSG术中常规行缝合加固切缘的必要性需要认真思考。另外，仅依靠缝合加固切缘无法杜绝LSG术后胃漏、出血、狭窄等并发症，还应考虑整个围术期的诸多环节，如游离过程中避免损伤胃壁，使用可靠的切割缝合器（如电动切割缝合器），使用合适钉高的钉仓，切割时避免胃前后壁扭转，切割后仔细检查处理胃切缘（钉合不理想部位、出血部位），以及围手术期血压、血糖的控制和术后恶心、呕吐的防治等，所以更加深入细化围术期防治方案更为必要[17, 30-31]。同时希望在更多优秀的临床试验中得到确切的证据证实切缘加固的必要性，或是提供证据能够指导针对不同患者提供预防或避免切缘并发症的个体化方案，避免无差别地常规行切缘加固，这样方可在保证安全性的同时提高性价比，节约资源，减轻患者及社会负担。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：邓世昌进行了选题和撰写文章；刘洋和李钢完成了资料收集；白洁和汪赓完成了数据统计分析；陶凯雄完成了文章设计；夏泽锋完成了文章修改。
伦理声明：本研究通过了华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会审批。
随着我国超重及肥胖人口逐年增加，肥胖及其相关代谢性疾病已成为危害我国人民健康和社会发展的重大公共卫生问题。减重代谢手术作为治疗肥胖症及其相关代谢性疾病的有效手段已成为共识[1-3]。其中腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因减重和控制2型糖尿病疗效确切、术后并发症发生率低、手术操作简便、学习曲线短等优点，被越来越多的减重中心采用，也成为众多减重外科医生最初掌握的减重术式，现已成为减重代谢手术的主流术式。然而随着LSG开展的例数增加，尽管其术后并发症发生率低，但仍不可忽视[4-5]。因此，如何预防LSG术后并发症，一直是减重外科领域关注的焦点。近年来，有减重外科医师采用缝合加固切缘的方式来防止LSG术后并发症并取得了一定的成果，然而也有研究者们[6-7]认为它并不能有效地防止LSG术后胃漏及出血。本研究团队在行LSG术的前期也有部分患者采用了缝合加固切缘的方式，现将它与不采用缝合加固切缘的患者进行对比分析，以探讨在行LSG术中采用缝合加固切缘的必要性。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
回顾性收集2022年6月至2023年8月期间在华中科技大学同济医学院附属协和医院车谷院区胃肠外科同一组手术医师连续实施的LSG患者的临床病理资料，中转开腹手术患者不纳入本研究分析。纳入患者根据切缘是否采取了缝合加固分为加固组和未加固组。
1.2 手术方法
本研究中行LSG患者符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》[8]中的手术适应证和禁忌证。患者术前经过多学科协作团队评估后实施LSG，操作根据《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018 版）》[9]规范完成。LSG手术的主要要点：取“大”字位，采用全身麻醉，Trocar采用4孔法布局，经口置入36 F胃校正管作为指引并排空胃，超声刀游离大弯，距幽门2～5 cm胃窦处开始行胃大弯切割，采用电动切割缝合器，钉仓激发前保持组织压榨至少15 s。依次采用绿色钉仓1枚、金色钉仓2枚，其余采用蓝色钉仓，向上切割至距离His角＞1.0 cm处，直至完全切除胃底和胃大弯。发现切缘出血时采用电凝止血，若出血无法控制时采用局部可吸收线“8”字缝合止血。本研究团队在2023年2月以前行LSG过程中常规采用倒刺线浆肌层连续缝合加固切缘，2023年2月以后均未行缝合切缘加固，未加固组仅对钉合不满意（爆钉、切口哆开）处行可吸收线缝合。检查吻合口确切无明显活动性出血后放置腹腔引流管。
1.3 观察指标
手术时间、术后住院时间、总住院时间、手术费用、总住院费用等指标，同时观察患者术后胃漏、出血、消化道狭窄等并发症情况及围术期死亡情况。术后随访采用网络通讯（微信等）、电话联系、门诊复诊等方式。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0及GraphPad Prism 5软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，2组间比较采用独立样本比较的t检验；计数资料统计方法采用四格表χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
2022年6月至2023年8月期间在华中科技大学同济医学院附属协和医院车谷院区胃肠外科同一组手术医师连续实施了87例LSG患者，均顺利完成，无一例中转开腹手术。其中行缝合加固切缘的患者34例（加固组），未行缝合加固切缘患者53例（未加固组），2组患者的基线情况见表1。2组患者年龄、性别、身高、体质量、体质量指数（boby mass index，BMI）、有吸烟史、伴高血压及伴糖尿病比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1
切缘加固组与未加固组患者的基线资料比较结果
2.2 2组患者术中及术后情况
结果见表2。2组患者在术后住院时间及总住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。切缘加固组的手术时间长于未加固组（P<0.05），手术费用及总住院费用也高于未加固组（P<0.05）。2组患者术后均未发生胃漏、出血、消化道狭窄等并发症，也无围术期死亡患者，术后30 d内无再手术病例。
表2
切缘加固组与未加固组患者术中及术后情况比较结果（x±s）
3 讨论
减重代谢手术可以有效减轻肥胖症患者的体质量以及改善肥胖相关代谢并发症[10]。减重代谢手术之一的LSG因其较多优点被广泛采用。《中国肥胖代谢外科数据库：2022年度报告》[11]显示，我国2022年开展减重代谢手术总量为27 001例，其中LSG术式23 232例（87.8%），且呈现逐年上升趋势，随之而出现的并发症不可忽视，且与患者的病死率、住院时间和费用增加密切相关。有文献[7, 12-13]报道，与切缘相关并发症如胃漏、出血、狭窄等虽然发生率较低（胃漏0.25%～5.5%，出血0.58%～6%，狭窄0.26%～4%），然而处理难度极大，患者承受力差，一旦不能及时处理，严重影响预后。
目前，有研究者们[14-16]认为，采用切缘加固可预防或避免LSG术后切缘相关并发症。常用的切缘加固方式包括直接或包埋缝合加固、切割时采用材料加固（如吻合口加固修补片）、生物胶喷涂、组织夹闭合等，其中以缝合加固切缘应用最为广泛，而且普遍倾向性地认为它可预防切缘出血[17-19]，但对胃漏无明显作用[20-21]，亦有研究者[18-19]认为对预防胃漏及出血并发症均不明显，甚至有研究者[21-22]在行LSG时不做任何形式的切缘加固。同时有研究对具体采用何种加固方式进行了具体分析，如Gagner等[7]通过文献复习后得出，在包括未加固切缘、缝合加固、牛心包材料、生物胶封闭、可吸收聚合物膜5种方式处理后的结果显示，采用可吸收聚合物膜切缘加固可降低胃漏发生，其他加固方式与未行切缘加固间比较差异无统计学意义；Aiolfi等[13]的系统评价及网路meta分析通过比较包括未行切缘加固、直接或包埋缝合、生物胶喷涂及切割时采用材料加固以及组织夹闭合在内的5种切缘处理方式，认为切缘加固可以降低胃漏、出血并发症的发生率，且与具体的切缘加固方式无关。因此，本研究也通过对临床病例的对比分析探讨了行LSG中是否值得采用切缘加固以及对它是否能减少切缘并发症（如胃漏、出血等）有作用。本院区2023年2月以前在行LSG中常规采用倒刺线浆肌层连续缝合加固切缘，之后均未行缝合切缘加固。在本研究中均未发生胃漏、出血、消化道狭窄等并发症，即并未发现缝合加固切缘组对LSG切缘相关并发症的预防有明显优势，不过此结论需要客观看待，由于本研究中LSG术后切缘并发症的发生率低，样本量小，可能尚无法全面反映出缝合加固切缘在手术安全性方面的优势。
目前关于在LSG手术中是否采用切缘加固存在争议。有研究者[22]认为，既然切缘加固无法杜绝出血、胃漏等切缘相关并发症，而且并发症本身发生率低，因此没必要常规行切缘加固，而且行切缘加固可能带来一系列的问题：① 比如切缘加固增加手术时间及费用。Kasalicky等[23]认为LSG术中行缝合加固切缘，不但使手术和麻醉时间延长，同时增加了手术费用。Highet等[24]分析了美国2012年1月至2018年12月间346 530例行LSG的病例（美国代谢与减重外科质量控制数据库，MBSAQIP）发现，常规行缝合加固切缘可减少术后少量出血，但对大量出血或胃漏并无预防作用，并且性价比低，行缝合加固切缘平均每例手术多花费819.60美元。本研究亦发现，与切缘未加固组比较，切缘加固组的手术时间更长（P<0.05）、手术费用及总住院费用均更多（P<0.05）。手术及麻醉时间的延长，不仅意味着医疗费用的增加，而且增加手术及麻醉应激对患者的打击，延长术后恢复时间；同时手术时间延长影响了床位的周转，减少了单日的手术台次，降低了手术室利用率，并且也在一定程度上消耗了手术医师更多的精力。由此可见，在尚无充分的证据证实切缘加固能够显著降低切缘相关并发症，或者切缘加固仅能减少术后少量出血而无法避免大量出血或胃漏的情况下，综合考虑切缘相关并发症为小概率事件，且切缘加固性价比低，LSG术中无差别地常规行缝合加固切缘的必要性值得进一步探讨。更为重要的是，有研究者报道，缝合加固切缘并非预防LSG切缘出血的唯一策略，比如Karaman等[25]提出通过术中控制收缩压≤120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可以预防胃切缘出血。② 还有研究[21, 26]表明，缝合加固切缘是LSG术后袖状胃狭窄的危险因素，过度缝合加固切缘导致部分袖状胃被再次折叠，残胃腔进一步缩进，增加袖状胃狭窄的发生率，亦导致LSG术后恶心呕吐发生率增加。在本研究中，切缘加固组与未加固组均未发生消化道狭窄，亦无严重术后恶心、呕吐等并发症，可能是由于手术过程中注意了一系列的操作要点，如适当远离胃角切迹切割胃大弯、保持胃匀称的侧向牵引、避免胃前后壁的旋转、缝合加固切缘时保持胃支撑管在位等。③ 除此之外，有研究[27-28]表明，缝合加固切缘增加LSG术后出血和胃漏的发生率，可能是与缝合操作不正确、缝合过密、过紧或缝线选择不合理等造成组织缺血和损伤有关。
总之，由于LSG术后并发症总体发生率不高，若想获得切缘加固能够有效预防胃漏、出血等切缘并发症的结论需要样本更大的临床研究验证，而目前所涉及的研究均有相应的局限性[29]。因此，根据现有的资料，无足够证据支持在LSG术中缝合加固切缘的必要性。目前，《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018 版）》[9]建议袖状胃切缘使用可吸收线性浆肌层缝合包埋加固或进行全层缝合加固，《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》[8]指出加固缝合有助于减少切缘出血的发生。基于指南和共识，我国大多数减重外科医生倾向于LSG术中缝合加固切缘。然而考虑到我国国情特点，需要手术治疗的肥胖症患者数量巨大，经济负担重，减重代谢手术费用以及行切缘加固的性价比是需要衡量的重要因素，因此，LSG术中常规行缝合加固切缘的必要性需要认真思考。另外，仅依靠缝合加固切缘无法杜绝LSG术后胃漏、出血、狭窄等并发症，还应考虑整个围术期的诸多环节，如游离过程中避免损伤胃壁，使用可靠的切割缝合器（如电动切割缝合器），使用合适钉高的钉仓，切割时避免胃前后壁扭转，切割后仔细检查处理胃切缘（钉合不理想部位、出血部位），以及围手术期血压、血糖的控制和术后恶心、呕吐的防治等，所以更加深入细化围术期防治方案更为必要[17, 30-31]。同时希望在更多优秀的临床试验中得到确切的证据证实切缘加固的必要性，或是提供证据能够指导针对不同患者提供预防或避免切缘并发症的个体化方案，避免无差别地常规行切缘加固，这样方可在保证安全性的同时提高性价比，节约资源，减轻患者及社会负担。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：邓世昌进行了选题和撰写文章；刘洋和李钢完成了资料收集；白洁和汪赓完成了数据统计分析；陶凯雄完成了文章设计；夏泽锋完成了文章修改。
伦理声明：本研究通过了华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会审批。
