袖状胃切除术联合双通道术（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG-TB）作为一种新型的减重代谢手术，在减轻体重、改善糖尿病和其他代谢性疾病方面的有效性和安全性得到了初步认可，并且在临床应用中显示出了巨大的前景。然而SG-TB 也面临着一些问题和挑战，如总病例数少、临床循证证据不足、吻合口及共同通道设计、胆汁反流、胃食管反流病、营养不良等。目前，仍需要进一步加强相关的研究工作，从而完善SG-TB 的标准化操作，以期为进一步推广该手术方式提供参考依据。
引用本文： 姚立彬, 王键, 朱孝成. 袖状胃切除术联合双通道术的前景与思考. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(4): 398-402. doi: 10.7507/1007-9424.202310025 复制
近年来，为了提高单纯袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）治疗肥胖及其相关合并症的长期效果，在SG的基础上积极探索了多种转流手术的应用[1-2]。SG联合双通道（transit bipartition，TB）手术（SG-TB）作为其中之一，在减轻体重、改善糖尿病等代谢性疾病方面显示出一定的优势，该手术是由Santoro等[3]于2006年首次报道，2014年由Mui等[4]对该手术的步骤进行了简化，2016年再由Mahdy等[5]将简化后的双通道手术命名为“SG联合单吻合口回肠旁路（single anastomosis sleeve ileal，SASI）转流手术”。2021年笔者所在单位在此基础上添加了Braun吻合口，即SG联合布朗吻合双通道手术（Braun anastomosis transit bipartition，B-TB），以期降低胆汁反流的风险[6]。SG-TB手术在世界范围内开展的例数逐渐增多，但是目前它并未被国际肥胖和代谢疾病国际联合会认可为主流的减重代谢手术，对其临床应用前景的担忧也随之而来。因此，笔者将结合相关文献，从SG-TB手术的有效性和安全性两个方面出发探讨它在临床中应用的前景，同时对未来亟需解决的相关问题进行思考，旨在为该手术的临床推广和进一步完善提供有益的参考和启示。
1 SG-TB手术步骤及机制
1.1 主要手术步骤
SG-TB的主要手术步骤分为SG和TB两个部分。① SG。即完成胃体和胃底的充分游离后，在距幽门6 cm处以Bougie管（36 Fr）为导引贴近Bougie管依次切割并闭合胃壁组织直至贲门His角左侧1.0～1.5 cm后，完整切除大弯侧胃及胃底组织，切缘进行浆肌层缝合加固，剩余残胃呈管状，容量100～150 mL。② TB。即先自回盲部开始测量小肠全长，至距回盲部约2.5～3.0 m处以红尿管缝线标记[7]，然后根据小肠的总长度选择胃肠吻合口的位置（一般选择距回盲部2.5～3.0 m处小肠作为胃肠吻合口位置；若小肠全长＞7 m，尤其对于男性患者，可选择距回盲部3.5～4.0 m处进行胃肠吻合），吻合口直径约3 cm，距幽门约3 cm。Roux-en-Y双通道术（Roux-en-Y transit bipartition，RYTB）或B-TB则继续在距胃肠吻合口20～40 cm处行肠肠吻合。SG-TB的示意图见图1。
图1
示SG-TB术式示意图
a：RYTB；b：SASI；c：B-TB
1.2 手术机制
SG-TB主要作用机制如下：① 通过SG限制食物的摄入量，从而减少热量的摄入。② 通过TB改变食物的通过路径，从而减少营养的吸收量，刺激肠道激素如胰高血糖素样肽-1、胆囊收缩素、肽酪氨酸酪氨酸等激素的分泌，可抑制食欲、增强饱腹感、降低血糖水平和改善胰岛素敏感性[8]。③ 通过改变食物的摄入量和通过路径，从而影响肠道菌群的多样性和组成比，参与营养物质的消化、吸收和代谢以及免疫系统的调节，从而控制肥胖和代谢相关疾病的进展[9]。
2 SG-TB的有效性和安全性
2.1 有效性
SG-TB作为一种新型的减重代谢术式，它能有效地控制肥胖合并2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的血糖水平及实现理想的体重减轻。
2012年Santoro等[10]对1 020例肥胖患者实施SG-TB后进行了为期5年的随访发现，平均多余体重减少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）在第1、2、3、4、5年分别为91%、94%、85%、78%和74%。2022年的一项对355例肥胖合并T2DM患者实施SG-TB后随访2年的结果[11]显示，平均多余体质量指数减轻百分比和总体重下降百分比分别为（87.7±35.2）%和（20.2±6.0）%。一项系统评价结果[12]显示，肥胖患者接受SASI手术后第12个月时的平均%EWL为90.1%，优于文献[13]报道的SG术后的平均%EWL（67.3%），也高于单吻合口胃旁路术后的平均%EWL（72.56%）[14]，与Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）术后的平均%EWL（88%）[15]相当。
良好的T2DM改善效果也是SG-TB 的优势之一，这已经得到了多项临床研究的证实。Santoro等[10]报道SG-TB术后第5年时86%的患者T2DM获得完全缓解（糖化血红蛋白水平<6.5%且无降糖药物治疗），14%的患者T2DM得到部分缓解（糖化血红蛋白水平降低或降糖药物剂量减少）。有多项临床研究对SG-TB与其他减重代谢手术进行比较后发现，SG-TB术式在缓解T2DM方面具有明显优势或相似效果，如Mahdy等[16]对264例病态肥胖合并T2DM患者术后随访1年的结果发现，SASI手术与SG和单吻合口胃旁路术相比，对T2DM的改善率更高（分别为97.7%、71.4%、86.7%）；Topart等[17-18]发现，在改善糖尿病方面，SG-TB、胆胰分流-十二指肠转位手术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）和RYGB之间比较差异无统计学意义。笔者所在单位的临床研究[19]结果显示，SG-TB术后T2DM短期缓解率达97.4%；笔者单位的糖尿病啮齿动物模型实验[20]也发现，SG-TB对糖尿病改善作用优于SG且不逊于RYGB。
此外，SG-TB在改善心血管危险因素、血脂异常等代谢性相关疾病方面亦有显著疗效。Hosseini等[21]一项为期3年的临床研究表明，SASI术后高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停、月经不调的改善率分别为80.0%、100%、100%和58.06%。有一些研究对比了SG-TB与其他减重代谢术式的结果也表明对高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停的改善方面与SG、单吻合口胃旁路术和BPD-DS效果相当[16, 18, 22]。另有多项临床研究[23-25]表明，SG-TB手术能有效降低患者的总胆固醇、低密度脂蛋白和血清谷丙转氨酶，同时提高患者的高密度脂蛋白和睾酮，对改善非酒精性脂肪肝和维生素D缺乏的情况也有积极的作用。笔者所在单位[26]对肥胖合并糖尿病肾病大鼠模型研究发现，SG-TB在糖尿病肾病缓解方面优于SG，与RYGB相当。
综合而言，SG-TB在减重、降糖效果和其他代谢性疾病的缓解情况方面都显示出了不逊于其他主流减重代谢术式的疗效，体现了它在减重代谢外科中的前景和应用价值。
2.2 安全性
SG-TB治疗肥胖合并代谢性疾病方面具有显著的效果，同时也保证了较高的安全性。Al 等[27]的研究表明，SG-TB术后的总并发症发生率为10.2%（90/883），无手术相关死亡病例。与其他减重代谢术式相比，SG-TB术后并发症的发生率虽然稍高于SG，但是明显低于RYGB和BPD-DS，而且大多数并发症都是轻症（Clavien-Dindo Ⅰ级或Ⅱ级），可通过适当的保守治疗得到有效缓解[12, 17-18, 28]。由于SG-TB涉及到胃肠吻合的操作，或许会导致吻合口溃疡、胆汁反流、营养缺乏等风险，但是根据相关文献[12, 14]报道，SG-TB吻合口溃疡的发生率仅为1%，低于单吻合口胃旁路术后的2.7%；胆汁反流率只有3.4%；在营养元素缺乏方面，其低白蛋白血症发生率为1.3%，低钙血症发生率为0.2%，均处于转流手术较低水平。笔者所在单位[20]对41例SG-TB患者术后随访1年的结果显示，有4例患者出现腹泻症状（其中长期慢性腹泻1例）、1例便秘、1例长期排臭气，通过调节饮食和对症治疗后这些症状都得到了相应改善。
3 SG-TB的应用前景
减重代谢手术是目前治疗肥胖症及其相关疾病的最有效的方法之一，其发展也日趋成熟。SG-TB作为一种新型的减重代谢术式，它不仅能够显著地改善肥胖及其相关的各种代谢性疾病，还具有术后并发症发生率低、严重程度轻等优点，是一种安全、有效的减重代谢手术。虽然从技术角度而言，SG被认为是最简单的手术，但术后复胖是它的主要缺陷之一。相比于其他分流性手术如RYGB和BPD-DS，SG-TB具有技术难度低、学习周期短、手术时间短等优势，其术后平均住院时间和住院费用也与其他分流手术相当。因此，SG-TB在降低患者的围术期风险的同时，不会增加患者的经济负担，大大提高了医生和患者对SG-TB的接受度[29]。
SG-TB还是一种兼顾个体化和标准化的术式，可以根据不同的患者进行个体化的设计和调整。一方面，如果患者术后出现营养不良等问题，它可以适当进行逆转或修改，只需将胃肠吻合口关闭，SG-TB就可以恢复成基础的SG手术；它也可以根据患者的体重、血糖、营养等状况灵活地调整共同通道和胆胰支通道的长度，从而在分流效应和营养吸收之间找到平衡；此外，SG-TB手术不会留下残胃和盲袢，进而减少了这些部位可能出现的不良并发症，也不会影响内镜对消化道的检查和治疗，可以大大提高患者的生活质量和术后满意度[30]。
SG-TB作为一种创新型减重代谢术式，突破了传统的思维和限制，既有SG和RYGB的代谢优势，又有常规食管胃十二指肠镜检查的便利，并且安全、有效，同时兼顾个体化和标准化，未来在国内外尤其是在受胃癌影响较大的地区可能会具有较大的应用优势与广阔的发展前景。
4 SG-TB面临的问题与思考
4.1 病例数量有限且临床证据不充分
SG-TB作为一种新型的减重代谢手术，虽然具有诸多优点，但也存在一些亟待解决的问题和挑战。目前，关于SG-TB的文献报道较少，且多为观察性研究，缺乏高质量的循证医学证据支持。SG-TB的研究样本量较小，随访时间较短，无法充分反映它在不同人群中的适应性和长期效果。因此，有必要开展更多的临床研究，以进一步验证SG-TB的有效性和安全性
4.2 吻合口及共同通道标准化
在SG-TB中，胃空肠吻合口的直径和位置会影响术后食物分流、胃排空、肠道激素分泌等过程，进而影响体重的减轻和代谢疾病的改善效果。然而目前尚无统一的标准来确定胃空肠吻合口的最佳直径和位置。此外，SG-TB共同通道的长度也会影响食物与胆汁和胰液的混合时间，从而影响机体对代谢的调节和营养元素的吸收。减重代谢手术标准化世界共识会议（BMSS-WOCOM）建议SASI的标准化要求如下：胃肠吻合口距幽门2～6 cm，吻合口直径不超过3 cm，共同通道长度为300 cm[31]。Emile等[32]指出，共同通道小于250 cm可能会导致营养元素的吸收不良及缺乏。笔者所在单位的做法如前文所述，通过对小肠全长进行测量后再根据小肠全长选择合适的共同通道长度，但这一方法的有效性仍需要更多的临床研究来验证。
4.3 胆汁反流和胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）
胆汁反流是SG-TB术后的并发症之一，发生率为0.5%～3.4%[33]。笔者所在单位2021年在SASI手术中增加了Braun吻合即B-TB，胃镜检查结果显示，B-TB术后胆汁反流和反流性食管炎的发生率较SASI术后明显降低[6]，与Hosseini等[33]2023年的报道结果一致。然而SG-TB对胆汁反流、GERD的缓解和新发GERD的机制和影响仍不清楚，需要进一步研究和探讨。据Rezaei等[34]报道，SG-TB术后GERD的缓解率为86%。笔者所在单位在啮齿动物模型中的研究[35]发现，与标准SG相比，SG-TB可能对GERD具有保护作用，为其抗食管炎效果提供了组织学层面的证据支持。结合笔者所在单位的临床经验，SG-TB术后B级反流性食管炎的发生率显著降低，大多数A级反流性食管炎病例在随访期间没有明显的主观不适。因此，对于合并轻度或中度反流的肥胖患者而言，SG-TB可能是一种有效的术式选择。但是在选择这种手术前，仍需对患者进行充分的临床评估，特别是对于存在吻合口溃疡风险或既往有反流病史的患者，应特别慎重考虑，并强调术后抗酸药物的应用。
4.4 营养不良的预防和监测
尽管SG-TB并未完全旷置特定的肠段，但仍不能完全避免严重营养不良的发生。相关文献[16, 24, 28]报道，BPD-DS术后早期仍有近10%的营养不良发生率，而SG-TB术后降至约1.8%，在SG术后铁、锌、维生素D和维生素B12的中位数缺乏率分别达到了9%、20%、35.5%和11.7%，而SG-TB术后1年的随访观察显示，维生素D水平显著升高，维生素B12水平也明显高于单吻合口胃旁路术和SG，这可能与系统性的维生素补充有关。笔者所在单位[36]经临床观察发现，一些依从性较差、体重偏低的男性患者更容易发生营养不良事件。因此，加强患者的术前教育，提供长期随访、维生素补充以及定期实验室检查的指导，对于预防和监测SG-TB术后的营养不良至关重要。
5 总结与展望
减重代谢外科领域已经历了将近70年的发展，SG-TB作为一种新型减重代谢术式逐渐被患者和医生所认可，它相对简单、安全、有效且普适性较强，并且对患者未来进行内镜检查的影响较小，具有广阔的临床应用前景。但是SG-TB目前病例数量有限且高质量临床证据不足，其手术操作标准化问题及远期疗效仍存在一定的不确定性。因此，SG-TB目前仍需全面的临床研究，进一步深入探讨其作用机制及影响因素，制定标准化的指南严格规范其手术操作及适应证，以及以患者为中心的随访管理，这对于SG-TB未来更广泛地推广具有重要意义，它也可为肥胖及相关合并症患者的治疗提供更多选择。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：姚立彬负责文稿撰写；王键负责相应的文献查阅；朱孝成负责文稿总体指导及全文质量控制。
近年来，为了提高单纯袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）治疗肥胖及其相关合并症的长期效果，在SG的基础上积极探索了多种转流手术的应用[1-2]。SG联合双通道（transit bipartition，TB）手术（SG-TB）作为其中之一，在减轻体重、改善糖尿病等代谢性疾病方面显示出一定的优势，该手术是由Santoro等[3]于2006年首次报道，2014年由Mui等[4]对该手术的步骤进行了简化，2016年再由Mahdy等[5]将简化后的双通道手术命名为“SG联合单吻合口回肠旁路（single anastomosis sleeve ileal，SASI）转流手术”。2021年笔者所在单位在此基础上添加了Braun吻合口，即SG联合布朗吻合双通道手术（Braun anastomosis transit bipartition，B-TB），以期降低胆汁反流的风险[6]。SG-TB手术在世界范围内开展的例数逐渐增多，但是目前它并未被国际肥胖和代谢疾病国际联合会认可为主流的减重代谢手术，对其临床应用前景的担忧也随之而来。因此，笔者将结合相关文献，从SG-TB手术的有效性和安全性两个方面出发探讨它在临床中应用的前景，同时对未来亟需解决的相关问题进行思考，旨在为该手术的临床推广和进一步完善提供有益的参考和启示。
1 SG-TB手术步骤及机制
1.1 主要手术步骤
SG-TB的主要手术步骤分为SG和TB两个部分。① SG。即完成胃体和胃底的充分游离后，在距幽门6 cm处以Bougie管（36 Fr）为导引贴近Bougie管依次切割并闭合胃壁组织直至贲门His角左侧1.0～1.5 cm后，完整切除大弯侧胃及胃底组织，切缘进行浆肌层缝合加固，剩余残胃呈管状，容量100～150 mL。② TB。即先自回盲部开始测量小肠全长，至距回盲部约2.5～3.0 m处以红尿管缝线标记[7]，然后根据小肠的总长度选择胃肠吻合口的位置（一般选择距回盲部2.5～3.0 m处小肠作为胃肠吻合口位置；若小肠全长＞7 m，尤其对于男性患者，可选择距回盲部3.5～4.0 m处进行胃肠吻合），吻合口直径约3 cm，距幽门约3 cm。Roux-en-Y双通道术（Roux-en-Y transit bipartition，RYTB）或B-TB则继续在距胃肠吻合口20～40 cm处行肠肠吻合。SG-TB的示意图见图1。
图1
示SG-TB术式示意图
a：RYTB；b：SASI；c：B-TB
1.2 手术机制
SG-TB主要作用机制如下：① 通过SG限制食物的摄入量，从而减少热量的摄入。② 通过TB改变食物的通过路径，从而减少营养的吸收量，刺激肠道激素如胰高血糖素样肽-1、胆囊收缩素、肽酪氨酸酪氨酸等激素的分泌，可抑制食欲、增强饱腹感、降低血糖水平和改善胰岛素敏感性[8]。③ 通过改变食物的摄入量和通过路径，从而影响肠道菌群的多样性和组成比，参与营养物质的消化、吸收和代谢以及免疫系统的调节，从而控制肥胖和代谢相关疾病的进展[9]。
2 SG-TB的有效性和安全性
2.1 有效性
SG-TB作为一种新型的减重代谢术式，它能有效地控制肥胖合并2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的血糖水平及实现理想的体重减轻。
2012年Santoro等[10]对1 020例肥胖患者实施SG-TB后进行了为期5年的随访发现，平均多余体重减少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）在第1、2、3、4、5年分别为91%、94%、85%、78%和74%。2022年的一项对355例肥胖合并T2DM患者实施SG-TB后随访2年的结果[11]显示，平均多余体质量指数减轻百分比和总体重下降百分比分别为（87.7±35.2）%和（20.2±6.0）%。一项系统评价结果[12]显示，肥胖患者接受SASI手术后第12个月时的平均%EWL为90.1%，优于文献[13]报道的SG术后的平均%EWL（67.3%），也高于单吻合口胃旁路术后的平均%EWL（72.56%）[14]，与Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）术后的平均%EWL（88%）[15]相当。
良好的T2DM改善效果也是SG-TB 的优势之一，这已经得到了多项临床研究的证实。Santoro等[10]报道SG-TB术后第5年时86%的患者T2DM获得完全缓解（糖化血红蛋白水平<6.5%且无降糖药物治疗），14%的患者T2DM得到部分缓解（糖化血红蛋白水平降低或降糖药物剂量减少）。有多项临床研究对SG-TB与其他减重代谢手术进行比较后发现，SG-TB术式在缓解T2DM方面具有明显优势或相似效果，如Mahdy等[16]对264例病态肥胖合并T2DM患者术后随访1年的结果发现，SASI手术与SG和单吻合口胃旁路术相比，对T2DM的改善率更高（分别为97.7%、71.4%、86.7%）；Topart等[17-18]发现，在改善糖尿病方面，SG-TB、胆胰分流-十二指肠转位手术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）和RYGB之间比较差异无统计学意义。笔者所在单位的临床研究[19]结果显示，SG-TB术后T2DM短期缓解率达97.4%；笔者单位的糖尿病啮齿动物模型实验[20]也发现，SG-TB对糖尿病改善作用优于SG且不逊于RYGB。
此外，SG-TB在改善心血管危险因素、血脂异常等代谢性相关疾病方面亦有显著疗效。Hosseini等[21]一项为期3年的临床研究表明，SASI术后高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停、月经不调的改善率分别为80.0%、100%、100%和58.06%。有一些研究对比了SG-TB与其他减重代谢术式的结果也表明对高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停的改善方面与SG、单吻合口胃旁路术和BPD-DS效果相当[16, 18, 22]。另有多项临床研究[23-25]表明，SG-TB手术能有效降低患者的总胆固醇、低密度脂蛋白和血清谷丙转氨酶，同时提高患者的高密度脂蛋白和睾酮，对改善非酒精性脂肪肝和维生素D缺乏的情况也有积极的作用。笔者所在单位[26]对肥胖合并糖尿病肾病大鼠模型研究发现，SG-TB在糖尿病肾病缓解方面优于SG，与RYGB相当。
综合而言，SG-TB在减重、降糖效果和其他代谢性疾病的缓解情况方面都显示出了不逊于其他主流减重代谢术式的疗效，体现了它在减重代谢外科中的前景和应用价值。
2.2 安全性
SG-TB治疗肥胖合并代谢性疾病方面具有显著的效果，同时也保证了较高的安全性。Al 等[27]的研究表明，SG-TB术后的总并发症发生率为10.2%（90/883），无手术相关死亡病例。与其他减重代谢术式相比，SG-TB术后并发症的发生率虽然稍高于SG，但是明显低于RYGB和BPD-DS，而且大多数并发症都是轻症（Clavien-Dindo Ⅰ级或Ⅱ级），可通过适当的保守治疗得到有效缓解[12, 17-18, 28]。由于SG-TB涉及到胃肠吻合的操作，或许会导致吻合口溃疡、胆汁反流、营养缺乏等风险，但是根据相关文献[12, 14]报道，SG-TB吻合口溃疡的发生率仅为1%，低于单吻合口胃旁路术后的2.7%；胆汁反流率只有3.4%；在营养元素缺乏方面，其低白蛋白血症发生率为1.3%，低钙血症发生率为0.2%，均处于转流手术较低水平。笔者所在单位[20]对41例SG-TB患者术后随访1年的结果显示，有4例患者出现腹泻症状（其中长期慢性腹泻1例）、1例便秘、1例长期排臭气，通过调节饮食和对症治疗后这些症状都得到了相应改善。
3 SG-TB的应用前景
减重代谢手术是目前治疗肥胖症及其相关疾病的最有效的方法之一，其发展也日趋成熟。SG-TB作为一种新型的减重代谢术式，它不仅能够显著地改善肥胖及其相关的各种代谢性疾病，还具有术后并发症发生率低、严重程度轻等优点，是一种安全、有效的减重代谢手术。虽然从技术角度而言，SG被认为是最简单的手术，但术后复胖是它的主要缺陷之一。相比于其他分流性手术如RYGB和BPD-DS，SG-TB具有技术难度低、学习周期短、手术时间短等优势，其术后平均住院时间和住院费用也与其他分流手术相当。因此，SG-TB在降低患者的围术期风险的同时，不会增加患者的经济负担，大大提高了医生和患者对SG-TB的接受度[29]。
SG-TB还是一种兼顾个体化和标准化的术式，可以根据不同的患者进行个体化的设计和调整。一方面，如果患者术后出现营养不良等问题，它可以适当进行逆转或修改，只需将胃肠吻合口关闭，SG-TB就可以恢复成基础的SG手术；它也可以根据患者的体重、血糖、营养等状况灵活地调整共同通道和胆胰支通道的长度，从而在分流效应和营养吸收之间找到平衡；此外，SG-TB手术不会留下残胃和盲袢，进而减少了这些部位可能出现的不良并发症，也不会影响内镜对消化道的检查和治疗，可以大大提高患者的生活质量和术后满意度[30]。
SG-TB作为一种创新型减重代谢术式，突破了传统的思维和限制，既有SG和RYGB的代谢优势，又有常规食管胃十二指肠镜检查的便利，并且安全、有效，同时兼顾个体化和标准化，未来在国内外尤其是在受胃癌影响较大的地区可能会具有较大的应用优势与广阔的发展前景。
4 SG-TB面临的问题与思考
4.1 病例数量有限且临床证据不充分
SG-TB作为一种新型的减重代谢手术，虽然具有诸多优点，但也存在一些亟待解决的问题和挑战。目前，关于SG-TB的文献报道较少，且多为观察性研究，缺乏高质量的循证医学证据支持。SG-TB的研究样本量较小，随访时间较短，无法充分反映它在不同人群中的适应性和长期效果。因此，有必要开展更多的临床研究，以进一步验证SG-TB的有效性和安全性
4.2 吻合口及共同通道标准化
在SG-TB中，胃空肠吻合口的直径和位置会影响术后食物分流、胃排空、肠道激素分泌等过程，进而影响体重的减轻和代谢疾病的改善效果。然而目前尚无统一的标准来确定胃空肠吻合口的最佳直径和位置。此外，SG-TB共同通道的长度也会影响食物与胆汁和胰液的混合时间，从而影响机体对代谢的调节和营养元素的吸收。减重代谢手术标准化世界共识会议（BMSS-WOCOM）建议SASI的标准化要求如下：胃肠吻合口距幽门2～6 cm，吻合口直径不超过3 cm，共同通道长度为300 cm[31]。Emile等[32]指出，共同通道小于250 cm可能会导致营养元素的吸收不良及缺乏。笔者所在单位的做法如前文所述，通过对小肠全长进行测量后再根据小肠全长选择合适的共同通道长度，但这一方法的有效性仍需要更多的临床研究来验证。
4.3 胆汁反流和胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）
胆汁反流是SG-TB术后的并发症之一，发生率为0.5%～3.4%[33]。笔者所在单位2021年在SASI手术中增加了Braun吻合即B-TB，胃镜检查结果显示，B-TB术后胆汁反流和反流性食管炎的发生率较SASI术后明显降低[6]，与Hosseini等[33]2023年的报道结果一致。然而SG-TB对胆汁反流、GERD的缓解和新发GERD的机制和影响仍不清楚，需要进一步研究和探讨。据Rezaei等[34]报道，SG-TB术后GERD的缓解率为86%。笔者所在单位在啮齿动物模型中的研究[35]发现，与标准SG相比，SG-TB可能对GERD具有保护作用，为其抗食管炎效果提供了组织学层面的证据支持。结合笔者所在单位的临床经验，SG-TB术后B级反流性食管炎的发生率显著降低，大多数A级反流性食管炎病例在随访期间没有明显的主观不适。因此，对于合并轻度或中度反流的肥胖患者而言，SG-TB可能是一种有效的术式选择。但是在选择这种手术前，仍需对患者进行充分的临床评估，特别是对于存在吻合口溃疡风险或既往有反流病史的患者，应特别慎重考虑，并强调术后抗酸药物的应用。
4.4 营养不良的预防和监测
尽管SG-TB并未完全旷置特定的肠段，但仍不能完全避免严重营养不良的发生。相关文献[16, 24, 28]报道，BPD-DS术后早期仍有近10%的营养不良发生率，而SG-TB术后降至约1.8%，在SG术后铁、锌、维生素D和维生素B12的中位数缺乏率分别达到了9%、20%、35.5%和11.7%，而SG-TB术后1年的随访观察显示，维生素D水平显著升高，维生素B12水平也明显高于单吻合口胃旁路术和SG，这可能与系统性的维生素补充有关。笔者所在单位[36]经临床观察发现，一些依从性较差、体重偏低的男性患者更容易发生营养不良事件。因此，加强患者的术前教育，提供长期随访、维生素补充以及定期实验室检查的指导，对于预防和监测SG-TB术后的营养不良至关重要。
5 总结与展望
减重代谢外科领域已经历了将近70年的发展，SG-TB作为一种新型减重代谢术式逐渐被患者和医生所认可，它相对简单、安全、有效且普适性较强，并且对患者未来进行内镜检查的影响较小，具有广阔的临床应用前景。但是SG-TB目前病例数量有限且高质量临床证据不足，其手术操作标准化问题及远期疗效仍存在一定的不确定性。因此，SG-TB目前仍需全面的临床研究，进一步深入探讨其作用机制及影响因素，制定标准化的指南严格规范其手术操作及适应证，以及以患者为中心的随访管理，这对于SG-TB未来更广泛地推广具有重要意义，它也可为肥胖及相关合并症患者的治疗提供更多选择。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：姚立彬负责文稿撰写；王键负责相应的文献查阅；朱孝成负责文稿总体指导及全文质量控制。
