腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）在20世纪90年代被美国国立卫生研究院共识推荐为减重代谢外科的“金标准”术式并沿用至今。大量循证医学证据表明，LRYGB能够长期稳定有效地控制体重和治疗肥胖相关代谢疾病。该术式经过了半个多世纪的不断自我更新和发展，精准、规范的操作对于保证治疗效果和降低手术并发症发生率有着极为重要的意义。笔者对LRYGB的术式发展历程进行了回顾，进一步了解及强调对其规范操作的重要性。
引用本文： 杨珵璨, 王文越, 马帅, 朱冬梓, 戴谦诚, 王兵. 腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术： 从术式发展到精准规范. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(4): 394-397. doi: 10.7507/1007-9424.202310018 复制
现代减重代谢外科自20世纪50年代起历经了70余年的发展，随着外科技术的不断进步以及对肥胖、减重代谢手术理解的深入，大部分术式在临床实践中被淘汰，留存的术式则经历了不断地修正和完善。自1967年Mason等[1]首次报道了开放式胃旁路术之后，Wittgrove等[2]于1994年首次报道了腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）。自此，LRYGB因其优异的临床疗效和相对较少的并发症，被美国国立卫生研究院共识会议推荐为减重代谢外科的“金标准”术式并沿用至今。虽然近年来随着腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的迅速发展，LRYGB在减重代谢术式中的占比已被LSG超越，但是它仍然是重度病态肥胖患者、严重代谢紊乱疾病特别是糖尿病肥胖患者以及胃食管反流肥胖患者的首选术式[3-6]。随着国内减重代谢外科手术数量的迅速增多，出现了部分医疗单位不规范开展LRYGB的乱象，忽视了跨越学习曲线的安全性保障以及围术期、术后随访的管理，严重危害了患者的健康和围术期安全，同时对减重代谢外科的发展造成了极为不利的影响。笔者团队拟通过对RYGB术式的发展历程进行回顾，阐述规范开展LRYGB的原则和意义，为推广规范且精准的减重代谢外科术式提供依据和意见。
1 现代减重手术的早期探索
在胃旁路术式问世之前，减重手术术式经历了漫长而艰巨的探索和自我纠正的过程。现代减重代谢手术最初起源于朴素的短肠综合征构想，即通过手术方式缩短小肠的实际或有效长度，导致继发性吸收不良，从而起到治疗病态肥胖并持续维持减重的效果。
Henrikson于1952年报道了1例开放手术切除部分小肠以治疗病态肥胖的尝试失败后，空肠回肠转流术（jejunoileal bypass，JIB）问世[7]。Kremen等[8]于1954年报道了开放JIB，即将近端空肠和远端回肠进行吻合，绕过大部分小肠，旨在治疗严重的血脂异常，这是最早的JIB文献报道，但该手术对患者代谢产生巨大影响。此后，JIB衍生发展出了多种变种术式，如小肠-结肠旁路、空肠-末端回肠旁路等[9]。但是临床医生很快就发现JIB带来的诸多问题，如极易反弹且长期减重效果不佳，存在不能接受的近期和远期并发症。常见的近期并发症主要有：血栓性静脉炎、肺栓塞、胃肠出血、肠梗阻或严重腹泻、肾衰竭、手足搐搦、严重的电解质失衡、营养不良（低蛋白血症、氨基酸吸收受损、脱发、皮肤皲裂、皮疹）和持续乏力；术后晚期并发症有：夜盲症（维生素A缺乏）、骨质疏松（维生素D缺乏）、进行性肝脏疾病和肝衰竭、肾结石、失功肠襻内细菌过度生长导致的肠梗阻、发热、中毒症状、关节病，最后导致全身衰竭甚至死亡。这些并发症严重且具破坏性，不适合用于病态肥胖患者的体重管理。实施了如JIB此类手术的绝大多数患者最终被迫接受修正和复原手术[10-14]。在大量循证医学证据支持下，自20世纪70年代起，如JIB这类单纯性吸收限制手术已被共识性认定为不可接受的术式而被摒弃。但是如今国内部分医疗单位所宣传和开展的一些不正规的糖尿病手术术式中，绝大部分就是早已被证明为长期疗效差且有发生致死致残性远期并发症风险的JIB术式，继续开展此类手术违背了基本的循证医学精神和医学伦理。
2 胃旁路术式的衍生和发展
经历了上述的早期探索，减重代谢外科先驱们逐渐认识到，单纯的限制能量吸收无法有效且安全地治疗病态肥胖和相关代谢疾病，甚至会造成更加严重后果。因此，减重代谢手术随后又进行了不断改良，其中一个方向就是容积限制和吸收限制的联合手术[6, 15]。
1967年Mason等[1]最早报道了胃旁路手术的尝试结果，最初的术式为胃-空肠吻合胃旁路术，即水平位横断后重建一个100～150 mL的小胃囊，再进行毕Ⅱ式吻合；在随后经过3年的随访结果发现，该术式短期平均减重达43 kg，但是作为毕Ⅱ式吻合，不可避免地存在胆汁返流等并发症[16]。1977年Griffen等[17]报道了将毕Ⅱ式吻合修改为Roux-en-Y吻合的胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），在RYGB中胃小囊仍保留胃底，胃肠襻和胆胰襻长度分别为25 cm和30 cm，该改良术式奠定了如今RYGB术式的基础；而且经前瞻性研究发现，该改良术式明显改善了当时仍在开展的JIB术后的严重并发症。随后Buckwalter等[18]开展了类似研究，也证实了该术式较JIB有更好的减重效果和更低的术后并发症发生率。1979年Mason对胃旁路术进一步改良，即胃横断后建立更小的胃囊，采用不同长度的空肠襻进行Y形吻合。1983年Torres等[19]进行了另一种尝试，即将胃囊制作在小弯侧，将胃小囊缩小至容积为25～30 mL，切除了大部分胃底，并通过管状吻合器吻合，将胃肠吻合口直径限制在1.0 cm左右。1994年Wittgrove等[2]报道了首例LRYGB，因其更加微创且疗效确切以及相对较少的并发症而最终被推荐为减重代谢外科的金标准术式之一。早期开展的LRYGB并不常规关闭Peterson间隙，造成术后内疝发生率较高，如今Peterson间隙常规关闭已成为减重代谢外科医生的共识[6, 20-21]。
目前，国内部分医疗单位所推崇的一些不规范的胃旁路术式就是源于早期那些保留大胃底的旁路术式，甚至胃底保留更多，虽然这种操作规避了手术难度，但由于保留了大胃底，不仅影响手术疗效，而且增加胃肠吻合口溃疡和出血的风险，属于被淘汰的RYGB操作方法。规范、精准地开展LRYGB是保证手术疗效和患者安全的基础。
3 LRYGB的规范开展
随着减重外科的发展、学术组织的健全以及相关指南或专家共识的发布，我国的LRYGB的操作也基本规范。我国的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》[6]和《腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（2019版）》[22]中推荐了规范的LRYGB操作中必须达到以下标准：① 胃小囊容积15～30 mL且旷置全部胃底；② 胃肠支与胆胰支长度之和＞200 cm；③ 胃空肠吻合口直径＜1.5 cm；④ 关闭系膜裂孔和Petersen间隙。王存川等[23]提出了精准胃旁路手术的概念，在指南框架内进一步细化了规范开展LRYGB的相关问题。
结合我国的相关指南以及精准概念，笔者团队认为还有必要注意以下操作事项：① LRYGB手术一般需要在3～4个腹腔镜穿刺孔下完成，穿刺孔位置选择需要兼顾胃小囊和小肠操作的方便。② 胃小囊应建立在贲门下方且容积在30 mL以内，一般选择紧贴小弯侧胃左第一根分支进行横向切割。③ 在进行Roux-en-Y吻合前应测量全部小肠长度，同时根据患者肥胖程度和代谢疾病严重程度决定胃肠襻和胆胰襻的长度，但两者之和需＞200 cm。④ 一般选择在结肠前进行胃后壁胃空肠吻合（少数特殊情况下仍可行前壁胃空肠吻合），吻合可采用直线切割闭合器或管状吻合器进行吻合，但吻合口直径应控制在1.5 cm以内。采用直线切割闭合器进行小胃囊-空肠侧侧吻合时应参照钉仓自带刻度，选择1.5 cm以内的共同长度进行击发，并手工缝合共同开口，缝合可选择可吸收免打结倒刺缝线；采用21 mm管状吻合器时，吻合口直径一般为固定的1.2 cm[2, 24]。⑤ 肠肠吻合口通常采用直线切割闭合器行侧侧吻合，并用可吸收免打结倒刺缝线手工缝合共同开口，同时确切关闭小肠系膜裂孔。⑥ Peterson间隙应常规确切缝合关闭。⑦ 由于LRYGB手术存在一定的难度和学习曲线，需要由经验丰富的医生和助手共同完成[25]。
除了手术操作的规范以外，开展LRYGB还需要遵循指南规定和相关要求，严格控制适应证，选择适合的患者，对于有胃癌家族史、术前胃镜发现癌前病变或对未来无法进行胃镜检查而存在较大疑虑的患者应考虑更换其他适合的术式。术前充分沟通和宣教能够提高患者依从性，全面的术前检查和多学科会诊对个体化治疗和保障围术期安全有重要的意义。除血压、血糖、心肺功能等外，还应特别要关注如阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖低通气综合征等相对隐匿的严重肥胖相关疾病[26-27]，及时在术前进行干预治疗。此外，肥胖作为复杂的慢性疾病，规范的术后康复指导和长期随访对维持手术长期疗效也有着重要的意义。
4 总结与展望
虽然LRYGB已是成熟的减重代谢手术术式，探索和发展依然在持续不断进行中，同时依然存在诸多问题和争议。例如更小的胃小囊是否能够带来更好的减重效果依然存在争议，是否需要将胃小囊控制在2枚60 mm直线切割器钉仓切割完成的范围内仍然有待进一步研究[28-29]；另一个讨论热点是延长胃肠襻长度是否能够提高手术疗效的问题，比如2022年的1篇荟萃分析[30]认为，延长胃肠襻长度并不能提高LRYGB对肥胖或代谢紊乱疾病的疗效，但该结论也存在争议[31-32]，比如Eagleston等[31]提出应在测量整个小肠长度的基础上决定胃肠襻和胆胰襻的长度，但具体如何确定最佳的肠段长度仍待进一步研究；此外，胃肠吻合采用结肠前或者结肠后，以及胃肠吻合更适合使用管状吻合器、直线切割闭合器或手工缝合等也是LRYGB在实施过程中存在争议和有待研究的内容[33-34]；另外，随着机器人辅助技术的发展，机器人辅助下的RYGB能否达到提高手术安全性和疗效的目的也是研究热点之一[35-36]。因此认为，通过对减重代谢手术发展历史和LRYGB术式的了解，可以认识到规范开展LRYGB的原因和意义；应严格在现有指南框架范围内规范地开展LRYGB是保证疗效以及临床安全的根本，在此基础上进一步进行相关的临床研究和探索，为进一步完善LRYGB提供高质量的临床证据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨珵璨负责论文撰写和修改；王文越、马帅和朱冬梓负责论文中部分资料的检索和整理；戴谦诚负责论文审核和指导；王兵负责论文构思、指导、审核和修改。
现代减重代谢外科自20世纪50年代起历经了70余年的发展，随着外科技术的不断进步以及对肥胖、减重代谢手术理解的深入，大部分术式在临床实践中被淘汰，留存的术式则经历了不断地修正和完善。自1967年Mason等[1]首次报道了开放式胃旁路术之后，Wittgrove等[2]于1994年首次报道了腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）。自此，LRYGB因其优异的临床疗效和相对较少的并发症，被美国国立卫生研究院共识会议推荐为减重代谢外科的“金标准”术式并沿用至今。虽然近年来随着腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的迅速发展，LRYGB在减重代谢术式中的占比已被LSG超越，但是它仍然是重度病态肥胖患者、严重代谢紊乱疾病特别是糖尿病肥胖患者以及胃食管反流肥胖患者的首选术式[3-6]。随着国内减重代谢外科手术数量的迅速增多，出现了部分医疗单位不规范开展LRYGB的乱象，忽视了跨越学习曲线的安全性保障以及围术期、术后随访的管理，严重危害了患者的健康和围术期安全，同时对减重代谢外科的发展造成了极为不利的影响。笔者团队拟通过对RYGB术式的发展历程进行回顾，阐述规范开展LRYGB的原则和意义，为推广规范且精准的减重代谢外科术式提供依据和意见。
1 现代减重手术的早期探索
在胃旁路术式问世之前，减重手术术式经历了漫长而艰巨的探索和自我纠正的过程。现代减重代谢手术最初起源于朴素的短肠综合征构想，即通过手术方式缩短小肠的实际或有效长度，导致继发性吸收不良，从而起到治疗病态肥胖并持续维持减重的效果。
Henrikson于1952年报道了1例开放手术切除部分小肠以治疗病态肥胖的尝试失败后，空肠回肠转流术（jejunoileal bypass，JIB）问世[7]。Kremen等[8]于1954年报道了开放JIB，即将近端空肠和远端回肠进行吻合，绕过大部分小肠，旨在治疗严重的血脂异常，这是最早的JIB文献报道，但该手术对患者代谢产生巨大影响。此后，JIB衍生发展出了多种变种术式，如小肠-结肠旁路、空肠-末端回肠旁路等[9]。但是临床医生很快就发现JIB带来的诸多问题，如极易反弹且长期减重效果不佳，存在不能接受的近期和远期并发症。常见的近期并发症主要有：血栓性静脉炎、肺栓塞、胃肠出血、肠梗阻或严重腹泻、肾衰竭、手足搐搦、严重的电解质失衡、营养不良（低蛋白血症、氨基酸吸收受损、脱发、皮肤皲裂、皮疹）和持续乏力；术后晚期并发症有：夜盲症（维生素A缺乏）、骨质疏松（维生素D缺乏）、进行性肝脏疾病和肝衰竭、肾结石、失功肠襻内细菌过度生长导致的肠梗阻、发热、中毒症状、关节病，最后导致全身衰竭甚至死亡。这些并发症严重且具破坏性，不适合用于病态肥胖患者的体重管理。实施了如JIB此类手术的绝大多数患者最终被迫接受修正和复原手术[10-14]。在大量循证医学证据支持下，自20世纪70年代起，如JIB这类单纯性吸收限制手术已被共识性认定为不可接受的术式而被摒弃。但是如今国内部分医疗单位所宣传和开展的一些不正规的糖尿病手术术式中，绝大部分就是早已被证明为长期疗效差且有发生致死致残性远期并发症风险的JIB术式，继续开展此类手术违背了基本的循证医学精神和医学伦理。
2 胃旁路术式的衍生和发展
经历了上述的早期探索，减重代谢外科先驱们逐渐认识到，单纯的限制能量吸收无法有效且安全地治疗病态肥胖和相关代谢疾病，甚至会造成更加严重后果。因此，减重代谢手术随后又进行了不断改良，其中一个方向就是容积限制和吸收限制的联合手术[6, 15]。
1967年Mason等[1]最早报道了胃旁路手术的尝试结果，最初的术式为胃-空肠吻合胃旁路术，即水平位横断后重建一个100～150 mL的小胃囊，再进行毕Ⅱ式吻合；在随后经过3年的随访结果发现，该术式短期平均减重达43 kg，但是作为毕Ⅱ式吻合，不可避免地存在胆汁返流等并发症[16]。1977年Griffen等[17]报道了将毕Ⅱ式吻合修改为Roux-en-Y吻合的胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），在RYGB中胃小囊仍保留胃底，胃肠襻和胆胰襻长度分别为25 cm和30 cm，该改良术式奠定了如今RYGB术式的基础；而且经前瞻性研究发现，该改良术式明显改善了当时仍在开展的JIB术后的严重并发症。随后Buckwalter等[18]开展了类似研究，也证实了该术式较JIB有更好的减重效果和更低的术后并发症发生率。1979年Mason对胃旁路术进一步改良，即胃横断后建立更小的胃囊，采用不同长度的空肠襻进行Y形吻合。1983年Torres等[19]进行了另一种尝试，即将胃囊制作在小弯侧，将胃小囊缩小至容积为25～30 mL，切除了大部分胃底，并通过管状吻合器吻合，将胃肠吻合口直径限制在1.0 cm左右。1994年Wittgrove等[2]报道了首例LRYGB，因其更加微创且疗效确切以及相对较少的并发症而最终被推荐为减重代谢外科的金标准术式之一。早期开展的LRYGB并不常规关闭Peterson间隙，造成术后内疝发生率较高，如今Peterson间隙常规关闭已成为减重代谢外科医生的共识[6, 20-21]。
目前，国内部分医疗单位所推崇的一些不规范的胃旁路术式就是源于早期那些保留大胃底的旁路术式，甚至胃底保留更多，虽然这种操作规避了手术难度，但由于保留了大胃底，不仅影响手术疗效，而且增加胃肠吻合口溃疡和出血的风险，属于被淘汰的RYGB操作方法。规范、精准地开展LRYGB是保证手术疗效和患者安全的基础。
3 LRYGB的规范开展
随着减重外科的发展、学术组织的健全以及相关指南或专家共识的发布，我国的LRYGB的操作也基本规范。我国的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》[6]和《腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（2019版）》[22]中推荐了规范的LRYGB操作中必须达到以下标准：① 胃小囊容积15～30 mL且旷置全部胃底；② 胃肠支与胆胰支长度之和＞200 cm；③ 胃空肠吻合口直径＜1.5 cm；④ 关闭系膜裂孔和Petersen间隙。王存川等[23]提出了精准胃旁路手术的概念，在指南框架内进一步细化了规范开展LRYGB的相关问题。
结合我国的相关指南以及精准概念，笔者团队认为还有必要注意以下操作事项：① LRYGB手术一般需要在3～4个腹腔镜穿刺孔下完成，穿刺孔位置选择需要兼顾胃小囊和小肠操作的方便。② 胃小囊应建立在贲门下方且容积在30 mL以内，一般选择紧贴小弯侧胃左第一根分支进行横向切割。③ 在进行Roux-en-Y吻合前应测量全部小肠长度，同时根据患者肥胖程度和代谢疾病严重程度决定胃肠襻和胆胰襻的长度，但两者之和需＞200 cm。④ 一般选择在结肠前进行胃后壁胃空肠吻合（少数特殊情况下仍可行前壁胃空肠吻合），吻合可采用直线切割闭合器或管状吻合器进行吻合，但吻合口直径应控制在1.5 cm以内。采用直线切割闭合器进行小胃囊-空肠侧侧吻合时应参照钉仓自带刻度，选择1.5 cm以内的共同长度进行击发，并手工缝合共同开口，缝合可选择可吸收免打结倒刺缝线；采用21 mm管状吻合器时，吻合口直径一般为固定的1.2 cm[2, 24]。⑤ 肠肠吻合口通常采用直线切割闭合器行侧侧吻合，并用可吸收免打结倒刺缝线手工缝合共同开口，同时确切关闭小肠系膜裂孔。⑥ Peterson间隙应常规确切缝合关闭。⑦ 由于LRYGB手术存在一定的难度和学习曲线，需要由经验丰富的医生和助手共同完成[25]。
除了手术操作的规范以外，开展LRYGB还需要遵循指南规定和相关要求，严格控制适应证，选择适合的患者，对于有胃癌家族史、术前胃镜发现癌前病变或对未来无法进行胃镜检查而存在较大疑虑的患者应考虑更换其他适合的术式。术前充分沟通和宣教能够提高患者依从性，全面的术前检查和多学科会诊对个体化治疗和保障围术期安全有重要的意义。除血压、血糖、心肺功能等外，还应特别要关注如阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖低通气综合征等相对隐匿的严重肥胖相关疾病[26-27]，及时在术前进行干预治疗。此外，肥胖作为复杂的慢性疾病，规范的术后康复指导和长期随访对维持手术长期疗效也有着重要的意义。
4 总结与展望
虽然LRYGB已是成熟的减重代谢手术术式，探索和发展依然在持续不断进行中，同时依然存在诸多问题和争议。例如更小的胃小囊是否能够带来更好的减重效果依然存在争议，是否需要将胃小囊控制在2枚60 mm直线切割器钉仓切割完成的范围内仍然有待进一步研究[28-29]；另一个讨论热点是延长胃肠襻长度是否能够提高手术疗效的问题，比如2022年的1篇荟萃分析[30]认为，延长胃肠襻长度并不能提高LRYGB对肥胖或代谢紊乱疾病的疗效，但该结论也存在争议[31-32]，比如Eagleston等[31]提出应在测量整个小肠长度的基础上决定胃肠襻和胆胰襻的长度，但具体如何确定最佳的肠段长度仍待进一步研究；此外，胃肠吻合采用结肠前或者结肠后，以及胃肠吻合更适合使用管状吻合器、直线切割闭合器或手工缝合等也是LRYGB在实施过程中存在争议和有待研究的内容[33-34]；另外，随着机器人辅助技术的发展，机器人辅助下的RYGB能否达到提高手术安全性和疗效的目的也是研究热点之一[35-36]。因此认为，通过对减重代谢手术发展历史和LRYGB术式的了解，可以认识到规范开展LRYGB的原因和意义；应严格在现有指南框架范围内规范地开展LRYGB是保证疗效以及临床安全的根本，在此基础上进一步进行相关的临床研究和探索，为进一步完善LRYGB提供高质量的临床证据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨珵璨负责论文撰写和修改；王文越、马帅和朱冬梓负责论文中部分资料的检索和整理；戴谦诚负责论文审核和指导；王兵负责论文构思、指导、审核和修改。