引用本文： 路晓阳, 冯景, 周毅. 应用HER2基因表达评估HER2阳性乳腺癌的靶向治疗效果的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(5): 683-687. doi: 10.7507/1007-9424.202106105 复制
乳腺癌居全球恶性肿瘤发病率第1位，据2020年世界卫生组织国际癌症研究机构公布的数据[1]显示，全球女性乳腺癌新发病例约226万，死亡病例68万，成为女性恶性肿瘤死亡的主要原因。在乳腺癌不同分子分型中，人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性乳腺癌占比为15%～20%，具有侵袭性较强、复发风险高、预后差等临床特点[2]。随着对乳腺癌基因组研究的不断深入，靶向治疗是HER2阳性乳腺癌辅助治疗的标准方案。在《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2020》[3]中，曲妥珠单抗作为第一个靶向抗HER2的人源化单克隆抗体，与化学治疗（简称“化疗” ）药物联合被推荐为一线治疗方案，同时建议曲妥珠单抗与帕妥珠单抗双靶向联合化疗治疗。靶向治疗的反应性受肿瘤本身及其微环境等多种因素影响，作为HER2阳性乳腺癌靶向治疗的靶点，HER2基因状态影响曲妥珠单抗辅助治疗的效果。因此，笔者对HER2阳性及HER2基因表达对靶向治疗反应性的预测评估作用进行综述，为进一步的临床应用提供重要参考。
1 HER2阳性乳腺癌的靶向治疗
1.1 HER2阳性乳腺癌的结果判读
HER2基因位于染色体17q12，编码HER2蛋白，该蛋白是一种相对分子质量为185×103的生长因子受体酪氨酸激酶。当HER2在细胞中过度表达时可自发形成同源二聚体且能与家族其他HER受体形成异源二聚体如HER3，起着类似癌基因促进细胞增殖、抑制细胞凋亡、诱导血管及淋巴管新生、增强肿瘤浸润转移等作用[4]。
免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）和荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技术是美国临床肿瘤学会、美国病理学家协会推荐的HER2检测方法。IHC是乳腺癌患者检测HER2表达初筛最常使用的方法，其检测结果“3+”者为HER2阳性。FISH技术是目前定量检测乳腺癌患者HER2表达最常用的方法，根据其检测得到的HER2基因拷贝数以及HER2/17号染色体着丝粒区（centromere on chromosome 17，CEP17）比值结果作为判断HER2阳性的标准，即当HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数≥4.0，或HER2/EP17<2.0但HER2基因拷贝数≥6.0时则可直接判断为HER2阳性；当HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数<4.0，或HER2/CEP17比值<2.0且HER2基因拷贝数<4.0时可直接判断为HER2阴性；当HER2/CEP17比值<2.0且HER2基因拷贝数为4.0～6.0时为结果不确定，此时建议重新计数至少20个细胞核中的信号，若结果改变则对两次结果进行综合判断分析，若仍为上述情况则需在FISH报告中备注[3]。
1.2 HER2阳性乳腺癌的靶向治疗效果
早在1987年Slamon等[5]在研究中发现，HER2/neu在30%的浸润性乳腺癌中扩增，同时揭示了HER2扩增或过表达与低无瘤生存率显著相关，为精准靶向治疗找到了契机。有诸多临床注册试验研究探讨了基于分子病理的个性化靶向药物曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌中的治疗作用，较大地提高了HER2阳性乳腺癌患者的整体生存率及改善了预后。一项大型meta分析[6]结果发现，化疗加曲妥珠单抗与单独使用相同化疗相比，其早期HER2阳性乳腺癌患者10年复发率降低9.0% ［95%CI（7.4%，10.7%），P<0.000 1］、死亡率降低6.4% ［95%CI（4.9%，7.8%），P<0.000 1］。NOAH试验[7]分析了曲妥珠单抗用于新辅助治疗的效果，结果显示，应用曲妥珠单抗治疗局部晚期或炎症性HER2阳性乳腺癌患者的无事件生存率高于仅化疗组 ［HR=0.65，95%CI（0.45，0.95），P=0.024］，然而在未达到病理完全缓解（pathological complete remission，pCR）的患者中此2种治疗方式的5 年无事件生存率比较差异无统计学意义（P=0.70）。pCR作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后的预后指标和长期结果替代终点得到国内外研究者的广泛认可。
2 HER2基因扩增水平与靶向治疗
曲妥珠单抗的靶向治疗显著降低了HER2阳性乳腺癌患者的复发和死亡风险，但对于曲妥珠单抗治疗前后疗效的评估尚缺乏敏感性、特异性高的预测指标。目前的评估方法主要为影像学评估和病理学检查结果是否达到pCR标准，但目前评价pCR的手段主要是依赖于反复侵入的损伤性组织活检，不仅在实施上存在一定困难，而且结果易受肿瘤异质性的影响。现有研究[8]认为，仅用pCR或非pCR来判断可能过于简单化，因为新辅助治疗后残留疾病的存在并不一定会转化为较差的结果，因此，无论达到pCR与否，评估标准基线临床病理特征对积极探索可预测HER2阳性乳腺癌的靶向治疗反应性具有重大意义。作为HER2阳性乳腺癌靶向治疗的靶点，HER2基因状态（IHC检测结果、FISH技术测得的HER2基因拷贝数、HER2/CEP17比值等）影响曲妥珠单抗辅助治疗的效果[9]。
2.1 HER2基因表达水平与曲妥珠单抗治疗
有研究[10]报道，在未接受曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者中，HER2基因拷贝数≥6.0的患者的死亡风险明显高于HER2基因拷贝数为0.0～3.9的患者。Fehrenbacher等[11]在接受曲妥珠单抗治疗的患者中发现，IHC检测结果为“1+”或“2+”，或HER2/CEP17比值<2.0或HER2基因拷贝数<4.0的浸润性乳腺癌患者的无病生存率及总生存率没有明显改善，并且IHC检测结果“1+”与“2+”患者的预后结果比较差异亦无统计学意义。Wang等[12]发现，当HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数≥4.0组与HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数<4.0组比较时，前者使用曲妥珠单抗治疗后无病生存率及总生存率均有改善。Borley等[13]在研究中将接受曲妥珠单抗的IHC检测结果“2+”的乳腺癌患者根据HER2基因平均拷贝数再分为低拷贝数组（2.0～6.0）、中拷贝数组（6.0～12.0）及高拷贝数组（>12.0）3组，低拷贝数组与高拷贝数组患者的无病生存期及总生存期接近且均优于中拷贝数组乳腺癌患者，同时发现，与HER2阳性乳腺癌相比，低拷贝数组基本上为HER2阴性乳腺癌且HER2阴性乳腺癌的预后较好。Meisel等[14]认为，高HER2/CEP17比值和高HER2基因拷贝数均与pCR显著相关。在一项联合曲妥珠单抗的新辅助化疗的研究[15]中发现，HER2基因拷贝数>10.0者的pCR率显著高于HER2基因拷贝数为6.0～10.0 者。Veeraraghavan等[16]发现，HER2/CEP17比值≥4.0和（或）HER2基因拷贝数≥10.0的乳腺癌患者达到pCR的比例为29%，而HER2/CEP17比值<4.0和（或）HER2基因拷贝数<10.0 的11例患者中无一例获得pCR。
HER2 IHC检测结果同样影响曲妥珠单抗治疗效果。HER2 IHC检测结果“3+”者的pCR率为55.1%，而HER2 IHC检测结果“2+”且FISH检测结果阳性者的pCR率仅为17.6%（P<0.001），且发现与非pCR患者相比，达pCR者的总生存率和无进展生存率更高[17]。Rakha等[18]也发现，HER2 IHC检测结果“3+”的乳腺癌患者的pCR率高于HER2 IHC 检测结果“2+”且FISH检测结果阳性者，但在HER2 IHC 检测结果“2+”且FISH检测结果阳性患者中，HER2/CEP17比值≥2.0且平均HER2基因拷贝数≥4.0、HER2/CEP17比值≥2.0且平均HER2基因拷贝数<4.0和HER2/CEP17比值<2.0且平均HER2基因拷贝数≥6.0 这3个亚组的pCR率比较差异无统计学意义。
不同研究对于HER2基因拷贝数截断值的取值也不尽相同。Xuan等[19]采用受试者操作特征曲线分析确定乳腺癌HER2基因拷贝数的最佳截断值为11.5，该项研究通过Kaplan-Meier生存曲线分析显示，在接受曲妥珠单抗化疗的HER2阳性乳腺癌患者队列中，HER2基因拷贝数>11.5的乳腺癌患者的无病生存期明显长于HER2基因拷贝数<11.5的患者。另一项研究[20]则得出，当HER2基因拷贝数以10为截断值时，高基因拷贝数队列中的患者有更好的pCR率。但Bates等[21]却认为HER2基因表达水平与曲妥珠单抗治疗效果之间的关系是非线性的，研究通过HERmark 方法检测发现，HER2蛋白值≥68.5的患者总生存率低于HER2蛋白值<68.5的患者；HER2基因高表达可能导致p95 HER2 C端片段产生，p95 HER2可以持续激活下游磷酯酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白通路，导致曲妥珠单抗耐药[22]。
HER2异质性影响HER2 靶向治疗反应，Filho等[23]发现，低异质性患者HER2水平较低且一致，较高异质性患者往往具有高HER2基因拷贝数，未达到pCR的患者具有更高的HER2非扩增细胞总体比例。
总之，尽管目前对于组织HER2基因拷贝数是否可以作为曲妥珠单抗疗效的预测指标尚有争议，但大多数研究认为，HER2基因拷贝数与HER2阳性乳腺癌患者的预后有关，可以作为辅助的预测指标为临床治疗提供参考价值。
2.2 HER2/CEP17比值及CEP17基因拷贝数与曲妥珠单抗治疗
HER2蛋白表达的增加不仅可以由基因扩增引起，还可以由17号染色体数量增加引起[24]，因此，评估HER2/CEP17比值的状态很重要。Greenwell等[25]认为，HER2/CEP17比值对于预测曲妥珠单抗联合新辅助化疗的效果有一定意义，HER2/CEP17比值≥5.0的患者更有可能达到pCR。在Singer等[26]的研究发现，HER2/CEP17比值>6.0的患者pCR率大约是≤6.0者的2倍。Lee等[27]认为，CEP17基因拷贝数与乳腺癌患者预后相关。另有研究者[28]通过FISH与二代测序技术结合发现，乳腺癌中CEP17基因拷贝数与染色体不稳定性（chromosomal insta- bility，CIN）有较强的正相关关系，而高CIN组的临床预后明显差于低CIN组，因此提出CEP17基因拷贝数与CIN 联合可以作为乳腺癌患者有效的预测因子。在一项Ⅲ期HER2阳性炎性乳腺癌患者接受曲妥珠单抗治疗的研究[29]中发现，HER2/CEP17比值在pCR组和非pCR组间比较差异无统计学意义，但在非炎性乳腺癌患者中，中位HER2/CEP17比值在pCR组和非pCR组分别为6.6、5.2（P=0.001 9），并且发现，HER2/CEP17比值较高的非炎性乳腺癌患者的HER2/CEP17比值每增加1个单位，达pCR概率就增加14.0%，死亡风险就会降低8.3%，且HER2/CEP17比值≥7.0与总生存期呈正相关。Kogawa等[30]的研究同样证实了HER2/CEP17比值≥7.0与更长的无复发生存期和总生存期相关。但Blanton等[31]的研究则认为，在某些情况下，CEP17基因拷贝数的增加可能使HER2/CEP17比值偏向正常，而该位点的1个或多个拷贝丢失可产生假阳性的HER2/CEP17比值，因此提出，除了考虑HER2基因拷贝数状态外，还需要仔细评估CEP17状态。
从目前的研究结果看，HER2基因扩增水平与HER2阳性乳腺癌患者预后的关系仍有待进一步研究。以现有的研究结果提示，较高的HER2基因拷贝数可能与较好的HER2阳性乳腺癌预后相关，HER2/CEP17比值有一定的预测意义，但更多与肿瘤异质性相关。因此，HER2阳性乳腺癌患者HER2基因拷贝数及其截断值、HER2/CEP17 值、CEP17基因拷贝数等能否预测曲妥珠单抗的治疗效果及患者的预后、能否通过HER2扩增水平实现HER2阳性乳腺癌患者治疗的降级与升级仍值得后续开展大样本临床研究予以探索验证。
3 组织外HER2基因扩增水平与曲妥珠单抗治疗
近年来，外周血中循环肿瘤DNA（circulating tumour DNA，ctDNA）及血液中HER2基因拷贝数检测逐渐成为肿瘤学的研究热点。
2020年一项针对晚期乳腺癌患者ctDNA检测的大型前瞻性试验[32]结果表明，ctDNA检测可为乳腺癌患者提供准确、快速的基因分型，可尝试用于临床实践。同年Guan等[33]利用二代测序的低深度全基因组测序方法检测乳腺癌患者血清ctDNA中HER2基因拷贝数，结果发现，ctDNA中HER2扩增与肿瘤组织中的HER2扩增的符合率超过80%；同时对ctDNA中HER2基因拷贝数进行动态监测发现，ctDNA中HER2基因拷贝数随治疗反应而波动，因此，血浆ctDNA中测得的HER2基因拷贝数有可能作为HER2靶向治疗反应性的潜在实时预测生物标志物。另外，有研究[34]报道，ctDNA 在早期发现乳腺癌转移复发中发挥着重要的作用，对乳腺癌患者ctDNA的突变追踪可以识别出高复发风险的早期乳腺癌患者。
2017年Ho等[35]报道利用酶联免疫吸附试验检测血清中HER2水平，发现血清中较高HER2水平与较短的无进展生存期相关。2020年Ran等[36]在针对血浆HER2基因拷贝数检测的研究中，采用低深度全基因组测序发现，高水平血浆HER2基因拷贝数与经曲妥珠单抗治疗后HER2阳性转移性乳腺癌患者的无进展生存期和总生存期呈负相关；同年Zhang等[37]也发现，在Ⅲ/Ⅳ期乳腺癌患者中血清HER2水平与组织HER2扩增水平的一致性较高，且与组织HER2扩增水平相比，血清HER2水平升高与乳腺癌转移的关系更显著。
从以上相关研究报道看，目前对ctDNA及血浆HER2基因拷贝数的检测可能会成为曲妥珠单抗治疗反应性的预测因子，为乳腺癌诊治提供了新思路。ctDNA检测技术的迅速发展极大地提高了ctDNA的检测效率，然而存在一个重要混杂因素即在健康个体中也可以检测到ctDNA，因而其临床实用性仍需大规模的基础实验和临床研究来进一步验证。
4 小结与展望
曲妥珠单抗的治疗效果受到肿瘤及其微环境多种因素影响，如体细胞DNA改变、肿瘤分子亚型（HER2阳性型，Luminal型）、微环境（肿瘤相关免疫细胞）等，从而突出了预测HER2阳性乳腺癌治疗反应性的复杂度。目前的研究结果表明，HER2基因拷贝数、HER2/CEP17比值及CEP17基因拷贝数是具有较好前景的预测指标，可用来有效评估HER2阳性乳腺癌患者对曲妥珠单抗治疗的反应性，但仍需要进一步验证，同时HER2基因拷贝数的最佳截断值也还有待于进一步研究。ctDNA作为新兴的“液态活检”技术之一，未来不仅可作为HER2阳性乳腺癌的预测指标，同时还可以用来动态监测肿瘤疾病的进展、曲妥珠单抗的治疗效果等，具有较广阔的临床应用前景。期望今后围绕抗HER2治疗更好更广泛地开展相关基础实验和临床研究，从而有效夯实循证证据，为乳腺癌患者提供更优化更精准的靶向药物及治疗方案，使乳腺癌的治疗再达到一个新的革命性里程碑。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：路晓阳负责文献检索、文章撰写；冯景负责文章的修改；周毅指导文章撰写并对文章的知识性内容作批评性审阅。
乳腺癌居全球恶性肿瘤发病率第1位，据2020年世界卫生组织国际癌症研究机构公布的数据[1]显示，全球女性乳腺癌新发病例约226万，死亡病例68万，成为女性恶性肿瘤死亡的主要原因。在乳腺癌不同分子分型中，人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性乳腺癌占比为15%～20%，具有侵袭性较强、复发风险高、预后差等临床特点[2]。随着对乳腺癌基因组研究的不断深入，靶向治疗是HER2阳性乳腺癌辅助治疗的标准方案。在《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2020》[3]中，曲妥珠单抗作为第一个靶向抗HER2的人源化单克隆抗体，与化学治疗（简称“化疗” ）药物联合被推荐为一线治疗方案，同时建议曲妥珠单抗与帕妥珠单抗双靶向联合化疗治疗。靶向治疗的反应性受肿瘤本身及其微环境等多种因素影响，作为HER2阳性乳腺癌靶向治疗的靶点，HER2基因状态影响曲妥珠单抗辅助治疗的效果。因此，笔者对HER2阳性及HER2基因表达对靶向治疗反应性的预测评估作用进行综述，为进一步的临床应用提供重要参考。
1 HER2阳性乳腺癌的靶向治疗
1.1 HER2阳性乳腺癌的结果判读
HER2基因位于染色体17q12，编码HER2蛋白，该蛋白是一种相对分子质量为185×103的生长因子受体酪氨酸激酶。当HER2在细胞中过度表达时可自发形成同源二聚体且能与家族其他HER受体形成异源二聚体如HER3，起着类似癌基因促进细胞增殖、抑制细胞凋亡、诱导血管及淋巴管新生、增强肿瘤浸润转移等作用[4]。
免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）和荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技术是美国临床肿瘤学会、美国病理学家协会推荐的HER2检测方法。IHC是乳腺癌患者检测HER2表达初筛最常使用的方法，其检测结果“3+”者为HER2阳性。FISH技术是目前定量检测乳腺癌患者HER2表达最常用的方法，根据其检测得到的HER2基因拷贝数以及HER2/17号染色体着丝粒区（centromere on chromosome 17，CEP17）比值结果作为判断HER2阳性的标准，即当HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数≥4.0，或HER2/EP17<2.0但HER2基因拷贝数≥6.0时则可直接判断为HER2阳性；当HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数<4.0，或HER2/CEP17比值<2.0且HER2基因拷贝数<4.0时可直接判断为HER2阴性；当HER2/CEP17比值<2.0且HER2基因拷贝数为4.0～6.0时为结果不确定，此时建议重新计数至少20个细胞核中的信号，若结果改变则对两次结果进行综合判断分析，若仍为上述情况则需在FISH报告中备注[3]。
1.2 HER2阳性乳腺癌的靶向治疗效果
早在1987年Slamon等[5]在研究中发现，HER2/neu在30%的浸润性乳腺癌中扩增，同时揭示了HER2扩增或过表达与低无瘤生存率显著相关，为精准靶向治疗找到了契机。有诸多临床注册试验研究探讨了基于分子病理的个性化靶向药物曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌中的治疗作用，较大地提高了HER2阳性乳腺癌患者的整体生存率及改善了预后。一项大型meta分析[6]结果发现，化疗加曲妥珠单抗与单独使用相同化疗相比，其早期HER2阳性乳腺癌患者10年复发率降低9.0% ［95%CI（7.4%，10.7%），P<0.000 1］、死亡率降低6.4% ［95%CI（4.9%，7.8%），P<0.000 1］。NOAH试验[7]分析了曲妥珠单抗用于新辅助治疗的效果，结果显示，应用曲妥珠单抗治疗局部晚期或炎症性HER2阳性乳腺癌患者的无事件生存率高于仅化疗组 ［HR=0.65，95%CI（0.45，0.95），P=0.024］，然而在未达到病理完全缓解（pathological complete remission，pCR）的患者中此2种治疗方式的5 年无事件生存率比较差异无统计学意义（P=0.70）。pCR作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后的预后指标和长期结果替代终点得到国内外研究者的广泛认可。
2 HER2基因扩增水平与靶向治疗
曲妥珠单抗的靶向治疗显著降低了HER2阳性乳腺癌患者的复发和死亡风险，但对于曲妥珠单抗治疗前后疗效的评估尚缺乏敏感性、特异性高的预测指标。目前的评估方法主要为影像学评估和病理学检查结果是否达到pCR标准，但目前评价pCR的手段主要是依赖于反复侵入的损伤性组织活检，不仅在实施上存在一定困难，而且结果易受肿瘤异质性的影响。现有研究[8]认为，仅用pCR或非pCR来判断可能过于简单化，因为新辅助治疗后残留疾病的存在并不一定会转化为较差的结果，因此，无论达到pCR与否，评估标准基线临床病理特征对积极探索可预测HER2阳性乳腺癌的靶向治疗反应性具有重大意义。作为HER2阳性乳腺癌靶向治疗的靶点，HER2基因状态（IHC检测结果、FISH技术测得的HER2基因拷贝数、HER2/CEP17比值等）影响曲妥珠单抗辅助治疗的效果[9]。
2.1 HER2基因表达水平与曲妥珠单抗治疗
有研究[10]报道，在未接受曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者中，HER2基因拷贝数≥6.0的患者的死亡风险明显高于HER2基因拷贝数为0.0～3.9的患者。Fehrenbacher等[11]在接受曲妥珠单抗治疗的患者中发现，IHC检测结果为“1+”或“2+”，或HER2/CEP17比值<2.0或HER2基因拷贝数<4.0的浸润性乳腺癌患者的无病生存率及总生存率没有明显改善，并且IHC检测结果“1+”与“2+”患者的预后结果比较差异亦无统计学意义。Wang等[12]发现，当HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数≥4.0组与HER2/CEP17比值≥2.0且HER2基因拷贝数<4.0组比较时，前者使用曲妥珠单抗治疗后无病生存率及总生存率均有改善。Borley等[13]在研究中将接受曲妥珠单抗的IHC检测结果“2+”的乳腺癌患者根据HER2基因平均拷贝数再分为低拷贝数组（2.0～6.0）、中拷贝数组（6.0～12.0）及高拷贝数组（>12.0）3组，低拷贝数组与高拷贝数组患者的无病生存期及总生存期接近且均优于中拷贝数组乳腺癌患者，同时发现，与HER2阳性乳腺癌相比，低拷贝数组基本上为HER2阴性乳腺癌且HER2阴性乳腺癌的预后较好。Meisel等[14]认为，高HER2/CEP17比值和高HER2基因拷贝数均与pCR显著相关。在一项联合曲妥珠单抗的新辅助化疗的研究[15]中发现，HER2基因拷贝数>10.0者的pCR率显著高于HER2基因拷贝数为6.0～10.0 者。Veeraraghavan等[16]发现，HER2/CEP17比值≥4.0和（或）HER2基因拷贝数≥10.0的乳腺癌患者达到pCR的比例为29%，而HER2/CEP17比值<4.0和（或）HER2基因拷贝数<10.0 的11例患者中无一例获得pCR。
HER2 IHC检测结果同样影响曲妥珠单抗治疗效果。HER2 IHC检测结果“3+”者的pCR率为55.1%，而HER2 IHC检测结果“2+”且FISH检测结果阳性者的pCR率仅为17.6%（P<0.001），且发现与非pCR患者相比，达pCR者的总生存率和无进展生存率更高[17]。Rakha等[18]也发现，HER2 IHC检测结果“3+”的乳腺癌患者的pCR率高于HER2 IHC 检测结果“2+”且FISH检测结果阳性者，但在HER2 IHC 检测结果“2+”且FISH检测结果阳性患者中，HER2/CEP17比值≥2.0且平均HER2基因拷贝数≥4.0、HER2/CEP17比值≥2.0且平均HER2基因拷贝数<4.0和HER2/CEP17比值<2.0且平均HER2基因拷贝数≥6.0 这3个亚组的pCR率比较差异无统计学意义。
不同研究对于HER2基因拷贝数截断值的取值也不尽相同。Xuan等[19]采用受试者操作特征曲线分析确定乳腺癌HER2基因拷贝数的最佳截断值为11.5，该项研究通过Kaplan-Meier生存曲线分析显示，在接受曲妥珠单抗化疗的HER2阳性乳腺癌患者队列中，HER2基因拷贝数>11.5的乳腺癌患者的无病生存期明显长于HER2基因拷贝数<11.5的患者。另一项研究[20]则得出，当HER2基因拷贝数以10为截断值时，高基因拷贝数队列中的患者有更好的pCR率。但Bates等[21]却认为HER2基因表达水平与曲妥珠单抗治疗效果之间的关系是非线性的，研究通过HERmark 方法检测发现，HER2蛋白值≥68.5的患者总生存率低于HER2蛋白值<68.5的患者；HER2基因高表达可能导致p95 HER2 C端片段产生，p95 HER2可以持续激活下游磷酯酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白通路，导致曲妥珠单抗耐药[22]。
HER2异质性影响HER2 靶向治疗反应，Filho等[23]发现，低异质性患者HER2水平较低且一致，较高异质性患者往往具有高HER2基因拷贝数，未达到pCR的患者具有更高的HER2非扩增细胞总体比例。
总之，尽管目前对于组织HER2基因拷贝数是否可以作为曲妥珠单抗疗效的预测指标尚有争议，但大多数研究认为，HER2基因拷贝数与HER2阳性乳腺癌患者的预后有关，可以作为辅助的预测指标为临床治疗提供参考价值。
2.2 HER2/CEP17比值及CEP17基因拷贝数与曲妥珠单抗治疗
HER2蛋白表达的增加不仅可以由基因扩增引起，还可以由17号染色体数量增加引起[24]，因此，评估HER2/CEP17比值的状态很重要。Greenwell等[25]认为，HER2/CEP17比值对于预测曲妥珠单抗联合新辅助化疗的效果有一定意义，HER2/CEP17比值≥5.0的患者更有可能达到pCR。在Singer等[26]的研究发现，HER2/CEP17比值>6.0的患者pCR率大约是≤6.0者的2倍。Lee等[27]认为，CEP17基因拷贝数与乳腺癌患者预后相关。另有研究者[28]通过FISH与二代测序技术结合发现，乳腺癌中CEP17基因拷贝数与染色体不稳定性（chromosomal insta- bility，CIN）有较强的正相关关系，而高CIN组的临床预后明显差于低CIN组，因此提出CEP17基因拷贝数与CIN 联合可以作为乳腺癌患者有效的预测因子。在一项Ⅲ期HER2阳性炎性乳腺癌患者接受曲妥珠单抗治疗的研究[29]中发现，HER2/CEP17比值在pCR组和非pCR组间比较差异无统计学意义，但在非炎性乳腺癌患者中，中位HER2/CEP17比值在pCR组和非pCR组分别为6.6、5.2（P=0.001 9），并且发现，HER2/CEP17比值较高的非炎性乳腺癌患者的HER2/CEP17比值每增加1个单位，达pCR概率就增加14.0%，死亡风险就会降低8.3%，且HER2/CEP17比值≥7.0与总生存期呈正相关。Kogawa等[30]的研究同样证实了HER2/CEP17比值≥7.0与更长的无复发生存期和总生存期相关。但Blanton等[31]的研究则认为，在某些情况下，CEP17基因拷贝数的增加可能使HER2/CEP17比值偏向正常，而该位点的1个或多个拷贝丢失可产生假阳性的HER2/CEP17比值，因此提出，除了考虑HER2基因拷贝数状态外，还需要仔细评估CEP17状态。
从目前的研究结果看，HER2基因扩增水平与HER2阳性乳腺癌患者预后的关系仍有待进一步研究。以现有的研究结果提示，较高的HER2基因拷贝数可能与较好的HER2阳性乳腺癌预后相关，HER2/CEP17比值有一定的预测意义，但更多与肿瘤异质性相关。因此，HER2阳性乳腺癌患者HER2基因拷贝数及其截断值、HER2/CEP17 值、CEP17基因拷贝数等能否预测曲妥珠单抗的治疗效果及患者的预后、能否通过HER2扩增水平实现HER2阳性乳腺癌患者治疗的降级与升级仍值得后续开展大样本临床研究予以探索验证。
3 组织外HER2基因扩增水平与曲妥珠单抗治疗
近年来，外周血中循环肿瘤DNA（circulating tumour DNA，ctDNA）及血液中HER2基因拷贝数检测逐渐成为肿瘤学的研究热点。
2020年一项针对晚期乳腺癌患者ctDNA检测的大型前瞻性试验[32]结果表明，ctDNA检测可为乳腺癌患者提供准确、快速的基因分型，可尝试用于临床实践。同年Guan等[33]利用二代测序的低深度全基因组测序方法检测乳腺癌患者血清ctDNA中HER2基因拷贝数，结果发现，ctDNA中HER2扩增与肿瘤组织中的HER2扩增的符合率超过80%；同时对ctDNA中HER2基因拷贝数进行动态监测发现，ctDNA中HER2基因拷贝数随治疗反应而波动，因此，血浆ctDNA中测得的HER2基因拷贝数有可能作为HER2靶向治疗反应性的潜在实时预测生物标志物。另外，有研究[34]报道，ctDNA 在早期发现乳腺癌转移复发中发挥着重要的作用，对乳腺癌患者ctDNA的突变追踪可以识别出高复发风险的早期乳腺癌患者。
2017年Ho等[35]报道利用酶联免疫吸附试验检测血清中HER2水平，发现血清中较高HER2水平与较短的无进展生存期相关。2020年Ran等[36]在针对血浆HER2基因拷贝数检测的研究中，采用低深度全基因组测序发现，高水平血浆HER2基因拷贝数与经曲妥珠单抗治疗后HER2阳性转移性乳腺癌患者的无进展生存期和总生存期呈负相关；同年Zhang等[37]也发现，在Ⅲ/Ⅳ期乳腺癌患者中血清HER2水平与组织HER2扩增水平的一致性较高，且与组织HER2扩增水平相比，血清HER2水平升高与乳腺癌转移的关系更显著。
从以上相关研究报道看，目前对ctDNA及血浆HER2基因拷贝数的检测可能会成为曲妥珠单抗治疗反应性的预测因子，为乳腺癌诊治提供了新思路。ctDNA检测技术的迅速发展极大地提高了ctDNA的检测效率，然而存在一个重要混杂因素即在健康个体中也可以检测到ctDNA，因而其临床实用性仍需大规模的基础实验和临床研究来进一步验证。
4 小结与展望
曲妥珠单抗的治疗效果受到肿瘤及其微环境多种因素影响，如体细胞DNA改变、肿瘤分子亚型（HER2阳性型，Luminal型）、微环境（肿瘤相关免疫细胞）等，从而突出了预测HER2阳性乳腺癌治疗反应性的复杂度。目前的研究结果表明，HER2基因拷贝数、HER2/CEP17比值及CEP17基因拷贝数是具有较好前景的预测指标，可用来有效评估HER2阳性乳腺癌患者对曲妥珠单抗治疗的反应性，但仍需要进一步验证，同时HER2基因拷贝数的最佳截断值也还有待于进一步研究。ctDNA作为新兴的“液态活检”技术之一，未来不仅可作为HER2阳性乳腺癌的预测指标，同时还可以用来动态监测肿瘤疾病的进展、曲妥珠单抗的治疗效果等，具有较广阔的临床应用前景。期望今后围绕抗HER2治疗更好更广泛地开展相关基础实验和临床研究，从而有效夯实循证证据，为乳腺癌患者提供更优化更精准的靶向药物及治疗方案，使乳腺癌的治疗再达到一个新的革命性里程碑。
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