引用本文： 陈哲宇. 包虫病的防治. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(1): 1-3. doi: 10.7507/1007-9424.201911100 复制
包虫病（echinococcosis 或 hydatid disease）好发于高寒畜牧区，是一种被忽略的寄生虫感染性疾病，主要经粪口途径传播，因误食虫卵所致。虫卵耐寒不耐热。包虫病的防治原则为：预防为先、防治结合、早诊早治、合理手术及安全第一。目前，包虫病在世界范围内均能有效控制，在我国绝大多数流行区也都能有效控制，但在我国四川省藏区和青海省藏区，汇聚了全世界绝大部分的泡型包虫病，加之发现又晚，处理起来比较困难，已经是影响农牧民脱贫的重要因素之一。笔者将从包虫病的概述、传播、分型、危害、诊断、治疗（包括药物和手术的适应证、不同手术方式的介绍，如根治性切除术、姑息切除术、同种异体肝移植术、自体肝移植术等）、预防及展望 8 个方面对包虫病的防治作一简要的回顾和总结。
1 包虫病的概述
包虫病又称肝棘球蚴病，是由棘球属绦虫的幼虫棘球蚴寄生引起的一类人畜共患疾病。感染棘球蚴后，其幼虫可寄生于全身多个脏器，但主要寄生在肝脏，约占总数的 70% 以上；其次好发于肺部，约占 20%；也可以寄生在其他脏器如脑、心脏、肾脏、眼眶、骨髓腔等，约占 10%[1-3]。包虫病在世界各地均有报道，但以牧区多见[1]。近年来，随着移民和旅游业的兴盛，造成了大量的人口流动，很多非流行地区也出现了该病的报道，使得该病逐渐成为全球性的公共卫生问题。中国政府高度重视和关注民生问题，对包虫病的防治尤为重视，包虫病在中国大地得到了有效的控制，但目前还不能完全消除包虫病，在藏区包虫病仍然是危及人民健康的重要因素之一，包虫病的防治还任重道远。
2 包虫病的传播
包虫病的传染源是感染的犬、狼和狐；感染方式：一般是通过食入虫卵而传播，中间宿主包括人、有蹄类动物、野生小型哺乳动物等，经食入虫卵而感染。感染的途径主要为经口食入。不同种族和性别的人对棘球蚴均易感。从事牧业生产，以及狩猎和皮毛加工的人群为高危人群。人与人之间是不传播包虫病的。
3 包虫病的分型
包虫病可分为囊型肝包虫病和泡型包虫病两大类。囊型包虫病通常是感染细粒棘球蚴所致，发病最广，在全球范围内最常见；而泡型肝包虫病则由感染多房棘球蚴所致，在全球范围内少见，但在我国四川省、西藏自治区和青海省三省区其发病率最高。
4 包虫病的危害
4.1 囊型包虫病的危害
囊型包虫病可出现相应部位的压迫、侵袭或过敏反应等临床症状和体征。最主要的是压迫症状：如压迫血管使其闭塞，压迫胆道使胆管梗阻进而出现黄疸。若包虫囊肿破入胆道，不仅引起梗阻，往往还合并胆道感染，造成急性梗阻性化脓性胆管炎。此外，病灶压迫肺脏而致肺不张；若囊肿破入胸膜腔，还会形成液气胸，继而导致脓胸、支气管瘘等症状。在脑室可致脑脊液循环障碍等等。尤其是囊型肝包虫病破入腹腔最为常见，引起腹腔继发性包虫病；多数患者可产生过敏反应，表现出皮肤红斑、搔痒、荨麻疹、恶心、胸闷等现象，少数会有严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.2 泡型包虫病的危害
泡型包虫病的原发病灶几乎都位于肝脏，可发生肺、脑等部位的转移，由于泡球蚴生长缓慢，感染后一般潜伏期较长。泡球蚴对人体的危害包括：直接侵蚀、机械压迫和毒性损害。泡球蚴病通常比细粒棘球蚴病更严重，病死率较高，总体上类似于肝癌的表现，但比肝癌的病程要长得多。
5 包虫病的诊断
5.1 诊断
包虫病的诊断并不困难，一般根据有无疫区生活史，结合包虫抗体试验和影像学诊断即可诊断肝包虫病。在国内，包虫病的疫区一般指四川省藏区、西藏自治区、新疆维吾尔自治区、青海省、内蒙古自治区、甘肃省、宁夏回族自治区等地区。包虫抗体试验目前多用酶联免疫吸附试验，该法的敏感性较高。影像学检查分为超声、计算机 X 射线断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。超声检查的操作简单，对设备的要求低，价格低廉，敏感性比较高，但特异性差，可作为对疫区筛查及术后检测的首选手段。和超声检查相比，MRI 和 CT 检查有更好的特异性，能够更好地显示囊肿的形态与密度，尤其在对肝泡型包虫病的影像学评估中优越性更大。
5.2 鉴别诊断
包虫病最常发生于肝脏，对于囊型肝包虫病而言要和肝囊肿鉴别，对于泡型包虫病而言要和钙化灶区别。肝囊肿和肝脏钙化灶一般不需要治疗。其他部位的包虫病灶多由肝脏转移而来，结合肝脏的包虫病史和影像检查，不难获得诊断。
6 包虫病的治疗
包虫病的治疗方法主要有两种：药物治疗和手术治疗。
6.1 药物治疗
药物治疗对囊型包虫病有一定的效果，但对泡型包虫病的效果很差。总体上说药物治疗对包虫病的根治率很低，一般包虫病灶越大，药物治疗的效果越差，而且还需要长期服药。药物治疗首选阿苯达唑片剂，剂量为每日 20 mg/kg，分两次服用，每个疗程 1 个月，一般需连续 6 个疗程以上，每两个疗程之间间隔 7～10 d。因药物对肝、肾和胃肠道的刺激较大，服药期间应定期检测肝肾功能和血常规。药物治疗的指征[2-6]：① 全身状况无法耐受手术或不愿意接受手术治疗的囊型或泡型包虫病；② 手术（包括移植）前后的辅助治疗；③ 包囊直径小于 5 cm 的囊型包虫病；④ 已失去根治性切除及肝移植机会的晚期多器官泡型包虫病。
6.2 手术治疗
根据包虫病的分型，囊型和泡型包虫病的治疗方法也不尽相同。
6.2.1 囊型包虫病的外科治疗
内囊摘除术及外囊部分切除术是最经典的囊型包虫病的治疗方法，手术操作简单且安全有效，但也有不足：因残留部分外囊，有一定的复发率，少数病灶巨大的囊型肝包虫病例还容易发生胆汁漏。对于发生在肝脏的囊型包虫病，还可以施行肝脏外囊剥除术和肝脏病灶切除术，这两种方法的根治性更高。
6.2.2 泡型包虫病的外科治疗
6.2.2.1 肝切除术
泡型包虫病多发生在肝脏，对于肝泡型包虫病，肝切除术是最理想的治疗方法，手术方式符合解剖生理；主要的手术方式有解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。一般来讲，包虫病灶局限在肝内，且病灶没有侵犯下腔静脉、第一肝门的胆总管、门静脉以及肝总动脉的患者多能获得根治性切除治疗。为了保证根治性，建议切缘的距离最好应距病灶 2 cm，但临床工作中很难达到此要求，通常切除范围都在距病灶至少1 cm 以上，同样能达到根治效果。然而对于特殊部位的病灶如包虫侵犯下腔静脉壁时，切除下腔静脉有困难，对于少量下腔静脉壁的残留病灶用 10%～20% 的高渗盐水灭活后，也视为达到根治效果（此种情况术后服用阿苯达唑也能达到长期存活的效果，因为包虫病灶的生长周期毕竟还是比较长的）。
6.2.2.2 姑息性手术
对于不能根治性切除的肝泡型包虫病灶就要评估患者是否有症状，如没有任何症状，可以考虑药物治疗并密切观察，可暂不行手术治疗，待出现症状后再评估有无移植指征，如无条件行移植手术则可以考虑姑息性手术。姑息性手术的目的主要是改善患者症状、提高生活质量和延长生命。姑息性手术最常见的情况是：无法行根治性切除，又不考虑行肝移植，但又造成胆管梗阻的肝泡型包虫病患者。姑息性手术的原则是：尽量多切除病灶，显露出正常肝内胆管，行肝管空肠吻合术，解除胆管梗阻。晚期泡型肝包虫病可继发细菌性胆管炎、慢性胆管炎和胆管梗阻，继而引起黄疸、肝硬变等，病灶中央还可发生坏死，继发细菌感染和肝脓肿，导致致命性的败血症，在这种情况下，不适宜手术治疗，采用经皮经肝胆管引流术可改善患者的症状及全身情况，提高患者的生活质量，或者为进一步手术治疗做准备。
6.2.2.3 肝移植
肝移植手术包括同种异体肝移植术和离体切除自体移植术，均是治疗不可切除的肝泡型包虫病患者的有效方法。同种异体肝移植术主要适用于晚期病灶局限于肝内、难以切除且无远处转移又伴有肝功能衰竭的泡型肝包虫病患者，国内外都有报道手术成功的经验，该方法为不可切除的泡型肝包虫病患者带来了生存的希望。但该方法又有很大的局限性：如供肝短缺、费用高昂、应用免疫抑制剂后包虫病容易复发等[7-11]。
6.2.2.4 离体切除自体肝移植
离体切除自体移植术不需要供肝，术后又不需要服用免疫抑制剂，减轻了患者术后的经济负担和包虫病复发的可能性，理论上是治疗晚期泡型肝包虫病比较好的一种手术方式。但该手术创伤比较大，技术要求高，并发症发生率高，死亡率较高，因此一定要严格把握指征，不要为了移植而移植，避免过度治疗。如果伴有肺、脑或肝脏周围组织的广泛转移，选择离体切除联合自体移植的意义不大。另外，离体切除联合自体移植的远期疗效也还需要进一步观察。
6.2.2.5 分期肝切除
分期切除治疗多发泡型肝包虫病也是一个比较好的方法。分期切除术主要适用于肝内多发病灶，尤其是一次性切除后剩余肝体积小于 30% 的患者。分期手术不但能完全切除病灶，并能达到肝脏移植的根治效果，且分期切除手术的难度降低，并发症发生率降低，费用降低，手术安全性得到了保障[12-15]。
7 包虫病的预防，以减少新发病例
预防是控制包虫病的关键因素，首先需要积极全面地开展基础性研究工作，对包虫病流行区的生态环境和人文特色做具体研究，根据不同情况制定因地制宜的防控措施。其次，大力开展健康教育和健康促进，提高流行区群众的卫生意识，养成良好的生活习惯。第三，需要控制传染源，定期给犬驱虫，并扑杀野犬，减少犬只数量。第四是中间宿主的防控，必须解决废弃染病脏器的无害化处理，严禁乱抛和喂犬。在有条件的地区，可以对中间宿主羊进行预防包虫病疫苗注射。第五，对流行区人群进行普查，以早发现患者并早期治疗。预防有利，才能从源头减少包虫病的发生。
8 展望
国家高度重视民生，对包虫病的防控，除了给予政策支持外，还从财政拨巨资支持包虫病的防治；除此之外，还派遣大量医务人员到流行区去支援，提供技术援助。笔者所在单位多年来一直情系藏区，以各种方式对藏区包虫病进行防控，做了大量的工作，为本省藏区培养了一批包虫病的治疗人才。包虫病防治的路还很长，要想全面控制包虫病，必须政府主导、各部门各负其责且全社会参与，防治结合，只有这样才能真正消灭包虫病。
包虫病（echinococcosis 或 hydatid disease）好发于高寒畜牧区，是一种被忽略的寄生虫感染性疾病，主要经粪口途径传播，因误食虫卵所致。虫卵耐寒不耐热。包虫病的防治原则为：预防为先、防治结合、早诊早治、合理手术及安全第一。目前，包虫病在世界范围内均能有效控制，在我国绝大多数流行区也都能有效控制，但在我国四川省藏区和青海省藏区，汇聚了全世界绝大部分的泡型包虫病，加之发现又晚，处理起来比较困难，已经是影响农牧民脱贫的重要因素之一。笔者将从包虫病的概述、传播、分型、危害、诊断、治疗（包括药物和手术的适应证、不同手术方式的介绍，如根治性切除术、姑息切除术、同种异体肝移植术、自体肝移植术等）、预防及展望 8 个方面对包虫病的防治作一简要的回顾和总结。
1 包虫病的概述
包虫病又称肝棘球蚴病，是由棘球属绦虫的幼虫棘球蚴寄生引起的一类人畜共患疾病。感染棘球蚴后，其幼虫可寄生于全身多个脏器，但主要寄生在肝脏，约占总数的 70% 以上；其次好发于肺部，约占 20%；也可以寄生在其他脏器如脑、心脏、肾脏、眼眶、骨髓腔等，约占 10%[1-3]。包虫病在世界各地均有报道，但以牧区多见[1]。近年来，随着移民和旅游业的兴盛，造成了大量的人口流动，很多非流行地区也出现了该病的报道，使得该病逐渐成为全球性的公共卫生问题。中国政府高度重视和关注民生问题，对包虫病的防治尤为重视，包虫病在中国大地得到了有效的控制，但目前还不能完全消除包虫病，在藏区包虫病仍然是危及人民健康的重要因素之一，包虫病的防治还任重道远。
2 包虫病的传播
包虫病的传染源是感染的犬、狼和狐；感染方式：一般是通过食入虫卵而传播，中间宿主包括人、有蹄类动物、野生小型哺乳动物等，经食入虫卵而感染。感染的途径主要为经口食入。不同种族和性别的人对棘球蚴均易感。从事牧业生产，以及狩猎和皮毛加工的人群为高危人群。人与人之间是不传播包虫病的。
3 包虫病的分型
包虫病可分为囊型肝包虫病和泡型包虫病两大类。囊型包虫病通常是感染细粒棘球蚴所致，发病最广，在全球范围内最常见；而泡型肝包虫病则由感染多房棘球蚴所致，在全球范围内少见，但在我国四川省、西藏自治区和青海省三省区其发病率最高。
4 包虫病的危害
4.1 囊型包虫病的危害
囊型包虫病可出现相应部位的压迫、侵袭或过敏反应等临床症状和体征。最主要的是压迫症状：如压迫血管使其闭塞，压迫胆道使胆管梗阻进而出现黄疸。若包虫囊肿破入胆道，不仅引起梗阻，往往还合并胆道感染，造成急性梗阻性化脓性胆管炎。此外，病灶压迫肺脏而致肺不张；若囊肿破入胸膜腔，还会形成液气胸，继而导致脓胸、支气管瘘等症状。在脑室可致脑脊液循环障碍等等。尤其是囊型肝包虫病破入腹腔最为常见，引起腹腔继发性包虫病；多数患者可产生过敏反应，表现出皮肤红斑、搔痒、荨麻疹、恶心、胸闷等现象，少数会有严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.2 泡型包虫病的危害
泡型包虫病的原发病灶几乎都位于肝脏，可发生肺、脑等部位的转移，由于泡球蚴生长缓慢，感染后一般潜伏期较长。泡球蚴对人体的危害包括：直接侵蚀、机械压迫和毒性损害。泡球蚴病通常比细粒棘球蚴病更严重，病死率较高，总体上类似于肝癌的表现，但比肝癌的病程要长得多。
5 包虫病的诊断
5.1 诊断
包虫病的诊断并不困难，一般根据有无疫区生活史，结合包虫抗体试验和影像学诊断即可诊断肝包虫病。在国内，包虫病的疫区一般指四川省藏区、西藏自治区、新疆维吾尔自治区、青海省、内蒙古自治区、甘肃省、宁夏回族自治区等地区。包虫抗体试验目前多用酶联免疫吸附试验，该法的敏感性较高。影像学检查分为超声、计算机 X 射线断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。超声检查的操作简单，对设备的要求低，价格低廉，敏感性比较高，但特异性差，可作为对疫区筛查及术后检测的首选手段。和超声检查相比，MRI 和 CT 检查有更好的特异性，能够更好地显示囊肿的形态与密度，尤其在对肝泡型包虫病的影像学评估中优越性更大。
5.2 鉴别诊断
包虫病最常发生于肝脏，对于囊型肝包虫病而言要和肝囊肿鉴别，对于泡型包虫病而言要和钙化灶区别。肝囊肿和肝脏钙化灶一般不需要治疗。其他部位的包虫病灶多由肝脏转移而来，结合肝脏的包虫病史和影像检查，不难获得诊断。
6 包虫病的治疗
包虫病的治疗方法主要有两种：药物治疗和手术治疗。
6.1 药物治疗
药物治疗对囊型包虫病有一定的效果，但对泡型包虫病的效果很差。总体上说药物治疗对包虫病的根治率很低，一般包虫病灶越大，药物治疗的效果越差，而且还需要长期服药。药物治疗首选阿苯达唑片剂，剂量为每日 20 mg/kg，分两次服用，每个疗程 1 个月，一般需连续 6 个疗程以上，每两个疗程之间间隔 7～10 d。因药物对肝、肾和胃肠道的刺激较大，服药期间应定期检测肝肾功能和血常规。药物治疗的指征[2-6]：① 全身状况无法耐受手术或不愿意接受手术治疗的囊型或泡型包虫病；② 手术（包括移植）前后的辅助治疗；③ 包囊直径小于 5 cm 的囊型包虫病；④ 已失去根治性切除及肝移植机会的晚期多器官泡型包虫病。
6.2 手术治疗
根据包虫病的分型，囊型和泡型包虫病的治疗方法也不尽相同。
6.2.1 囊型包虫病的外科治疗
内囊摘除术及外囊部分切除术是最经典的囊型包虫病的治疗方法，手术操作简单且安全有效，但也有不足：因残留部分外囊，有一定的复发率，少数病灶巨大的囊型肝包虫病例还容易发生胆汁漏。对于发生在肝脏的囊型包虫病，还可以施行肝脏外囊剥除术和肝脏病灶切除术，这两种方法的根治性更高。
6.2.2 泡型包虫病的外科治疗
6.2.2.1 肝切除术
泡型包虫病多发生在肝脏，对于肝泡型包虫病，肝切除术是最理想的治疗方法，手术方式符合解剖生理；主要的手术方式有解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。一般来讲，包虫病灶局限在肝内，且病灶没有侵犯下腔静脉、第一肝门的胆总管、门静脉以及肝总动脉的患者多能获得根治性切除治疗。为了保证根治性，建议切缘的距离最好应距病灶 2 cm，但临床工作中很难达到此要求，通常切除范围都在距病灶至少1 cm 以上，同样能达到根治效果。然而对于特殊部位的病灶如包虫侵犯下腔静脉壁时，切除下腔静脉有困难，对于少量下腔静脉壁的残留病灶用 10%～20% 的高渗盐水灭活后，也视为达到根治效果（此种情况术后服用阿苯达唑也能达到长期存活的效果，因为包虫病灶的生长周期毕竟还是比较长的）。
6.2.2.2 姑息性手术
对于不能根治性切除的肝泡型包虫病灶就要评估患者是否有症状，如没有任何症状，可以考虑药物治疗并密切观察，可暂不行手术治疗，待出现症状后再评估有无移植指征，如无条件行移植手术则可以考虑姑息性手术。姑息性手术的目的主要是改善患者症状、提高生活质量和延长生命。姑息性手术最常见的情况是：无法行根治性切除，又不考虑行肝移植，但又造成胆管梗阻的肝泡型包虫病患者。姑息性手术的原则是：尽量多切除病灶，显露出正常肝内胆管，行肝管空肠吻合术，解除胆管梗阻。晚期泡型肝包虫病可继发细菌性胆管炎、慢性胆管炎和胆管梗阻，继而引起黄疸、肝硬变等，病灶中央还可发生坏死，继发细菌感染和肝脓肿，导致致命性的败血症，在这种情况下，不适宜手术治疗，采用经皮经肝胆管引流术可改善患者的症状及全身情况，提高患者的生活质量，或者为进一步手术治疗做准备。
6.2.2.3 肝移植
肝移植手术包括同种异体肝移植术和离体切除自体移植术，均是治疗不可切除的肝泡型包虫病患者的有效方法。同种异体肝移植术主要适用于晚期病灶局限于肝内、难以切除且无远处转移又伴有肝功能衰竭的泡型肝包虫病患者，国内外都有报道手术成功的经验，该方法为不可切除的泡型肝包虫病患者带来了生存的希望。但该方法又有很大的局限性：如供肝短缺、费用高昂、应用免疫抑制剂后包虫病容易复发等[7-11]。
6.2.2.4 离体切除自体肝移植
离体切除自体移植术不需要供肝，术后又不需要服用免疫抑制剂，减轻了患者术后的经济负担和包虫病复发的可能性，理论上是治疗晚期泡型肝包虫病比较好的一种手术方式。但该手术创伤比较大，技术要求高，并发症发生率高，死亡率较高，因此一定要严格把握指征，不要为了移植而移植，避免过度治疗。如果伴有肺、脑或肝脏周围组织的广泛转移，选择离体切除联合自体移植的意义不大。另外，离体切除联合自体移植的远期疗效也还需要进一步观察。
6.2.2.5 分期肝切除
分期切除治疗多发泡型肝包虫病也是一个比较好的方法。分期切除术主要适用于肝内多发病灶，尤其是一次性切除后剩余肝体积小于 30% 的患者。分期手术不但能完全切除病灶，并能达到肝脏移植的根治效果，且分期切除手术的难度降低，并发症发生率降低，费用降低，手术安全性得到了保障[12-15]。
7 包虫病的预防，以减少新发病例
预防是控制包虫病的关键因素，首先需要积极全面地开展基础性研究工作，对包虫病流行区的生态环境和人文特色做具体研究，根据不同情况制定因地制宜的防控措施。其次，大力开展健康教育和健康促进，提高流行区群众的卫生意识，养成良好的生活习惯。第三，需要控制传染源，定期给犬驱虫，并扑杀野犬，减少犬只数量。第四是中间宿主的防控，必须解决废弃染病脏器的无害化处理，严禁乱抛和喂犬。在有条件的地区，可以对中间宿主羊进行预防包虫病疫苗注射。第五，对流行区人群进行普查，以早发现患者并早期治疗。预防有利，才能从源头减少包虫病的发生。
8 展望
国家高度重视民生，对包虫病的防控，除了给予政策支持外，还从财政拨巨资支持包虫病的防治；除此之外，还派遣大量医务人员到流行区去支援，提供技术援助。笔者所在单位多年来一直情系藏区，以各种方式对藏区包虫病进行防控，做了大量的工作，为本省藏区培养了一批包虫病的治疗人才。包虫病防治的路还很长，要想全面控制包虫病，必须政府主导、各部门各负其责且全社会参与，防治结合，只有这样才能真正消灭包虫病。