引用本文： 徐忠凯, 孙少川, 薛意恒. 胃肠外科患者营养风险筛查及围手术期营养支持对胃癌患者恢复影响的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(7): 837-842. doi: 10.7507/1007-9424.201611054 复制
近些年来，关于住院患者营养状况与预后的研究越来越多，住院患者的营养状况与临床预后的相关性愈来愈明确。评估患者的营养状况并及时给予纠正，能够改变患者的临床结局。就营养风险和营养不良来说，两者概念不同。营养风险是指现有或潜在的与营养有关的因素可能导致患者不良结局的风险，它最终的评估目的不是营养不良，而是患者的临床结局[1]。而营养不良是根据一些临床客观指标，对患者现存营养状况的客观评估，它包括营养不足和营养过剩[2]。营养风险的范围已远远超过营养不良，它包括了对患者营养状况有潜在影响的因素。患者的营养状况与治疗方案、预后、住院时间、住院费用等息息相关。金迪等[3]报道，住院患者营养不良的发生率约为 40%。蒋朱明等[4]报道，全国 13 个大城市 15 098 例三甲医院住院患者中，营养不良（不足）总发生率为 12.0%，营养风险发生率为 35.5%。胃肠道肿瘤患者营养风险的发生时间比一般肿瘤患者更早，且营养不良和术后病残率及病死率均有明确的关系。因此，在肿瘤患者特别是围手术期肿瘤患者中实施营养支持可能对该类患者带来积极影响。本研究统计分析了山东大学附属济南市中心医院胃肠外科住院患者的营养风险及营养不良的发生率，并探索了营养风险的影响因素；同时，对胃瘤患者行围手术期营养支持，观察其对患者术后恢复状况的影响。
1 资料与方法
1.1 胃肠外科住院患者的营养筛查
病例纳入标准：年龄 18～80 岁；神志清楚，沟通交流顺畅，同意进行调查；住院时间预计在 48 h 以上。排除标准：年龄小于 18 岁或大于 80 岁；患者拒绝参加本研究；神志不清；无法站立；无法获得身高、体质量等基本参数者。所有调查均征得患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。前瞻性收集 2015 年 1 月至 2016 年 1 月期间于山东大学附属济南市中心医院胃肠外科住院的患者 1 048 例，其中男 589 例，女 459 例；年龄 18～80 岁，平均年龄为 50 岁，其中年龄≥60 岁者 535 例，<60 岁者 513 例；疾病类型：急性阑尾炎 248 例，腹股沟疝 176 例，胃癌 101 例（早期胃癌 15 例，进展期胃癌 86 例），结直肠癌 143 例（TNM 分期Ⅰ期+Ⅱ期 74 例，Ⅲ期+Ⅳ期 69 例，其中 20 例并发肠梗阻），肠梗阻 56 例（20 例结肠癌并肠梗阻者未计入），胃肠道间质瘤 20 例，胃肠道瘘 22 例，腹腔脓肿、盆腔脓肿 45 例，肠道菌群失调 35 例，胃肠道肿瘤化疗 144 例，其他（包括消化道穿孔、腹部外伤、腹痛待查等）58 例。采用营养风险筛查 2002（NRS-2002）量表[5]对这些患者进行筛查，根据 NRS 分值，定义 NRS≥3 分为有营养风险，NRS<3 分为无营养风险。收集影响营养风险的相关因素，重点观察年龄、性别及肿瘤进展与营养风险的关系。同时评估患者出院时的实际营养不良情况，营养不良[6]的定义为 BMI<18.5 kg/m2，或白蛋白水平<30 g/L，并观察其与营养风险筛查结果的关系。
1.2 胃癌患者的选择及分组
病例纳入标准：① NRS≥3 分；② 患者符合手术适应证；③ 患者家属知情同意。本研究征得患者知情同意，并经山东大学附属济南市中心医院伦理委员会批准。共纳入胃癌患者 52 例，采用随机数字表法将患者随机分为试验组 26 例和对照组 26 例，2 组患者的临床病理学特征见表 1。由表 1 可见，2 组患者的年龄、性别、肿瘤分期和分化程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2 组患者均由同一组医师施行手术，除试验组实施规范的营养支持方案外，2 组患者在其余治疗方式上无差异。分别于术前 3 d 及术后 15 d 测量患者的体质量、白蛋白水平及前白蛋白水平。术后观察 2 组患者的营养状况，以及首次排气、排便时间，停止静脉输液时间，住院时间及并发症发生情况（包括切口感染、腹腔感染、吻合口漏、肺部感染等）。
表1
2 组患者的临床病理学特征比较
1.3 营养支持
1.3.1 试验组 试验组患者采取的营养支持方案如下：① 术前 3 d 及手术当日每日给予葡萄糖 100 g、氨基酸 50 g、中长链脂肪乳 25 g，并补充电解质及微量元素；② 术后 7 d 每天按照 30 kcal/（kg·d）给予氨基酸、脂肪乳、葡萄糖商品化三腔袋；③ 常规放置鼻肠管或空肠造口管，术后第 2 天开始给予肠内营养支持（无渣商品化营养素），并逐渐增加肠内营养素的量；④ 术后根据患者进食情况，逐渐增加肠内营养量，减少肠外营养量。
1.3.2 对照组 对照组不采取规范统一的营养支持方案，术前除幽门梗阻的患者给予 5% 糖盐水补液外无其他肠外营养支持。术后肠外营养的每日能量没有统一量化，在 10～30 kcal/（kg·d）不等，术后不常规放置鼻肠管或空肠造口管，一般于术后 4～5 d 开始进行经口肠内营养。
1.4 统计学方法
采用 SSPS 13.0 软件对术后记录的数据进行统计学分析。计量资料采用成组 t 检验，计数资料采用成组 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 胃肠外科住院患者的营养筛查结果
2.1.1 胃肠外科住院患者的营养风险 1 048 例胃肠外科住院患者中，存在营养风险 230 例，营养风险的发生率为 21.9%，营养风险的发生率在胃肠道瘘患者中最高（81.8%），在胃肠道恶性肿瘤（胃癌、结直肠癌及胃肠道间质瘤）、肠梗阻及严重感染性疾病（肠道菌群失调和腹腔、盆腔脓肿）患者中的发生率亦较高（表 2）。
表2
1 048 例胃肠外科住院患者的营养风险评价结果〔例(%)〕
2.1.2 营养风险的影响因素 本研究仅探讨性别、年龄及肿瘤进展对营养风险的影响。由于胃肠道肿瘤化疗患者多为晚期，而且患者治疗时间不一、病情处于不同的阶段，无法做比较，而胃肠道间质瘤目前没有明确的分期标准，因此本研究在探索肿瘤分期的影响时，仅探讨了胃癌和结直肠癌两种类型。结果显示，性别与营养风险的关系无统计学意义（P>0.05），但不同年龄、胃癌分期和结直肠癌分期患者的营养风险发生率不同（P<0.05），年龄≥60 岁、进展期胃癌及Ⅲ期+Ⅳ期结直肠癌患者的营养风险发生率高于相应年龄<60 岁、早期胃癌及Ⅰ期+Ⅱ期结直肠癌患者（表 3）。
表3
营养风险和临床病理学特征的关系
2.1.3 胃肠外科住院患者的营养不良情况 按照 BMI<18.5 kg/m2 或白蛋白水平<30 g/L 的评定标准，对患者出院时的营养状况作出评价。1 048 例患者中，共 118 例发生营养不良，营养不良发生率为 11.3%。在 230 例具有营养风险的患者中，共 109 例发生营养不良，营养不良发生率为 47.4%。NRS-2002 营养风险筛查结果和营养不良之间的一致性较高（κ=0.57），见表 4。
表4
1 048 例胃肠外科住院患者的营养风险和营养不良的一致情况
2.2 营养支持对胃癌患者恢复的影响
2.2.1 营养支持对胃癌患者营养状况的改善情况对照组和试验组患者手术前后体质量、前白蛋白和白蛋白水平的差值比较差异均有统计学意义（P<0.05），试验组患者的体质量、前白蛋白和白蛋白水平在术后升高更为明显（表 5）。
表5
2 组患者手术前后的营养状况（
±s）
2.2.2 营养支持对胃癌患者恢复情况的影响 试验组和对照组患者的首次排气时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但 2 组患者的首次排便时间、停止静脉输液时间及住院时间比较差异均有统计学意义（P<0.05），试验组的首次排便时间、停止静脉输液时间及住院时间均较对照组短（表 6）。术后试验组发生胃瘫 1 例；对照组患者发生肺炎 1 例，切口感染 1 例。2 组均无其他严重并发症发生。2 组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。3 例并发症患者的住院时间均超过 15 d，余患者均在 15 d 内出院。
表6
2 组患者的术后恢复情况比较
3 讨论
住院患者的营养状况多年来一直备受关注，2001 年美国 Laporte 等[7]就曾报道，住院患者中有 44%～58% 的患者存在营养不良。目前，住院患者的营养问题已逐渐为各级医院各科医生所重视，因为它直接影响着患者病情的转归或进展。研究[8]表明，在住院患者中，营养不良的患者或处于营养状况恶化风险中的患者，其全身各器官功能受到影响，临床预后不良，最终会增加住院费用。因此，对患者可能出现营养不良结果的提前评估，再根据评估情况行营养支持，应该会对病情产生积极的影响。NRS-2002 营养风险筛查方法是欧洲肠内肠外营养学会于 2003 年提出的，该筛查方法简便易行、科学性强，经引入临床工作实际后，总结发现其有效和可操作，可以筛查出高危患者并给予规范营养支持，从而减少术后并发症如术后感染的发生，缩短住院时间，降低住院总费用，可以作为住院患者营养不良风险评定的首选工具之一。
从目前国内相关文献[9-10]看，住院患者营养风险的发生率在不同医院、不同科室间差别很大。不同文献[9-12]统计发现，消化内科、呼吸内科、普外科、胸外科等患者的营养风险发生率从 13.3% 至 44.5% 不等。陈伟等[13]利用 NRS-2002 量表对住院患者进行了营养风险筛查，结果显示，普外科患者的营养风险发生率为 20.7%。左传丽[14]统计，腹部外科患者的营养风险发生率为 25.8%。本研究结果表明，胃肠外科住院患者的营养风险的发生率为 21.9%，而最终营养不良的发生率为 11.3%；但在有营养风险（NRS分值 ≥3 分）的患者中，营养不良的发生率为 47.4%。这说明，对于 NRS分值≥3 分的患者，应高度重视其可能发展为营养不良。若对这部分患者提前采取营养支持等干预措施，最终不一定都会发展为营养不良。
另外，营养风险发生率在不同性别间并无明显差异，但营养风险与年龄有关，高年龄组（≥60 岁）患者的营养风险发生率高于低年龄组（<60 岁）。因此，老年人的营养状况更应受到重视。随者年龄的增长，机体各器官功能开始减退，同时各种疾病尤其是胃肠道疾病的发病率增高，加上老年患者的社会心理因素较差等，都会导致老年患者存在营养不良的发生风险。营养不良导致其机体免疫力下降、感染增加、术后愈合不佳等后果，可能增加老年患者的住院时间、病死率、住院费用等[15-17]。此外，恶性肿瘤患者的营养风险的发生率较高，且随着胃肠道肿瘤分期进展，营养风险的发生率也会升高。本研究结果表明，进展期胃癌及Ⅲ期+Ⅳ期结直肠癌患者的营养风险发生率高于相应早期胃癌及Ⅰ期+Ⅱ期结直肠癌患者。中国恶性肿瘤发病例数占全世界恶性肿瘤发病例数的 25.49%，居全世界第一位，恶性肿瘤的病死率也在逐年升高[18]。恶性肿瘤患者中，由于肿瘤组织过度增殖，会消耗机体大量的营养物质，导致机体营养状况逐渐变差[19]。相关文献[20-22]报道，有高达 45%～80% 的恶性肿瘤患者并发营养不良。大量恶性肿瘤患者因严重营养不良而死亡[23]。因此，对于肿瘤患者的营养状态必须给予高度重视，其营养状况必须得到及时、准确地评估，同时进行合理地营养干预。
胃肠道肿瘤患者由于消化道病变，更容易合并进食困难、严重腹泻、食欲不佳、消化吸收功能减退等病理状态，导致发生营养风险和营养不良。此类患者无论是行手术还是放化疗，其营养状况均会影响临床疗效[24]。武杰等[25]指出，胃肠道肿瘤患者术后行营养支持以后，术后伤口的愈合加快，术后并发症减少。然而对于营养支持的实施时机及实施剂量，国内外未有统一的标准。本研究选择胃癌患者来研究营养支持对预后的影响。从术前 3 d 开始进行营养支持，持续到术后第 7 天，并于术后第 2 天启动肠内营养支持。结果显示，相较于对照组，试验组的体质量、前白蛋白和白蛋白水平在术后升高更为明显（P<0.05）；试验组的首次排便时间、停止静脉输液时间及住院时间均较对照组短。这表明应用了营养支持的试验组，术后恢复出现了有利的表现。Bozzetti 等[26]的研究表明，一段时间的围手术期营养支持可以降低存在营养不良的胃肠道肿瘤患者术后并发症的发生率。而本研究结果表明，试验组和对照组的并发症发生率比较并无明显差异，分析考虑可能跟目前术后并发症发生率本身较低及样本例数较少有关。
综上所述，营养不良问题在住院患者中是普遍存在的，胃肠外科患者亦不例外，尤其是在胃肠道肿瘤及严重腹腔感染患者中，营养风险的发生率更高。目前临床上营养风险的评估、营养支持等应用仍有很多不合理的地方，对有营养风险、需要营养支持的患者未进行营养支持，而对无营养风险的患者给予过度营养支持[27-29]。应用有效的营养风险评估工具，对风险较早作出评估，并积极给予适当的营养支持方案，会对患者的预后带来有利影响。我们应该继续重视营养评价这一问题，并就具体的营养时机和营养方案做进一步的研究探讨。
近些年来，关于住院患者营养状况与预后的研究越来越多，住院患者的营养状况与临床预后的相关性愈来愈明确。评估患者的营养状况并及时给予纠正，能够改变患者的临床结局。就营养风险和营养不良来说，两者概念不同。营养风险是指现有或潜在的与营养有关的因素可能导致患者不良结局的风险，它最终的评估目的不是营养不良，而是患者的临床结局[1]。而营养不良是根据一些临床客观指标，对患者现存营养状况的客观评估，它包括营养不足和营养过剩[2]。营养风险的范围已远远超过营养不良，它包括了对患者营养状况有潜在影响的因素。患者的营养状况与治疗方案、预后、住院时间、住院费用等息息相关。金迪等[3]报道，住院患者营养不良的发生率约为 40%。蒋朱明等[4]报道，全国 13 个大城市 15 098 例三甲医院住院患者中，营养不良（不足）总发生率为 12.0%，营养风险发生率为 35.5%。胃肠道肿瘤患者营养风险的发生时间比一般肿瘤患者更早，且营养不良和术后病残率及病死率均有明确的关系。因此，在肿瘤患者特别是围手术期肿瘤患者中实施营养支持可能对该类患者带来积极影响。本研究统计分析了山东大学附属济南市中心医院胃肠外科住院患者的营养风险及营养不良的发生率，并探索了营养风险的影响因素；同时，对胃瘤患者行围手术期营养支持，观察其对患者术后恢复状况的影响。
1 资料与方法
1.1 胃肠外科住院患者的营养筛查
病例纳入标准：年龄 18～80 岁；神志清楚，沟通交流顺畅，同意进行调查；住院时间预计在 48 h 以上。排除标准：年龄小于 18 岁或大于 80 岁；患者拒绝参加本研究；神志不清；无法站立；无法获得身高、体质量等基本参数者。所有调查均征得患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。前瞻性收集 2015 年 1 月至 2016 年 1 月期间于山东大学附属济南市中心医院胃肠外科住院的患者 1 048 例，其中男 589 例，女 459 例；年龄 18～80 岁，平均年龄为 50 岁，其中年龄≥60 岁者 535 例，<60 岁者 513 例；疾病类型：急性阑尾炎 248 例，腹股沟疝 176 例，胃癌 101 例（早期胃癌 15 例，进展期胃癌 86 例），结直肠癌 143 例（TNM 分期Ⅰ期+Ⅱ期 74 例，Ⅲ期+Ⅳ期 69 例，其中 20 例并发肠梗阻），肠梗阻 56 例（20 例结肠癌并肠梗阻者未计入），胃肠道间质瘤 20 例，胃肠道瘘 22 例，腹腔脓肿、盆腔脓肿 45 例，肠道菌群失调 35 例，胃肠道肿瘤化疗 144 例，其他（包括消化道穿孔、腹部外伤、腹痛待查等）58 例。采用营养风险筛查 2002（NRS-2002）量表[5]对这些患者进行筛查，根据 NRS 分值，定义 NRS≥3 分为有营养风险，NRS<3 分为无营养风险。收集影响营养风险的相关因素，重点观察年龄、性别及肿瘤进展与营养风险的关系。同时评估患者出院时的实际营养不良情况，营养不良[6]的定义为 BMI<18.5 kg/m2，或白蛋白水平<30 g/L，并观察其与营养风险筛查结果的关系。
1.2 胃癌患者的选择及分组
病例纳入标准：① NRS≥3 分；② 患者符合手术适应证；③ 患者家属知情同意。本研究征得患者知情同意，并经山东大学附属济南市中心医院伦理委员会批准。共纳入胃癌患者 52 例，采用随机数字表法将患者随机分为试验组 26 例和对照组 26 例，2 组患者的临床病理学特征见表 1。由表 1 可见，2 组患者的年龄、性别、肿瘤分期和分化程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2 组患者均由同一组医师施行手术，除试验组实施规范的营养支持方案外，2 组患者在其余治疗方式上无差异。分别于术前 3 d 及术后 15 d 测量患者的体质量、白蛋白水平及前白蛋白水平。术后观察 2 组患者的营养状况，以及首次排气、排便时间，停止静脉输液时间，住院时间及并发症发生情况（包括切口感染、腹腔感染、吻合口漏、肺部感染等）。
表1
2 组患者的临床病理学特征比较
1.3 营养支持
1.3.1 试验组 试验组患者采取的营养支持方案如下：① 术前 3 d 及手术当日每日给予葡萄糖 100 g、氨基酸 50 g、中长链脂肪乳 25 g，并补充电解质及微量元素；② 术后 7 d 每天按照 30 kcal/（kg·d）给予氨基酸、脂肪乳、葡萄糖商品化三腔袋；③ 常规放置鼻肠管或空肠造口管，术后第 2 天开始给予肠内营养支持（无渣商品化营养素），并逐渐增加肠内营养素的量；④ 术后根据患者进食情况，逐渐增加肠内营养量，减少肠外营养量。
1.3.2 对照组 对照组不采取规范统一的营养支持方案，术前除幽门梗阻的患者给予 5% 糖盐水补液外无其他肠外营养支持。术后肠外营养的每日能量没有统一量化，在 10～30 kcal/（kg·d）不等，术后不常规放置鼻肠管或空肠造口管，一般于术后 4～5 d 开始进行经口肠内营养。
1.4 统计学方法
采用 SSPS 13.0 软件对术后记录的数据进行统计学分析。计量资料采用成组 t 检验，计数资料采用成组 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 胃肠外科住院患者的营养筛查结果
2.1.1 胃肠外科住院患者的营养风险 1 048 例胃肠外科住院患者中，存在营养风险 230 例，营养风险的发生率为 21.9%，营养风险的发生率在胃肠道瘘患者中最高（81.8%），在胃肠道恶性肿瘤（胃癌、结直肠癌及胃肠道间质瘤）、肠梗阻及严重感染性疾病（肠道菌群失调和腹腔、盆腔脓肿）患者中的发生率亦较高（表 2）。
表2
1 048 例胃肠外科住院患者的营养风险评价结果〔例(%)〕
2.1.2 营养风险的影响因素 本研究仅探讨性别、年龄及肿瘤进展对营养风险的影响。由于胃肠道肿瘤化疗患者多为晚期，而且患者治疗时间不一、病情处于不同的阶段，无法做比较，而胃肠道间质瘤目前没有明确的分期标准，因此本研究在探索肿瘤分期的影响时，仅探讨了胃癌和结直肠癌两种类型。结果显示，性别与营养风险的关系无统计学意义（P>0.05），但不同年龄、胃癌分期和结直肠癌分期患者的营养风险发生率不同（P<0.05），年龄≥60 岁、进展期胃癌及Ⅲ期+Ⅳ期结直肠癌患者的营养风险发生率高于相应年龄<60 岁、早期胃癌及Ⅰ期+Ⅱ期结直肠癌患者（表 3）。
表3
营养风险和临床病理学特征的关系
2.1.3 胃肠外科住院患者的营养不良情况 按照 BMI<18.5 kg/m2 或白蛋白水平<30 g/L 的评定标准，对患者出院时的营养状况作出评价。1 048 例患者中，共 118 例发生营养不良，营养不良发生率为 11.3%。在 230 例具有营养风险的患者中，共 109 例发生营养不良，营养不良发生率为 47.4%。NRS-2002 营养风险筛查结果和营养不良之间的一致性较高（κ=0.57），见表 4。
表4
1 048 例胃肠外科住院患者的营养风险和营养不良的一致情况
2.2 营养支持对胃癌患者恢复的影响
2.2.1 营养支持对胃癌患者营养状况的改善情况对照组和试验组患者手术前后体质量、前白蛋白和白蛋白水平的差值比较差异均有统计学意义（P<0.05），试验组患者的体质量、前白蛋白和白蛋白水平在术后升高更为明显（表 5）。
表5
2 组患者手术前后的营养状况（
±s）
2.2.2 营养支持对胃癌患者恢复情况的影响 试验组和对照组患者的首次排气时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但 2 组患者的首次排便时间、停止静脉输液时间及住院时间比较差异均有统计学意义（P<0.05），试验组的首次排便时间、停止静脉输液时间及住院时间均较对照组短（表 6）。术后试验组发生胃瘫 1 例；对照组患者发生肺炎 1 例，切口感染 1 例。2 组均无其他严重并发症发生。2 组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。3 例并发症患者的住院时间均超过 15 d，余患者均在 15 d 内出院。
表6
2 组患者的术后恢复情况比较
3 讨论
住院患者的营养状况多年来一直备受关注，2001 年美国 Laporte 等[7]就曾报道，住院患者中有 44%～58% 的患者存在营养不良。目前，住院患者的营养问题已逐渐为各级医院各科医生所重视，因为它直接影响着患者病情的转归或进展。研究[8]表明，在住院患者中，营养不良的患者或处于营养状况恶化风险中的患者，其全身各器官功能受到影响，临床预后不良，最终会增加住院费用。因此，对患者可能出现营养不良结果的提前评估，再根据评估情况行营养支持，应该会对病情产生积极的影响。NRS-2002 营养风险筛查方法是欧洲肠内肠外营养学会于 2003 年提出的，该筛查方法简便易行、科学性强，经引入临床工作实际后，总结发现其有效和可操作，可以筛查出高危患者并给予规范营养支持，从而减少术后并发症如术后感染的发生，缩短住院时间，降低住院总费用，可以作为住院患者营养不良风险评定的首选工具之一。
从目前国内相关文献[9-10]看，住院患者营养风险的发生率在不同医院、不同科室间差别很大。不同文献[9-12]统计发现，消化内科、呼吸内科、普外科、胸外科等患者的营养风险发生率从 13.3% 至 44.5% 不等。陈伟等[13]利用 NRS-2002 量表对住院患者进行了营养风险筛查，结果显示，普外科患者的营养风险发生率为 20.7%。左传丽[14]统计，腹部外科患者的营养风险发生率为 25.8%。本研究结果表明，胃肠外科住院患者的营养风险的发生率为 21.9%，而最终营养不良的发生率为 11.3%；但在有营养风险（NRS分值 ≥3 分）的患者中，营养不良的发生率为 47.4%。这说明，对于 NRS分值≥3 分的患者，应高度重视其可能发展为营养不良。若对这部分患者提前采取营养支持等干预措施，最终不一定都会发展为营养不良。
另外，营养风险发生率在不同性别间并无明显差异，但营养风险与年龄有关，高年龄组（≥60 岁）患者的营养风险发生率高于低年龄组（<60 岁）。因此，老年人的营养状况更应受到重视。随者年龄的增长，机体各器官功能开始减退，同时各种疾病尤其是胃肠道疾病的发病率增高，加上老年患者的社会心理因素较差等，都会导致老年患者存在营养不良的发生风险。营养不良导致其机体免疫力下降、感染增加、术后愈合不佳等后果，可能增加老年患者的住院时间、病死率、住院费用等[15-17]。此外，恶性肿瘤患者的营养风险的发生率较高，且随着胃肠道肿瘤分期进展，营养风险的发生率也会升高。本研究结果表明，进展期胃癌及Ⅲ期+Ⅳ期结直肠癌患者的营养风险发生率高于相应早期胃癌及Ⅰ期+Ⅱ期结直肠癌患者。中国恶性肿瘤发病例数占全世界恶性肿瘤发病例数的 25.49%，居全世界第一位，恶性肿瘤的病死率也在逐年升高[18]。恶性肿瘤患者中，由于肿瘤组织过度增殖，会消耗机体大量的营养物质，导致机体营养状况逐渐变差[19]。相关文献[20-22]报道，有高达 45%～80% 的恶性肿瘤患者并发营养不良。大量恶性肿瘤患者因严重营养不良而死亡[23]。因此，对于肿瘤患者的营养状态必须给予高度重视，其营养状况必须得到及时、准确地评估，同时进行合理地营养干预。
胃肠道肿瘤患者由于消化道病变，更容易合并进食困难、严重腹泻、食欲不佳、消化吸收功能减退等病理状态，导致发生营养风险和营养不良。此类患者无论是行手术还是放化疗，其营养状况均会影响临床疗效[24]。武杰等[25]指出，胃肠道肿瘤患者术后行营养支持以后，术后伤口的愈合加快，术后并发症减少。然而对于营养支持的实施时机及实施剂量，国内外未有统一的标准。本研究选择胃癌患者来研究营养支持对预后的影响。从术前 3 d 开始进行营养支持，持续到术后第 7 天，并于术后第 2 天启动肠内营养支持。结果显示，相较于对照组，试验组的体质量、前白蛋白和白蛋白水平在术后升高更为明显（P<0.05）；试验组的首次排便时间、停止静脉输液时间及住院时间均较对照组短。这表明应用了营养支持的试验组，术后恢复出现了有利的表现。Bozzetti 等[26]的研究表明，一段时间的围手术期营养支持可以降低存在营养不良的胃肠道肿瘤患者术后并发症的发生率。而本研究结果表明，试验组和对照组的并发症发生率比较并无明显差异，分析考虑可能跟目前术后并发症发生率本身较低及样本例数较少有关。
综上所述，营养不良问题在住院患者中是普遍存在的，胃肠外科患者亦不例外，尤其是在胃肠道肿瘤及严重腹腔感染患者中，营养风险的发生率更高。目前临床上营养风险的评估、营养支持等应用仍有很多不合理的地方，对有营养风险、需要营养支持的患者未进行营养支持，而对无营养风险的患者给予过度营养支持[27-29]。应用有效的营养风险评估工具，对风险较早作出评估，并积极给予适当的营养支持方案，会对患者的预后带来有利影响。我们应该继续重视营养评价这一问题，并就具体的营养时机和营养方案做进一步的研究探讨。
