引用本文： 曹静怡, 宁小平, 李宁, 乔帆, 杨帆, 李白翎, 周广为, 韩林, 徐志云, 陆方林. 经导管三尖瓣置换术治疗电极导线相关三尖瓣反流临床疗效的多中心回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(6): 818-825. doi: 10.7507/1007-4848.202312041 复制
随着心力衰竭和心脏传导系统疾病患者的逐年增加，植入式心脏电子装置（cardiac implantable electronic device，CIED）的数量呈指数级上升[1]。在美国，每年大约有20万例永久性起搏器（permanent pacemaker，PPM）和12万例心律转复除颤器被植入[2]。CIED术后的一个潜在并发症是三尖瓣关闭不全（tricuspid regurgitation，TR），通常发生于装置植入后的数月至数年，文献[3]报道TR发生率为7.2%～39%。电极引发的TR有3种机制：电极穿透三尖瓣瓣叶、电极压迫瓣叶影响启闭、电极与瓣叶粘连影响其功能。与未接受装置植入的患者相比，接受装置植入的患者发生TR恶化的可能性显著升高，并随之增加了140%以上的死亡率[4]。因此CIED引起的TR开始受到人们的关注。
经导管三尖瓣介入治疗已逐渐替代高危TR患者的外科治疗。对于导线诱发的TR，优先考虑经导管三尖瓣修复（transcatheter tricuspid valve repair，TTVr），而对于三尖瓣环极度扩张和风湿性TR患者，以及其他无法介入修复的患者，可以考虑使用经导管三尖瓣置换术（transcatheter tricuspid valve replacement，TTVR）[5]。然而，由于导线与瓣膜小叶之间的直接相互作用，或者由于导线产生的超声心动图伪影，跨三尖瓣电极导线的存在可能会阻碍TTVR装置植入，使手术期间瓣叶的可视化复杂化[6]。此外，导线的存在可能阻碍右心房内装置和输送系统的操作，从而影响手术效果及患者预后。本研究旨在回顾性评价TTVR治疗CIED植入术后TR患者的可行性和有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2020年6月—2021年8月国内9家医疗机构接受LuX-Valve TTVR的重度TR患者，所有数据均来自TRAVEL临床研究（NCT04436653）。根据是否接受CIED将患者分为CIED组与非CIED组。
纳入标准：（1）年龄≥50岁；（2）患者或其法定代理人已签署书面知情同意书；（3）现场心脏团队确认患者为三尖瓣手术的高危人群（EuroSCOREⅡ≥7.0%），且受试者将从干预中获益；（4）必须保证在介入治疗后1年内不参加任何其他临床试验；（5）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ/Ⅳ级；（6）左心功能正常（左心室射血分数≥50%）；（7）无左心或肺动脉瓣介入适应证；（8）有严重TR（静脉收缩宽度≥7 mm或有效反流口面积≥40 mm2），并通过经胸超声心动图确认。
排除标准：（1）肺动脉高压患者［经右心导管检查确定收缩压≥55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］；（2）既往行经导管或外科三尖瓣手术史；（3）三尖瓣狭窄或其他解剖结构紊乱，不适合手术；（4）右心功能减退的受试者（三尖瓣环收缩期位移<10 mm或右心室分区面积变化<20%）；（5）主动脉瓣狭窄（平均压差≥40 mm Hg或主动脉瓣面积≤1 cm2）、主动脉瓣反流（≥3+级）、二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5 cm2）或二尖瓣反流（≥3+级）；（6）患有活动性心内膜炎或其他感染性疾病者；（7）严重冠状动脉疾病未经治疗者；（8）经皮冠状动脉介入治疗、脑血管意外或手术治疗后3个月内患者；（9）有凝血功能障碍者；（10）对手术所用材料或药物过敏或有禁忌证者；（11）有认知障碍，无法配合研究或随访者；（12）因非心脏疾病而预期寿命短于12个月者。
1.2 手术方法
患者入院后完善血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查。超声心动图评估TR程度、三尖瓣跨瓣压差、峰值流速等，TR程度按指南[7]分为5级；见表1。心电门控增强CT评估三尖瓣形态、三尖瓣环大小，通过三维重建模拟患者右心形态，计算三尖瓣平面与室间隔等解剖结构的角度。对既往行CIED的患者，探查原有植入导线的位置，确定术中最佳透视角度及室间隔锚定位置。
表1
三尖瓣反流程度分级[7]
人工三尖瓣植入前后通过造影评估TR情况，自右胸小切口和右心房入路输送人工三尖瓣，到达原有三尖瓣位置后，释放假体瓣膜。2个前瓣夹持键捕获前瓣小叶，继而释放心房盘片，在经食管超声引导下对人工瓣膜进行微调以达到最佳位置，此时最重要的操作是可调整输送器位置，将室间隔锚定件避开右室内电极位置，以免影响瓣膜固定。随后通过锚定针进行室间隔锚定，最后退出瓣膜输送器。术后复查超声心动图评估人工瓣膜位置及功能，并进行长期随访。
1.3 结局指标
结局指标包括院内结局（手术成功、手术相关并发症和院内死亡率）和随访结局（随访1年和2年死亡率）。手术成功定义为瓣膜安全植入，输送器完整退出。预后改善定义为TR等级下降至≤2+级，心功能改善≥2个等级。手术相关并发症包括出血及感染等。
1.4 统计学分析
应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用二元logistic回归模型分析TTVR术后死亡的危险因素。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查和临床试验注册
本研究经上海长海医院伦理委员会批准，审批号：CHEC2018-136。所有患者均签署术前知情同意书。本研究已在ClinicalTrials.gov注册，注册号：NCT04436653。
2 结果
2.1 患者基线资料
本研究共纳入190例接受LuX-Valve的TR患者，其中男50例、女140例，平均年龄（66.2±7.8）岁，CIED组平均年龄高于非CIED组（P＜0.001）。29例（15.3%）患者既往接受CIED，其中28例植入PPM，1例植入心律转复除颤器。既往行左心瓣膜手术129例（67.9%），三尖瓣修复术34例（17.9%）。术前心电图提示心房颤动129例（67.9%）。CIED组患者合并高血压病比例明显高于非CIED组（P=0.033），美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分显著高于非CIED组（P＜0.001）。术前心功能评估：所有患者心功能均≥Ⅲ级，其中心功能Ⅲ级患者153例（80.5%），Ⅳ级患者37例（19.5%），CIED组和非CIED组患者心功能差异无统计学意义（P=0.491）。术前超声评估显示，所有患者TR程度均≥3+级，其中3+级109例（57.4%），4+级58例（30.5%），5+级23例（12.1%），CIED组和非CIED组患者TR严重程度差异无统计学意义（P=0.254）；两组患者的左心室射血分数（P=0.308）、三尖瓣环收缩期位移（P=0.481）、心脏风险评分（P=0.381）差异均无统计学意义；见表2。
表2
190例TR患者的基线资料［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 手术结果
手术成功率99.5%，中位手术时间146.0（120.0，179.3）min，瓣膜植入时间14.0（10.0，20.0）min。瓣膜植入前后均进行右心导管测压，手术前、后两组患者肺动脉收缩压差异无统计学意义（P=0.173，P=0.679）。植入瓣膜后即刻行超声心动图检查，三尖瓣平均跨瓣压差为1.0（1.0，2.0）mm Hg，三尖瓣峰值跨瓣压差为2.6（1.5，4.0）mm Hg，两组差异均无统计学意义（P=0.984，P=0.451）；见表3。
表3
190例TR患者手术结果［例/例（%）/x±s/M（P25，P75）］
所有患者术后TR程度均降至≤2+级，4.7%患者残余轻度TR。两组患者在院死亡率分别为10.3%和1.9%，差异有统计学意义（P=0.047）。术后即刻（P=0.270）与术后1个月随访（P=0.483）瓣周漏发生率差异无统计学意义，且在之后的随访中瓣周漏发生率逐渐下降。CIED组患者TTVR术后CT复查可见人工瓣膜在位，原有起搏导线无挤压、扭曲、偏移等情况；见图1。CIED组与非CIED组心功能改善情况差异无统计学意义（P=0.254）。术后随访1年（P=0.471）和2年（P=0.426）死亡率差异也无统计学意义。
图1
CIED组患者TTVR术后复查CT图像
a：CT提示瓣膜在位，前瓣夹持键清晰；b：CT提示瓣膜位置良好，原有起搏导线未见明显扭曲、挤压；CIED：植入式心脏电子装置；TR：三尖瓣反流；TTVR：经导管三尖瓣置换术；LA：左心房；RA：右心房；RCA：右冠状动脉
多因素logistic回归分析显示，左心室射血分数、手术总时间、感染为患者TTVR术后死亡的独立危险因素（P<0.05），而CIED植入可能与患者死亡无关（P=0.775）；见表4。
表4
TTVR术后死亡的多因素logistic 回归分析
3 讨论
TR是右心最常见的心脏瓣膜疾病之一，全球大约有7000万TR患者[8-9]。随年龄增加，TR发病率逐渐升高，在75岁以上人群中，TR发生率接近4%[10]。根据发病机制，TR可分为原发性和继发性。临床上以继发性TR多见，尤其是左心瓣膜术后继发TR、心房颤动并发TR、PPM植入术后并发TR等[9,11]。本研究发现接受TTVR的患者中，有起搏电极的患者占比为15.3%，TTVR可有效消除TR，在院及2年生存率满意。
心内电极导线是诱发TR的因素，除了导线与三尖瓣的直接相互作用，CIED诱导的心脏非同步化可能会增加左心充盈压力和肺动脉压力，也是导致患者TR的潜在病因[11-12]。值得一提的是，尽管已有多项研究[9,13-15]显示CIED植入与TR的关系，但不同研究间TR发病率存在较大差异（7%～39%），其原因可能是这些研究的样本量较小且随访时间短，因此迫切需要更多大样本多中心研究。
重度TR患者可出现全身静脉淤血及全身灌注下降，肝肾等重要脏器受损，全身一般状况较差，患者往往无法耐受三尖瓣手术，每年大约只有0.3%的TR患者接受手术治疗[10,16]。三尖瓣手术与高住院死亡率和术后并发症发生率相关，导致住院时间延长、医疗费用增加[17-20]。LuX-Valve作为我国自主研发的用于TTVR的人工瓣膜，其独特的“非径向支撑力依赖”为全球首创，自适应裙边可以把电极推到原始瓣环和人工瓣环中间，避免对电极导线的压迫，减少径向支撑力可能带来的并发症，术后复查CT时可见原有起搏导线无明显改变。早期动物实验及临床试验[21-23]均提示，LuX-Valve对TR的疗效显著。然而，本研究所采用的LuX-Valve为一代经胸产品，需开胸经右心房入路使用，在使用过程中发现切口肌肉及右房壁出血风险较高，且对于虚弱的TR患者来说创伤仍较大，术后恢复时间偏长，感染风险较高，不利于患者预后。
本研究中所有患者在院死亡率为3.2%，2年死亡率为14.2%，左心室射血分数、手术总时间、感染为患者死亡的独立危险因素，而是否合并CIED植入可能与患者死亡无关。CIED组患者在院死亡率达10.3%，高于非CIED组（1.9%），其原因可能与早期学习曲线、手术时间长和术中出血量多导致低灌注、术前营养状况差、三系细胞减少有关。且CIED组患者较非CIED组一般状况更差，STS评分提示手术高危。为减少患者术中出血等并发症，在一代产品的基础上进行了二代经颈静脉产品的开发。通过颈静脉入路植入瓣膜，对患者创伤更小，且有效缩短手术时间。早期动物实验已验证其有效性及可行性，临床长期随访试验[24]正在进行中。
本研究中两组患者术前STS评分存在显著差异，其原因可能是STS评分中将CIED植入纳入评分标准，是否植入CIED将对评分结果产生影响，间接影响患者治疗的选择，同时CIED组患者平均年龄较对照组更大，基础状况同样影响STS评分结果。对于TTVR用于CIED的相关研究，首先应用的三尖瓣装置是缘对缘修复装置，有研究[25]探索了经导管缘对缘修复在CIED患者中的疗效，最终发现两组患者疗效并无明显差异。Anderson等[26]则通过VIVID注册数据库患者临床信息，分析了TTVR在两组患者中的治疗效果，同样得出相似的结论，即TTVR可在合并跨三尖瓣起搏器导线的患者中安全使用，并发症较少，无需术前拔除导线或重置导线。Taramasso等[27]分析了TriValve注册的TR患者临床数据，整合了接受TTVr与TTVR装置的患者信息，其中合并CIED患者占比25.7%，CIED组患者与非CIED组患者手术效果相似。本研究中两组患者术后心功能改善情况、瓣周漏发生率、随访1年及2年死亡率差异均无统计学意义。上述结果提示，是否植入CIED对患者的临床结局无显著影响。
在接受TTVR治疗的患者中，术前心脏CT检查是必要的，有助于评估导线植入位置的定位，便于术中针对性调整。对于心室内导线固定于室间隔上的患者，需进行仔细评估，当存在导线固定位置与瓣膜室间隔锚定点存在重叠时，可将三尖瓣人工瓣膜进行细微旋转，在确保瓣膜功能的情况下将室间隔锚定点设置于导线固定点下方。然而，导线存在断裂以及感染风险，对于TTVR术前有无必要拔除导线，相应的心脏团队（包含1名心内电极导线管理专家）的成立具有重要意义[28]；其次，植入瓣膜后，是否会影响电极的传导性能，还有待深入观察。
综上所述，本研究结果表明，对于植入和未植入CIED的患者来说，TTVR术后临床结局无显著差异，电极导线对治疗效果无明显影响。
利益冲突：无。
作者贡献：曹静怡负责撰写文章；宁小平、李宁负责收集、分析资料；乔帆、杨帆、韩林、徐志云、陆方林完成手术；周广为负责超声分析；李白翎负责术后监护；陆方林、乔帆负责修改论文。
随着心力衰竭和心脏传导系统疾病患者的逐年增加，植入式心脏电子装置（cardiac implantable electronic device，CIED）的数量呈指数级上升[1]。在美国，每年大约有20万例永久性起搏器（permanent pacemaker，PPM）和12万例心律转复除颤器被植入[2]。CIED术后的一个潜在并发症是三尖瓣关闭不全（tricuspid regurgitation，TR），通常发生于装置植入后的数月至数年，文献[3]报道TR发生率为7.2%～39%。电极引发的TR有3种机制：电极穿透三尖瓣瓣叶、电极压迫瓣叶影响启闭、电极与瓣叶粘连影响其功能。与未接受装置植入的患者相比，接受装置植入的患者发生TR恶化的可能性显著升高，并随之增加了140%以上的死亡率[4]。因此CIED引起的TR开始受到人们的关注。
经导管三尖瓣介入治疗已逐渐替代高危TR患者的外科治疗。对于导线诱发的TR，优先考虑经导管三尖瓣修复（transcatheter tricuspid valve repair，TTVr），而对于三尖瓣环极度扩张和风湿性TR患者，以及其他无法介入修复的患者，可以考虑使用经导管三尖瓣置换术（transcatheter tricuspid valve replacement，TTVR）[5]。然而，由于导线与瓣膜小叶之间的直接相互作用，或者由于导线产生的超声心动图伪影，跨三尖瓣电极导线的存在可能会阻碍TTVR装置植入，使手术期间瓣叶的可视化复杂化[6]。此外，导线的存在可能阻碍右心房内装置和输送系统的操作，从而影响手术效果及患者预后。本研究旨在回顾性评价TTVR治疗CIED植入术后TR患者的可行性和有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2020年6月—2021年8月国内9家医疗机构接受LuX-Valve TTVR的重度TR患者，所有数据均来自TRAVEL临床研究（NCT04436653）。根据是否接受CIED将患者分为CIED组与非CIED组。
纳入标准：（1）年龄≥50岁；（2）患者或其法定代理人已签署书面知情同意书；（3）现场心脏团队确认患者为三尖瓣手术的高危人群（EuroSCOREⅡ≥7.0%），且受试者将从干预中获益；（4）必须保证在介入治疗后1年内不参加任何其他临床试验；（5）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ/Ⅳ级；（6）左心功能正常（左心室射血分数≥50%）；（7）无左心或肺动脉瓣介入适应证；（8）有严重TR（静脉收缩宽度≥7 mm或有效反流口面积≥40 mm2），并通过经胸超声心动图确认。
排除标准：（1）肺动脉高压患者［经右心导管检查确定收缩压≥55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］；（2）既往行经导管或外科三尖瓣手术史；（3）三尖瓣狭窄或其他解剖结构紊乱，不适合手术；（4）右心功能减退的受试者（三尖瓣环收缩期位移<10 mm或右心室分区面积变化<20%）；（5）主动脉瓣狭窄（平均压差≥40 mm Hg或主动脉瓣面积≤1 cm2）、主动脉瓣反流（≥3+级）、二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5 cm2）或二尖瓣反流（≥3+级）；（6）患有活动性心内膜炎或其他感染性疾病者；（7）严重冠状动脉疾病未经治疗者；（8）经皮冠状动脉介入治疗、脑血管意外或手术治疗后3个月内患者；（9）有凝血功能障碍者；（10）对手术所用材料或药物过敏或有禁忌证者；（11）有认知障碍，无法配合研究或随访者；（12）因非心脏疾病而预期寿命短于12个月者。
1.2 手术方法
患者入院后完善血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查。超声心动图评估TR程度、三尖瓣跨瓣压差、峰值流速等，TR程度按指南[7]分为5级；见表1。心电门控增强CT评估三尖瓣形态、三尖瓣环大小，通过三维重建模拟患者右心形态，计算三尖瓣平面与室间隔等解剖结构的角度。对既往行CIED的患者，探查原有植入导线的位置，确定术中最佳透视角度及室间隔锚定位置。
表1
三尖瓣反流程度分级[7]
人工三尖瓣植入前后通过造影评估TR情况，自右胸小切口和右心房入路输送人工三尖瓣，到达原有三尖瓣位置后，释放假体瓣膜。2个前瓣夹持键捕获前瓣小叶，继而释放心房盘片，在经食管超声引导下对人工瓣膜进行微调以达到最佳位置，此时最重要的操作是可调整输送器位置，将室间隔锚定件避开右室内电极位置，以免影响瓣膜固定。随后通过锚定针进行室间隔锚定，最后退出瓣膜输送器。术后复查超声心动图评估人工瓣膜位置及功能，并进行长期随访。
1.3 结局指标
结局指标包括院内结局（手术成功、手术相关并发症和院内死亡率）和随访结局（随访1年和2年死亡率）。手术成功定义为瓣膜安全植入，输送器完整退出。预后改善定义为TR等级下降至≤2+级，心功能改善≥2个等级。手术相关并发症包括出血及感染等。
1.4 统计学分析
应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用二元logistic回归模型分析TTVR术后死亡的危险因素。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查和临床试验注册
本研究经上海长海医院伦理委员会批准，审批号：CHEC2018-136。所有患者均签署术前知情同意书。本研究已在ClinicalTrials.gov注册，注册号：NCT04436653。
2 结果
2.1 患者基线资料
本研究共纳入190例接受LuX-Valve的TR患者，其中男50例、女140例，平均年龄（66.2±7.8）岁，CIED组平均年龄高于非CIED组（P＜0.001）。29例（15.3%）患者既往接受CIED，其中28例植入PPM，1例植入心律转复除颤器。既往行左心瓣膜手术129例（67.9%），三尖瓣修复术34例（17.9%）。术前心电图提示心房颤动129例（67.9%）。CIED组患者合并高血压病比例明显高于非CIED组（P=0.033），美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分显著高于非CIED组（P＜0.001）。术前心功能评估：所有患者心功能均≥Ⅲ级，其中心功能Ⅲ级患者153例（80.5%），Ⅳ级患者37例（19.5%），CIED组和非CIED组患者心功能差异无统计学意义（P=0.491）。术前超声评估显示，所有患者TR程度均≥3+级，其中3+级109例（57.4%），4+级58例（30.5%），5+级23例（12.1%），CIED组和非CIED组患者TR严重程度差异无统计学意义（P=0.254）；两组患者的左心室射血分数（P=0.308）、三尖瓣环收缩期位移（P=0.481）、心脏风险评分（P=0.381）差异均无统计学意义；见表2。
表2
190例TR患者的基线资料［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 手术结果
手术成功率99.5%，中位手术时间146.0（120.0，179.3）min，瓣膜植入时间14.0（10.0，20.0）min。瓣膜植入前后均进行右心导管测压，手术前、后两组患者肺动脉收缩压差异无统计学意义（P=0.173，P=0.679）。植入瓣膜后即刻行超声心动图检查，三尖瓣平均跨瓣压差为1.0（1.0，2.0）mm Hg，三尖瓣峰值跨瓣压差为2.6（1.5，4.0）mm Hg，两组差异均无统计学意义（P=0.984，P=0.451）；见表3。
表3
190例TR患者手术结果［例/例（%）/x±s/M（P25，P75）］
所有患者术后TR程度均降至≤2+级，4.7%患者残余轻度TR。两组患者在院死亡率分别为10.3%和1.9%，差异有统计学意义（P=0.047）。术后即刻（P=0.270）与术后1个月随访（P=0.483）瓣周漏发生率差异无统计学意义，且在之后的随访中瓣周漏发生率逐渐下降。CIED组患者TTVR术后CT复查可见人工瓣膜在位，原有起搏导线无挤压、扭曲、偏移等情况；见图1。CIED组与非CIED组心功能改善情况差异无统计学意义（P=0.254）。术后随访1年（P=0.471）和2年（P=0.426）死亡率差异也无统计学意义。
图1
CIED组患者TTVR术后复查CT图像
a：CT提示瓣膜在位，前瓣夹持键清晰；b：CT提示瓣膜位置良好，原有起搏导线未见明显扭曲、挤压；CIED：植入式心脏电子装置；TR：三尖瓣反流；TTVR：经导管三尖瓣置换术；LA：左心房；RA：右心房；RCA：右冠状动脉
多因素logistic回归分析显示，左心室射血分数、手术总时间、感染为患者TTVR术后死亡的独立危险因素（P<0.05），而CIED植入可能与患者死亡无关（P=0.775）；见表4。
表4
TTVR术后死亡的多因素logistic 回归分析
3 讨论
TR是右心最常见的心脏瓣膜疾病之一，全球大约有7000万TR患者[8-9]。随年龄增加，TR发病率逐渐升高，在75岁以上人群中，TR发生率接近4%[10]。根据发病机制，TR可分为原发性和继发性。临床上以继发性TR多见，尤其是左心瓣膜术后继发TR、心房颤动并发TR、PPM植入术后并发TR等[9,11]。本研究发现接受TTVR的患者中，有起搏电极的患者占比为15.3%，TTVR可有效消除TR，在院及2年生存率满意。
心内电极导线是诱发TR的因素，除了导线与三尖瓣的直接相互作用，CIED诱导的心脏非同步化可能会增加左心充盈压力和肺动脉压力，也是导致患者TR的潜在病因[11-12]。值得一提的是，尽管已有多项研究[9,13-15]显示CIED植入与TR的关系，但不同研究间TR发病率存在较大差异（7%～39%），其原因可能是这些研究的样本量较小且随访时间短，因此迫切需要更多大样本多中心研究。
重度TR患者可出现全身静脉淤血及全身灌注下降，肝肾等重要脏器受损，全身一般状况较差，患者往往无法耐受三尖瓣手术，每年大约只有0.3%的TR患者接受手术治疗[10,16]。三尖瓣手术与高住院死亡率和术后并发症发生率相关，导致住院时间延长、医疗费用增加[17-20]。LuX-Valve作为我国自主研发的用于TTVR的人工瓣膜，其独特的“非径向支撑力依赖”为全球首创，自适应裙边可以把电极推到原始瓣环和人工瓣环中间，避免对电极导线的压迫，减少径向支撑力可能带来的并发症，术后复查CT时可见原有起搏导线无明显改变。早期动物实验及临床试验[21-23]均提示，LuX-Valve对TR的疗效显著。然而，本研究所采用的LuX-Valve为一代经胸产品，需开胸经右心房入路使用，在使用过程中发现切口肌肉及右房壁出血风险较高，且对于虚弱的TR患者来说创伤仍较大，术后恢复时间偏长，感染风险较高，不利于患者预后。
本研究中所有患者在院死亡率为3.2%，2年死亡率为14.2%，左心室射血分数、手术总时间、感染为患者死亡的独立危险因素，而是否合并CIED植入可能与患者死亡无关。CIED组患者在院死亡率达10.3%，高于非CIED组（1.9%），其原因可能与早期学习曲线、手术时间长和术中出血量多导致低灌注、术前营养状况差、三系细胞减少有关。且CIED组患者较非CIED组一般状况更差，STS评分提示手术高危。为减少患者术中出血等并发症，在一代产品的基础上进行了二代经颈静脉产品的开发。通过颈静脉入路植入瓣膜，对患者创伤更小，且有效缩短手术时间。早期动物实验已验证其有效性及可行性，临床长期随访试验[24]正在进行中。
本研究中两组患者术前STS评分存在显著差异，其原因可能是STS评分中将CIED植入纳入评分标准，是否植入CIED将对评分结果产生影响，间接影响患者治疗的选择，同时CIED组患者平均年龄较对照组更大，基础状况同样影响STS评分结果。对于TTVR用于CIED的相关研究，首先应用的三尖瓣装置是缘对缘修复装置，有研究[25]探索了经导管缘对缘修复在CIED患者中的疗效，最终发现两组患者疗效并无明显差异。Anderson等[26]则通过VIVID注册数据库患者临床信息，分析了TTVR在两组患者中的治疗效果，同样得出相似的结论，即TTVR可在合并跨三尖瓣起搏器导线的患者中安全使用，并发症较少，无需术前拔除导线或重置导线。Taramasso等[27]分析了TriValve注册的TR患者临床数据，整合了接受TTVr与TTVR装置的患者信息，其中合并CIED患者占比25.7%，CIED组患者与非CIED组患者手术效果相似。本研究中两组患者术后心功能改善情况、瓣周漏发生率、随访1年及2年死亡率差异均无统计学意义。上述结果提示，是否植入CIED对患者的临床结局无显著影响。
在接受TTVR治疗的患者中，术前心脏CT检查是必要的，有助于评估导线植入位置的定位，便于术中针对性调整。对于心室内导线固定于室间隔上的患者，需进行仔细评估，当存在导线固定位置与瓣膜室间隔锚定点存在重叠时，可将三尖瓣人工瓣膜进行细微旋转，在确保瓣膜功能的情况下将室间隔锚定点设置于导线固定点下方。然而，导线存在断裂以及感染风险，对于TTVR术前有无必要拔除导线，相应的心脏团队（包含1名心内电极导线管理专家）的成立具有重要意义[28]；其次，植入瓣膜后，是否会影响电极的传导性能，还有待深入观察。
综上所述，本研究结果表明，对于植入和未植入CIED的患者来说，TTVR术后临床结局无显著差异，电极导线对治疗效果无明显影响。
利益冲突：无。
作者贡献：曹静怡负责撰写文章；宁小平、李宁负责收集、分析资料；乔帆、杨帆、韩林、徐志云、陆方林完成手术；周广为负责超声分析；李白翎负责术后监护；陆方林、乔帆负责修改论文。
