引用本文： 周鑫鹏, 梅新宇. N1期胸段食管鳞状细胞癌淋巴结转移规律及预后分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(12): 1587-1593. doi: 10.7507/1007-4848.202111053 复制
食管恶性肿瘤是世界上最常见的恶性肿瘤之一，中国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌（鳞癌）[1]。淋巴结转移是食管恶性肿瘤难以被攻克的主要因素，其原理较为复杂，早期食管肿瘤细胞可以通过丰富的纵向淋巴途径上下转移至颈胸腹区域，同时通过横向淋巴回流穿透管壁，具有广泛性、双向性及早期跳跃性等特征[2]。
第八版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，UICC）食管癌分期系统[3]以淋巴结转移个数为N分期标准，将淋巴结状态分为N0期（无淋巴结转移）、N1期（1～2枚淋巴结转移）、N2期（3～5枚淋巴结转移）、N3期（≥6枚淋巴结转移）。近年来，食管癌的淋巴结清扫一直是必不可少的，据报道阳性淋巴结的数量是一个重要的预后因素。然而确定早期食管癌淋巴结最佳的清扫范围，从而提高长期生存率存在较大争议[4]，而探讨早期食管癌淋巴结转移规律，可以让我们更好地了解淋巴结情况，从而更加精准地对淋巴结进行处理。N1期患者如果只接受手术治疗，预后较差，若能较好地评估和掌握N1期患者淋巴结转移情况及规律和临床分期，可以更好地为患者制定进一步治疗方案，包括术后放疗照射范围的确定，从而改善患者的生存状况[5-6]。既往研究[7]在对胸段食管鳞癌淋巴结转移规律研究分析时，多数将未发生转移患者以及晚期广泛转移患者纳入样本，因此无法探究淋巴结初期转移特征及其与预后的关系。这项研究中，我们选择N1期胸段食管鳞癌患者，分析胸段食管鳞癌淋巴结早期转移规律及其对患者长期生存的影响，以更好地制定个体化治疗方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：（1）患者诊断为单发的胸段食管癌，术前无其它严重基础疾病；（2）行食管癌根治术，运用胸腹二野淋巴结清扫术；（3）术后病理证实为食管鳞癌pN1期；（4）术前未行放疗、化疗等治疗；（5）病历资料及随访资料完整。排除标准：（1）N1期胸段以外食管癌患者；（2）证实有肺、骨、脑等远处转移者；（3）术前行放疗、化疗或其它抗癌治疗者。
所有患者术前均行胃镜及局部组织活检以确认食管癌诊断。中国科学技术大学附属第一医院胸外科2015—2017年施行了779例食管癌根治术，按病例纳入和排除标准，最终121例患者纳入研究，其中男104例、女17例，年龄42～80（64.9±8.3）岁。肿瘤位于胸上段11例、胸中段85例、胸下段25例。病理分型：中高分化104例、低分化17例。浸润深度：T1期7例、T2期21例、T3期91例、T4期2例；见表1。
表1
121例患者临床资料［例（%）］
1.2 手术方式和淋巴结清扫范围
食管癌根治术采用Ivor-Lewis手术（右胸前外侧、上腹部切口）或McKeown手术（颈部、右胸前外侧及腹部切口），行胸腹部淋巴结清除术，其中107例行Ivor-Lewis手术，14例行McKeown手术。术中清扫淋巴结按照AJCC-UICC联合发布的第八版分期系统中食管癌淋巴结编码。淋巴结转移率=（病理证实的淋巴结转移病例数/病例总数）×100%。
1.3 术后随访
全组患者术后均获随访，随访方式包括电话、短信随访等。随访截止时间为2020年12月31日。
1.4 统计学分析
应用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）描述，非正态分布的计量资料用中位数描述。分类变量用频数和百分比描述。采用Kaplan-Meier法计算各组生存率，并采用log-rank检验进行分析。多因素生存分析采用Cox比例风险回归模型，将P≤0.05的变量纳入Cox比例风险回归模型，选择逐步向前法。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）伦理委员会审批，审批号：2021-RE-151。
2 结果
2.1 淋巴结转移情况
清扫淋巴结总数2 139枚，其中阳性淋巴结164枚；单纯腹部转移45例，单纯胸部转移64例，胸腹部联合转移12例；各淋巴结转移率分别为：左上气管旁22.6%，右上气管旁28.0%，上段食管旁18.2%，隆突下17.1%，中段食管旁14.9%，下段食管旁21.2%，贲门旁41.7%，胃左动脉20.0%，腹腔干11.8%，胃小弯25.0%，胃大弯25.0%，下肺韧带、气管支气管、肝总动脉、脾动脉均未见淋巴结转移；不同部位肿瘤各组淋巴结转移情况见表2。
表2
N1期胸段食管鳞癌各组淋巴结转移情况［枚/例（%）］
胸上段肿瘤转移至上纵隔淋巴结转移率为81.8%，下纵隔转移率为10.0%，而腹部淋巴结转移率为9.1%；胸下段肿瘤转移至腹部淋巴结转移率为72.0%，下纵隔淋巴结转移率为21.7%，而上纵隔淋巴结转移率为16.7%。胸上段食管癌易转移至上、下纵隔区域，但存在直接转移到腹部区域现象；胸下段食管癌易转移至腹部及下纵隔区域，但存在直接转移到上纵隔区域现象。胸中段食管癌转移至上纵隔、下纵隔及腹部概率分别为49.4%、23.3%和44.7%，呈现双向转移趋势。
2.2 各组淋巴结转移对患者预后的影响
左上气管旁淋巴结转移组和未转移组的中位生存时间分别为12.7个月和25.0个月， 3年生存率分别为8.3%和34.9%，差异有统计学意义（P=0.000）；见图1。隆突下淋巴结转移组和未转移组的中位生存时间分别为17.9个月和24.9个月，3年生存率分别为10.5%和36.3%，差异有统计学意义（P=0.032）；见图2。然而，胸中段食管旁淋巴结转移组和未转移组的中位生存时间分别为19.2个月和23.5个月，3年生存率分别为30.0%和32.4%，转移组生存率低于未转移组，但差异无统计学意义（P=0.904）；胸下段食管旁淋巴结转移组和未转移组的中位生存时间分别为13.1个月和24.9个月，3年生存率分别为21.4%和33.6%，差异无统计学意义（P=0.074）；见表3。Cox比例风险回归分析显示，左上气管旁淋巴结［HR=3.554，95%CI（1.841，6.861），P=0.000］、隆突下淋巴结转移［HR=2.045，95%CI（1.183，3.536），P=0.010］是N1期胸段食管鳞癌患者的独立预后因素；见表4。
图1
左上气管旁淋巴结转移的Kaplan-Meier生存曲线
图2
隆突下淋巴结转移的Kaplan-Meier生存曲线
表3
121例N1期胸段食管鳞癌淋巴结转移和术后辅助治疗对生存时间的影响（例/中位数）
表4
N1期胸段食管鳞癌淋巴结转移的Cox多因素分析
2.3 淋巴结转移范围对患者预后的影响
单纯胸部淋巴结转移组和单纯腹部淋巴结转移组的中位生存时间分别为20.9个月和36.1个月，3年生存率分别为25.0%和51.1%，差异有统计学意义（P=0.016）；见图3。
图3
不同淋巴结转移范围的Kaplan-Meier生存曲线
2.4 术后辅助治疗对患者预后的影响
单纯放疗组、单纯化疗组、放化疗联合组和未行辅助治疗组的中位生存时间分别为29.6个月、20.1个月、24.2个月和20.7个月，3年生存率分别为60.0%、32.5%、28.9%和28.9%，单纯放疗组高于其它3组，但差异无统计学意义（P=0.550）。
3 讨论
N1期食管鳞癌中淋巴结转移对于食管癌患者的长期预后有深远影响，熟悉并掌握食管鳞癌中淋巴结转移规律的特点，可以更好地指导术者对重点部位区域的淋巴结清扫。Guo等[8]回顾性纳入95例N1期食管鳞癌术后患者，54.7% N1期患者术后3年内复发，显著高于同期N0期患者（40.2%，P=0.041），结果提示N1期患者比N0期患者更易复发。如何准确掌握N1期食管鳞癌淋巴结转移规律及术中重点清扫淋巴结，判断食管癌分期，对患者预后、复发情况以及术后辅助治疗至关重要。
气管旁淋巴结转移是食管癌手术患者预后的重要影响因素，食管癌术中气管旁淋巴结清扫对食管癌患者较为重要，是改善患者预后的重要措施[9-10]。Malassagne等[11]认为上气管旁淋巴结阳性患者5年生存率为21%，明显低于无淋巴结转移组的47%，认为上气管旁淋巴结转移与食管癌预后密切相关。另有学者[2]报道食管癌浸润深度与上气管旁淋巴结转移率呈正相关，主张各T分期的食管癌患者都应彻底清扫上气管旁淋巴结。有学者[12]认为左上气管旁淋巴结清扫在T1期食管鳞癌中的价值有限，但在T2、T3期食管鳞癌中则有较高的临床价值。本组数据显示，左上气管旁淋巴结转移率为22.6%，右上气管旁淋巴结转移率为28.0%，T2、T3期患者占92.6%，左上气管旁淋巴结转移患者较未转移患者3年生存率差（8.3% vs. 34.9%，P＜0.01），与之前研究[11]结论相似。Cox分析结果显示，左上气管旁淋巴结转移为胸段食管鳞癌预后的独立影响因素。
Liu等[13]为了解食管癌隆突下淋巴结转移情况，在对1 812例食管癌患者进行研究后发现，隆突下淋巴结转移患者的生存率低于未发生转移患者。Matsubara等[14]认为，当食管癌侵犯基底膜时便可发展为全身性疾病，肿瘤进入淋巴管的机会就会大大增加，隆突下淋巴结转移的概率也就越高。Feng等[15]研究发现，影响食管癌患者预后的独立危险因素为隆突下淋巴结转移（转移vs.未转移，P<0.01）。本组病例隆突下淋巴结转移率为17.1%，隆突下淋巴结转移较未转移患者3年生存率差（10.5% vs. 36.3%），是影响预后的独立因素。本组病例显示左上气管旁淋巴结和隆突下淋巴结转移各占胸段食管鳞癌早期转移的9.9%、15.7%，因此我们认为左上气管旁淋巴结及隆突下淋巴结对胸段食管鳞癌淋巴结转移尤为重要，应作为手术清扫淋巴结的常规选择。
本研究显示，早期淋巴结转移相对高发部位为左上气管旁淋巴结（22.6%）、右上气管旁淋巴结（28.0%）、下段食管旁淋巴结（21.2%）、贲门旁淋巴结（41.7%）、胃小弯淋巴结（25.0%）和胃大弯淋巴结（25.0%）。Hagens等[6]对7项研究结果进行了总结，结果显示各淋巴结转移率分别为：左上气管旁淋巴结（7.4%）、右上气管旁淋巴结（22.7%）、上段食管旁（6.2%）、隆突下（16.2%）、下段食管旁（10.3%）、胃左动脉（15.5%）、腹腔干（2.2%）、胃小弯（10.1%）及胃大弯（0.05%），本研究结果与其基本相符，但本研究仅纳入N1期淋巴结转移患者，未纳入N0期患者，因此淋巴结转移率较高。食管癌淋巴结转移的方式存在广泛性、双向性及早期发生跳跃性转移的特征[3,16]。部分报道[17]与本次研究所得出的结论及规律类似。
淋巴结跳跃性转移是指原发肿瘤病灶较近的淋巴结还未被侵犯却存在远处淋巴结被侵犯的现象。Liu等[18]认为淋巴结跳跃性转移与胸部食管鳞癌的预后相对较差有关。Prenzel等[19]对246例食管癌患者研究发现，淋巴结跳跃性转移患者的生存率明显高于连续淋巴结转移患者（53% vs. 15%，P＜0.000 1），认为跳跃性转移似乎是淋巴结转移的早期形式，而不同于进展较快的肿瘤阶段，转移已经通过所有可能的淋巴管扩散。本研究显示胸段食管鳞癌N1期单纯腹部淋巴结转移患者3年生存率优于单纯胸部淋巴结转移患者（P=0.010），一方面考虑是因为研究针对N1期患者，早期淋巴结转移存在跳跃性转移方式且淋巴结转移数较少，预后相对晚期患者较好；另一方面考虑是因为腹腔镜操作较为便利，术后并发症发生率低，淋巴结清扫彻底。
本研究的局限性：样本量相对较少，部分淋巴结组别清扫数量少，得出的转移率高于之前的研究[6]。对于N1期胸段食管鳞癌淋巴结转移规律还需大样本量的研究进一步探讨。另外，这是一项回顾性研究，随着时间的推移，治疗会产生偏倚，包括每例患者淋巴结清扫组别及清扫数量的不同。由于国际上未对食管癌淋巴结清扫范围做统一标准，我们尽可能选取清扫枚数多、组别多的患者进行分析。同时本研究未对颈部淋巴结进行探讨，后续我们会对行颈、胸、腹部淋巴结清扫的患者进行研究。
综上所述，N1期胸段食管鳞癌患者应尽早行手术治疗，左上气管旁淋巴结与隆突下淋巴结作为N1期胸段食管鳞癌术后的独立影响因素，术中应格外注意两站淋巴结的清扫，以此改善患者的生存预后情况。同时有胸中段、胸下段食管旁淋巴结及腹腔干淋巴结转移患者生存率有低于未转移患者的趋势，也应常规进行清扫。而单纯的腹腔淋巴结转移患者预后较单纯胸腔淋巴结转移患者预后更好，提示我们应更加注重胸部淋巴结的清扫，以此提高患者的生存率。N1期胸段食管鳞癌淋巴结清扫尚无标准的指南，针对不同的N1期食管鳞癌使用何种手术方式及规范淋巴结清扫范围，如何进一步提高患者生存率，是下一步研究热点。
利益冲突：无。
作者贡献：周鑫鹏负责查阅资料，数据收集、整理与分析，论文撰写；梅新宇负责论文设计、审阅与修改。
食管恶性肿瘤是世界上最常见的恶性肿瘤之一，中国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌（鳞癌）[1]。淋巴结转移是食管恶性肿瘤难以被攻克的主要因素，其原理较为复杂，早期食管肿瘤细胞可以通过丰富的纵向淋巴途径上下转移至颈胸腹区域，同时通过横向淋巴回流穿透管壁，具有广泛性、双向性及早期跳跃性等特征[2]。
第八版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，UICC）食管癌分期系统[3]以淋巴结转移个数为N分期标准，将淋巴结状态分为N0期（无淋巴结转移）、N1期（1～2枚淋巴结转移）、N2期（3～5枚淋巴结转移）、N3期（≥6枚淋巴结转移）。近年来，食管癌的淋巴结清扫一直是必不可少的，据报道阳性淋巴结的数量是一个重要的预后因素。然而确定早期食管癌淋巴结最佳的清扫范围，从而提高长期生存率存在较大争议[4]，而探讨早期食管癌淋巴结转移规律，可以让我们更好地了解淋巴结情况，从而更加精准地对淋巴结进行处理。N1期患者如果只接受手术治疗，预后较差，若能较好地评估和掌握N1期患者淋巴结转移情况及规律和临床分期，可以更好地为患者制定进一步治疗方案，包括术后放疗照射范围的确定，从而改善患者的生存状况[5-6]。既往研究[7]在对胸段食管鳞癌淋巴结转移规律研究分析时，多数将未发生转移患者以及晚期广泛转移患者纳入样本，因此无法探究淋巴结初期转移特征及其与预后的关系。这项研究中，我们选择N1期胸段食管鳞癌患者，分析胸段食管鳞癌淋巴结早期转移规律及其对患者长期生存的影响，以更好地制定个体化治疗方案。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：（1）患者诊断为单发的胸段食管癌，术前无其它严重基础疾病；（2）行食管癌根治术，运用胸腹二野淋巴结清扫术；（3）术后病理证实为食管鳞癌pN1期；（4）术前未行放疗、化疗等治疗；（5）病历资料及随访资料完整。排除标准：（1）N1期胸段以外食管癌患者；（2）证实有肺、骨、脑等远处转移者；（3）术前行放疗、化疗或其它抗癌治疗者。
所有患者术前均行胃镜及局部组织活检以确认食管癌诊断。中国科学技术大学附属第一医院胸外科2015—2017年施行了779例食管癌根治术，按病例纳入和排除标准，最终121例患者纳入研究，其中男104例、女17例，年龄42～80（64.9±8.3）岁。肿瘤位于胸上段11例、胸中段85例、胸下段25例。病理分型：中高分化104例、低分化17例。浸润深度：T1期7例、T2期21例、T3期91例、T4期2例；见表1。
表1
121例患者临床资料［例（%）］
1.2 手术方式和淋巴结清扫范围
食管癌根治术采用Ivor-Lewis手术（右胸前外侧、上腹部切口）或McKeown手术（颈部、右胸前外侧及腹部切口），行胸腹部淋巴结清除术，其中107例行Ivor-Lewis手术，14例行McKeown手术。术中清扫淋巴结按照AJCC-UICC联合发布的第八版分期系统中食管癌淋巴结编码。淋巴结转移率=（病理证实的淋巴结转移病例数/病例总数）×100%。
1.3 术后随访
全组患者术后均获随访，随访方式包括电话、短信随访等。随访截止时间为2020年12月31日。
1.4 统计学分析
应用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，非正态分布的计量资料用中位数描述。分类变量用频数和百分比描述。采用Kaplan-Meier法计算各组生存率，并采用log-rank检验进行分析。多因素生存分析采用Cox比例风险回归模型，将P≤0.05的变量纳入Cox比例风险回归模型，选择逐步向前法。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）伦理委员会审批，审批号：2021-RE-151。
2 结果
2.1 淋巴结转移情况
清扫淋巴结总数2 139枚，其中阳性淋巴结164枚；单纯腹部转移45例，单纯胸部转移64例，胸腹部联合转移12例；各淋巴结转移率分别为：左上气管旁22.6%，右上气管旁28.0%，上段食管旁18.2%，隆突下17.1%，中段食管旁14.9%，下段食管旁21.2%，贲门旁41.7%，胃左动脉20.0%，腹腔干11.8%，胃小弯25.0%，胃大弯25.0%，下肺韧带、气管支气管、肝总动脉、脾动脉均未见淋巴结转移；不同部位肿瘤各组淋巴结转移情况见表2。
表2
N1期胸段食管鳞癌各组淋巴结转移情况［枚/例（%）］
胸上段肿瘤转移至上纵隔淋巴结转移率为81.8%，下纵隔转移率为10.0%，而腹部淋巴结转移率为9.1%；胸下段肿瘤转移至腹部淋巴结转移率为72.0%，下纵隔淋巴结转移率为21.7%，而上纵隔淋巴结转移率为16.7%。胸上段食管癌易转移至上、下纵隔区域，但存在直接转移到腹部区域现象；胸下段食管癌易转移至腹部及下纵隔区域，但存在直接转移到上纵隔区域现象。胸中段食管癌转移至上纵隔、下纵隔及腹部概率分别为49.4%、23.3%和44.7%，呈现双向转移趋势。
2.2 各组淋巴结转移对患者预后的影响
左上气管旁淋巴结转移组和未转移组的中位生存时间分别为12.7个月和25.0个月， 3年生存率分别为8.3%和34.9%，差异有统计学意义（P=0.000）；见图1。隆突下淋巴结转移组和未转移组的中位生存时间分别为17.9个月和24.9个月，3年生存率分别为10.5%和36.3%，差异有统计学意义（P=0.032）；见图2。然而，胸中段食管旁淋巴结转移组和未转移组的中位生存时间分别为19.2个月和23.5个月，3年生存率分别为30.0%和32.4%，转移组生存率低于未转移组，但差异无统计学意义（P=0.904）；胸下段食管旁淋巴结转移组和未转移组的中位生存时间分别为13.1个月和24.9个月，3年生存率分别为21.4%和33.6%，差异无统计学意义（P=0.074）；见表3。Cox比例风险回归分析显示，左上气管旁淋巴结［HR=3.554，95%CI（1.841，6.861），P=0.000］、隆突下淋巴结转移［HR=2.045，95%CI（1.183，3.536），P=0.010］是N1期胸段食管鳞癌患者的独立预后因素；见表4。
图1
左上气管旁淋巴结转移的Kaplan-Meier生存曲线
图2
隆突下淋巴结转移的Kaplan-Meier生存曲线
表3
121例N1期胸段食管鳞癌淋巴结转移和术后辅助治疗对生存时间的影响（例/中位数）
表4
N1期胸段食管鳞癌淋巴结转移的Cox多因素分析
2.3 淋巴结转移范围对患者预后的影响
单纯胸部淋巴结转移组和单纯腹部淋巴结转移组的中位生存时间分别为20.9个月和36.1个月，3年生存率分别为25.0%和51.1%，差异有统计学意义（P=0.016）；见图3。
图3
不同淋巴结转移范围的Kaplan-Meier生存曲线
2.4 术后辅助治疗对患者预后的影响
单纯放疗组、单纯化疗组、放化疗联合组和未行辅助治疗组的中位生存时间分别为29.6个月、20.1个月、24.2个月和20.7个月，3年生存率分别为60.0%、32.5%、28.9%和28.9%，单纯放疗组高于其它3组，但差异无统计学意义（P=0.550）。
3 讨论
N1期食管鳞癌中淋巴结转移对于食管癌患者的长期预后有深远影响，熟悉并掌握食管鳞癌中淋巴结转移规律的特点，可以更好地指导术者对重点部位区域的淋巴结清扫。Guo等[8]回顾性纳入95例N1期食管鳞癌术后患者，54.7% N1期患者术后3年内复发，显著高于同期N0期患者（40.2%，P=0.041），结果提示N1期患者比N0期患者更易复发。如何准确掌握N1期食管鳞癌淋巴结转移规律及术中重点清扫淋巴结，判断食管癌分期，对患者预后、复发情况以及术后辅助治疗至关重要。
气管旁淋巴结转移是食管癌手术患者预后的重要影响因素，食管癌术中气管旁淋巴结清扫对食管癌患者较为重要，是改善患者预后的重要措施[9-10]。Malassagne等[11]认为上气管旁淋巴结阳性患者5年生存率为21%，明显低于无淋巴结转移组的47%，认为上气管旁淋巴结转移与食管癌预后密切相关。另有学者[2]报道食管癌浸润深度与上气管旁淋巴结转移率呈正相关，主张各T分期的食管癌患者都应彻底清扫上气管旁淋巴结。有学者[12]认为左上气管旁淋巴结清扫在T1期食管鳞癌中的价值有限，但在T2、T3期食管鳞癌中则有较高的临床价值。本组数据显示，左上气管旁淋巴结转移率为22.6%，右上气管旁淋巴结转移率为28.0%，T2、T3期患者占92.6%，左上气管旁淋巴结转移患者较未转移患者3年生存率差（8.3% vs. 34.9%，P＜0.01），与之前研究[11]结论相似。Cox分析结果显示，左上气管旁淋巴结转移为胸段食管鳞癌预后的独立影响因素。
Liu等[13]为了解食管癌隆突下淋巴结转移情况，在对1 812例食管癌患者进行研究后发现，隆突下淋巴结转移患者的生存率低于未发生转移患者。Matsubara等[14]认为，当食管癌侵犯基底膜时便可发展为全身性疾病，肿瘤进入淋巴管的机会就会大大增加，隆突下淋巴结转移的概率也就越高。Feng等[15]研究发现，影响食管癌患者预后的独立危险因素为隆突下淋巴结转移（转移vs.未转移，P<0.01）。本组病例隆突下淋巴结转移率为17.1%，隆突下淋巴结转移较未转移患者3年生存率差（10.5% vs. 36.3%），是影响预后的独立因素。本组病例显示左上气管旁淋巴结和隆突下淋巴结转移各占胸段食管鳞癌早期转移的9.9%、15.7%，因此我们认为左上气管旁淋巴结及隆突下淋巴结对胸段食管鳞癌淋巴结转移尤为重要，应作为手术清扫淋巴结的常规选择。
本研究显示，早期淋巴结转移相对高发部位为左上气管旁淋巴结（22.6%）、右上气管旁淋巴结（28.0%）、下段食管旁淋巴结（21.2%）、贲门旁淋巴结（41.7%）、胃小弯淋巴结（25.0%）和胃大弯淋巴结（25.0%）。Hagens等[6]对7项研究结果进行了总结，结果显示各淋巴结转移率分别为：左上气管旁淋巴结（7.4%）、右上气管旁淋巴结（22.7%）、上段食管旁（6.2%）、隆突下（16.2%）、下段食管旁（10.3%）、胃左动脉（15.5%）、腹腔干（2.2%）、胃小弯（10.1%）及胃大弯（0.05%），本研究结果与其基本相符，但本研究仅纳入N1期淋巴结转移患者，未纳入N0期患者，因此淋巴结转移率较高。食管癌淋巴结转移的方式存在广泛性、双向性及早期发生跳跃性转移的特征[3,16]。部分报道[17]与本次研究所得出的结论及规律类似。
淋巴结跳跃性转移是指原发肿瘤病灶较近的淋巴结还未被侵犯却存在远处淋巴结被侵犯的现象。Liu等[18]认为淋巴结跳跃性转移与胸部食管鳞癌的预后相对较差有关。Prenzel等[19]对246例食管癌患者研究发现，淋巴结跳跃性转移患者的生存率明显高于连续淋巴结转移患者（53% vs. 15%，P＜0.000 1），认为跳跃性转移似乎是淋巴结转移的早期形式，而不同于进展较快的肿瘤阶段，转移已经通过所有可能的淋巴管扩散。本研究显示胸段食管鳞癌N1期单纯腹部淋巴结转移患者3年生存率优于单纯胸部淋巴结转移患者（P=0.010），一方面考虑是因为研究针对N1期患者，早期淋巴结转移存在跳跃性转移方式且淋巴结转移数较少，预后相对晚期患者较好；另一方面考虑是因为腹腔镜操作较为便利，术后并发症发生率低，淋巴结清扫彻底。
本研究的局限性：样本量相对较少，部分淋巴结组别清扫数量少，得出的转移率高于之前的研究[6]。对于N1期胸段食管鳞癌淋巴结转移规律还需大样本量的研究进一步探讨。另外，这是一项回顾性研究，随着时间的推移，治疗会产生偏倚，包括每例患者淋巴结清扫组别及清扫数量的不同。由于国际上未对食管癌淋巴结清扫范围做统一标准，我们尽可能选取清扫枚数多、组别多的患者进行分析。同时本研究未对颈部淋巴结进行探讨，后续我们会对行颈、胸、腹部淋巴结清扫的患者进行研究。
综上所述，N1期胸段食管鳞癌患者应尽早行手术治疗，左上气管旁淋巴结与隆突下淋巴结作为N1期胸段食管鳞癌术后的独立影响因素，术中应格外注意两站淋巴结的清扫，以此改善患者的生存预后情况。同时有胸中段、胸下段食管旁淋巴结及腹腔干淋巴结转移患者生存率有低于未转移患者的趋势，也应常规进行清扫。而单纯的腹腔淋巴结转移患者预后较单纯胸腔淋巴结转移患者预后更好，提示我们应更加注重胸部淋巴结的清扫，以此提高患者的生存率。N1期胸段食管鳞癌淋巴结清扫尚无标准的指南，针对不同的N1期食管鳞癌使用何种手术方式及规范淋巴结清扫范围，如何进一步提高患者生存率，是下一步研究热点。
利益冲突：无。
作者贡献：周鑫鹏负责查阅资料，数据收集、整理与分析，论文撰写；梅新宇负责论文设计、审阅与修改。
