引用本文： 徐东辉, 罗新锦, 王旭, 王跃堂, 冯翔, 李玄庶, 丘俊涛, 王巍. 经股动脉经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗单纯主动脉瓣关闭不全的临床疗效分析及术前评估. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(9): 1054-1060. doi: 10.7507/1007-4848.202101094 复制
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）自 2002 年诞生以来，改变了传统主动脉瓣疾病的治疗方法。TAVR 最初应用于无法手术的外科及高危的主动脉瓣狭窄的患者[1-2]，随着技术及器械的进展，已逐步扩展适应证，应用于低危及中危主动脉瓣狭窄患者，并取得了不劣于常规外科手术的效果[3-4]。目前，TAVR 治疗主动脉瓣狭窄已成为指南推荐的主动脉瓣狭窄治疗的一线治疗方案[5]。主动脉瓣关闭不全是常见的主动脉瓣疾病，临床中有很多不能耐受常规外科手术及高危的患者。但是由于主动脉瓣关闭不全患者特殊的解剖结构，行经股动脉 TAVR 手术有较大难度及较高风险，治疗与研究进展远落后于主动脉瓣狭窄。国际上很多中心进行了尝试，初步证实了经股动脉 TAVR 治疗单纯关闭不全患者的有效性[6-7]。本文通过回顾性分析我中心 129 例经股动脉 TAVR 的病例，分组对比单纯主动脉瓣关闭不全患者及主动脉瓣狭窄患者的临床结果，分析经股动脉 TAVR 治疗单纯主动脉瓣关闭不全的安全性和有效性，并分析单纯主动脉瓣关闭不全患者的术前评估要点及选瓣策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
患者纳入标准：（1）中危以上主动脉瓣疾病患者且 STS 评分> 4；（2）年龄≥65 岁。排除标准：（1）存在抗凝禁忌患者；（2）脑血管事件急性期；（3）合并需同期再血管化的冠心病。回顾性纳入 2019 年 5 月至 2020 年 10 月我中心行 TAVR 治疗的 129 例患者，其中男 83 例、女 46 例，平均年龄（72.26±8.97）岁。根据患者的疾病情况分为单纯主动脉瓣关闭不全组（17 例）和主动脉瓣狭窄组（112 例）。
1.2 诊断方法
主动脉瓣关闭不全：超声心动图测量主动脉瓣口反流束的宽度，符合重度主动瓣关闭不全程度标准。患者有以下症状：如气促、胸痛、晕厥，心功能分级（NYHA）Ⅱ级以上，且该症状明确为主动脉瓣关闭不全所致。或超声心动图超声结果符合以下 1 项：左室射血分数（LVEF）≤50% 或左室收缩期末内径（LVESD）>50 mm 或左室舒张期末内径（LVEDD）>70 mm[8]。
主动脉瓣狭窄：超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主动脉瓣平均压力差≥40 mm Hg，或主动脉瓣口面积<1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数<0.5 cm2/m2。患者有症状：如气促、胸痛、晕厥，心功能分级（NYHA）Ⅱ级以上，且该症状明确为主动脉瓣狭窄所致[9]。
1.3 手术前准备
术前患者均行经胸超声心动图检查和冠状动脉螺旋 CT（multi-slice computed tomography，MSCT）检查。超声心动图测量主动脉瓣口反流束的宽度确定关闭不全程度，狭窄的患者测量瓣口面积、峰值跨瓣压差、平均跨瓣压差，在短轴切面测量主动脉瓣环直径。CT 资料经荷兰 PIE 医学影像公司的 3MENSIO 软件进行分析、重建，对主动脉瓣环平面、流出道平面、窦管交界平面和升主动脉平面进行测量，评估主动脉无窦、右窦、左窦的大小及冠状动脉开口高度。
1.4 手术方法
手术均在外科杂交手术室内进行，患者行监护麻醉。经颈内静脉植入心内膜临时起搏导线至右心室。根据患者术前 CT 测量主动脉瓣环内径确定植入支架瓣膜的尺寸，一般在测量主动脉内径的基础上增加 10%～20%（oversize），如遇主动脉瓣二瓣化或者钙化严重的瓣环，可能选取较测量直径小的支架瓣膜（downsize）。手术开始的同时支架瓣膜进行组装。根据术前下肢动脉 CT 评估，选择主入路切开直视穿刺股动脉，置入 10F 下肢动脉鞘管。对侧副入路置入 6F 角度猪尾导管至无冠窦窦底，并行主动脉根部造影验证投照角度。使三个主动脉窦窦底平面与视频平面完全垂直，并且按照无冠窦、右冠窦、左冠窦顺序从左至右一字排开。经主入路将猪尾导管置入左心室，并交换 Landerquist 支撑导丝。交换 20F 或 18F 大鞘，准备进行瓣膜释放操作。将瓣膜输送器沿主入路送至主动脉根部，释放时将临时起搏器调至 120～180 bpm。根据不同根部结构特点，采取不同释放策略，将支架瓣膜尽量与瓣环完全贴合。释放完成后撤出输送系统，并交换猪尾导管至左室内。经副入路行主动脉根部造影，验证支架瓣膜位置及功能。术中应用启明公司的 Venus A-valve，根据患者情况选用瓣膜型号分别为 23、26、29、32 号。
1.5 统计学分析
使用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。所有计量资料均进行正态性检验和方差齐性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立或配对样本t检验。计数资料以率及构成比表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法检验，数据不符合正态分布时采用中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
两组基线资料见表 1。年龄、糖尿病发生率、脑血管病发生率、外周动脉粥样硬化发生率、行动不便、术前危重状态发生率、急诊手术比例、心功能分级差异均无统计学意义（P>0.05）。比较身高时发现单纯主动脉瓣关闭不全组的身高低于主动脉瓣狭窄组（P=0.008），同时单纯主动脉瓣关闭不全组的体重也低于主动脉瓣狭窄组（P=0.028），这个结果可能与单纯主动脉瓣关闭不全组有更高比例的女性患者相关。高血压患病率，单纯主动脉瓣关闭不全组高于主动脉瓣狭窄组（70.6% vs. 41.1%，P=0.035）。这是由于高血压会增加主动脉关闭不全的发病率，在主动脉瓣关闭不全的患者中，高血压的发病率高于正常人群。慢性肺病的发生率单纯主动脉瓣关闭不全组高于主动脉瓣狭窄组（35.3% vs. 10.7%，P=0.015），这是由于经股动脉 TAVR 治疗主动脉关闭不全为新开创术式，入组了更多无法耐受常规外科手术的患者，这些患者常常伴有慢性肺部疾病。单纯主动脉瓣关闭不全组患者身高更低、体重更轻、高血压发生率及慢性肺病发病率更高。这些均是心脏外科手术的高危因素，说明单纯主动脉瓣关闭不全组患者更加危重。术前超声评估中，单纯主动脉瓣关闭不全组左室舒张期末内径大于主动脉瓣狭窄组（P=0.004），这反映了主动脉瓣关闭不全的患者左室更大，与两种疾病的病理生理改变吻合。单纯主动脉瓣关闭不全组左室射血分数更高（P=0.012），这是因为超声评估时会高估主动脉瓣关闭不全患者的左室射血分数。
表1
129 例患者的临床资料［例（%）/
］
2.2 围手术期临床结果
129 例患者均接受 TAVR 手术，统计了围手术期主要并发症；见表 2。共有 1 例（0.9%）围手术期死亡和 1 例（0.9%）致残性的脑卒中，均发生于主动脉瓣狭窄组，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。其它主要并发症有中转外科手术 3 例（2.3%），其中单纯主动脉瓣关闭不全组 1 例（5.9%），主动脉瓣狭窄组 2 例（1.8%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。术中使用体外循环辅助 1 例（0.9%），术中左室破裂 1 例（0.9%），术后使用体外膜肺氧合（ECMO）辅助循环 2 例（1.6%），术后外周血管并发症 3 例（2.3%），均发生于主动脉瓣狭窄组，两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后起搏器植入 10 例（7.7%），其中单纯主动脉瓣关闭不全组 2 例（11.8%），主动脉瓣狭窄组 8 例（7.1%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。手术中共有 26 例（20.2%）患者行瓣中瓣治疗，其中单纯主动脉瓣关闭不全组 8 例（47.0%），主动脉瓣狭窄组 18 例（16.1%），两者差异有统计学意义（P=0.007）。单纯主动脉瓣关闭不全瓣环及瓣膜没有钙化，无法提供足够的锚定，瓣膜更易发生移位，产生瓣周的反流，术中常需要释放第二个瓣膜，以达到更好的手术效果，故术中瓣中瓣植入率较高。
表2
129 例患者的围手术期临床结果［例（%）］
2.3 测量结果
术前应用超声评估单纯主动脉瓣关闭不全组和主动脉瓣狭窄组的瓣膜，瓣环直径，两组差异无统计学意义（P=0.409）。应用 3MENSIO 软件对两组患者的 CT 结果进行重建分析及测量，结果显示两组瓣环直径差异无统计学意义（P=0.068），流出道直径差异无统计学意义（P=0.514），升主动脉直径差异无统计学意义（P=0.829）。窦管交界的直径进行比较，单纯主动脉瓣关闭不全组较大（P<0.05）。单纯主动脉瓣关闭不全组及主动脉瓣狭窄组组内比较，三个窦的大小都相似，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的冠状动脉开口高度，左冠开口高度差异无统计学意义（P=0.887），右冠开口高度差异无统计学意义（P=0.160）；见表 3。
表3
129 例患者的 CT 重建结果（
）
2.4 瓣膜的选择
超声和 3MENSIO 测量结果的比较可以看到，两组间除窦管交界的直径外，各径线的直径差异均无统计学意义，说明两组患者根部结构上有着相似的直径。但是单纯主动脉瓣关闭不全组与主动脉瓣狭窄组术中选用的瓣膜差异有统计学意义（P<0.001）；见表 4。单纯主动脉瓣关闭不全组更多选择了大瓣膜，76.5% 的患者选用了 32 号和 29 号瓣膜，而主动脉瓣狭窄患者有 78.6% 选用了 23 号和 26 号瓣膜。这体现了在相同测量条件下，不同疾病患者瓣膜选择策略不同。主动脉瓣狭窄常有钙化，倾向于较小的 oversize（5%～10%），如果是较重的钙化或者是主动脉瓣二瓣化，瓣膜选择时甚至会 downsize。单纯主动脉瓣关闭不全因为瓣环及瓣叶不能提供足够的锚定和摩擦力，瓣膜选择时倾向于更大的 oversize（15%～20%）。
表4
129 例患者的瓣膜选用结果（例）
3 讨论
随着年龄的增长，主动脉瓣关闭不全的患病率增加，在 70 岁以上的人群中发生率高达 2%[10]。部分患者出现症状时，左心室已经出现了扩张和收缩功能障碍。发展至该疾病的晚期，严重主动脉瓣关闭不全和射血分数<30%的患者每年死亡风险可达 20%，而根据欧洲心脏瓣膜心脏调查的数据，这些患者中只有 5%接受了常规外科手术[11]。TAVR 在主动脉瓣狭窄治疗取得了较好的临床效果，很多学者开始将 TAVR 应用于单纯主动脉瓣关闭不全的患者。但是对于单纯主动脉瓣关闭不全的患者，经股动脉 TAVR 有着比较大的难度。首先瓣膜的锚定较为困难。主动脉瓣狭窄的患者存在钙化的瓣叶，部分合并钙化的瓣环。可以提供较大的摩擦力，无论是球囊扩张瓣膜，还是自膨胀瓣膜，均能给与足够的力量锚定。而单纯关闭不全的瓣环、瓣叶较软，难以给予足够的摩擦力。早期研究也证实了这一点。因为锚定困难，而同时单纯关闭不全的患者往往有较大的瓣环，主动脉瓣关闭不全患者相较于主动脉瓣狭窄患者有着更高的瓣膜移位和栓塞的风险[12-13]。瓣膜的移位也会增加术后残余分流、起搏器植入的发生率。因为瓣膜支撑力量不匹配，可能会发生支架瓣膜的损伤，同时因为选用了更大的瓣膜，径向支撑力增大，会增加瓣环破裂和医源性主动脉夹层的风险[14]。单纯主动脉瓣关闭不全的手术难度更大，术中需要反复定位及调整导管、导丝的位置，导丝及导管可能会损伤心室壁，增加了左室破裂的风险[15-17]。单纯主动脉瓣关闭不全术中为了更好地确定瓣膜的位置，需要应用更多的造影剂，这也可能会增加术后造影剂肾病的发生率[18]。
我们认为，上述很多风险的发生和学习曲线相关，也和老一代瓣膜技术缺陷相关。随着手术技术的进步和器械的发展，尤其是国外新一代的瓣膜上市之后。更多的研究开展，临床结果有了较大的进步[19]。De Backer 等[12]分析了全球 46 家中心的 254 例患者的临床资料，对比了应用老一代的 COREVALVE 等瓣膜（EGD）及新一代 Evolut R 等瓣膜（NGD）应用于单纯主动脉关闭不全的患者。NGD 可以提供更好的定位，有更高的成功率（82% vs. 47%，P<0.001）。Takagi 等[20]荟萃分析了 11 项合格的研究，包括共计 911 例接受 TAVR 治疗的单纯主动脉瓣关闭不全的患者。设备成功的发生率为 80.4%（NGD 90.2% vs. EGD 67.2%；P<0.001），30 d 全因死亡率 9.5%（NGD 6.1% vs. EGD 14.7%；P<0.001），中期全因死亡率为 18.8%（NGD 11.8% vs. EGD 32.2%；P<0.001），危及生命的大出血 5.7%（NGD 3.5% vs. EGD 12.4%；P=0.015）。表明对于单纯关闭不全患者，经股动脉 TAVR 是一个可行的选择，尤其是应用 NGD 瓣膜。NGD 瓣膜对于锚定及裙边的设计有了一定程度的改进，使得术中更容易锚定和减少瓣周反流的发生。同时很多新一代的瓣膜支持可回收和重新锚定，这使得术中有更大的容错空间，可多次操作选取合适位置，这极高地增加了手术成功率[21-23]。
通过我中心的数据显示，单纯主动脉瓣关闭不全患者行经股动脉 TAVR 手术，效果与主动脉瓣狭窄组患者相似。无论在死亡、致死性脑卒中、中转外科、ECMO 辅助、体外循环辅助、外周血管并发症、左室破裂、起搏器植入率的比例两组差异均无统计学意义，而且均低于国际其它中心的数据。瓣中瓣的植入率单纯主动脉瓣关闭不全组较高，两者差异有统计学意义。这是由于单纯主动脉瓣关闭不全锚定较为困难，容易发生瓣膜的移位，大部分移位向左室，会产生瓣周反流，再次植入瓣膜可以解决这一问题。目前没有研究表明瓣中瓣会对患者预后及远期的血流动力学产生影响，也无法证实是否会增加血栓等并发症的发生率，有待进一步研究。瓣膜移位也被认为会增加永久性起搏器的植入率，本研究中单纯主动脉瓣关闭不全组高于主动脉瓣狭窄组，但两者差异仍无统计学意义。我们认为这是由于单纯主动脉瓣关闭不全患者左室流出道更宽，即使瓣膜发生移位，并没有如预想般对膜部间隔造成较大挤压，影响心室传导。术中瓣膜移位是经股动脉 TAVR 治疗单纯主动脉瓣关闭不全的一大难题，术者更精准的定位、释放和新一代瓣膜的改进有助于解决这一问题，尤其是支持可回收的支架瓣膜，如术中释放位置不满意，可回收再次释放，可以有效减少瓣膜移位发生率，国内新一代的可回收自膨胀瓣膜已通过国家药品监督管理局（NMPA）认证，现已上市，目前没有广泛应用于临床，但根据临床经验和国际上相关经验的报道，相信可以有助于降低相关并发症的发生率及提高手术的成功率。
单纯主动脉瓣关闭不全患者行经股动脉 TAVR 手术难度较高，对于瓣环解剖的要求也较高。所以术前评估尤为重要。首要评估患者的瓣环平面。目前经验来看，我中心推荐瓣膜 oversize 比例在 15%～20%，目前国内上市的自膨胀瓣膜最大直径为 32 mm，所以如果直径>30 mm，不建议行经股动脉 TAVR，直径如果>28 mm，对于其它平面的解剖要求较高，应该谨慎评估。其次要评估流出道水平，我中心一般评估瓣环下 4 mm 流出道平面。流出道的首先要评估的是形态，其次是直径。形态包括流出道本身的形体，室间隔的厚度以及与左室长轴之间的角度。如果流出道是敞口形态的；见图 1。即使流出道的直径不大，对于瓣环的固定没有帮助作用，瓣环移位的概率也会增加。比较理想的形态是类似瓶颈的流出道形态，或者室间隔局部增厚；见图 2。这种流出道形态可以给予瓣膜向上的支撑力，帮助锚定。流出道直径的评估与瓣环类似，过大的流出道也成为手术的排除标准。不过要注意的是，如果流出道直径过窄，会成为起搏器植入的高危因素。窦管交界平面的测量主要作为辅助平面，少数窦管交界平面可以给予一定支撑力，帮助锚定。很多单纯主动脉瓣关闭不全患者合并升主动脉增粗，如果升主动脉较粗，会使得支架瓣膜的冠没有依托，瓣膜随血流摆动，容易产生较严重的后果，如果升主动脉直径>45 mm，不建议行经皮主动脉瓣置入术。
图1
敞口式的流出道无法提供足够的支撑力，无法帮助瓣膜锚定
a：敞口式流出道长轴的重建图像；b：敞口式流出道短轴的重建图像；因为左室异构，部分单纯主动脉瓣关闭不全为敞口式的流出道，无法提供足够的支撑力，无法帮助瓣膜锚定
图2
瓶口式及与左室长轴有角度的流出道可以提供一定的支撑力，帮助瓣膜锚定
a：局部增厚的室间隔重建图像，可以帮助支架瓣膜的锚定，箭头为增厚位置；b：瓶颈式的流出道结构，可提供一定的支撑力，帮助瓣膜锚定
单纯主动脉瓣关闭不全患者行经股动脉 TAVR 治疗，是一个可行的治疗方法，术前评估相对于主动脉瓣狭窄患者来说更为重要。重点应评估瓣环平面直径、流出道直径以及流出道形态。目前总结了一些经验，但是更多的执行标准尚待更多研究和数据进一步总结。
利益冲突：无。
作者贡献：徐东辉完成了文章的统计学分析和写作；罗新锦和王旭帮助第一作者根据数据及分析的结果进行临床分析，结合自身临床经验，提供精准的分析；冯翔及王跃堂完成了部分统计工作，并根据统计结果给出了一定的意见；李玄庶及丘俊涛进行数据的收集、整理；王巍对文章的每个细节进行把关，根据结果、结论及自身的临床经验，提供宝贵的意见。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）自 2002 年诞生以来，改变了传统主动脉瓣疾病的治疗方法。TAVR 最初应用于无法手术的外科及高危的主动脉瓣狭窄的患者[1-2]，随着技术及器械的进展，已逐步扩展适应证，应用于低危及中危主动脉瓣狭窄患者，并取得了不劣于常规外科手术的效果[3-4]。目前，TAVR 治疗主动脉瓣狭窄已成为指南推荐的主动脉瓣狭窄治疗的一线治疗方案[5]。主动脉瓣关闭不全是常见的主动脉瓣疾病，临床中有很多不能耐受常规外科手术及高危的患者。但是由于主动脉瓣关闭不全患者特殊的解剖结构，行经股动脉 TAVR 手术有较大难度及较高风险，治疗与研究进展远落后于主动脉瓣狭窄。国际上很多中心进行了尝试，初步证实了经股动脉 TAVR 治疗单纯关闭不全患者的有效性[6-7]。本文通过回顾性分析我中心 129 例经股动脉 TAVR 的病例，分组对比单纯主动脉瓣关闭不全患者及主动脉瓣狭窄患者的临床结果，分析经股动脉 TAVR 治疗单纯主动脉瓣关闭不全的安全性和有效性，并分析单纯主动脉瓣关闭不全患者的术前评估要点及选瓣策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
患者纳入标准：（1）中危以上主动脉瓣疾病患者且 STS 评分> 4；（2）年龄≥65 岁。排除标准：（1）存在抗凝禁忌患者；（2）脑血管事件急性期；（3）合并需同期再血管化的冠心病。回顾性纳入 2019 年 5 月至 2020 年 10 月我中心行 TAVR 治疗的 129 例患者，其中男 83 例、女 46 例，平均年龄（72.26±8.97）岁。根据患者的疾病情况分为单纯主动脉瓣关闭不全组（17 例）和主动脉瓣狭窄组（112 例）。
1.2 诊断方法
主动脉瓣关闭不全：超声心动图测量主动脉瓣口反流束的宽度，符合重度主动瓣关闭不全程度标准。患者有以下症状：如气促、胸痛、晕厥，心功能分级（NYHA）Ⅱ级以上，且该症状明确为主动脉瓣关闭不全所致。或超声心动图超声结果符合以下 1 项：左室射血分数（LVEF）≤50% 或左室收缩期末内径（LVESD）>50 mm 或左室舒张期末内径（LVEDD）>70 mm[8]。
主动脉瓣狭窄：超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主动脉瓣平均压力差≥40 mm Hg，或主动脉瓣口面积<1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数<0.5 cm2/m2。患者有症状：如气促、胸痛、晕厥，心功能分级（NYHA）Ⅱ级以上，且该症状明确为主动脉瓣狭窄所致[9]。
1.3 手术前准备
术前患者均行经胸超声心动图检查和冠状动脉螺旋 CT（multi-slice computed tomography，MSCT）检查。超声心动图测量主动脉瓣口反流束的宽度确定关闭不全程度，狭窄的患者测量瓣口面积、峰值跨瓣压差、平均跨瓣压差，在短轴切面测量主动脉瓣环直径。CT 资料经荷兰 PIE 医学影像公司的 3MENSIO 软件进行分析、重建，对主动脉瓣环平面、流出道平面、窦管交界平面和升主动脉平面进行测量，评估主动脉无窦、右窦、左窦的大小及冠状动脉开口高度。
1.4 手术方法
手术均在外科杂交手术室内进行，患者行监护麻醉。经颈内静脉植入心内膜临时起搏导线至右心室。根据患者术前 CT 测量主动脉瓣环内径确定植入支架瓣膜的尺寸，一般在测量主动脉内径的基础上增加 10%～20%（oversize），如遇主动脉瓣二瓣化或者钙化严重的瓣环，可能选取较测量直径小的支架瓣膜（downsize）。手术开始的同时支架瓣膜进行组装。根据术前下肢动脉 CT 评估，选择主入路切开直视穿刺股动脉，置入 10F 下肢动脉鞘管。对侧副入路置入 6F 角度猪尾导管至无冠窦窦底，并行主动脉根部造影验证投照角度。使三个主动脉窦窦底平面与视频平面完全垂直，并且按照无冠窦、右冠窦、左冠窦顺序从左至右一字排开。经主入路将猪尾导管置入左心室，并交换 Landerquist 支撑导丝。交换 20F 或 18F 大鞘，准备进行瓣膜释放操作。将瓣膜输送器沿主入路送至主动脉根部，释放时将临时起搏器调至 120～180 bpm。根据不同根部结构特点，采取不同释放策略，将支架瓣膜尽量与瓣环完全贴合。释放完成后撤出输送系统，并交换猪尾导管至左室内。经副入路行主动脉根部造影，验证支架瓣膜位置及功能。术中应用启明公司的 Venus A-valve，根据患者情况选用瓣膜型号分别为 23、26、29、32 号。
1.5 统计学分析
使用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。所有计量资料均进行正态性检验和方差齐性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立或配对样本t检验。计数资料以率及构成比表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法检验，数据不符合正态分布时采用中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
两组基线资料见表 1。年龄、糖尿病发生率、脑血管病发生率、外周动脉粥样硬化发生率、行动不便、术前危重状态发生率、急诊手术比例、心功能分级差异均无统计学意义（P>0.05）。比较身高时发现单纯主动脉瓣关闭不全组的身高低于主动脉瓣狭窄组（P=0.008），同时单纯主动脉瓣关闭不全组的体重也低于主动脉瓣狭窄组（P=0.028），这个结果可能与单纯主动脉瓣关闭不全组有更高比例的女性患者相关。高血压患病率，单纯主动脉瓣关闭不全组高于主动脉瓣狭窄组（70.6% vs. 41.1%，P=0.035）。这是由于高血压会增加主动脉关闭不全的发病率，在主动脉瓣关闭不全的患者中，高血压的发病率高于正常人群。慢性肺病的发生率单纯主动脉瓣关闭不全组高于主动脉瓣狭窄组（35.3% vs. 10.7%，P=0.015），这是由于经股动脉 TAVR 治疗主动脉关闭不全为新开创术式，入组了更多无法耐受常规外科手术的患者，这些患者常常伴有慢性肺部疾病。单纯主动脉瓣关闭不全组患者身高更低、体重更轻、高血压发生率及慢性肺病发病率更高。这些均是心脏外科手术的高危因素，说明单纯主动脉瓣关闭不全组患者更加危重。术前超声评估中，单纯主动脉瓣关闭不全组左室舒张期末内径大于主动脉瓣狭窄组（P=0.004），这反映了主动脉瓣关闭不全的患者左室更大，与两种疾病的病理生理改变吻合。单纯主动脉瓣关闭不全组左室射血分数更高（P=0.012），这是因为超声评估时会高估主动脉瓣关闭不全患者的左室射血分数。
表1
129 例患者的临床资料［例（%）/］
2.2 围手术期临床结果
129 例患者均接受 TAVR 手术，统计了围手术期主要并发症；见表 2。共有 1 例（0.9%）围手术期死亡和 1 例（0.9%）致残性的脑卒中，均发生于主动脉瓣狭窄组，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。其它主要并发症有中转外科手术 3 例（2.3%），其中单纯主动脉瓣关闭不全组 1 例（5.9%），主动脉瓣狭窄组 2 例（1.8%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。术中使用体外循环辅助 1 例（0.9%），术中左室破裂 1 例（0.9%），术后使用体外膜肺氧合（ECMO）辅助循环 2 例（1.6%），术后外周血管并发症 3 例（2.3%），均发生于主动脉瓣狭窄组，两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后起搏器植入 10 例（7.7%），其中单纯主动脉瓣关闭不全组 2 例（11.8%），主动脉瓣狭窄组 8 例（7.1%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。手术中共有 26 例（20.2%）患者行瓣中瓣治疗，其中单纯主动脉瓣关闭不全组 8 例（47.0%），主动脉瓣狭窄组 18 例（16.1%），两者差异有统计学意义（P=0.007）。单纯主动脉瓣关闭不全瓣环及瓣膜没有钙化，无法提供足够的锚定，瓣膜更易发生移位，产生瓣周的反流，术中常需要释放第二个瓣膜，以达到更好的手术效果，故术中瓣中瓣植入率较高。
表2
129 例患者的围手术期临床结果［例（%）］
2.3 测量结果
术前应用超声评估单纯主动脉瓣关闭不全组和主动脉瓣狭窄组的瓣膜，瓣环直径，两组差异无统计学意义（P=0.409）。应用 3MENSIO 软件对两组患者的 CT 结果进行重建分析及测量，结果显示两组瓣环直径差异无统计学意义（P=0.068），流出道直径差异无统计学意义（P=0.514），升主动脉直径差异无统计学意义（P=0.829）。窦管交界的直径进行比较，单纯主动脉瓣关闭不全组较大（P<0.05）。单纯主动脉瓣关闭不全组及主动脉瓣狭窄组组内比较，三个窦的大小都相似，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的冠状动脉开口高度，左冠开口高度差异无统计学意义（P=0.887），右冠开口高度差异无统计学意义（P=0.160）；见表 3。
表3
129 例患者的 CT 重建结果（）
2.4 瓣膜的选择
超声和 3MENSIO 测量结果的比较可以看到，两组间除窦管交界的直径外，各径线的直径差异均无统计学意义，说明两组患者根部结构上有着相似的直径。但是单纯主动脉瓣关闭不全组与主动脉瓣狭窄组术中选用的瓣膜差异有统计学意义（P<0.001）；见表 4。单纯主动脉瓣关闭不全组更多选择了大瓣膜，76.5% 的患者选用了 32 号和 29 号瓣膜，而主动脉瓣狭窄患者有 78.6% 选用了 23 号和 26 号瓣膜。这体现了在相同测量条件下，不同疾病患者瓣膜选择策略不同。主动脉瓣狭窄常有钙化，倾向于较小的 oversize（5%～10%），如果是较重的钙化或者是主动脉瓣二瓣化，瓣膜选择时甚至会 downsize。单纯主动脉瓣关闭不全因为瓣环及瓣叶不能提供足够的锚定和摩擦力，瓣膜选择时倾向于更大的 oversize（15%～20%）。
表4
129 例患者的瓣膜选用结果（例）
3 讨论
随着年龄的增长，主动脉瓣关闭不全的患病率增加，在 70 岁以上的人群中发生率高达 2%[10]。部分患者出现症状时，左心室已经出现了扩张和收缩功能障碍。发展至该疾病的晚期，严重主动脉瓣关闭不全和射血分数<30%的患者每年死亡风险可达 20%，而根据欧洲心脏瓣膜心脏调查的数据，这些患者中只有 5%接受了常规外科手术[11]。TAVR 在主动脉瓣狭窄治疗取得了较好的临床效果，很多学者开始将 TAVR 应用于单纯主动脉瓣关闭不全的患者。但是对于单纯主动脉瓣关闭不全的患者，经股动脉 TAVR 有着比较大的难度。首先瓣膜的锚定较为困难。主动脉瓣狭窄的患者存在钙化的瓣叶，部分合并钙化的瓣环。可以提供较大的摩擦力，无论是球囊扩张瓣膜，还是自膨胀瓣膜，均能给与足够的力量锚定。而单纯关闭不全的瓣环、瓣叶较软，难以给予足够的摩擦力。早期研究也证实了这一点。因为锚定困难，而同时单纯关闭不全的患者往往有较大的瓣环，主动脉瓣关闭不全患者相较于主动脉瓣狭窄患者有着更高的瓣膜移位和栓塞的风险[12-13]。瓣膜的移位也会增加术后残余分流、起搏器植入的发生率。因为瓣膜支撑力量不匹配，可能会发生支架瓣膜的损伤，同时因为选用了更大的瓣膜，径向支撑力增大，会增加瓣环破裂和医源性主动脉夹层的风险[14]。单纯主动脉瓣关闭不全的手术难度更大，术中需要反复定位及调整导管、导丝的位置，导丝及导管可能会损伤心室壁，增加了左室破裂的风险[15-17]。单纯主动脉瓣关闭不全术中为了更好地确定瓣膜的位置，需要应用更多的造影剂，这也可能会增加术后造影剂肾病的发生率[18]。
我们认为，上述很多风险的发生和学习曲线相关，也和老一代瓣膜技术缺陷相关。随着手术技术的进步和器械的发展，尤其是国外新一代的瓣膜上市之后。更多的研究开展，临床结果有了较大的进步[19]。De Backer 等[12]分析了全球 46 家中心的 254 例患者的临床资料，对比了应用老一代的 COREVALVE 等瓣膜（EGD）及新一代 Evolut R 等瓣膜（NGD）应用于单纯主动脉关闭不全的患者。NGD 可以提供更好的定位，有更高的成功率（82% vs. 47%，P<0.001）。Takagi 等[20]荟萃分析了 11 项合格的研究，包括共计 911 例接受 TAVR 治疗的单纯主动脉瓣关闭不全的患者。设备成功的发生率为 80.4%（NGD 90.2% vs. EGD 67.2%；P<0.001），30 d 全因死亡率 9.5%（NGD 6.1% vs. EGD 14.7%；P<0.001），中期全因死亡率为 18.8%（NGD 11.8% vs. EGD 32.2%；P<0.001），危及生命的大出血 5.7%（NGD 3.5% vs. EGD 12.4%；P=0.015）。表明对于单纯关闭不全患者，经股动脉 TAVR 是一个可行的选择，尤其是应用 NGD 瓣膜。NGD 瓣膜对于锚定及裙边的设计有了一定程度的改进，使得术中更容易锚定和减少瓣周反流的发生。同时很多新一代的瓣膜支持可回收和重新锚定，这使得术中有更大的容错空间，可多次操作选取合适位置，这极高地增加了手术成功率[21-23]。
通过我中心的数据显示，单纯主动脉瓣关闭不全患者行经股动脉 TAVR 手术，效果与主动脉瓣狭窄组患者相似。无论在死亡、致死性脑卒中、中转外科、ECMO 辅助、体外循环辅助、外周血管并发症、左室破裂、起搏器植入率的比例两组差异均无统计学意义，而且均低于国际其它中心的数据。瓣中瓣的植入率单纯主动脉瓣关闭不全组较高，两者差异有统计学意义。这是由于单纯主动脉瓣关闭不全锚定较为困难，容易发生瓣膜的移位，大部分移位向左室，会产生瓣周反流，再次植入瓣膜可以解决这一问题。目前没有研究表明瓣中瓣会对患者预后及远期的血流动力学产生影响，也无法证实是否会增加血栓等并发症的发生率，有待进一步研究。瓣膜移位也被认为会增加永久性起搏器的植入率，本研究中单纯主动脉瓣关闭不全组高于主动脉瓣狭窄组，但两者差异仍无统计学意义。我们认为这是由于单纯主动脉瓣关闭不全患者左室流出道更宽，即使瓣膜发生移位，并没有如预想般对膜部间隔造成较大挤压，影响心室传导。术中瓣膜移位是经股动脉 TAVR 治疗单纯主动脉瓣关闭不全的一大难题，术者更精准的定位、释放和新一代瓣膜的改进有助于解决这一问题，尤其是支持可回收的支架瓣膜，如术中释放位置不满意，可回收再次释放，可以有效减少瓣膜移位发生率，国内新一代的可回收自膨胀瓣膜已通过国家药品监督管理局（NMPA）认证，现已上市，目前没有广泛应用于临床，但根据临床经验和国际上相关经验的报道，相信可以有助于降低相关并发症的发生率及提高手术的成功率。
单纯主动脉瓣关闭不全患者行经股动脉 TAVR 手术难度较高，对于瓣环解剖的要求也较高。所以术前评估尤为重要。首要评估患者的瓣环平面。目前经验来看，我中心推荐瓣膜 oversize 比例在 15%～20%，目前国内上市的自膨胀瓣膜最大直径为 32 mm，所以如果直径>30 mm，不建议行经股动脉 TAVR，直径如果>28 mm，对于其它平面的解剖要求较高，应该谨慎评估。其次要评估流出道水平，我中心一般评估瓣环下 4 mm 流出道平面。流出道的首先要评估的是形态，其次是直径。形态包括流出道本身的形体，室间隔的厚度以及与左室长轴之间的角度。如果流出道是敞口形态的；见图 1。即使流出道的直径不大，对于瓣环的固定没有帮助作用，瓣环移位的概率也会增加。比较理想的形态是类似瓶颈的流出道形态，或者室间隔局部增厚；见图 2。这种流出道形态可以给予瓣膜向上的支撑力，帮助锚定。流出道直径的评估与瓣环类似，过大的流出道也成为手术的排除标准。不过要注意的是，如果流出道直径过窄，会成为起搏器植入的高危因素。窦管交界平面的测量主要作为辅助平面，少数窦管交界平面可以给予一定支撑力，帮助锚定。很多单纯主动脉瓣关闭不全患者合并升主动脉增粗，如果升主动脉较粗，会使得支架瓣膜的冠没有依托，瓣膜随血流摆动，容易产生较严重的后果，如果升主动脉直径>45 mm，不建议行经皮主动脉瓣置入术。
图1
敞口式的流出道无法提供足够的支撑力，无法帮助瓣膜锚定
a：敞口式流出道长轴的重建图像；b：敞口式流出道短轴的重建图像；因为左室异构，部分单纯主动脉瓣关闭不全为敞口式的流出道，无法提供足够的支撑力，无法帮助瓣膜锚定
图2
瓶口式及与左室长轴有角度的流出道可以提供一定的支撑力，帮助瓣膜锚定
a：局部增厚的室间隔重建图像，可以帮助支架瓣膜的锚定，箭头为增厚位置；b：瓶颈式的流出道结构，可提供一定的支撑力，帮助瓣膜锚定
单纯主动脉瓣关闭不全患者行经股动脉 TAVR 治疗，是一个可行的治疗方法，术前评估相对于主动脉瓣狭窄患者来说更为重要。重点应评估瓣环平面直径、流出道直径以及流出道形态。目前总结了一些经验，但是更多的执行标准尚待更多研究和数据进一步总结。
利益冲突：无。
作者贡献：徐东辉完成了文章的统计学分析和写作；罗新锦和王旭帮助第一作者根据数据及分析的结果进行临床分析，结合自身临床经验，提供精准的分析；冯翔及王跃堂完成了部分统计工作，并根据统计结果给出了一定的意见；李玄庶及丘俊涛进行数据的收集、整理；王巍对文章的每个细节进行把关，根据结果、结论及自身的临床经验，提供宝贵的意见。
