引用本文： 张海, 潘雁, 杨敏, 申屠阳. 心脏术后行连续性肾脏替代治疗患者的死亡危险因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(9): 846-850. doi: 10.7507/1007-4848.20150211 复制
根据不同的基线特征和手术类型，心脏术后急性肾损伤（AKI）的发病率为8.9%～39%[1]。高达30%的心脏体外循环手术发生严重AKI，其中约3%的患者需肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）。对于那些发生严重AKI需RRT的患者，死亡的风险特别高，粗死亡率可高达50%[2]。国内外研究心脏术后AKI患者的诊治与预后的文献非常多，而对进一步行连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者预后相关危险因素的研究文献较少，往往样本量也较小。本研究拟回顾性调查评估心脏术后AKI行CRRT患者发生死亡的危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2007年7月至2014年6月上海市胸科医院心脏外科术后接受CRRT治疗的患者66例，约占同期心脏手术患者的1%，男38例、女28例，平均年龄（59.11±12.62）岁。入选标准：心脏术后发生AKI且接受CRRT治疗。排除标准：术前有慢性肾衰竭病史行血液透析者；CRRT时间小于12 h者。AKI被定义为满足以下任意一条：血肌酐增加≥0.3 mg/dl （≥26.5 μmol/L）在48 h之内；血肌酐增加≥1.5倍基线值，这个基线值已知或假定为发生在之前7 d之内；尿量＜0.5 ml/ （kg • h）达6 h。按照出院时治疗结果分为存活组和死亡组。
1.2 方法
1.2.1 围术期资料收集
（1）术前资料：包括年龄、性别、糖尿病、高血压病、术前造影史、心脏手术史、左心室射血分数、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA分级）、平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）、血常规、肝肾功能。（2）术中资料：手术方法（包括急诊手术、手术类型等）、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环和术中低灌注压、乳酸峰值、血糖峰值大于11.1 mmol/L、输血量、出血量。（3）术后资料：包括术后第1 d总胆红素、肾功能、血常规、血钾等血液检查指标，低血压（术后收缩压＜90 mm Hg和/或平均压＜60 mm Hg，且持续1 h以上）；低氧血症、气道出血、消化道出血、肺部感染、败血症、低心排血量综合征（low cardiac output syndrome，LCOS）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）；术后再次开胸探查、再次气管内插管、机械通气时间、CRRT时间、少尿到血滤间隔时间、ICU住院时间。
1.2.2 CRRT治疗
采用连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式。CRRT治疗指征：在常规治疗后仍然存在高钾血症、酸中毒、氮质血症、明显的组织水肿、少尿、无尿等。CRRT的终止时机：尿量超过1 kg/h、代谢紊乱纠正、容量负荷改善、尿素或血肌酐水平下降以及血流动力学稳定等。使用美国Baxter BM25型床旁血液滤过机、聚砜膜空心纤维血滤器，置换液采用改良Port配方。血流量150～180 ml/min，置换液流量25～40 ml/ （kg • h），超滤率100～400 ml/h。给予肝素5～15 U/ （kg • h）抗凝，维持激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）在140～160 s。有出血倾向者改用低分子肝素或无肝素化血滤。
1.3 统计学分析
使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 病例情况
存活组18例，死亡组48例，死亡率72.7%。术后30 d死亡32例，死亡率48.5%；术后90 d死亡42例，死亡率63.6%。死亡原因为多脏器衰竭（20例）、LCOS （17例）、感染性休克（7例）、消化道出血（3例）和气道出血（1例）。手术类型包括瓣膜手术46例，单纯冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG） 5例，CABG联合瓣膜手术2例，主动脉手术8例，其他5例。
2.2 单因素分析结果
两组年龄、性别、糖尿病、高血压、术前造影史、心脏手术史、左心室射血分数、心功能分级、mPAP、血常规、肝肾功能等术前临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表 1）。术中变量，死亡组较存活组血糖峰值大于11.1 mmol/L发生率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡组在出血量与输血量上更多，乳酸峰值更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他如手术方法（包括急诊手术、手术类型等）、体外循环和主动脉阻断、深低温停循环、低灌注等两组差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。两组患者术后第1 d 检验指标，结果为死亡组总胆红素水平高于存活组，而血小板显著低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 3）。与存活组比较，死亡组MODS发生率、术后第1 d低血压、肺部感染的发生率在死亡组显著增高，少尿到血滤间隔时间死亡组更长，差异有统计学意义（P＜0.05，表 4）。
表1
两组患者术前临床资料的比较[例（%）/
表2
两组患者术中资料[例（%）/
表3
两组术后第1 d血液检查数据比较（
表4
两组术后临床资料比较[例（%）/ 2.3 多因素分析结果
将单因素分析结果差异有统计学意义的变量纳入logistic回归分析，结果显示影响心脏术后CRRT患者死亡的危险因素有术后第1 d低血压和少尿到血滤间隔时间，而术后第1 d血小板值（B=-0.026，OR=0.974）是影响疾病预后的保护性因素（表 5）。
表5
多因素分析中有意义的结果
3 讨论
我院心脏术后接受CRRT治疗的患者约占同期心脏手术患者的1%，患者出院时死亡率72.7%，术后30 d死亡率48.5%，术后90 d死亡率63.6%。死亡原因主要为多脏器衰竭和LCOS。王旭冬等[3]报道心脏术后AKI患者的院内死亡率为4.07%，死亡的主要原因为心力衰竭与多脏器衰竭。Cosentino等[4]研究表明，单纯的AKI死亡率在10%，伴有多器官衰竭的AKI死亡率高达80%。
Lecomte等[5]研究指出，在非糖尿病患者，严格的围术期血糖控制与心脏术后肾损伤和衰竭的显著减少相关，也与术后透析需求下降、30 d死亡率下降相关。本研究中患者术中血糖峰值的范围在6.4～25.2 mmol/L，死亡组中大于11.1 mmol/L的频数为26 （54.2%），显著多于存活组的4 （22.2%），显示血糖与心脏术后CRRT死亡率相关。
我们还发现死亡组患者术中出血量、输血量更多，术中动脉血乳酸峰值和术后第1 d总胆红素更高。Hauer等[6]对1 574例心脏手术患者的研究也提示存活组与死亡组之间的乳酸、胆红素峰值及输血量的差异有统计学意义。有报告指出总胆红素的浓度反映了心力衰竭的程度[7]，因此术后高胆红素血症可能是心脏衰竭的一种表现，最终与患者预后相关，这与本研究的结果一致。
Bapat等[8]对心脏手术后AKI接受CVVH患者的研究还显示，死亡组的败血症发生率高于存活组，但不是独立危险因素。肾功能衰竭以外的其他器官衰竭显著增加死亡率。本研究中两组患者败血症发生率无显著性差异，但死亡组肺部感染和MODS的发生率显著高于存活组。
Kumar等[9]对心脏手术后AKI患者的多中心回顾性研究表明，当心脏术后患者发生AKI与利尿剂抵抗时，肾脏替代治疗应尽快启动，CVVH的早期启动能够改善患者的预后。本研究中死亡组的少尿到血滤间隔时间约为存活组的两倍多[（9.92±8.82） h vs. （4.81±4.11） h，P＜0.01]，是患者死亡的危险因素，这与丁文军、季强等[10-11]研究结果基本一致。
我们的结果中存活组的术后第1 d血小板均数为121×109/L，在正常范围（100～300）×109/L，而死亡组的均数71.92×109/L，大幅低于正常范围，两组差异有统计学意义，并且在多因素分析的危险因素结果中血小板与死亡负相关。血小板水平是人体凝血功能的一个反映，体外循环时血液和非生理性表面之间的接触会影响血小板和凝血功能[12]。在出血、脓毒症、MODS患者中，血小板均可以明显下降。Ng等[13]对冠状动脉旁路移植术患者术后AKI的研究提示血小板降低能增加AKI的风险。王常田等[14]研究结论为心血管术后血小板减少的患者感染率和死亡率均明显增高，术后血小板减少是死亡的危险因素。张丽琴等[15]对采用CRRT治疗的284例重症AKI研究结果显示，CRRT治疗24 h前的平均动脉压和血小板计数在肾功能恢复组显著高于肾功能未恢复组。
术后第1 d低血压是本研究中心脏术后CRRT患者死亡的另一个危险因素。引起低血压的因素包括失血、容量不足、LCOS、麻醉反应和血管麻痹等。患者围术期的容量状态非常重要，当循环血量减少时，交感神经系统兴奋，激活相应的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而增加肾血管收缩[16]。低血压时肾脏血流量减少，持续时间过长，机体血流重分布，心、脑优先灌注，其余器官、组织必然低灌注，引起缺血性肾损伤甚至MODS。术后低血压是心脏手术的严重的后果之一，它会导致拔管延迟和ICU住院时间延长[17]。血管麻痹性低血压，尤其常见于心脏手术后，是心脏手术的一种严重并发症，发生率在5%～25%，而死亡率更可达25%[18]。Suen等[19]研究中逐步多元回归分析的结果为术前肾功能不全和术后低血压是心脏术后患者发生急性肾功能衰竭的最重要独立危险因素。徐静等[20]作logistic回归分析，得出影响CRRT患者预后的危险因素依次为机械通气、高胆红素血症和低血压。
综上所述，加强术中管理，减少出血和输血，控制血糖，积极处理低血压、肺部感染、MODS等并发症，及早启动肾脏替代治疗，有利于降低死亡率。监测术后第1 d的血压和血小板对于预后判断具有指导意义。
根据不同的基线特征和手术类型，心脏术后急性肾损伤（AKI）的发病率为8.9%～39%[1]。高达30%的心脏体外循环手术发生严重AKI，其中约3%的患者需肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）。对于那些发生严重AKI需RRT的患者，死亡的风险特别高，粗死亡率可高达50%[2]。国内外研究心脏术后AKI患者的诊治与预后的文献非常多，而对进一步行连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者预后相关危险因素的研究文献较少，往往样本量也较小。本研究拟回顾性调查评估心脏术后AKI行CRRT患者发生死亡的危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2007年7月至2014年6月上海市胸科医院心脏外科术后接受CRRT治疗的患者66例，约占同期心脏手术患者的1%，男38例、女28例，平均年龄（59.11±12.62）岁。入选标准：心脏术后发生AKI且接受CRRT治疗。排除标准：术前有慢性肾衰竭病史行血液透析者；CRRT时间小于12 h者。AKI被定义为满足以下任意一条：血肌酐增加≥0.3 mg/dl （≥26.5 μmol/L）在48 h之内；血肌酐增加≥1.5倍基线值，这个基线值已知或假定为发生在之前7 d之内；尿量＜0.5 ml/ （kg • h）达6 h。按照出院时治疗结果分为存活组和死亡组。
1.2 方法
1.2.1 围术期资料收集
（1）术前资料：包括年龄、性别、糖尿病、高血压病、术前造影史、心脏手术史、左心室射血分数、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA分级）、平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）、血常规、肝肾功能。（2）术中资料：手术方法（包括急诊手术、手术类型等）、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环和术中低灌注压、乳酸峰值、血糖峰值大于11.1 mmol/L、输血量、出血量。（3）术后资料：包括术后第1 d总胆红素、肾功能、血常规、血钾等血液检查指标，低血压（术后收缩压＜90 mm Hg和/或平均压＜60 mm Hg，且持续1 h以上）；低氧血症、气道出血、消化道出血、肺部感染、败血症、低心排血量综合征（low cardiac output syndrome，LCOS）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）；术后再次开胸探查、再次气管内插管、机械通气时间、CRRT时间、少尿到血滤间隔时间、ICU住院时间。
1.2.2 CRRT治疗
采用连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式。CRRT治疗指征：在常规治疗后仍然存在高钾血症、酸中毒、氮质血症、明显的组织水肿、少尿、无尿等。CRRT的终止时机：尿量超过1 kg/h、代谢紊乱纠正、容量负荷改善、尿素或血肌酐水平下降以及血流动力学稳定等。使用美国Baxter BM25型床旁血液滤过机、聚砜膜空心纤维血滤器，置换液采用改良Port配方。血流量150～180 ml/min，置换液流量25～40 ml/ （kg • h），超滤率100～400 ml/h。给予肝素5～15 U/ （kg • h）抗凝，维持激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）在140～160 s。有出血倾向者改用低分子肝素或无肝素化血滤。
1.3 统计学分析
使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 病例情况
存活组18例，死亡组48例，死亡率72.7%。术后30 d死亡32例，死亡率48.5%；术后90 d死亡42例，死亡率63.6%。死亡原因为多脏器衰竭（20例）、LCOS （17例）、感染性休克（7例）、消化道出血（3例）和气道出血（1例）。手术类型包括瓣膜手术46例，单纯冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG） 5例，CABG联合瓣膜手术2例，主动脉手术8例，其他5例。
2.2 单因素分析结果
两组年龄、性别、糖尿病、高血压、术前造影史、心脏手术史、左心室射血分数、心功能分级、mPAP、血常规、肝肾功能等术前临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表 1）。术中变量，死亡组较存活组血糖峰值大于11.1 mmol/L发生率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡组在出血量与输血量上更多，乳酸峰值更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他如手术方法（包括急诊手术、手术类型等）、体外循环和主动脉阻断、深低温停循环、低灌注等两组差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。两组患者术后第1 d 检验指标，结果为死亡组总胆红素水平高于存活组，而血小板显著低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 3）。与存活组比较，死亡组MODS发生率、术后第1 d低血压、肺部感染的发生率在死亡组显著增高，少尿到血滤间隔时间死亡组更长，差异有统计学意义（P＜0.05，表 4）。
表1
两组患者术前临床资料的比较[例（%）/
表2
两组患者术中资料[例（%）/
表3
两组术后第1 d血液检查数据比较（
表4
两组术后临床资料比较[例（%）/ 2.3 多因素分析结果
将单因素分析结果差异有统计学意义的变量纳入logistic回归分析，结果显示影响心脏术后CRRT患者死亡的危险因素有术后第1 d低血压和少尿到血滤间隔时间，而术后第1 d血小板值（B=-0.026，OR=0.974）是影响疾病预后的保护性因素（表 5）。
表5
多因素分析中有意义的结果
3 讨论
我院心脏术后接受CRRT治疗的患者约占同期心脏手术患者的1%，患者出院时死亡率72.7%，术后30 d死亡率48.5%，术后90 d死亡率63.6%。死亡原因主要为多脏器衰竭和LCOS。王旭冬等[3]报道心脏术后AKI患者的院内死亡率为4.07%，死亡的主要原因为心力衰竭与多脏器衰竭。Cosentino等[4]研究表明，单纯的AKI死亡率在10%，伴有多器官衰竭的AKI死亡率高达80%。
Lecomte等[5]研究指出，在非糖尿病患者，严格的围术期血糖控制与心脏术后肾损伤和衰竭的显著减少相关，也与术后透析需求下降、30 d死亡率下降相关。本研究中患者术中血糖峰值的范围在6.4～25.2 mmol/L，死亡组中大于11.1 mmol/L的频数为26 （54.2%），显著多于存活组的4 （22.2%），显示血糖与心脏术后CRRT死亡率相关。
我们还发现死亡组患者术中出血量、输血量更多，术中动脉血乳酸峰值和术后第1 d总胆红素更高。Hauer等[6]对1 574例心脏手术患者的研究也提示存活组与死亡组之间的乳酸、胆红素峰值及输血量的差异有统计学意义。有报告指出总胆红素的浓度反映了心力衰竭的程度[7]，因此术后高胆红素血症可能是心脏衰竭的一种表现，最终与患者预后相关，这与本研究的结果一致。
Bapat等[8]对心脏手术后AKI接受CVVH患者的研究还显示，死亡组的败血症发生率高于存活组，但不是独立危险因素。肾功能衰竭以外的其他器官衰竭显著增加死亡率。本研究中两组患者败血症发生率无显著性差异，但死亡组肺部感染和MODS的发生率显著高于存活组。
Kumar等[9]对心脏手术后AKI患者的多中心回顾性研究表明，当心脏术后患者发生AKI与利尿剂抵抗时，肾脏替代治疗应尽快启动，CVVH的早期启动能够改善患者的预后。本研究中死亡组的少尿到血滤间隔时间约为存活组的两倍多[（9.92±8.82） h vs. （4.81±4.11） h，P＜0.01]，是患者死亡的危险因素，这与丁文军、季强等[10-11]研究结果基本一致。
我们的结果中存活组的术后第1 d血小板均数为121×109/L，在正常范围（100～300）×109/L，而死亡组的均数71.92×109/L，大幅低于正常范围，两组差异有统计学意义，并且在多因素分析的危险因素结果中血小板与死亡负相关。血小板水平是人体凝血功能的一个反映，体外循环时血液和非生理性表面之间的接触会影响血小板和凝血功能[12]。在出血、脓毒症、MODS患者中，血小板均可以明显下降。Ng等[13]对冠状动脉旁路移植术患者术后AKI的研究提示血小板降低能增加AKI的风险。王常田等[14]研究结论为心血管术后血小板减少的患者感染率和死亡率均明显增高，术后血小板减少是死亡的危险因素。张丽琴等[15]对采用CRRT治疗的284例重症AKI研究结果显示，CRRT治疗24 h前的平均动脉压和血小板计数在肾功能恢复组显著高于肾功能未恢复组。
术后第1 d低血压是本研究中心脏术后CRRT患者死亡的另一个危险因素。引起低血压的因素包括失血、容量不足、LCOS、麻醉反应和血管麻痹等。患者围术期的容量状态非常重要，当循环血量减少时，交感神经系统兴奋，激活相应的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而增加肾血管收缩[16]。低血压时肾脏血流量减少，持续时间过长，机体血流重分布，心、脑优先灌注，其余器官、组织必然低灌注，引起缺血性肾损伤甚至MODS。术后低血压是心脏手术的严重的后果之一，它会导致拔管延迟和ICU住院时间延长[17]。血管麻痹性低血压，尤其常见于心脏手术后，是心脏手术的一种严重并发症，发生率在5%～25%，而死亡率更可达25%[18]。Suen等[19]研究中逐步多元回归分析的结果为术前肾功能不全和术后低血压是心脏术后患者发生急性肾功能衰竭的最重要独立危险因素。徐静等[20]作logistic回归分析，得出影响CRRT患者预后的危险因素依次为机械通气、高胆红素血症和低血压。
综上所述，加强术中管理，减少出血和输血，控制血糖，积极处理低血压、肺部感染、MODS等并发症，及早启动肾脏替代治疗，有利于降低死亡率。监测术后第1 d的血压和血小板对于预后判断具有指导意义。
