引用本文： 杨焕友, 王斌, 郭琳, 刘志旺, 李群. 克氏针固定治疗屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(5): 583-587. doi: 10.7507/1002-1892.202402073 复制
屈指肌腱滑车对于手指屈肌腱滑动起着改变方向支点和杠杆的作用，并且在手指屈曲时，滑车承受着一定张力[1]。屈指肌腱A2环形滑车位于掌指关节与近指间关节之间，较其他环形滑车更宽大，手指主、被动屈曲时均承受较大压力，因此导致A2环形滑车发生断裂的外力强度更大[2-3]。临床上A2环形滑车损伤主要由攀岩运动所致。对于屈指肌腱A2环形滑车损伤引起的近节指骨侧方骨折，由于骨折块较小，常采用微型螺钉、克氏针结合钢丝、交叉克氏针等方法进行固定，但容易发生骨折块碎裂、内固定物折断、固定不牢靠等问题。2018年5月—2022年9月，我们收治4例屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折患者，采用克氏针经骨折块固定及骨折块外扣压固定治疗，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 根据术前影像学表现及手指屈曲握力检查，诊断为A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折；② 骨折位于近节指骨侧方；③ 骨折时间<3周；④ 患者依从性好，有完整随访资料。排除标准：① 骨折部位出现皮肤软组织缺损或感染；② 患有精神障碍或严重心、肺、肝、肾功能不全。
本组患者均为男性；年龄26～56岁，平均33岁。损伤指别：中指1例，环指3例。左手1例，右手3例。致伤原因：攀岩运动伤2例，搬运重物伤2例。术前手指正侧位X线片及CT检查示近节指骨侧方撕脱骨折，骨折块长15～22 mm，宽3～5 mm。伤指术前总主动活动度（TAM）为（148.75±10.11）°；中、环指握力为（15.50±2.88）kg，较健侧（50.50±7.93）kg明显下降，差异有统计学意义（t=−8.280，P<0.001）。受伤至手术时间2～7 d，平均3.5 d。
1.2 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。根据近节指骨撕脱骨折块位置，取手指近节侧方切口，切开皮肤、皮下组织，在屈肌腱腱膜层作锐性分离，显露屈指肌腱A2环形滑车，在骨膜层向指骨背侧分离；切开部分侧腱束，暴露骨折端，保护A2环形滑车在骨折块的止点；清理骨折端淤血块，手指屈曲位复位骨折块，采用1枚直径1.0 mm克氏针于骨折块纵轴中央经骨折块直接固定；之后在骨折块远、近端分别将直径1.0 mm克氏针在骨折块背侧缘、骨折块外垂直打入近节指骨，并将克氏针尾端折弯成长约5 mm、90° 角的弯钩，旋转弯钩扣压骨折块（图1）。术中检查骨折端稳定，摄手指正侧位X线片确认复位满意后，修补切开的侧腱束，依次缝合切口。
图1
手术示意图
a. 屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折；b. 克氏针固定骨块
Figure1. Schematic diagram of operationa. Avulsion fracture of proximal phalanx caused by A2 circular trochlea injury; b. Kirschner wire fixation of bone block
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后行前臂背侧屈腕、屈掌指、伸指间关节石膏托固定，并行抗炎、消肿、止痛等对症处理。术后切口12～14 d拆线。术后4周去除石膏托，腕关节、手指不负重功能锻炼。术后6周摄手指X线片，明确骨折愈合后去除固定近节指骨侧方撕脱骨折块的克氏针，并指导患者进行手指康复功能训练。
术后定期随访，行X线片、CT检查评估骨折愈合情况，并测量伤指TAM及中、环指握力；采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评价手指功能。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后及健患侧比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。4例患者均获随访，随访时间6～28个月，平均19个月。X线片示近节指骨撕脱骨折均达骨性愈合，愈合时间4～8周，平均4.6周。末次随访时，中、环指握力为（50.50±7.76）kg，较术前显著改善，差异有统计学意义（t=−8.440，P<0.001）。伤指TAM达（265.50±2.08）°，与术前比较差异有统计学意义（t=−21.235，P<0.001）。参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手指功能，4例均获优。见图2。
图2
患者，男，56岁，左环指屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折
a. 术前CT三维重建；b. 术中显露近节指骨撕脱骨折块；c. 术中复位、克氏针固定骨折块；d. 术后6周手指外观；e、f. 术后6周环指正侧位X线片示骨折骨性愈合；g. 术后12个月环指侧位X线片示骨折愈合良好；h、i. 术后12个月手指屈伸功能
Figure2. A 56-year-old male patient with proximal phalangeal bone avulsion fracture caused by A2 circular trochlea injury of flexor digitorum tendona. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Intraoperative exposure of the proximal phalangeal avulsion fracture block; c. Intraoperative reduction and Kirschner wire fixation of the fracture block; d. Finger appearance at 6 weeks after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of the ring finger at 6 weeks after operation showed bony healing of the fracture; g. Lateral X-ray film of the ring finger at 12 months after operation showed good fracture healing; h, i. Finger flexion and extension function at 12 months after operation
3 讨论
3.1 屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折的解剖及损伤机制
屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折临床少见，伤后早期经常被忽视或漏诊，但滑车结构破坏后，屈指肌腱向掌侧脱位，直接影响手指的屈曲功能。A2、A4环形滑车在手指屈曲运动中起着重要作用，尤其是A2环形滑车[5]。其位于近节指骨近端及中部，通过手指轴位MRI可以清楚显示A2环形滑车在近节指骨的止点，并且插入至邻近骨皮质中[6]。A2环形滑车较其他环形滑车更加宽大，与近节指骨侧方骨质有更广泛接触。当手指处在一些特殊位置，如手指近指间关节屈曲、掌指关节和远指间关节伸直时，A2环形滑车将承受更大张力。因此，在更大强度屈曲外力作用下，将导致A2环形滑车损伤。
本组4例近节指骨撕脱骨折患者中，有2例为攀岩运动伤，另2例为搬运重物伤，伤指均在特殊位置，承受高强度拉力，引起A2环形滑车止点处发生撕脱骨折。4例骨折发生于环指3例、中指1例，中、环指发病率较高，与Gupta等[7]的报道基本一致。我们认为，在掌指关节和远指间关节伸直时，近指间关节屈曲主要依靠屈指浅肌腱，并且在腕部屈指肌腱排列中，中、环指的屈指浅肌腱较示、小指屈指浅肌腱更靠近掌侧，腕关节背伸时更早地与腕横韧带发生杠杆应力，导致近指间关节屈曲时，中、环指屈指浅肌腱较示、小指屈指浅肌腱对A2环形滑车产生更大的应力作用。因此，中、环指A2环形滑车损伤概率较高，A2环形滑车受到高能量外力冲击牵拉，导致滑车止点处发生撕脱骨折。
3.2 屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折的诊断要点
屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折发生于手指近节指骨侧方，骨折块受到A2环形滑车的牵拉常向掌侧移位，单纯手指正位X线片检查容易漏诊，但手指侧位及斜位X线片可以发现撕脱的骨折块。CT检查能够清楚显示撕脱骨折的部位及骨折块长度和宽度，对于明确手术入路及内固定方式有重要指导作用。对于骨折诊断，CT检查特异性更高，可以多平面成像。MRI对软组织的分辨率较高，对单纯肌腱滑车损伤可做出早期精准诊断[6，8]。因此，对于手部特殊体位，如掌指关节、远指间关节伸直及近指间关节屈曲体位外伤史，可结合伤指临床查体及标准手指正侧位X线片、CT检查明确诊断。
3.3 屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折的治疗
Schöffl等[9]对攀岩者环形滑车损伤程度提出分级标准：1级为环形滑车拉伤，2级为A4环形滑车断裂或A2、A3环形滑车部分断裂，3级为A2或A3环形滑车断裂，4级为多处环形滑车断裂或单处（A2或A3环形滑车）断裂伴周围组织损伤。对于1～3级环形滑车损伤，由于损伤程度较轻，并且有相邻正常滑车代偿，可以采用非手术治疗，并且能取得良好功能结果[10-13]。4级环形滑车损伤易出现远指间关节屈曲受限及近指间关节伸直受限等功能缺陷[14-15]，因此需要手术修复。屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折为A2环形滑车周围组织损伤，属于4级环形滑车损伤。因此，对于此类较特殊的4级环形滑车损伤，需通过手术治疗精准固定撕脱骨块，恢复A2环形滑车的正常结构，重建滑车张力。但由于滑车与撕脱骨块相连，不适合应用Klinert法[16]及Widstrom法[17]等经典修复方法。临床上A2环形滑车损伤引起的撕脱骨折块较小，内固定方法的选择及操作有一定难度，临床上常采用微型螺钉、克氏针结合钢丝、交叉克氏针等方法进行固定[18-19]。但微型螺钉固定要求骨折块宽度达螺纹直径的3倍以上[20]；克氏针结合钢丝法不适用于手指侧方长条形撕脱骨折块的固定，并且钢丝容易断裂；单枚克氏针固定虽操作简单，但不能控制骨折块旋转；交叉克氏针经骨折块固定容易造成骨折块碎裂。双克氏针扣压法治疗手指末节撕脱骨折具有微创、操作简单、疗效好等优点[21]，因此，我们在双克氏针扣压法固定骨折块基础上，行单枚克氏针经骨折块固定、2枚克氏针骨块外扣压固定。3枚克氏针能够对撕脱骨折块进行牢固固定，并且能够控制骨折端的旋转，降低骨折块碎裂风险，同时对周围软组织损伤小，可以尽早进行手指功能训练。
综上述，根据骨折特点采用经骨折块固定及骨折块外扣压固定，具有操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少等优点，是治疗屈指肌腱腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折的较好方法。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经唐山市第二医院伦理委员会批准 ［（2024）伦审第（12）号］
作者贡献声明 杨焕友：研究方案设计、实施，数据收集整理，文章撰写；王斌、郭琳：研究方案设计、文章撰写；刘志旺、李群：手术实施、数据收集整理
屈指肌腱滑车对于手指屈肌腱滑动起着改变方向支点和杠杆的作用，并且在手指屈曲时，滑车承受着一定张力[1]。屈指肌腱A2环形滑车位于掌指关节与近指间关节之间，较其他环形滑车更宽大，手指主、被动屈曲时均承受较大压力，因此导致A2环形滑车发生断裂的外力强度更大[2-3]。临床上A2环形滑车损伤主要由攀岩运动所致。对于屈指肌腱A2环形滑车损伤引起的近节指骨侧方骨折，由于骨折块较小，常采用微型螺钉、克氏针结合钢丝、交叉克氏针等方法进行固定，但容易发生骨折块碎裂、内固定物折断、固定不牢靠等问题。2018年5月—2022年9月，我们收治4例屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折患者，采用克氏针经骨折块固定及骨折块外扣压固定治疗，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 根据术前影像学表现及手指屈曲握力检查，诊断为A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折；② 骨折位于近节指骨侧方；③ 骨折时间<3周；④ 患者依从性好，有完整随访资料。排除标准：① 骨折部位出现皮肤软组织缺损或感染；② 患有精神障碍或严重心、肺、肝、肾功能不全。
本组患者均为男性；年龄26～56岁，平均33岁。损伤指别：中指1例，环指3例。左手1例，右手3例。致伤原因：攀岩运动伤2例，搬运重物伤2例。术前手指正侧位X线片及CT检查示近节指骨侧方撕脱骨折，骨折块长15～22 mm，宽3～5 mm。伤指术前总主动活动度（TAM）为（148.75±10.11）°；中、环指握力为（15.50±2.88）kg，较健侧（50.50±7.93）kg明显下降，差异有统计学意义（t=−8.280，P<0.001）。受伤至手术时间2～7 d，平均3.5 d。
1.2 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。根据近节指骨撕脱骨折块位置，取手指近节侧方切口，切开皮肤、皮下组织，在屈肌腱腱膜层作锐性分离，显露屈指肌腱A2环形滑车，在骨膜层向指骨背侧分离；切开部分侧腱束，暴露骨折端，保护A2环形滑车在骨折块的止点；清理骨折端淤血块，手指屈曲位复位骨折块，采用1枚直径1.0 mm克氏针于骨折块纵轴中央经骨折块直接固定；之后在骨折块远、近端分别将直径1.0 mm克氏针在骨折块背侧缘、骨折块外垂直打入近节指骨，并将克氏针尾端折弯成长约5 mm、90° 角的弯钩，旋转弯钩扣压骨折块（图1）。术中检查骨折端稳定，摄手指正侧位X线片确认复位满意后，修补切开的侧腱束，依次缝合切口。
图1
手术示意图
a. 屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折；b. 克氏针固定骨块
Figure1. Schematic diagram of operationa. Avulsion fracture of proximal phalanx caused by A2 circular trochlea injury; b. Kirschner wire fixation of bone block
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后行前臂背侧屈腕、屈掌指、伸指间关节石膏托固定，并行抗炎、消肿、止痛等对症处理。术后切口12～14 d拆线。术后4周去除石膏托，腕关节、手指不负重功能锻炼。术后6周摄手指X线片，明确骨折愈合后去除固定近节指骨侧方撕脱骨折块的克氏针，并指导患者进行手指康复功能训练。
术后定期随访，行X线片、CT检查评估骨折愈合情况，并测量伤指TAM及中、环指握力；采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评价手指功能。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后及健患侧比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。4例患者均获随访，随访时间6～28个月，平均19个月。X线片示近节指骨撕脱骨折均达骨性愈合，愈合时间4～8周，平均4.6周。末次随访时，中、环指握力为（50.50±7.76）kg，较术前显著改善，差异有统计学意义（t=−8.440，P<0.001）。伤指TAM达（265.50±2.08）°，与术前比较差异有统计学意义（t=−21.235，P<0.001）。参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手指功能，4例均获优。见图2。
图2
患者，男，56岁，左环指屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折
a. 术前CT三维重建；b. 术中显露近节指骨撕脱骨折块；c. 术中复位、克氏针固定骨折块；d. 术后6周手指外观；e、f. 术后6周环指正侧位X线片示骨折骨性愈合；g. 术后12个月环指侧位X线片示骨折愈合良好；h、i. 术后12个月手指屈伸功能
Figure2. A 56-year-old male patient with proximal phalangeal bone avulsion fracture caused by A2 circular trochlea injury of flexor digitorum tendona. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Intraoperative exposure of the proximal phalangeal avulsion fracture block; c. Intraoperative reduction and Kirschner wire fixation of the fracture block; d. Finger appearance at 6 weeks after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of the ring finger at 6 weeks after operation showed bony healing of the fracture; g. Lateral X-ray film of the ring finger at 12 months after operation showed good fracture healing; h, i. Finger flexion and extension function at 12 months after operation
3 讨论
3.1 屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折的解剖及损伤机制
屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折临床少见，伤后早期经常被忽视或漏诊，但滑车结构破坏后，屈指肌腱向掌侧脱位，直接影响手指的屈曲功能。A2、A4环形滑车在手指屈曲运动中起着重要作用，尤其是A2环形滑车[5]。其位于近节指骨近端及中部，通过手指轴位MRI可以清楚显示A2环形滑车在近节指骨的止点，并且插入至邻近骨皮质中[6]。A2环形滑车较其他环形滑车更加宽大，与近节指骨侧方骨质有更广泛接触。当手指处在一些特殊位置，如手指近指间关节屈曲、掌指关节和远指间关节伸直时，A2环形滑车将承受更大张力。因此，在更大强度屈曲外力作用下，将导致A2环形滑车损伤。
本组4例近节指骨撕脱骨折患者中，有2例为攀岩运动伤，另2例为搬运重物伤，伤指均在特殊位置，承受高强度拉力，引起A2环形滑车止点处发生撕脱骨折。4例骨折发生于环指3例、中指1例，中、环指发病率较高，与Gupta等[7]的报道基本一致。我们认为，在掌指关节和远指间关节伸直时，近指间关节屈曲主要依靠屈指浅肌腱，并且在腕部屈指肌腱排列中，中、环指的屈指浅肌腱较示、小指屈指浅肌腱更靠近掌侧，腕关节背伸时更早地与腕横韧带发生杠杆应力，导致近指间关节屈曲时，中、环指屈指浅肌腱较示、小指屈指浅肌腱对A2环形滑车产生更大的应力作用。因此，中、环指A2环形滑车损伤概率较高，A2环形滑车受到高能量外力冲击牵拉，导致滑车止点处发生撕脱骨折。
3.2 屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折的诊断要点
屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折发生于手指近节指骨侧方，骨折块受到A2环形滑车的牵拉常向掌侧移位，单纯手指正位X线片检查容易漏诊，但手指侧位及斜位X线片可以发现撕脱的骨折块。CT检查能够清楚显示撕脱骨折的部位及骨折块长度和宽度，对于明确手术入路及内固定方式有重要指导作用。对于骨折诊断，CT检查特异性更高，可以多平面成像。MRI对软组织的分辨率较高，对单纯肌腱滑车损伤可做出早期精准诊断[6，8]。因此，对于手部特殊体位，如掌指关节、远指间关节伸直及近指间关节屈曲体位外伤史，可结合伤指临床查体及标准手指正侧位X线片、CT检查明确诊断。
3.3 屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折的治疗
Schöffl等[9]对攀岩者环形滑车损伤程度提出分级标准：1级为环形滑车拉伤，2级为A4环形滑车断裂或A2、A3环形滑车部分断裂，3级为A2或A3环形滑车断裂，4级为多处环形滑车断裂或单处（A2或A3环形滑车）断裂伴周围组织损伤。对于1～3级环形滑车损伤，由于损伤程度较轻，并且有相邻正常滑车代偿，可以采用非手术治疗，并且能取得良好功能结果[10-13]。4级环形滑车损伤易出现远指间关节屈曲受限及近指间关节伸直受限等功能缺陷[14-15]，因此需要手术修复。屈指肌腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折为A2环形滑车周围组织损伤，属于4级环形滑车损伤。因此，对于此类较特殊的4级环形滑车损伤，需通过手术治疗精准固定撕脱骨块，恢复A2环形滑车的正常结构，重建滑车张力。但由于滑车与撕脱骨块相连，不适合应用Klinert法[16]及Widstrom法[17]等经典修复方法。临床上A2环形滑车损伤引起的撕脱骨折块较小，内固定方法的选择及操作有一定难度，临床上常采用微型螺钉、克氏针结合钢丝、交叉克氏针等方法进行固定[18-19]。但微型螺钉固定要求骨折块宽度达螺纹直径的3倍以上[20]；克氏针结合钢丝法不适用于手指侧方长条形撕脱骨折块的固定，并且钢丝容易断裂；单枚克氏针固定虽操作简单，但不能控制骨折块旋转；交叉克氏针经骨折块固定容易造成骨折块碎裂。双克氏针扣压法治疗手指末节撕脱骨折具有微创、操作简单、疗效好等优点[21]，因此，我们在双克氏针扣压法固定骨折块基础上，行单枚克氏针经骨折块固定、2枚克氏针骨块外扣压固定。3枚克氏针能够对撕脱骨折块进行牢固固定，并且能够控制骨折端的旋转，降低骨折块碎裂风险，同时对周围软组织损伤小，可以尽早进行手指功能训练。
综上述，根据骨折特点采用经骨折块固定及骨折块外扣压固定，具有操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少等优点，是治疗屈指肌腱腱A2环形滑车损伤致近节指骨撕脱骨折的较好方法。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经唐山市第二医院伦理委员会批准 ［（2024）伦审第（12）号］
作者贡献声明 杨焕友：研究方案设计、实施，数据收集整理，文章撰写；王斌、郭琳：研究方案设计、文章撰写；刘志旺、李群：手术实施、数据收集整理
