引用本文： 陈时益, 张世民, 熊文峰, 胡孙君, 杜守超. 股骨转子间骨折前方骨折线对髓内钉术后前侧皮质复位丢失的影响. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(4): 391-397. doi: 10.7507/1002-1892.202402019 复制
老年股骨转子间骨折头髓钉内固定治疗中，骨折复位质量是影响治疗效果的首要因素[1]。2014年，张世民等[2-3]首次提出“前内侧皮质支撑复位”理念，即股骨转子间骨折头髓钉内固定术中，头颈骨块向外、向下滑动至骨块前内侧皮质与股骨干前内侧皮质相互接触砥住时，骨块即获得“二次稳定”，不再滑动，为骨折愈合创造了良好的力学环境。对于国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）A2型不稳定股骨转子间骨折，位于后内侧的小转子骨块分离移位，目前尚无可靠的复位骨块方法，强行复位固定不仅费时、费力，还会增加手术风险，因此不再强调对小转子骨块的复位固定。此时，转子区域仅剩下前侧壁及残余内侧壁能有效支撑头颈骨块，内侧壁对位范围小，而前侧壁基本完整，同时前侧皮质较厚，且多为简单骨折线，为骨折后前内侧皮质对位砥住奠定了解剖基础[4]。因此，前侧皮质负性对位也成为内固定力学稳定性丢失的重要危险因素。
骨折线地图示前侧皮质骨折线多集中于前方转子间线附近，而有关股骨转子间骨折前方骨折线走行对头髓钉内固定术后前侧皮质复位丢失及骨折稳定性的影响尚未明确，为此我们进行了回顾性研究，以期为股骨转子间骨折髓内钉术后前侧皮质复位丢失风险的评估提供参考。报告如下。
1 研究对象及方法
1.1 研究对象
患者纳入标准：① 年龄>60岁；② 单纯股骨转子间骨折，2018-AO/OTA分型为31-A2型；③ 新鲜骨折，受伤至手术时间<14 d；④ 采用闭合复位、股骨近端防旋髓内钉Ⅱ（proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNA-Ⅱ）固定治疗；⑤ 术中透视和术后影像学检查资料完整。排除病理性骨折者。
2020年4月—2023年2月，同济大学附属上海第四人民医院共95例患者符合选择标准纳入研究。男37例，女58例；年龄61～97岁，平均79.6岁。左侧54例，右侧41例。致伤原因：摔伤79例，交通事故伤16例。受伤至手术时间7 h～11 d，平均2.8 d。根据2018-AO/OTA分型标准，31-A2.2型39例，31-A2.3型56例。术后视患者身体状况及骨折复位情况，可在2～4周下地部分负重活动或适当延长卧床制动时间；根据X线片示骨折愈合情况决定下地时间。
1.2 研究方法
① 记录95例患者术中透视骨折对位情况，基于侧位片判断前侧皮质对位。包括：正性对位，头颈骨块前侧皮质位于股骨干前侧皮质前上方，且位移为0.5～1.0个皮质厚度；中性对位，头颈骨块前侧皮质与股骨干前侧皮质平齐对位或者两者相对位移≤0.5个皮质厚度（无论头颈骨块向前还是向后）；负性对位，头颈骨块前侧皮质位于股骨干前侧皮质后上方，且位移>0.5个皮质厚度。以正性或中性对位定义为对位满意。
② 95例患者术前及术后2周内采用德国西门子公司SOMATOM AS128螺旋CT仪器检查。扫描条件：电压120 kV，扫描层厚度及间距均为5 mm，电流150 mA。将术前CT扫描数据以Dicom格式导入Mimics17.0软件（Materialise公司，比利时），选取合适骨皮质阈值，对股骨近端三维模型进行阈值分割并建模，以不同颜色标记各游离骨折块。通过对各游离骨折块旋转、平移，实现解剖复位。在骨折复位模型上选取股骨头颈中下1/3、130° 轴线方向斜断面，测量前方骨折线与股骨转子间线骨性隆嵴距离（图1）。由2名高年资创伤骨科主治医生独立完成测量，取均值。
图1
前方骨折线与转子间线骨性隆嵴距离测量示意图
Figure1.
Measurement diagram of the distance between the anterior fracture line and the intertrochanteric line bony ridge
参考相关解剖学研究及分型标准[5-6]，根据前方骨折线与股骨转子间线骨性隆嵴距离，将股骨转子间骨折分为三型。囊内骨折，前方内下骨折线位于股骨转子间线骨性隆嵴最高处近侧 5 mm以内；囊外骨折，位于股骨转子间线骨性隆嵴最高处远侧 5 mm 以外；跨囊骨折，位于股骨转子间线骨性隆嵴最高处远、近侧各 5 mm范围（共 10 mm）（骨折线位于转子间线，股骨颈基底型骨折）。见图2。
图2
股骨转子间骨折基于前方骨折线位置分型
a. 囊内骨折；b. 跨囊骨折；c. 囊外骨折
Figure2. Classification of intertrochanteric fracture based on the location of anterior fracture linea. Intra-capsular fracture; b. Transcapsular fracture; c. Extra-capsular type fracture
基于术后2周内CT扫描数据，由2名高年资创伤骨科主治医生于T3DView软件（Visage Imaging 公司，澳大利亚）行三维CT成像观察，判断前侧皮质对位情况，是否出现皮质复位丢失，有争议时通过讨论获得最终结果。
1.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。对术中对位满意者术后前侧皮质复位丢失发生率采用列联表卡方检验进行组间比较。检验水准α=0.05。
2 结果
95例股骨转子间骨折患者中跨囊骨折52例（54.7%）、囊外骨折24例（25.3%）、囊内骨折19例（20.0%）；术中透视对位满意76例（80.0%），术后前侧皮质复位丢失11例（11.6%）。
52 例跨囊骨折者，术中透视对位满意41例（78.8%），其中4例（9.8%）术后发生前侧皮质复位丢失；24 例囊外骨折者，术中透视对位满意19 例（79.2%），术后均无前侧皮质复位丢失发生；19 例囊内骨折者，术中透视对位满意 16 例（84.2%），其中7 例（43.8%）术后发生前侧皮质复位丢失。各类型骨折术中对位满意患者术后前侧皮质复位丢失发生率比较，差异有统计学意义（χ2=8.538，P=0.003）。见表1。
表1
各类型骨折术中对位满意患者术后发生前侧皮质复位丢失比较（%）
Table1.
Comparison of the incidence of anterior cortical reduction loss in patients with satisfactory fracture alignment of various types of fractures (%)
患者均获随访，随访时间3～26个月，平均9个月。91例骨折愈合；4例骨折未愈合，其中3例随访过程中发生自然死亡，1例发生螺旋刀片切出、内固定物松动再次手术。见图3、4。
图3
患者，女，81岁，右侧股骨转子间骨折（2018-AO/OTA 31-A2.2型）
a. 术前X线片；b、c．术前CT示囊内骨折；d～f. 术中正、侧、斜位透视示骨折对位对线满意；g～j. 术后2周正侧位X线片及CT三维重建示前侧皮质复位丢失（箭头）；k、l. 术后6个月正侧位X线片示骨折愈合
Figure3. An 81-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (2018-AO/OTA type 31-A2.2)a. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative CT showed intra-capsular fracture; d-f. Intraoperative fluoroscopy of anteroposterior, lateral, and oblique positions showed the satisfactory fracture alignment; g-j. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT three-dimensional reconstruction showed the anterior cortical reduction loss (arrow) at 2 weeks after operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture healing at 6 months after operation
图4
患者，男，84岁，右侧股骨转子间骨折（2018-AO/OTA 31-A2.2型）
a. 术前X线片；b、c. 术前CT示囊外骨折；d～f. 术中正、侧、斜位透视示骨折对位对线满意；g～j. 术后2周正侧位X线片及CT三维重建示头颈骨块前侧皮质对齐股骨干前侧皮质（箭头）；k、l. 术后3个月正侧位X线片示前侧皮质中性对位砥住，骨折愈合
Figure4. An 84-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (2018-AO/OTA type 31-A2.2)a. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative CT showed extra-capsular fracture; d-f. Intraoperative fluoroscopy of anteroposterior, lateral, and oblique positions showed the satisfactory fracture alignment; g-j. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT three-dimensional reconstruction showed the alignment of the anterior cortex (arrow) at 2 weeks after operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the neutral anterior cortical support and fracture healing at 3 months after operation
3 讨论
3.1 前内侧皮质及前侧皮质复位
股骨转子间骨折临床主要采用闭合手法复位、微创插入头髓钉内固定治疗。骨折复位是治疗第一步，也是影响后续内固定物安放和治疗效果的关键因素。在不稳定股骨转子间骨折中，后内侧小转子骨块分离移位，但临床上尚无简单、省时、可靠的复位固定小转子骨块方法，强行复位固定不仅费时费力，而且增加了老年人手术风险[7-8]。相关研究也显示，单纯钢丝环扎固定后内侧小转子骨块不能显著降低机械并发症的发生率[9]。因此，目前临床不再强调对小转子骨块的复位固定，但强调前内侧皮质支撑砥住，主要基于以下三方面原因：① 前内侧骨折线简单，骨皮质完整，很少粉碎，因此头颈骨块和股骨干骨块之间很少存在游离骨块，这为获得明确有效的骨块接触砥住（皮质支撑）奠定了解剖基础；② 前内侧皮质在厚度、强度及面积方面远超过环周其他部位皮质；③ 在不复位固定后内侧小转子骨块及后壁骨块情况下，仅剩前侧皮质和残留的部分内侧皮质能对头颈骨块提供支撑能力。因此，无论是解剖复位还是正性支撑的功能复位，前内侧皮质都是头颈骨块与股骨干相互接触砥住的关键部位。
AO/OTA A2型股骨转子间骨折形态解剖学研究发现，残存内侧壁平均宽度为14.5 mm，占正常完整内侧壁宽度（正常33.5 mm）的 43.5%，因此残存内侧壁对位范围较小，而前侧壁基本完整[10]。如果术中出现前侧皮质负性对位，本身股骨皮质存在4 mm 厚度，此时内侧皮质对位范围不足1 cm，术后头颈骨块轴向轻微滑动就容易发生复位丢失。临床研究同时也发现，当前侧皮质负性对位时，即使术中获得内侧皮质支撑，术后皮质支撑仍极有可能丢失（6/7，85.7%）[11]。因此，如果前侧皮质没有获得良好复位支撑，仅靠残余内侧皮质支撑，头颈骨块很难获得有效支撑，术后头颈骨块轻微滑动就容易导致复位丢失，进而影响骨折复位稳定性。
3.2 髋关节前方解剖特点
前髋关节囊和髂股韧带在股骨转子间线处紧密贴合，无明显分界。维持髋关节稳定的韧带主要有3条，髂股韧带、坐股韧带、耻股韧带，髂股韧带与后两条韧带的区别是并非传统意义关节囊外韧带，而是呈“人”字形位于髋关节前方，深面与前方关节囊融合，紧贴骨面。其中，外侧上束部斜行止于股骨转子间线上部，限制大腿外展外旋；内侧下束部呈垂直方向止于转子间线下部，限制大腿外展；中间靠薄弱的纤维连接内、外侧部。同时，上部还与股直肌臀小肌腱纤维增强相连，下部与髂腰肌深层腱膜增强相连[12-13]。因此，髂股韧带被认为是维持髋关节前方稳定性的最强韧带，尸体标本研究及临床研究也证实人工全髋关节置换术修复髂股韧带及关节囊，术后关节前脱位及其他并发症发生率均显著降低[14-15]。我们认为下部髂股韧带对术后前侧皮质复位丢失发生的影响较上部髂股韧带更显著，主要原因如下：① 下部髂股韧带附着处系前内侧皮质区域，此区域皮质最厚、密度最高，生物力学强度最大，是手术中进行骨折复位、对头颈骨块提供支撑砥住的关键部位；② 头颈骨块在下部髂股韧带牵拉、髋关节后方梨状肌等外旋肌和附着于小转子上的腰大肌作用下，头颈骨块屈曲外旋，导致下方尖齿屈曲旋前，利于前内侧皮质接触砥住。
3.3 前方骨折线分布与前侧皮质复位丢失关系
股骨转子间线作为囊内股骨颈与囊外转子间的分界线，为髋关节前方关节囊和髂股韧带提供附着止点，相关解剖学研究显示上、下部髂股韧带的平均宽度约为10 mm[6]，而发生在股骨转子间线区域的骨折类型则没有明确定论。前方骨性隆嵴作为转子间明显解剖标志，突起于粗糙骨面，可作为手术定位及相关影像研究的参照标志。因此，有学者提出前方骨折线位于股骨转子间线中线（骨性隆嵴最高处）近侧 5 mm以内者为囊内骨折，位于中线远侧 5 mm 以外者为囊外骨折，位于中线远、近各 5 mm范围（共 10 mm）为跨囊骨折（骨折线位于转子间线，股骨颈基底型骨折）[5]。本研究进一步通过影像学测量证实部分患者前方骨折线位于前关节囊止点范围内（19/95，20.0%），即前方骨折线位于关节囊内。AO/OTA 分型将沿着股骨转子间线范围内发生的骨折划归为股骨颈基底型骨折，但近来越来越多学者提出应将股骨颈基底型骨折归类为高位两部分转子间骨折[16-17]。
对顺向股骨转子间骨折的尸体解剖及骨折线地图研究显示，前方骨折线多集中于转子间线附近，向内侧至小转子中点水平，此区域多为单一骨折线，即前壁很少粉碎；通过计算骨折线发生频数热力图发现，几乎所有可以相互接触砥住的支撑线均分布于前方[18-20]。本研究中，我们根据前方骨折线位置，将股骨转子间骨折分为囊内、跨囊、囊外3种类型。在术中达到对位满意患者中，术后43.8%囊内骨折发生前侧皮质复位丢失，9.7%跨囊骨折发生前侧皮质复位丢失，说明囊内及跨囊类型骨折术后更容易出现前侧皮质复位丢失。根据股骨转子间骨折环周皮质形态学研究发现，残留的前侧皮质轴向长度为（33.5±6.7）mm，而且变异系数最小（20.0%），是环周皮质中长度最稳定部分；进一步对各亚组前侧皮质宽度研究发现，随着 AO 分型递进（A1.1～A2.3），前侧皮质宽度也同样递减，提示越不容易发生跨囊或囊内骨折，术后前侧皮质复位丢失发生率越低[21]。
3.4 前侧皮质复位丢失原因分析
囊内骨折术后更容易出现前侧皮质复位丢失的原因包括：① 由于骨折线沿着前关节囊内侧附着止点走行，此部位具有特殊解剖特征，近端股骨颈细窄，远端转子部粗大，因小转子骨块分离移位，近端头颈骨块形成的断口平面小于远端骨干断口平面，而且头颈骨块沿着螺旋刀片滑动方向与下肢轴线方向不一致，所以头颈骨块更容易滑入宽大的骨干断口平面，出现头颈骨块后陷。② 前方髂股韧带比较坚韧，可限制前侧皮质向前方移位[22]，同时由于术中透视影像分辨率较低，一些轻度负性支撑在术后头颈骨块滑动过程中，可能演变为真正负性支撑，致使头颈骨块滑入髓腔。③ 由于失去髂股韧带的牵拉，术后患者仰卧位状态下，重力作用使前侧皮质更容易向后方倾斜移位。 ④ 术后头颈骨块存在旋转，其中过伸位旋转容易使头颈骨块滑入髓腔，皮质支撑丢失[23]。⑤ 老年患者常存在严重骨质疏松，内植物与骨把持力下降明显，术后股骨干外旋使骨干前侧皮质张开，从而形成间隙和台阶，最终导致头颈骨块滑入髓腔。
综上述，AO/OTA A2型不稳定股骨转子间骨折前方骨折线可发生于关节囊内、囊外或跨关节囊，对于关节囊内骨折类型，头髓钉内固定术后容易出现前侧皮质复位丢失，需引起特别重视。但本研究仅为影像学及临床回顾性研究，统计数据因人种、年龄、样本大小等因素影响存在偏倚，尚需大样本数据进一步总结。另外，不同骨折类型对骨折愈合和远期患肢功能的影响，还需从生物力学和临床实践中进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经同济大学附属第四人民医院医学伦理委员会批准（2022-029-001）
作者贡献声明 陈时益：论文撰写；熊文峰、胡孙君、杜守超：协作数据收集、整理和分析；张世民：研究设计及实施，审查、修改论文
老年股骨转子间骨折头髓钉内固定治疗中，骨折复位质量是影响治疗效果的首要因素[1]。2014年，张世民等[2-3]首次提出“前内侧皮质支撑复位”理念，即股骨转子间骨折头髓钉内固定术中，头颈骨块向外、向下滑动至骨块前内侧皮质与股骨干前内侧皮质相互接触砥住时，骨块即获得“二次稳定”，不再滑动，为骨折愈合创造了良好的力学环境。对于国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）A2型不稳定股骨转子间骨折，位于后内侧的小转子骨块分离移位，目前尚无可靠的复位骨块方法，强行复位固定不仅费时、费力，还会增加手术风险，因此不再强调对小转子骨块的复位固定。此时，转子区域仅剩下前侧壁及残余内侧壁能有效支撑头颈骨块，内侧壁对位范围小，而前侧壁基本完整，同时前侧皮质较厚，且多为简单骨折线，为骨折后前内侧皮质对位砥住奠定了解剖基础[4]。因此，前侧皮质负性对位也成为内固定力学稳定性丢失的重要危险因素。
骨折线地图示前侧皮质骨折线多集中于前方转子间线附近，而有关股骨转子间骨折前方骨折线走行对头髓钉内固定术后前侧皮质复位丢失及骨折稳定性的影响尚未明确，为此我们进行了回顾性研究，以期为股骨转子间骨折髓内钉术后前侧皮质复位丢失风险的评估提供参考。报告如下。
1 研究对象及方法
1.1 研究对象
患者纳入标准：① 年龄>60岁；② 单纯股骨转子间骨折，2018-AO/OTA分型为31-A2型；③ 新鲜骨折，受伤至手术时间<14 d；④ 采用闭合复位、股骨近端防旋髓内钉Ⅱ（proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNA-Ⅱ）固定治疗；⑤ 术中透视和术后影像学检查资料完整。排除病理性骨折者。
2020年4月—2023年2月，同济大学附属上海第四人民医院共95例患者符合选择标准纳入研究。男37例，女58例；年龄61～97岁，平均79.6岁。左侧54例，右侧41例。致伤原因：摔伤79例，交通事故伤16例。受伤至手术时间7 h～11 d，平均2.8 d。根据2018-AO/OTA分型标准，31-A2.2型39例，31-A2.3型56例。术后视患者身体状况及骨折复位情况，可在2～4周下地部分负重活动或适当延长卧床制动时间；根据X线片示骨折愈合情况决定下地时间。
1.2 研究方法
① 记录95例患者术中透视骨折对位情况，基于侧位片判断前侧皮质对位。包括：正性对位，头颈骨块前侧皮质位于股骨干前侧皮质前上方，且位移为0.5～1.0个皮质厚度；中性对位，头颈骨块前侧皮质与股骨干前侧皮质平齐对位或者两者相对位移≤0.5个皮质厚度（无论头颈骨块向前还是向后）；负性对位，头颈骨块前侧皮质位于股骨干前侧皮质后上方，且位移>0.5个皮质厚度。以正性或中性对位定义为对位满意。
② 95例患者术前及术后2周内采用德国西门子公司SOMATOM AS128螺旋CT仪器检查。扫描条件：电压120 kV，扫描层厚度及间距均为5 mm，电流150 mA。将术前CT扫描数据以Dicom格式导入Mimics17.0软件（Materialise公司，比利时），选取合适骨皮质阈值，对股骨近端三维模型进行阈值分割并建模，以不同颜色标记各游离骨折块。通过对各游离骨折块旋转、平移，实现解剖复位。在骨折复位模型上选取股骨头颈中下1/3、130° 轴线方向斜断面，测量前方骨折线与股骨转子间线骨性隆嵴距离（图1）。由2名高年资创伤骨科主治医生独立完成测量，取均值。
图1
前方骨折线与转子间线骨性隆嵴距离测量示意图
Figure1.
Measurement diagram of the distance between the anterior fracture line and the intertrochanteric line bony ridge
参考相关解剖学研究及分型标准[5-6]，根据前方骨折线与股骨转子间线骨性隆嵴距离，将股骨转子间骨折分为三型。囊内骨折，前方内下骨折线位于股骨转子间线骨性隆嵴最高处近侧 5 mm以内；囊外骨折，位于股骨转子间线骨性隆嵴最高处远侧 5 mm 以外；跨囊骨折，位于股骨转子间线骨性隆嵴最高处远、近侧各 5 mm范围（共 10 mm）（骨折线位于转子间线，股骨颈基底型骨折）。见图2。
图2
股骨转子间骨折基于前方骨折线位置分型
a. 囊内骨折；b. 跨囊骨折；c. 囊外骨折
Figure2. Classification of intertrochanteric fracture based on the location of anterior fracture linea. Intra-capsular fracture; b. Transcapsular fracture; c. Extra-capsular type fracture
基于术后2周内CT扫描数据，由2名高年资创伤骨科主治医生于T3DView软件（Visage Imaging 公司，澳大利亚）行三维CT成像观察，判断前侧皮质对位情况，是否出现皮质复位丢失，有争议时通过讨论获得最终结果。
1.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。对术中对位满意者术后前侧皮质复位丢失发生率采用列联表卡方检验进行组间比较。检验水准α=0.05。
2 结果
95例股骨转子间骨折患者中跨囊骨折52例（54.7%）、囊外骨折24例（25.3%）、囊内骨折19例（20.0%）；术中透视对位满意76例（80.0%），术后前侧皮质复位丢失11例（11.6%）。
52 例跨囊骨折者，术中透视对位满意41例（78.8%），其中4例（9.8%）术后发生前侧皮质复位丢失；24 例囊外骨折者，术中透视对位满意19 例（79.2%），术后均无前侧皮质复位丢失发生；19 例囊内骨折者，术中透视对位满意 16 例（84.2%），其中7 例（43.8%）术后发生前侧皮质复位丢失。各类型骨折术中对位满意患者术后前侧皮质复位丢失发生率比较，差异有统计学意义（χ2=8.538，P=0.003）。见表1。
表1
各类型骨折术中对位满意患者术后发生前侧皮质复位丢失比较（%）
Table1.
Comparison of the incidence of anterior cortical reduction loss in patients with satisfactory fracture alignment of various types of fractures (%)
患者均获随访，随访时间3～26个月，平均9个月。91例骨折愈合；4例骨折未愈合，其中3例随访过程中发生自然死亡，1例发生螺旋刀片切出、内固定物松动再次手术。见图3、4。
图3
患者，女，81岁，右侧股骨转子间骨折（2018-AO/OTA 31-A2.2型）
a. 术前X线片；b、c．术前CT示囊内骨折；d～f. 术中正、侧、斜位透视示骨折对位对线满意；g～j. 术后2周正侧位X线片及CT三维重建示前侧皮质复位丢失（箭头）；k、l. 术后6个月正侧位X线片示骨折愈合
Figure3. An 81-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (2018-AO/OTA type 31-A2.2)a. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative CT showed intra-capsular fracture; d-f. Intraoperative fluoroscopy of anteroposterior, lateral, and oblique positions showed the satisfactory fracture alignment; g-j. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT three-dimensional reconstruction showed the anterior cortical reduction loss (arrow) at 2 weeks after operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture healing at 6 months after operation
图4
患者，男，84岁，右侧股骨转子间骨折（2018-AO/OTA 31-A2.2型）
a. 术前X线片；b、c. 术前CT示囊外骨折；d～f. 术中正、侧、斜位透视示骨折对位对线满意；g～j. 术后2周正侧位X线片及CT三维重建示头颈骨块前侧皮质对齐股骨干前侧皮质（箭头）；k、l. 术后3个月正侧位X线片示前侧皮质中性对位砥住，骨折愈合
Figure4. An 84-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (2018-AO/OTA type 31-A2.2)a. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative CT showed extra-capsular fracture; d-f. Intraoperative fluoroscopy of anteroposterior, lateral, and oblique positions showed the satisfactory fracture alignment; g-j. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT three-dimensional reconstruction showed the alignment of the anterior cortex (arrow) at 2 weeks after operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the neutral anterior cortical support and fracture healing at 3 months after operation
3 讨论
3.1 前内侧皮质及前侧皮质复位
股骨转子间骨折临床主要采用闭合手法复位、微创插入头髓钉内固定治疗。骨折复位是治疗第一步，也是影响后续内固定物安放和治疗效果的关键因素。在不稳定股骨转子间骨折中，后内侧小转子骨块分离移位，但临床上尚无简单、省时、可靠的复位固定小转子骨块方法，强行复位固定不仅费时费力，而且增加了老年人手术风险[7-8]。相关研究也显示，单纯钢丝环扎固定后内侧小转子骨块不能显著降低机械并发症的发生率[9]。因此，目前临床不再强调对小转子骨块的复位固定，但强调前内侧皮质支撑砥住，主要基于以下三方面原因：① 前内侧骨折线简单，骨皮质完整，很少粉碎，因此头颈骨块和股骨干骨块之间很少存在游离骨块，这为获得明确有效的骨块接触砥住（皮质支撑）奠定了解剖基础；② 前内侧皮质在厚度、强度及面积方面远超过环周其他部位皮质；③ 在不复位固定后内侧小转子骨块及后壁骨块情况下，仅剩前侧皮质和残留的部分内侧皮质能对头颈骨块提供支撑能力。因此，无论是解剖复位还是正性支撑的功能复位，前内侧皮质都是头颈骨块与股骨干相互接触砥住的关键部位。
AO/OTA A2型股骨转子间骨折形态解剖学研究发现，残存内侧壁平均宽度为14.5 mm，占正常完整内侧壁宽度（正常33.5 mm）的 43.5%，因此残存内侧壁对位范围较小，而前侧壁基本完整[10]。如果术中出现前侧皮质负性对位，本身股骨皮质存在4 mm 厚度，此时内侧皮质对位范围不足1 cm，术后头颈骨块轴向轻微滑动就容易发生复位丢失。临床研究同时也发现，当前侧皮质负性对位时，即使术中获得内侧皮质支撑，术后皮质支撑仍极有可能丢失（6/7，85.7%）[11]。因此，如果前侧皮质没有获得良好复位支撑，仅靠残余内侧皮质支撑，头颈骨块很难获得有效支撑，术后头颈骨块轻微滑动就容易导致复位丢失，进而影响骨折复位稳定性。
3.2 髋关节前方解剖特点
前髋关节囊和髂股韧带在股骨转子间线处紧密贴合，无明显分界。维持髋关节稳定的韧带主要有3条，髂股韧带、坐股韧带、耻股韧带，髂股韧带与后两条韧带的区别是并非传统意义关节囊外韧带，而是呈“人”字形位于髋关节前方，深面与前方关节囊融合，紧贴骨面。其中，外侧上束部斜行止于股骨转子间线上部，限制大腿外展外旋；内侧下束部呈垂直方向止于转子间线下部，限制大腿外展；中间靠薄弱的纤维连接内、外侧部。同时，上部还与股直肌臀小肌腱纤维增强相连，下部与髂腰肌深层腱膜增强相连[12-13]。因此，髂股韧带被认为是维持髋关节前方稳定性的最强韧带，尸体标本研究及临床研究也证实人工全髋关节置换术修复髂股韧带及关节囊，术后关节前脱位及其他并发症发生率均显著降低[14-15]。我们认为下部髂股韧带对术后前侧皮质复位丢失发生的影响较上部髂股韧带更显著，主要原因如下：① 下部髂股韧带附着处系前内侧皮质区域，此区域皮质最厚、密度最高，生物力学强度最大，是手术中进行骨折复位、对头颈骨块提供支撑砥住的关键部位；② 头颈骨块在下部髂股韧带牵拉、髋关节后方梨状肌等外旋肌和附着于小转子上的腰大肌作用下，头颈骨块屈曲外旋，导致下方尖齿屈曲旋前，利于前内侧皮质接触砥住。
3.3 前方骨折线分布与前侧皮质复位丢失关系
股骨转子间线作为囊内股骨颈与囊外转子间的分界线，为髋关节前方关节囊和髂股韧带提供附着止点，相关解剖学研究显示上、下部髂股韧带的平均宽度约为10 mm[6]，而发生在股骨转子间线区域的骨折类型则没有明确定论。前方骨性隆嵴作为转子间明显解剖标志，突起于粗糙骨面，可作为手术定位及相关影像研究的参照标志。因此，有学者提出前方骨折线位于股骨转子间线中线（骨性隆嵴最高处）近侧 5 mm以内者为囊内骨折，位于中线远侧 5 mm 以外者为囊外骨折，位于中线远、近各 5 mm范围（共 10 mm）为跨囊骨折（骨折线位于转子间线，股骨颈基底型骨折）[5]。本研究进一步通过影像学测量证实部分患者前方骨折线位于前关节囊止点范围内（19/95，20.0%），即前方骨折线位于关节囊内。AO/OTA 分型将沿着股骨转子间线范围内发生的骨折划归为股骨颈基底型骨折，但近来越来越多学者提出应将股骨颈基底型骨折归类为高位两部分转子间骨折[16-17]。
对顺向股骨转子间骨折的尸体解剖及骨折线地图研究显示，前方骨折线多集中于转子间线附近，向内侧至小转子中点水平，此区域多为单一骨折线，即前壁很少粉碎；通过计算骨折线发生频数热力图发现，几乎所有可以相互接触砥住的支撑线均分布于前方[18-20]。本研究中，我们根据前方骨折线位置，将股骨转子间骨折分为囊内、跨囊、囊外3种类型。在术中达到对位满意患者中，术后43.8%囊内骨折发生前侧皮质复位丢失，9.7%跨囊骨折发生前侧皮质复位丢失，说明囊内及跨囊类型骨折术后更容易出现前侧皮质复位丢失。根据股骨转子间骨折环周皮质形态学研究发现，残留的前侧皮质轴向长度为（33.5±6.7）mm，而且变异系数最小（20.0%），是环周皮质中长度最稳定部分；进一步对各亚组前侧皮质宽度研究发现，随着 AO 分型递进（A1.1～A2.3），前侧皮质宽度也同样递减，提示越不容易发生跨囊或囊内骨折，术后前侧皮质复位丢失发生率越低[21]。
3.4 前侧皮质复位丢失原因分析
囊内骨折术后更容易出现前侧皮质复位丢失的原因包括：① 由于骨折线沿着前关节囊内侧附着止点走行，此部位具有特殊解剖特征，近端股骨颈细窄，远端转子部粗大，因小转子骨块分离移位，近端头颈骨块形成的断口平面小于远端骨干断口平面，而且头颈骨块沿着螺旋刀片滑动方向与下肢轴线方向不一致，所以头颈骨块更容易滑入宽大的骨干断口平面，出现头颈骨块后陷。② 前方髂股韧带比较坚韧，可限制前侧皮质向前方移位[22]，同时由于术中透视影像分辨率较低，一些轻度负性支撑在术后头颈骨块滑动过程中，可能演变为真正负性支撑，致使头颈骨块滑入髓腔。③ 由于失去髂股韧带的牵拉，术后患者仰卧位状态下，重力作用使前侧皮质更容易向后方倾斜移位。 ④ 术后头颈骨块存在旋转，其中过伸位旋转容易使头颈骨块滑入髓腔，皮质支撑丢失[23]。⑤ 老年患者常存在严重骨质疏松，内植物与骨把持力下降明显，术后股骨干外旋使骨干前侧皮质张开，从而形成间隙和台阶，最终导致头颈骨块滑入髓腔。
综上述，AO/OTA A2型不稳定股骨转子间骨折前方骨折线可发生于关节囊内、囊外或跨关节囊，对于关节囊内骨折类型，头髓钉内固定术后容易出现前侧皮质复位丢失，需引起特别重视。但本研究仅为影像学及临床回顾性研究，统计数据因人种、年龄、样本大小等因素影响存在偏倚，尚需大样本数据进一步总结。另外，不同骨折类型对骨折愈合和远期患肢功能的影响，还需从生物力学和临床实践中进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经同济大学附属第四人民医院医学伦理委员会批准（2022-029-001）
作者贡献声明 陈时益：论文撰写；熊文峰、胡孙君、杜守超：协作数据收集、整理和分析；张世民：研究设计及实施，审查、修改论文
