引用本文： 刘洋洋, 吴敏, 高许斌, 官建中. 吻合血管逆行血供的游离穿支皮瓣修复四肢复杂创面. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(2): 260-262. doi: 10.7507/1002-1892.202108068 复制
在四肢复杂创面中，当肢体仅残存1支不可牺牲的主干血管，另1支主干血管无法提供顺行血供时，采用游离穿支皮瓣修复该类创面如何保障皮瓣血供是一大难题。徐永清等[1]报道采用逆行血供的游离胸脐皮瓣成功修复胫骨外露创面；马涛等[2]总结了逆行血供皮瓣修复创面时静脉逆流的机制，认为采用吻合血管的逆行血供安全可靠。2019年11月—2020年12月，我们对16例四肢复杂创面采用吻合血管逆行血供的游离穿支皮瓣修复，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女4例；年龄17～75岁，中位年龄49岁。致伤原因：重物碾压伤8例，交通事故伤6例，高处坠落伤2例。损伤部位：小腿、足踝14例，手臂2例。软组织缺损范围为7.0 cm×3.5 cm～27.5 cm×8.5 cm。临床诊断为开放性骨折伴不同程度骨、肌腱外露。受伤至手术时间10～35 d，平均17 d。
1.2 手术方法
入院完善术前检查后，一期清创+骨折复位外固定架固定+封闭式负压引流敷料覆盖，待创面清洁后进行皮瓣修复手术。本组采用股前外侧皮瓣7例、旋髂浅动脉浅支皮瓣9例。
患者于全麻（14例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉（2例）下取仰卧位，患侧根部不驱血使用止血带。创面彻底清创，寻找受区远端毁损主干血管修剪至健康处，查看动脉射血良好，静脉回流出血。用布样和无菌尺计算皮肤缺损面积，在供区血管轴线上用无菌记号笔标画出血管走行和皮瓣轮廓。首先切开股前外侧皮瓣内侧缘或旋髂浅动脉浅支皮瓣近股动脉侧，寻找穿支血管，游离血管蒂部至足够长度；再切取游离皮瓣的另外3面，仅保留血管蒂部，观察皮瓣颜色及皮缘渗血情况。术中注意彻底止血，将皮瓣移植于创面。皮瓣动脉与受区远端动脉或其分支吻合，保障皮瓣血供；皮瓣动脉伴行静脉与受区远端动脉伴行静脉吻合，保证静脉回流。本组皮瓣切取范围为8 cm×4 cm～28 cm×9 cm。供区直接皮内缝合。
1.3 术后处理
术后抬高患肢，卧床休息7 d，观察皮瓣血运；持续烤灯保暖，抗感染、抗血管痉挛治疗7 d；术后2周拆线。本组5例因踝关节骨折，踝关节外固定架固定制动6周；余11例踝关节或腕关节石膏托制动保护4周。去除石膏或外固定架后不负重功能锻炼。
2 结果
15例皮瓣全部成活，未发生动静脉危象；1例旋髂浅动脉浅支皮瓣发生静脉危象，经探查发现静脉血栓形成，重新吻合血管后成活。术后所有患者均获随访，随访时间6～20个月，平均11.5个月。皮瓣颜色与周围皮肤接近，不臃肿，外形良好。末次随访时皮瓣两点辨别觉为8～10 mm，浅痛觉和触觉恢复良好。供区残留线性瘢痕，功能无影响。见图1、2。
图1
患者，男，58岁，交通事故伤致右胫腓骨开放性骨折伴皮肤环形缺损，采用吻合血管逆行血供的游离旋髂浅动脉浅支皮瓣修复
a. 受区清创后创面，肌腱外露；b. 皮瓣设计；c. 术后即刻；d. 术后6个月
图2
患者，男，55岁，重物碾压伤致右胫腓骨开放性骨折伴内侧皮肤缺损，采用吻合血管逆行血供的游离股前外侧皮瓣修复
a. 受区清创后创面，骨、肌腱外露；b. 皮瓣设计；c. 术后即刻；d. 术后7个月
3 讨论
张世民等[3]提出逆行岛状皮瓣血供依赖皮瓣远端蒂部交通支动脉；静脉回流依靠皮瓣远端蒂部交通支动脉的伴行静脉及其辅助的联系静脉。静脉逆向回流现有“迷宫式途径”和“瓣膜失活途径”逆流理论，以后者为主。当皮瓣动脉通血后，静脉回流增加，静脉扩张乃至怒张，静脉瓣膜关闭不全，静脉近端压力大于远端，出现静脉血逆流（腕、踝部位静脉瓣膜较少，血液更容易逆流）；逆流的静脉血通过远端蒂部深-深静脉、深-浅静脉间固定而丰富的交通支（位于腕、踝部位）完成顺向回流[4]。游离穿支皮瓣修复创面中采用吻合血管的逆行血供，静脉吻合口远端同样存在深-深静脉、深-浅静脉间的直接交通吻合支，模拟逆行岛状皮瓣的血液循环模式，而且血管蒂平直、不扭曲，血流顺畅，更加安全可靠。因此，吻合血管的逆行血供可行。
本术式适应证：① 前臂、小腿1支主干血管长段毁损的创面；② 肌肉丰富，血管暴露、吻合困难的前臂及小腿中上段创面；③ 腕、踝部近端血管存在外固定架遮挡的创面。前臂及小腿中上段创面即使受损的主干动脉能提供顺行血供，但因创面近端肌肉较丰富，主干血管位置较深，暴露、吻合也比较困难[5]。相对而言，腕、踝部附近主干血管表浅、解剖方便，显微操作体位舒适，与皮瓣血管吻合方便，吻合质量高，更能确保皮瓣成活。同时，踝、腕部的主干血管与股前外侧皮瓣轴型血管匹配；而且腕、踝部附近主干动脉有许多小分支，与游离旋髂浅动脉浅支皮瓣轴型血管口径也十分匹配[6-8]。本组结果显示，无论是轴型血管较粗的股前外侧皮瓣（约2.0 mm），还是轴型血管偏细的旋髂浅动脉浅支皮瓣（约0.6 mm），采用吻合血管的逆行血供，皮瓣均能成活。
手术注意事项：① 术前确认受区远端主干血管能保证皮瓣血供。通过触摸腕、足踝部位主干动脉远端的搏动情况，采用超声多普勒血流探测仪及CT血管造影进一步证实。切取皮瓣前，寻找受区远端毁损主干血管或其分支，修剪至健康处，查看动脉射血及静脉出血情况。② 较大创面一般选择游离股前外侧皮瓣，因其切取面积较大。游离旋髂浅动脉浅支皮瓣的轴型血管位于浅筋膜层，切取方便，但其血管口径偏细，营养面积偏小，适合较小创面。③ 尽量吻合2条静脉，吻合口避开静脉瓣膜处。同时静脉壁薄，缝合切口时注意避免血管蒂部受压。本组1例旋髂浅动脉浅支皮瓣出现静脉危象，分析原因为旋髂浅静脉未带入皮瓣，仅吻合1条旋髂浅动脉浅支的伴行静脉，探查见静脉受压，吻合口血栓形成，重新吻合静脉后皮瓣成活。
综上述，吻合血管逆行血供的游离穿支皮瓣修复四肢复杂创面，可减少创伤，避免如桥式皮瓣带来的并发症[9]，简化手术步骤；并且方便显微操作，提高血管吻合质量。但吻合血管的逆行血供在游离穿支皮瓣中应用的机制尚不完全清楚，有待进一步研究。
作者贡献：刘洋洋、吴敏负责研究方案制定及设计、指导研究；刘洋洋负责研究实施及文章撰写、修改；刘洋洋、高许斌、官建中负责资料收集、疗效评估并参与手术。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经蚌埠医学院第一附属医院临床技术应用伦理委员会批准［2020 年审（2020154）号］。
在四肢复杂创面中，当肢体仅残存1支不可牺牲的主干血管，另1支主干血管无法提供顺行血供时，采用游离穿支皮瓣修复该类创面如何保障皮瓣血供是一大难题。徐永清等[1]报道采用逆行血供的游离胸脐皮瓣成功修复胫骨外露创面；马涛等[2]总结了逆行血供皮瓣修复创面时静脉逆流的机制，认为采用吻合血管的逆行血供安全可靠。2019年11月—2020年12月，我们对16例四肢复杂创面采用吻合血管逆行血供的游离穿支皮瓣修复，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女4例；年龄17～75岁，中位年龄49岁。致伤原因：重物碾压伤8例，交通事故伤6例，高处坠落伤2例。损伤部位：小腿、足踝14例，手臂2例。软组织缺损范围为7.0 cm×3.5 cm～27.5 cm×8.5 cm。临床诊断为开放性骨折伴不同程度骨、肌腱外露。受伤至手术时间10～35 d，平均17 d。
1.2 手术方法
入院完善术前检查后，一期清创+骨折复位外固定架固定+封闭式负压引流敷料覆盖，待创面清洁后进行皮瓣修复手术。本组采用股前外侧皮瓣7例、旋髂浅动脉浅支皮瓣9例。
患者于全麻（14例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉（2例）下取仰卧位，患侧根部不驱血使用止血带。创面彻底清创，寻找受区远端毁损主干血管修剪至健康处，查看动脉射血良好，静脉回流出血。用布样和无菌尺计算皮肤缺损面积，在供区血管轴线上用无菌记号笔标画出血管走行和皮瓣轮廓。首先切开股前外侧皮瓣内侧缘或旋髂浅动脉浅支皮瓣近股动脉侧，寻找穿支血管，游离血管蒂部至足够长度；再切取游离皮瓣的另外3面，仅保留血管蒂部，观察皮瓣颜色及皮缘渗血情况。术中注意彻底止血，将皮瓣移植于创面。皮瓣动脉与受区远端动脉或其分支吻合，保障皮瓣血供；皮瓣动脉伴行静脉与受区远端动脉伴行静脉吻合，保证静脉回流。本组皮瓣切取范围为8 cm×4 cm～28 cm×9 cm。供区直接皮内缝合。
1.3 术后处理
术后抬高患肢，卧床休息7 d，观察皮瓣血运；持续烤灯保暖，抗感染、抗血管痉挛治疗7 d；术后2周拆线。本组5例因踝关节骨折，踝关节外固定架固定制动6周；余11例踝关节或腕关节石膏托制动保护4周。去除石膏或外固定架后不负重功能锻炼。
2 结果
15例皮瓣全部成活，未发生动静脉危象；1例旋髂浅动脉浅支皮瓣发生静脉危象，经探查发现静脉血栓形成，重新吻合血管后成活。术后所有患者均获随访，随访时间6～20个月，平均11.5个月。皮瓣颜色与周围皮肤接近，不臃肿，外形良好。末次随访时皮瓣两点辨别觉为8～10 mm，浅痛觉和触觉恢复良好。供区残留线性瘢痕，功能无影响。见图1、2。
图1
患者，男，58岁，交通事故伤致右胫腓骨开放性骨折伴皮肤环形缺损，采用吻合血管逆行血供的游离旋髂浅动脉浅支皮瓣修复
a. 受区清创后创面，肌腱外露；b. 皮瓣设计；c. 术后即刻；d. 术后6个月
图2
患者，男，55岁，重物碾压伤致右胫腓骨开放性骨折伴内侧皮肤缺损，采用吻合血管逆行血供的游离股前外侧皮瓣修复
a. 受区清创后创面，骨、肌腱外露；b. 皮瓣设计；c. 术后即刻；d. 术后7个月
3 讨论
张世民等[3]提出逆行岛状皮瓣血供依赖皮瓣远端蒂部交通支动脉；静脉回流依靠皮瓣远端蒂部交通支动脉的伴行静脉及其辅助的联系静脉。静脉逆向回流现有“迷宫式途径”和“瓣膜失活途径”逆流理论，以后者为主。当皮瓣动脉通血后，静脉回流增加，静脉扩张乃至怒张，静脉瓣膜关闭不全，静脉近端压力大于远端，出现静脉血逆流（腕、踝部位静脉瓣膜较少，血液更容易逆流）；逆流的静脉血通过远端蒂部深-深静脉、深-浅静脉间固定而丰富的交通支（位于腕、踝部位）完成顺向回流[4]。游离穿支皮瓣修复创面中采用吻合血管的逆行血供，静脉吻合口远端同样存在深-深静脉、深-浅静脉间的直接交通吻合支，模拟逆行岛状皮瓣的血液循环模式，而且血管蒂平直、不扭曲，血流顺畅，更加安全可靠。因此，吻合血管的逆行血供可行。
本术式适应证：① 前臂、小腿1支主干血管长段毁损的创面；② 肌肉丰富，血管暴露、吻合困难的前臂及小腿中上段创面；③ 腕、踝部近端血管存在外固定架遮挡的创面。前臂及小腿中上段创面即使受损的主干动脉能提供顺行血供，但因创面近端肌肉较丰富，主干血管位置较深，暴露、吻合也比较困难[5]。相对而言，腕、踝部附近主干血管表浅、解剖方便，显微操作体位舒适，与皮瓣血管吻合方便，吻合质量高，更能确保皮瓣成活。同时，踝、腕部的主干血管与股前外侧皮瓣轴型血管匹配；而且腕、踝部附近主干动脉有许多小分支，与游离旋髂浅动脉浅支皮瓣轴型血管口径也十分匹配[6-8]。本组结果显示，无论是轴型血管较粗的股前外侧皮瓣（约2.0 mm），还是轴型血管偏细的旋髂浅动脉浅支皮瓣（约0.6 mm），采用吻合血管的逆行血供，皮瓣均能成活。
手术注意事项：① 术前确认受区远端主干血管能保证皮瓣血供。通过触摸腕、足踝部位主干动脉远端的搏动情况，采用超声多普勒血流探测仪及CT血管造影进一步证实。切取皮瓣前，寻找受区远端毁损主干血管或其分支，修剪至健康处，查看动脉射血及静脉出血情况。② 较大创面一般选择游离股前外侧皮瓣，因其切取面积较大。游离旋髂浅动脉浅支皮瓣的轴型血管位于浅筋膜层，切取方便，但其血管口径偏细，营养面积偏小，适合较小创面。③ 尽量吻合2条静脉，吻合口避开静脉瓣膜处。同时静脉壁薄，缝合切口时注意避免血管蒂部受压。本组1例旋髂浅动脉浅支皮瓣出现静脉危象，分析原因为旋髂浅静脉未带入皮瓣，仅吻合1条旋髂浅动脉浅支的伴行静脉，探查见静脉受压，吻合口血栓形成，重新吻合静脉后皮瓣成活。
综上述，吻合血管逆行血供的游离穿支皮瓣修复四肢复杂创面，可减少创伤，避免如桥式皮瓣带来的并发症[9]，简化手术步骤；并且方便显微操作，提高血管吻合质量。但吻合血管的逆行血供在游离穿支皮瓣中应用的机制尚不完全清楚，有待进一步研究。
作者贡献：刘洋洋、吴敏负责研究方案制定及设计、指导研究；刘洋洋负责研究实施及文章撰写、修改；刘洋洋、高许斌、官建中负责资料收集、疗效评估并参与手术。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经蚌埠医学院第一附属医院临床技术应用伦理委员会批准［2020 年审（2020154）号］。
