引用本文： 李启朝, 姜建忠, 刘焕军, 张吉平, 刘文钧, 赵世杰. 间指皮瓣修复手指指端皮肤软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(12): 1621-1622. doi: 10.7507/1002-1892.201804097 复制
手指指端软组织缺损是临床常见损伤，常伴有骨骼、肌腱外露。为了尽量保留伤指长度，需行皮瓣移植修复。邻指皮瓣血运可靠，是修复指端缺损的首选方法。但是如邻指中节指背皮肤损伤时，则不能选用该皮瓣。针对此类损伤，我们设计了间指皮瓣进行修复，2012 年 2 月—2017 年 7 月临床应用 21 例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 15 例，女 6 例；年龄 16～48 岁，平均 35.6 岁。致伤原因：机器伤 12 例，重物压砸伤 5 例，绳索绞伤 2 例，电锯伤 2 例。损伤指别：示指 8 例，中指 5 例，环指 6 例，小指 2 例。受伤至入院时间 30 min～3 d，平均 2.5 h。入院检查：患者均为手指指端软组织缺损伴指骨外露，其中单纯指腹缺损 7 例，合并末节指骨远端缺损 14 例；皮肤软组织缺损范围为 1.4 cm×1.2 cm～2.4 cm×1.4 cm。邻指中节指背受伤情况：示、小指损伤患者中，邻指皮肤挫伤 7 例、皮肤裂伤 2 例、皮肤裂伤合并伸肌腱损伤 1 例；中、环指损伤患者中，邻指一侧挫伤合并另一侧裂伤 1 例、两侧皮肤裂伤 2 例、两侧皮肤挫伤 6 例、两侧皮肤裂伤合并伸肌腱损伤 2 例。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
根据创面面积及形状，在间隔手指中节背侧设计网球拍状皮瓣。皮瓣血供为间指指固有动脉中段背侧支，翻转点在间指中节侧正中线中点。皮瓣蒂部轴线与过翻转点的水平线成 5～10° 角，向远端倾斜。蒂部宽 0.5～0.8 cm、长 0.8～1.2 cm。皮瓣范围为 1.6 cm×1.3 cm～2.6 cm×1.6 cm。皮瓣内包含一侧指固有神经背侧支（蒂部相对侧）。皮瓣远侧缘可至甲后襞近端 0.5 cm 处，近侧缘可至近侧指间关节，皮瓣蒂部相对侧可延至手指侧正中线。本组示指指端缺损以环指桡侧间指皮瓣修复，中指以小指桡侧间指皮瓣修复，环指以示指尺侧间指皮瓣修复，小指以中指尺侧间指皮瓣修复。
1.2.2 皮瓣切取及创面修复
采用指根神经阻滞麻醉，受区创面彻底清创，仔细止血，分离出可供吻合的指固有神经并标记。首先，沿皮瓣设计线切开皮肤层，在蒂部相对缘的近端寻找指固有神经背侧支（小指为指背神经），游离适当长度后切断。逆行切取皮瓣，在指背伸肌腱周围膜浅层掀起皮瓣，结扎较粗的指背静脉。切至蒂部时紧贴骨膜，以免损伤指固有动脉背侧支。皮瓣切取完毕，观察血运良好。然后，将拟植于皮瓣蒂部的皮片削剪成中厚皮片，以连续缝合法覆盖蒂部创面，注意张力适中。翻转皮瓣，并以缝线固定于受区，皮瓣指固有神经背侧支（小指为指背神经）和伤指指固有神经断端行端端吻合。闭合受区创面，观察皮瓣血运正常。皮瓣创口放置引流条 1 根。间指指背供区取全厚皮片修复。
术后常规行抗感染、抗血管痉挛及镇痛治疗。术后 24～48 h 拔除引流条。2 周后拆除缝线，开始进行功能锻炼。术后 3～4 周皮瓣断蒂。
2 结果
本组手术时间 1.5～2.2 h，平均 1.7 h。术后 1 例出现张力性水疱，未作特殊处理，术后 7 d 消退；余 20 例皮瓣均顺利成活，术后 3～4 周顺利断蒂，创面Ⅰ期愈合。供区皮片均成活。患者术后均获随访，随访时间 6～30 个月，平均 10.5 个月。修复手指指端饱满，色泽正常，感觉恢复，皮瓣两点辨别觉为 5～9 mm，平均 7.2 mm。患指及供指捏持正常，屈伸活动良好。术后按中华医学会手外科学会上肢部分试用标准[1]评定患指功能：优 16 例，良 4 例，可 1 例，优良率为 95.2%。术后 6 个月内供区局部呈轻度凹陷，10 个月后凹陷处恢复正常，15 个月后供区及其远端背侧感觉恢复至 S3。见图 1。
图1
患者，男，39岁，示指指端软组织缺损伴指骨外露、缺损，中指中节背侧皮肤挫伤
a. 术前；b. 术后 7 d；c. 术后 3 周断蒂前；d. 术后 16 个月
3 讨论
手部皮瓣因具有血供丰富、质地良好、切取简便优点，是修复指部皮肤软组织缺损的主要方法[2]。目前手部皮瓣类型较多，均存在不足。例如，指背筋膜蒂岛状皮瓣为蒂部逆行皮瓣，血供不确切；动脉化静脉皮瓣为非生理性皮瓣[3]；指动脉侧方皮支链皮瓣是以指固有动脉背侧支皮支链为血供，属筋膜蒂逆行岛状皮瓣[4]。我们既往提出的以指固有动脉为蒂掌背逆行岛状皮瓣修复手指中末节皮肤缺损[5]，创伤较大，且指蹼动脉缺如时不能应用。另外各种游离皮瓣对术者显微外科技术要求较高。
基于指固有动脉背侧支及指背动脉网的理论研究和临床实践，我们提出应用长筋膜蒂指固有动脉中段背侧支岛状皮瓣修复同指指间关节背侧皮肤缺损[6]，应用长蒂邻指皮瓣修复手指侧方组织缺损[7]，临床应用证实以指固有动脉中段背侧支为蒂的长蒂岛状皮瓣血运可靠。因此，我们对于合并邻指中节背侧皮肤损伤不能选择邻指皮瓣的患者，通过延长皮瓣蒂长度，利用间指皮瓣修复末节指端及指腹缺损。
我们认为间指皮瓣具有以下优势：① 符合受区外形、功能好原则，手指中节指背皮肤与指端皮肤相似，术后外形接近正常指腹。此外，皮瓣携带指固有神经背侧支，将其与指固有神经近断端吻合，可恢复指端感觉。② 皮瓣具有血供丰富、质地良好、切取简便的优点。③ 供区损伤小，随访结果显示皮瓣切取后对供区功能及外观无明显影响。但该皮瓣也存在不足：① 因蒂部限制，皮瓣只携带一侧指固有神经背侧支，因此皮瓣蒂部侧感觉较差。② 皮瓣需二次断蒂。③ 供区需植皮修复。
手指指端软组织缺损是临床常见损伤，常伴有骨骼、肌腱外露。为了尽量保留伤指长度，需行皮瓣移植修复。邻指皮瓣血运可靠，是修复指端缺损的首选方法。但是如邻指中节指背皮肤损伤时，则不能选用该皮瓣。针对此类损伤，我们设计了间指皮瓣进行修复，2012 年 2 月—2017 年 7 月临床应用 21 例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 15 例，女 6 例；年龄 16～48 岁，平均 35.6 岁。致伤原因：机器伤 12 例，重物压砸伤 5 例，绳索绞伤 2 例，电锯伤 2 例。损伤指别：示指 8 例，中指 5 例，环指 6 例，小指 2 例。受伤至入院时间 30 min～3 d，平均 2.5 h。入院检查：患者均为手指指端软组织缺损伴指骨外露，其中单纯指腹缺损 7 例，合并末节指骨远端缺损 14 例；皮肤软组织缺损范围为 1.4 cm×1.2 cm～2.4 cm×1.4 cm。邻指中节指背受伤情况：示、小指损伤患者中，邻指皮肤挫伤 7 例、皮肤裂伤 2 例、皮肤裂伤合并伸肌腱损伤 1 例；中、环指损伤患者中，邻指一侧挫伤合并另一侧裂伤 1 例、两侧皮肤裂伤 2 例、两侧皮肤挫伤 6 例、两侧皮肤裂伤合并伸肌腱损伤 2 例。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
根据创面面积及形状，在间隔手指中节背侧设计网球拍状皮瓣。皮瓣血供为间指指固有动脉中段背侧支，翻转点在间指中节侧正中线中点。皮瓣蒂部轴线与过翻转点的水平线成 5～10° 角，向远端倾斜。蒂部宽 0.5～0.8 cm、长 0.8～1.2 cm。皮瓣范围为 1.6 cm×1.3 cm～2.6 cm×1.6 cm。皮瓣内包含一侧指固有神经背侧支（蒂部相对侧）。皮瓣远侧缘可至甲后襞近端 0.5 cm 处，近侧缘可至近侧指间关节，皮瓣蒂部相对侧可延至手指侧正中线。本组示指指端缺损以环指桡侧间指皮瓣修复，中指以小指桡侧间指皮瓣修复，环指以示指尺侧间指皮瓣修复，小指以中指尺侧间指皮瓣修复。
1.2.2 皮瓣切取及创面修复
采用指根神经阻滞麻醉，受区创面彻底清创，仔细止血，分离出可供吻合的指固有神经并标记。首先，沿皮瓣设计线切开皮肤层，在蒂部相对缘的近端寻找指固有神经背侧支（小指为指背神经），游离适当长度后切断。逆行切取皮瓣，在指背伸肌腱周围膜浅层掀起皮瓣，结扎较粗的指背静脉。切至蒂部时紧贴骨膜，以免损伤指固有动脉背侧支。皮瓣切取完毕，观察血运良好。然后，将拟植于皮瓣蒂部的皮片削剪成中厚皮片，以连续缝合法覆盖蒂部创面，注意张力适中。翻转皮瓣，并以缝线固定于受区，皮瓣指固有神经背侧支（小指为指背神经）和伤指指固有神经断端行端端吻合。闭合受区创面，观察皮瓣血运正常。皮瓣创口放置引流条 1 根。间指指背供区取全厚皮片修复。
术后常规行抗感染、抗血管痉挛及镇痛治疗。术后 24～48 h 拔除引流条。2 周后拆除缝线，开始进行功能锻炼。术后 3～4 周皮瓣断蒂。
2 结果
本组手术时间 1.5～2.2 h，平均 1.7 h。术后 1 例出现张力性水疱，未作特殊处理，术后 7 d 消退；余 20 例皮瓣均顺利成活，术后 3～4 周顺利断蒂，创面Ⅰ期愈合。供区皮片均成活。患者术后均获随访，随访时间 6～30 个月，平均 10.5 个月。修复手指指端饱满，色泽正常，感觉恢复，皮瓣两点辨别觉为 5～9 mm，平均 7.2 mm。患指及供指捏持正常，屈伸活动良好。术后按中华医学会手外科学会上肢部分试用标准[1]评定患指功能：优 16 例，良 4 例，可 1 例，优良率为 95.2%。术后 6 个月内供区局部呈轻度凹陷，10 个月后凹陷处恢复正常，15 个月后供区及其远端背侧感觉恢复至 S3。见图 1。
图1
患者，男，39岁，示指指端软组织缺损伴指骨外露、缺损，中指中节背侧皮肤挫伤
a. 术前；b. 术后 7 d；c. 术后 3 周断蒂前；d. 术后 16 个月
3 讨论
手部皮瓣因具有血供丰富、质地良好、切取简便优点，是修复指部皮肤软组织缺损的主要方法[2]。目前手部皮瓣类型较多，均存在不足。例如，指背筋膜蒂岛状皮瓣为蒂部逆行皮瓣，血供不确切；动脉化静脉皮瓣为非生理性皮瓣[3]；指动脉侧方皮支链皮瓣是以指固有动脉背侧支皮支链为血供，属筋膜蒂逆行岛状皮瓣[4]。我们既往提出的以指固有动脉为蒂掌背逆行岛状皮瓣修复手指中末节皮肤缺损[5]，创伤较大，且指蹼动脉缺如时不能应用。另外各种游离皮瓣对术者显微外科技术要求较高。
基于指固有动脉背侧支及指背动脉网的理论研究和临床实践，我们提出应用长筋膜蒂指固有动脉中段背侧支岛状皮瓣修复同指指间关节背侧皮肤缺损[6]，应用长蒂邻指皮瓣修复手指侧方组织缺损[7]，临床应用证实以指固有动脉中段背侧支为蒂的长蒂岛状皮瓣血运可靠。因此，我们对于合并邻指中节背侧皮肤损伤不能选择邻指皮瓣的患者，通过延长皮瓣蒂长度，利用间指皮瓣修复末节指端及指腹缺损。
我们认为间指皮瓣具有以下优势：① 符合受区外形、功能好原则，手指中节指背皮肤与指端皮肤相似，术后外形接近正常指腹。此外，皮瓣携带指固有神经背侧支，将其与指固有神经近断端吻合，可恢复指端感觉。② 皮瓣具有血供丰富、质地良好、切取简便的优点。③ 供区损伤小，随访结果显示皮瓣切取后对供区功能及外观无明显影响。但该皮瓣也存在不足：① 因蒂部限制，皮瓣只携带一侧指固有神经背侧支，因此皮瓣蒂部侧感觉较差。② 皮瓣需二次断蒂。③ 供区需植皮修复。
