引用本文： 石玉兰, 余静雅, 向利娟, 陈城, 李璐, 戴燕, 赵淑珍. 以造口治疗师为主导的多学科诊疗模式在慢性创面诊疗中的应用. 华西医学, 2024, 39(1): 17-21. doi: 10.7507/1002-0179.202304084 复制
近年来，慢性伤口的发病率越来越高，在美国有 1%～2%的人存在慢性伤口，每年仅医疗保险相关干预费用就达 280 亿美元[1]。冉兴无等[2]报道我国的糖尿病足发病率为 8.1%，张纪蔚等[3]报道静脉性溃疡的发病率为 0.4%～1.3%。四川大学华西医院（以下简称“我院”）伤口治疗中心近年来收治的慢性创面主要包括糖尿病足、血管性溃疡、压力性损伤、免疫相关性溃疡、血液系统疾病相关溃疡、感染性溃疡、创伤性溃疡、癌性溃疡等。因基础疾病导致的慢性创面如糖尿病足、血管性溃疡、免疫相关性溃疡等存在治疗难度大、愈合时间长、治疗费用高等特点，传统的专科诊疗模式存在一定的局限性。而多学科诊疗（multi-disciplinary team, MDT）是一种科学的会诊模式，最早由美国梅奥诊所提出，之后在上世纪 90 年代的美国广泛推广[4]，指通过多个学科的专家组成团队，针对临床某种疾病为患者提供最佳的诊疗方案[5]。该模式联合多个相关学科，成立相对固定的专家组，发挥各专科技术优势，制定最佳的个体化诊疗决策，避免分科诊治的局限性，可实现慢性创面的精细化综合管理[6]。2007 年，中国部分医院正式开始采用该模式并逐渐推广[7]。近年来国内陆续有报道 MDT 模式被引入复杂疑难创面的诊治，取得了良好的效果。我院伤口治疗中心团队于 2019 年底起将 MDT 模式引入到疑难创面的诊疗中，由 1 名正高级职称的造口治疗师（enterostomal therapist, ET）[8]牵头建立由伤口治疗中心、内分泌科、血管外科、风湿免疫科、皮肤科、感染科、烧伤科、康复科、超声科等相关科室专家组成的慢性疑难创面诊疗团队，对临床各类疑难复杂的慢性创面开展联合诊疗工作，取得良好的成效，现对运行过程及治疗结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2020 年 1 月—2022 年 12 月在我院伤口治疗中心接受糖尿病足 MDT、免疫性溃疡 MDT 和其他难愈性创面（包括压力性损伤、放射性溃疡、感染性溃疡等）MDT 模式诊治的患者。纳入标准：慢性创面患者，病程>1 个月。排除标准：① 各种原因中断治疗者；② 失访者；③ 临床资料不完整者。本研究获得我院医学伦理委员会批准（审批号为 2023 年审 894 号）并取得研究对象及家属的知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 MDT 团队的构成及职责
由 1 名具有正高级职称的 ET 牵头，1 名中级职称的 ET 负责具体实施，组建院内慢性创面 MDT 团队。根据我院伤口治疗中心近年慢性创面患者的构成比及治疗的复杂程度，首批成立 3 个慢性创面 MDT 亚组，即糖尿病足 MDT、免疫性溃疡 MDT、其他难愈性创面 MDT。再根据亚专业创面诊疗的必要性确定亚专业 MDT 团队的固定成员：① 糖尿病足 MDT：由 ET、内分泌科医师、血管外科医师和超声科医师组成；② 免疫性溃疡 MDT：由 ET、风湿免疫科医师、皮肤科医师和烧伤整形科医师组成；③ 其他难愈性创面 MDT：由 ET、烧伤整形科医师和康复科医师组成。因 MDT 门诊固定专家的数量与患者需要支付的挂号费相关，不宜设置过多；除固定专家外，可根据患者诊疗需求再增加其他专科的会诊专家。其他难愈性创面 MDT 涉及除外糖尿病足及免疫性溃疡外的其他难愈性创面，常见的包括压力性损伤、放射性溃疡等，主要服务对象为保守治疗效果欠佳的慢性创面患者。ET 带领的创面专科护理团队负责对患者创面进行细致的观察及评估，同时评估患者的基础疾病、营养状况、全身用药对创面愈合的影响，为患者制定个体化的创面护理计划并督导实施；专科医师负责疾病的诊断及制定全身综合治疗方案；烧伤整形科医师负责需手术干预的创面植皮或皮瓣转移；超声科医师负责提供影像学诊断；康复科医师负责患者的康复治疗。3 个慢性创面 MDT 亚组各设联络员 1 名，由伤口专科护士担任。ET 负责团队的总体协调和质量控制，全程关注患者的治疗过程，对治疗进展进行督导，发现异常及时组织再次会诊，保障治疗效果。
1.2.2 慢性创面 MDT 的具体实施
患者可通过 3 种方式就诊：① 网上挂号；② 血管外科、内分泌科等专科门诊推荐就诊；③ 创面护理门诊推荐就诊。以糖尿病足 MDT 为例，患者通过上述途径挂号，会诊中心收到挂号信息后通知联络员，联络员联系患者核查病史、创面情况，询问有无近期相关检查结果，包括下肢血管彩色多普勒超声（彩超）或造影、创面肢体的 X 线片、血生化及血糖记录资料等，初步判断患者是否符合会诊条件。若符合则通知患者在指定时间前来进行会诊，同时在 MDT 工作群发布会诊信息。会诊时由联络员介绍患者病史，ET、内分泌科医师、血管外科医师共同完成创面及相关体格检查，超声科医师进行超声检查，判断患者下肢的缺血程度，MDT 团队成员共同讨论确定是否需要手术干预。需要住院的患者可通过绿色通道收入血管外科或内分泌科；无需住院者的门诊创面治疗则由伤口治疗中心负责，内分泌科及血管外科负责制订全身治疗方案。治疗期间联络员负责关注并向团队报告患者的治疗进展。如果涉及到需要植皮或皮瓣转移，则由烧伤科创面修复专科医生介入。团队成员间的转诊可通过 MDT 科间转诊绿色通道完成。
1.3 观察指标
收集患者的基本信息、创面愈合率、治疗时长、满意率等指标。观察终点：患者创面治疗结束后。观察时长：首次就诊后 1 年。
指标定义：① 愈合率：慢性创面 MDT 愈合患者例数/慢性创面 MDT 患者总例数×100%；② 平均愈合时长：慢性创面 MDT 患者愈合总时长/慢性创面 MDT 患者总数；③ 患者满意率：慢性创面 MDT 满意患者例数/慢性创面 MDT 患者总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例数和/或百分比进行描述。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述。
2 结果
2.1 慢性创面 MDT 三类亚专业组患者的情况
共纳入 176 例患者，其中男 96 例，女 80 例；年龄 15～88 岁，平均（55.26±6.79）岁。176 例患者包括糖尿病足患者 103 例，免疫性溃疡患者 31 例，其他难愈性创面患者 42 例。愈合率分别为糖尿病足患者 71.84%，免疫性溃疡患者 74.19%，其他难愈性创面患者 78.57%。平均愈合时长分别为糖尿病足患者 18.10 周，免疫性溃疡患者 19.69 周，其他难愈性创面患者 20.53 周。三类亚专业组患者的满意率均较高（>95%）。见表1。
表1
慢性创面多学科诊疗三类亚专业组患者的情况
2.2 典型病例
病例 1，女性，59 岁，基础疾病：系统性硬化症 14 年+，慢性肾病 5 期，肾性高血压，三尖瓣轻度反流，肺间质纤维化，下肢动脉粥样硬化。就诊前 5 个月因使用电暖器烤火后出现左足第一趾及左足外侧烫伤，外院治疗效果不佳，创面逐渐扩大，为求进一步治疗来我院伤口治疗中心。体格检查：创面位于左足外侧近左小趾处，大小 4 cm×1.8 cm×0.2 cm，4～8 点方向有深 0.6 cm 的潜行，基底红色组织占比 25%，黄色组织占比 75%，大量淡黄色渗液，腥臭味，创面周围皮肤浸渍、增厚，数字疼痛评分法评分：静息痛 4 分。患者存在双下肢阵发性隐痛伴水肿，行走不稳。分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染。双下肢动脉彩超提示：双下肢动脉粥样硬化斑，左侧胫后动脉节段性狭窄、闭塞，周边可见侧支血管，右侧胫前动脉远端狭窄，足背动脉缺血改变；双下肢静脉未见异常。经免疫性溃疡 MDT 会诊讨论后制定治疗方案，继续维持 3 次/周的规律血液透析，调整基础疾病全身用药为：环磷酰胺 50 mg/次、1 次/d，双嘧达莫 50 mg/次、3 次/d，缬沙坦 80 mg/次、1 次/d，硝苯地平 30 mg/次、1 次/d，美托洛尔 47.5 mg/次、1 次/d，醋酸泼尼松 5 mg/次、1 次/d，阿司匹林肠溶片 100 mg/次、1 次/d，贝前列素钠 40 μg/次、3 次/d。增加治疗方案：3 次/周静脉输注硫代硫酸钠，每次 0.64 g×10 支，缓解钙化防御患者的皮肤疼痛，恢复血管的内皮功能。局部创面治疗方案：蚕食清创，使用银离子抗菌敷料控制局部感染，无感染征象后改用泡沫敷料局部保湿，促进肉芽生长，最后使用伤口护理软膏调节细胞功能，促进上皮爬行。治疗期间随时根据患者情况调整治疗方案，历时 4 个月创面痊愈（图1）。
图1
病例 1 创面痊愈过程图像
a. 首诊时；b. 治疗中期；c. 痊愈时
病例 2，男性，83 岁，基础疾病：2 型糖尿病 20+年，糖尿病肾病 6+年，血液透析治疗 3+年，高血压病史 20+年。就诊前 3 个月因双下肢疼痛在家使用烤灯致左小腿胫前皮肤烫伤，当地医院处理后未见明显改善，至我院糖尿病足 MDT 门诊就诊，由轮椅推入，慢性面容。专科体格检查：创面位于左小腿胫前，大小约 15 cm×5 cm×0.4 cm，黑色组织占比 75%，黄色组织占比 12.5%，红色组织占比 12.5%；少量黄褐色分泌物，无异味；边缘不整齐；周围皮肤红肿、色素沉着、脱屑；数字疼痛评分法评分：静息痛 3 分。双下肢股动脉、腘动脉搏动可扪及；左下肢胫后动脉、足背动脉未扪及。双下肢下垂时颜色加深，抬高时颜色变浅。血常规示血红蛋白 112 g/L，白细胞计数 4.22×109/L，血小板计数 122×109/L，尿素 18.6 mmol/L，肌酐 681 μmol/L，葡萄糖 5.8 mmol/L，糖化血红蛋白 6.2%；甘油三酯 2.57 mmol/L，胆固醇 3.25 mmol/L，白蛋白 36.2 g/L，无机磷 2.16 mmol/L。双下肢血管彩超：双侧下肢动脉粥样硬化斑，胫腓干动脉重度狭窄、远端动脉缺血改变、胫前动脉节段性闭塞，足背动脉缺血改变、胫后动脉多处狭窄；左侧股总静脉反流。经糖尿病足 MDT 会诊讨论后制定治疗方案，全身治疗包括：规律血液透析；左氧氟沙星 0.2 g/次、2 次/d，阿司匹林肠溶 100 mg/次、1 次/d，沙格雷酯 100 mg/次、2 次/d，贝前列素钠 10 μg/次、3 次/d，阿托伐他丁钙 10 mg/次、1 次/d；营养支持：低盐低脂、优质蛋白的糖尿病饮食。局部治疗方案：蚕食清创，逐步清除腐肉及坏死组织；银离子敷料抗感染；泡沫敷料局部保湿，促进肉芽生长及上皮爬行。历时 4 个月的治疗后患者伤口痊愈（图2）。
图2
病例 2 创面痊愈过程图像
a. 首诊时；b. 治疗中期；c. 痊愈时
3 讨论
在传统的诊疗模式中，慢性创面患者需要到不同专科门诊挂号就诊、治疗，增加了患者的就诊时间和经济成本[9]。随着医疗技术的不断提升，疑难病例的诊治更加推崇 MDT 模式。MDT 可以整合医疗资源，将患者引向更好的康复结局[10]。有研究显示，MDT 模式可以缩短患者住院时间，减少住院费用，提高患者满意度[11]。以高度综合为主的 MDT 团队合作模式解决问题是医学发展的趋势[12]。国内各家医院 MDT 模式主要有 2 种：固定时间、地点及不固定时间、地点[13]。这 2 种模式各有优缺点：不固定时间、地点的模式由于需要临时预约各个专科的专家，患者等候的时间较长；固定时间、地点的会诊模式一般会限号，患者需要提前抢号。我院开展的疑难创面 MDT 会诊采用是固定时间、地点的模式。这种模式的优势在于 MDT 团队的各位专家在每周一个固定的时间集中患者进行会诊，避免临时请会诊的不确定性，专家可提前计划好时间参加会诊，既保证了专家的参与度，又节约了患者的等候时间。团队之间的专家彼此熟悉，且在长期的合作中已经产生了足够的默契，对创面的诊疗分工明确。门诊患者、住院患者的住院前及出院后创面管理包括创面的局部评估、清洁、清创、敷料选择等，由门诊部伤口治疗中心的伤口专科护士完成，疾病的全身治疗则由相关的专科医生讨论后制定，在诊疗方向上保持绝对一致。联络员关注患者的治疗进展，定期向团队报告，充分掌握患者的治疗过程，有异常及时组织再会诊调整治疗计划。
国内外关于慢性创面 MDT 治疗结局的报道多限于糖尿病足的诊疗，鲜见对其他常见慢性创面如免疫相关性溃疡、压力性损伤、静脉性溃疡等的诊疗结局的报道。有研究显示，MDT 团队可以减少糖尿病足 39%～56%的大截肢手术，并减少住院和糖尿病足创面的总费用[14]。蒋琪霞等[15]报道经其所在 MDT 团队治疗后，复杂创面患者总体治愈率提高了 13.6%，平均愈合时间缩短 25.7 d。本研究显示，患者量最多的糖尿病足 MDT 患者平均愈合时长为 18.10 周，优于 Fournier 等[16]报道的 19.64～21.12 周。愈合时长缩短代表着患者因此将从时间成本和治疗费用方面获利。免疫性溃疡的基础疾病包括系统性红斑狼疮、系统性硬化症、类风湿性关节炎、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮等。流行病学调查显示，20%～30%患者的皮肤溃疡与风湿免疫疾病有关[17]，因治疗结局受限于基础疾病的控制情况，关于免疫相关性溃疡治疗结局的相关数据报道较少，吴莉萍等[18]报道了 49 例风湿免疫相关性溃疡中有 44 例愈合，余瑾等[19]报道了威伐光联合功能性敷料应用于免疫性溃疡的愈合率为 96.67%，但均未报道愈合时长。我院的免疫性溃疡 MDT 接诊的患者大多是经久不愈的疑难创面，治疗难度大，愈合周期长，经过 MDT 后，整体结局良好。本研究中，疑难创面 MDT 涉及的常见创面包括压力性损伤、放射性溃疡等，愈合率及平均愈合时长也有不错的表现。满意度方面，孙红等[20]报道慢性创面 MDT 的患者满意度提高了 22%，李利英等[21]报道满意率为 76.6%，较满意 20.5%。我院的三类亚专业慢性创面 MDT 团队的患者满意率均较高（>95%），这在一定程度上反映了慢性创面患者及家属对我院慢性创面 MDT 的认可。
综上所述，本研究验证了 MDT 在慢性创面诊疗中起到了积极的作用，与魏在荣等[8]、蒋琪霞等[15]的研究结果一致。取得良好治疗结局的原因在于 MDT 团队成员之间专业互补、精诚合作、及时沟通，可随时根据患者病情变化调整创面相关全身及局部治疗方案，充分保障了患者的创面治疗质量。
我院慢性创面 MDT 团队在患者的诊疗上取得了一定的成绩，但因本研究回顾的 MDT 病例多为经久不愈的复杂疑难创面，常常合并有严重的基础疾病，无法与一般的慢性创面比较愈合时长及愈合率，治疗的远期效果、卫生经济学指标等也有待进一步观察及调研。MDT 深入的相互融合和规范的流程、体系建设还有待研究，这也将是我们今后完善慢性创面 MDT 工作的方向。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
近年来，慢性伤口的发病率越来越高，在美国有 1%～2%的人存在慢性伤口，每年仅医疗保险相关干预费用就达 280 亿美元[1]。冉兴无等[2]报道我国的糖尿病足发病率为 8.1%，张纪蔚等[3]报道静脉性溃疡的发病率为 0.4%～1.3%。四川大学华西医院（以下简称“我院”）伤口治疗中心近年来收治的慢性创面主要包括糖尿病足、血管性溃疡、压力性损伤、免疫相关性溃疡、血液系统疾病相关溃疡、感染性溃疡、创伤性溃疡、癌性溃疡等。因基础疾病导致的慢性创面如糖尿病足、血管性溃疡、免疫相关性溃疡等存在治疗难度大、愈合时间长、治疗费用高等特点，传统的专科诊疗模式存在一定的局限性。而多学科诊疗（multi-disciplinary team, MDT）是一种科学的会诊模式，最早由美国梅奥诊所提出，之后在上世纪 90 年代的美国广泛推广[4]，指通过多个学科的专家组成团队，针对临床某种疾病为患者提供最佳的诊疗方案[5]。该模式联合多个相关学科，成立相对固定的专家组，发挥各专科技术优势，制定最佳的个体化诊疗决策，避免分科诊治的局限性，可实现慢性创面的精细化综合管理[6]。2007 年，中国部分医院正式开始采用该模式并逐渐推广[7]。近年来国内陆续有报道 MDT 模式被引入复杂疑难创面的诊治，取得了良好的效果。我院伤口治疗中心团队于 2019 年底起将 MDT 模式引入到疑难创面的诊疗中，由 1 名正高级职称的造口治疗师（enterostomal therapist, ET）[8]牵头建立由伤口治疗中心、内分泌科、血管外科、风湿免疫科、皮肤科、感染科、烧伤科、康复科、超声科等相关科室专家组成的慢性疑难创面诊疗团队，对临床各类疑难复杂的慢性创面开展联合诊疗工作，取得良好的成效，现对运行过程及治疗结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2020 年 1 月—2022 年 12 月在我院伤口治疗中心接受糖尿病足 MDT、免疫性溃疡 MDT 和其他难愈性创面（包括压力性损伤、放射性溃疡、感染性溃疡等）MDT 模式诊治的患者。纳入标准：慢性创面患者，病程>1 个月。排除标准：① 各种原因中断治疗者；② 失访者；③ 临床资料不完整者。本研究获得我院医学伦理委员会批准（审批号为 2023 年审 894 号）并取得研究对象及家属的知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 MDT 团队的构成及职责
由 1 名具有正高级职称的 ET 牵头，1 名中级职称的 ET 负责具体实施，组建院内慢性创面 MDT 团队。根据我院伤口治疗中心近年慢性创面患者的构成比及治疗的复杂程度，首批成立 3 个慢性创面 MDT 亚组，即糖尿病足 MDT、免疫性溃疡 MDT、其他难愈性创面 MDT。再根据亚专业创面诊疗的必要性确定亚专业 MDT 团队的固定成员：① 糖尿病足 MDT：由 ET、内分泌科医师、血管外科医师和超声科医师组成；② 免疫性溃疡 MDT：由 ET、风湿免疫科医师、皮肤科医师和烧伤整形科医师组成；③ 其他难愈性创面 MDT：由 ET、烧伤整形科医师和康复科医师组成。因 MDT 门诊固定专家的数量与患者需要支付的挂号费相关，不宜设置过多；除固定专家外，可根据患者诊疗需求再增加其他专科的会诊专家。其他难愈性创面 MDT 涉及除外糖尿病足及免疫性溃疡外的其他难愈性创面，常见的包括压力性损伤、放射性溃疡等，主要服务对象为保守治疗效果欠佳的慢性创面患者。ET 带领的创面专科护理团队负责对患者创面进行细致的观察及评估，同时评估患者的基础疾病、营养状况、全身用药对创面愈合的影响，为患者制定个体化的创面护理计划并督导实施；专科医师负责疾病的诊断及制定全身综合治疗方案；烧伤整形科医师负责需手术干预的创面植皮或皮瓣转移；超声科医师负责提供影像学诊断；康复科医师负责患者的康复治疗。3 个慢性创面 MDT 亚组各设联络员 1 名，由伤口专科护士担任。ET 负责团队的总体协调和质量控制，全程关注患者的治疗过程，对治疗进展进行督导，发现异常及时组织再次会诊，保障治疗效果。
1.2.2 慢性创面 MDT 的具体实施
患者可通过 3 种方式就诊：① 网上挂号；② 血管外科、内分泌科等专科门诊推荐就诊；③ 创面护理门诊推荐就诊。以糖尿病足 MDT 为例，患者通过上述途径挂号，会诊中心收到挂号信息后通知联络员，联络员联系患者核查病史、创面情况，询问有无近期相关检查结果，包括下肢血管彩色多普勒超声（彩超）或造影、创面肢体的 X 线片、血生化及血糖记录资料等，初步判断患者是否符合会诊条件。若符合则通知患者在指定时间前来进行会诊，同时在 MDT 工作群发布会诊信息。会诊时由联络员介绍患者病史，ET、内分泌科医师、血管外科医师共同完成创面及相关体格检查，超声科医师进行超声检查，判断患者下肢的缺血程度，MDT 团队成员共同讨论确定是否需要手术干预。需要住院的患者可通过绿色通道收入血管外科或内分泌科；无需住院者的门诊创面治疗则由伤口治疗中心负责，内分泌科及血管外科负责制订全身治疗方案。治疗期间联络员负责关注并向团队报告患者的治疗进展。如果涉及到需要植皮或皮瓣转移，则由烧伤科创面修复专科医生介入。团队成员间的转诊可通过 MDT 科间转诊绿色通道完成。
1.3 观察指标
收集患者的基本信息、创面愈合率、治疗时长、满意率等指标。观察终点：患者创面治疗结束后。观察时长：首次就诊后 1 年。
指标定义：① 愈合率：慢性创面 MDT 愈合患者例数/慢性创面 MDT 患者总例数×100%；② 平均愈合时长：慢性创面 MDT 患者愈合总时长/慢性创面 MDT 患者总数；③ 患者满意率：慢性创面 MDT 满意患者例数/慢性创面 MDT 患者总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例数和/或百分比进行描述。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述。
2 结果
2.1 慢性创面 MDT 三类亚专业组患者的情况
共纳入 176 例患者，其中男 96 例，女 80 例；年龄 15～88 岁，平均（55.26±6.79）岁。176 例患者包括糖尿病足患者 103 例，免疫性溃疡患者 31 例，其他难愈性创面患者 42 例。愈合率分别为糖尿病足患者 71.84%，免疫性溃疡患者 74.19%，其他难愈性创面患者 78.57%。平均愈合时长分别为糖尿病足患者 18.10 周，免疫性溃疡患者 19.69 周，其他难愈性创面患者 20.53 周。三类亚专业组患者的满意率均较高（>95%）。见表1。
表1
慢性创面多学科诊疗三类亚专业组患者的情况
2.2 典型病例
病例 1，女性，59 岁，基础疾病：系统性硬化症 14 年+，慢性肾病 5 期，肾性高血压，三尖瓣轻度反流，肺间质纤维化，下肢动脉粥样硬化。就诊前 5 个月因使用电暖器烤火后出现左足第一趾及左足外侧烫伤，外院治疗效果不佳，创面逐渐扩大，为求进一步治疗来我院伤口治疗中心。体格检查：创面位于左足外侧近左小趾处，大小 4 cm×1.8 cm×0.2 cm，4～8 点方向有深 0.6 cm 的潜行，基底红色组织占比 25%，黄色组织占比 75%，大量淡黄色渗液，腥臭味，创面周围皮肤浸渍、增厚，数字疼痛评分法评分：静息痛 4 分。患者存在双下肢阵发性隐痛伴水肿，行走不稳。分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染。双下肢动脉彩超提示：双下肢动脉粥样硬化斑，左侧胫后动脉节段性狭窄、闭塞，周边可见侧支血管，右侧胫前动脉远端狭窄，足背动脉缺血改变；双下肢静脉未见异常。经免疫性溃疡 MDT 会诊讨论后制定治疗方案，继续维持 3 次/周的规律血液透析，调整基础疾病全身用药为：环磷酰胺 50 mg/次、1 次/d，双嘧达莫 50 mg/次、3 次/d，缬沙坦 80 mg/次、1 次/d，硝苯地平 30 mg/次、1 次/d，美托洛尔 47.5 mg/次、1 次/d，醋酸泼尼松 5 mg/次、1 次/d，阿司匹林肠溶片 100 mg/次、1 次/d，贝前列素钠 40 μg/次、3 次/d。增加治疗方案：3 次/周静脉输注硫代硫酸钠，每次 0.64 g×10 支，缓解钙化防御患者的皮肤疼痛，恢复血管的内皮功能。局部创面治疗方案：蚕食清创，使用银离子抗菌敷料控制局部感染，无感染征象后改用泡沫敷料局部保湿，促进肉芽生长，最后使用伤口护理软膏调节细胞功能，促进上皮爬行。治疗期间随时根据患者情况调整治疗方案，历时 4 个月创面痊愈（图1）。
图1
病例 1 创面痊愈过程图像
a. 首诊时；b. 治疗中期；c. 痊愈时
病例 2，男性，83 岁，基础疾病：2 型糖尿病 20+年，糖尿病肾病 6+年，血液透析治疗 3+年，高血压病史 20+年。就诊前 3 个月因双下肢疼痛在家使用烤灯致左小腿胫前皮肤烫伤，当地医院处理后未见明显改善，至我院糖尿病足 MDT 门诊就诊，由轮椅推入，慢性面容。专科体格检查：创面位于左小腿胫前，大小约 15 cm×5 cm×0.4 cm，黑色组织占比 75%，黄色组织占比 12.5%，红色组织占比 12.5%；少量黄褐色分泌物，无异味；边缘不整齐；周围皮肤红肿、色素沉着、脱屑；数字疼痛评分法评分：静息痛 3 分。双下肢股动脉、腘动脉搏动可扪及；左下肢胫后动脉、足背动脉未扪及。双下肢下垂时颜色加深，抬高时颜色变浅。血常规示血红蛋白 112 g/L，白细胞计数 4.22×109/L，血小板计数 122×109/L，尿素 18.6 mmol/L，肌酐 681 μmol/L，葡萄糖 5.8 mmol/L，糖化血红蛋白 6.2%；甘油三酯 2.57 mmol/L，胆固醇 3.25 mmol/L，白蛋白 36.2 g/L，无机磷 2.16 mmol/L。双下肢血管彩超：双侧下肢动脉粥样硬化斑，胫腓干动脉重度狭窄、远端动脉缺血改变、胫前动脉节段性闭塞，足背动脉缺血改变、胫后动脉多处狭窄；左侧股总静脉反流。经糖尿病足 MDT 会诊讨论后制定治疗方案，全身治疗包括：规律血液透析；左氧氟沙星 0.2 g/次、2 次/d，阿司匹林肠溶 100 mg/次、1 次/d，沙格雷酯 100 mg/次、2 次/d，贝前列素钠 10 μg/次、3 次/d，阿托伐他丁钙 10 mg/次、1 次/d；营养支持：低盐低脂、优质蛋白的糖尿病饮食。局部治疗方案：蚕食清创，逐步清除腐肉及坏死组织；银离子敷料抗感染；泡沫敷料局部保湿，促进肉芽生长及上皮爬行。历时 4 个月的治疗后患者伤口痊愈（图2）。
图2
病例 2 创面痊愈过程图像
a. 首诊时；b. 治疗中期；c. 痊愈时
3 讨论
在传统的诊疗模式中，慢性创面患者需要到不同专科门诊挂号就诊、治疗，增加了患者的就诊时间和经济成本[9]。随着医疗技术的不断提升，疑难病例的诊治更加推崇 MDT 模式。MDT 可以整合医疗资源，将患者引向更好的康复结局[10]。有研究显示，MDT 模式可以缩短患者住院时间，减少住院费用，提高患者满意度[11]。以高度综合为主的 MDT 团队合作模式解决问题是医学发展的趋势[12]。国内各家医院 MDT 模式主要有 2 种：固定时间、地点及不固定时间、地点[13]。这 2 种模式各有优缺点：不固定时间、地点的模式由于需要临时预约各个专科的专家，患者等候的时间较长；固定时间、地点的会诊模式一般会限号，患者需要提前抢号。我院开展的疑难创面 MDT 会诊采用是固定时间、地点的模式。这种模式的优势在于 MDT 团队的各位专家在每周一个固定的时间集中患者进行会诊，避免临时请会诊的不确定性，专家可提前计划好时间参加会诊，既保证了专家的参与度，又节约了患者的等候时间。团队之间的专家彼此熟悉，且在长期的合作中已经产生了足够的默契，对创面的诊疗分工明确。门诊患者、住院患者的住院前及出院后创面管理包括创面的局部评估、清洁、清创、敷料选择等，由门诊部伤口治疗中心的伤口专科护士完成，疾病的全身治疗则由相关的专科医生讨论后制定，在诊疗方向上保持绝对一致。联络员关注患者的治疗进展，定期向团队报告，充分掌握患者的治疗过程，有异常及时组织再会诊调整治疗计划。
国内外关于慢性创面 MDT 治疗结局的报道多限于糖尿病足的诊疗，鲜见对其他常见慢性创面如免疫相关性溃疡、压力性损伤、静脉性溃疡等的诊疗结局的报道。有研究显示，MDT 团队可以减少糖尿病足 39%～56%的大截肢手术，并减少住院和糖尿病足创面的总费用[14]。蒋琪霞等[15]报道经其所在 MDT 团队治疗后，复杂创面患者总体治愈率提高了 13.6%，平均愈合时间缩短 25.7 d。本研究显示，患者量最多的糖尿病足 MDT 患者平均愈合时长为 18.10 周，优于 Fournier 等[16]报道的 19.64～21.12 周。愈合时长缩短代表着患者因此将从时间成本和治疗费用方面获利。免疫性溃疡的基础疾病包括系统性红斑狼疮、系统性硬化症、类风湿性关节炎、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮等。流行病学调查显示，20%～30%患者的皮肤溃疡与风湿免疫疾病有关[17]，因治疗结局受限于基础疾病的控制情况，关于免疫相关性溃疡治疗结局的相关数据报道较少，吴莉萍等[18]报道了 49 例风湿免疫相关性溃疡中有 44 例愈合，余瑾等[19]报道了威伐光联合功能性敷料应用于免疫性溃疡的愈合率为 96.67%，但均未报道愈合时长。我院的免疫性溃疡 MDT 接诊的患者大多是经久不愈的疑难创面，治疗难度大，愈合周期长，经过 MDT 后，整体结局良好。本研究中，疑难创面 MDT 涉及的常见创面包括压力性损伤、放射性溃疡等，愈合率及平均愈合时长也有不错的表现。满意度方面，孙红等[20]报道慢性创面 MDT 的患者满意度提高了 22%，李利英等[21]报道满意率为 76.6%，较满意 20.5%。我院的三类亚专业慢性创面 MDT 团队的患者满意率均较高（>95%），这在一定程度上反映了慢性创面患者及家属对我院慢性创面 MDT 的认可。
综上所述，本研究验证了 MDT 在慢性创面诊疗中起到了积极的作用，与魏在荣等[8]、蒋琪霞等[15]的研究结果一致。取得良好治疗结局的原因在于 MDT 团队成员之间专业互补、精诚合作、及时沟通，可随时根据患者病情变化调整创面相关全身及局部治疗方案，充分保障了患者的创面治疗质量。
我院慢性创面 MDT 团队在患者的诊疗上取得了一定的成绩，但因本研究回顾的 MDT 病例多为经久不愈的复杂疑难创面，常常合并有严重的基础疾病，无法与一般的慢性创面比较愈合时长及愈合率，治疗的远期效果、卫生经济学指标等也有待进一步观察及调研。MDT 深入的相互融合和规范的流程、体系建设还有待研究，这也将是我们今后完善慢性创面 MDT 工作的方向。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
