轻度创伤性脑损伤在我国有着数量庞大的发病人群，近年来研究指出，重返工作岗位作为其康复的关键目标，标志着患者能够重新开始融入社会，而尽早地恢复正常工作生活，对于患者的康复有着积极影响。该文从个体、疾病、职业、社会支持 4 个方面总结影响重返工作岗位的相关因素，并介绍了随访与健康教育、神经调节技术、症状管理、社会支持、认知与职业康复、多学科职业康复等干预措施，旨在为促进我国轻度创伤性脑损伤患者重返工作岗位的研究提供参考。
引用本文： 马秀娟, 曾丽, 韩欣怡, 李文瑞, 王桢桢, 张志刚. 轻度创伤性脑损伤患者重返工作岗位的研究进展. 华西医学, 2023, 38(9): 1411-1416. doi: 10.7507/1002-0179.202303160 复制
创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）作为世界范围内的重大公共卫生问题，每年影响全球超过 5000 万人[1]，在我国的患病率约为 442/10 万人[2]，其中 70%～90%的病例是轻度 TBI（mild TBI, mTBI）[3]。mTBI 指患者遭受创伤后格拉斯哥昏迷量表评分为 13～15 分，昏迷不超过 30 min 且失忆时间不超过 24 h[4-5]，常见于 18～65 岁的成年男性[6]。尽管大部分患者在受伤后能很快恢复正常的工作和生活，但仍有一部分患者伴随长期症状，如头痛、记忆力下降、情绪困扰、认知功能的持续损伤，容易给患者、家庭及社会带来直接或潜在的不利影响。既往研究表明，重返工作岗位（return to work, RTW）是 mTBI 患者康复的重要里程碑，是预后的决定性因素[7]，与脑损伤患者身心健康的改善和生活质量及满意度的提高密切相关[8]。目前，国外研究指出社会人口学、疾病本身、社会支持等各种因素均影响 mTBI 患者实现 RTW[5]，而国内研究较少。因此，本文从 RTW 的概念、影响因素和干预措施等方面进行综述，以期为促进我国 mTBI 患者 RTW 的相关研究及干预方案提供参考。
1 RTW 的概念与意义
当前，国内外对于 RTW 还未有公认的定义。国外学者认为 RTW 是指患者或医疗保健人员主动采取措施促进患者在治疗期间或治疗后能继续工作[9]。也有学者指出，RTW 是一种治疗结果，一般指个体因伤病离开工作岗位后，又重新回到从前或其他的岗位，并继续承担工作任务，也被认为是恢复了完成工作任务的能力[10]。国内学者认为，RTW 是指个体在病假后又重新回到工作岗位并开展工作任务的行为[11]。虽然对 RTW 的概念尚未有明确界定，但都认同其是指个体伤病后又重新回到工作岗位。
mTBI 是最常见的脑损伤形式，会经常影响处于工作年龄的患者群体[12]。尽管 mTBI 后恢复一般较好，但高达 20%的患者可能会由于躯体、认知和情绪症状影响工作能力[13]。研究显示，多达 1/3 的患者在损伤后 6 或 12 个月时存在就业问题[14]，由疾病导致的社会资源损失成本每年约为 200 亿欧元[15]。工作是收入的主要来源，也是参与社交和实现自我认同需要的必需条件。研究显示，RTW 患者在独立生活、重新融入和参与社交方面表现出更高的功能水平，其生活质量和满意度也更高，而由于损伤无法实现 RTW 的患者可能经历更严重的伴随症状以及更消极的情绪困扰，需要更多的康复干预，不但危害患者的身心健康，也加重了社会及家庭的负担[16]。此外，世界卫生组织已将恢复与工作相关的活动作为衡量损伤和残疾的关键标准，其标志着患者从疾病状态恢复正常的社会生活[7-8]。因此，损伤后的积极 RTW 对个人、家庭及社会均具有重要的积极影响。
2 RTW 的影响因素
2.1 个体因素
2.1.1 社会人口学因素
多项研究显示，年龄、性别、是否有伴侣、民族、伤前职业状态和文化程度与 TBI 患者 RTW 密切相关[17-20]。相较于年长患者而言，年轻人在 mTBI 后通常具有更好的功能结果，RTW 的主动性更高；但年龄较小也可能是 RTW 长期结果的负面影响因素，由于年轻人正处于职业生涯的早期阶段，可能是较为脆弱的群体[17]。男性患者实现 RTW 的可能性高于女性；有伴侣支持的患者能够获得更多的理解与帮助，会让他们更有信心恢复工作[19-20]。从事管理或脑力工作的患者更可能恢复工作能力，伤前职业状态可能是 RTW 的影响因素[20-21]。文化程度较高的患者在伤后更有工作意愿，可能与较高的教育水平对脑损伤后认知和就业成就感具有保护作用有关[18]，提示为工作年龄的 mTBI 患者提供教育支持很重要。
2.1.2 RTW 的动机
个人动机既可能是 RTW 的促进因素，也可能是阻碍因素[22]。个人动机作为促进因素的情况下，工作作为患者生活的重要部分，其动机通常是希望恢复正常生活和回归有意义的活动；患者也可能因为经济压力想尽快赚取收入，这样一来个人动机是受伤后工作的强大动力；此外，部分患者的自我效能感也促进了 RTW。而另一方面，这种动机可能导致患者没有充分认识到过早 RTW 会遭遇的困难，甚至出现个人应对不足，萌生自杀的想法[22]。
2.2 疾病相关因素
与疾病相关的因素是常见阻碍 RTW 的原因。患者脑损伤严重程度、认知障碍、损伤后持续症状（头晕、头痛及疲劳等）、精神健康因素和独立活动能力等影响早期 RTW。研究显示，患者昏迷与住院时间越长，越容易导致延迟 RTW[17, 23]。损伤后 1 年 RTW 与神经心理测量表现相关，认知困难可能比身体困难给 RTW 带来更大的障碍，使得患者在记忆、注意力、执行功能及沟通等方面面临挑战[19, 23]，其中记忆是最突出的阻碍因素，记忆缺陷可能直接影响 RTW，患者也可能担心因记忆问题在工作中更容易犯错，这会影响他们的工作能力和表现，甚至导致被解雇[22]。而情绪症状让患者担忧很难完成一天的工作，在现实中，情绪抱怨往往因其主观性而被低估和忽视。尽管有研究指出，心理问题的存在不是获得就业的障碍，但相关症状的长期持续会损害个体的工作能力，与较差的就业稳定性显著相关[20, 22]。此外，损伤后持续存在的头晕、头痛及疲劳等症状，也是患者继续经历的工作障碍[13, 23]。头晕是 mTBI 后长期恢复的有力影响因素，还与影响 RTW 的精神健康问题和功能限制有关[24]。疲劳被认为是限制 RTW 的最普遍因素，而独立活动能力是损伤后 RTW 的另一个积极影响因素，活动能力较高的患者更有可能继续工作[23]。
2.3 工作相关因素
工作调整是 RTW 的常见影响因素。为了促进患者 RTW，有必要对他们的岗位和工作时间进行调整，而工作调整会导致其地位降低，一些人也可能会失去工作动力，最终面临失业[13, 22-23]。改变工作条件也是促进 RTW 的策略，比如安静的环境、配置休息设施、在家办公等，可能为患病员工提供便利[17, 23]。但往往因为雇主缺乏脑损伤与工作相关后果的知识，使得工作支持变得更加复杂，让改变工作因素的促进策略难以实施。另外，研究指出 RTW 的时间也是影响工作的重要、可变的因素[25]，这强调了在早期康复计划中加入早期虚拟职业训练的重要性，以促进患者与雇主的接触，并在 RTW 前最大限度地进行调整和准备。
2.4 社会支持
2.4.1 家庭与同事支持
mTBI 患者经历治疗后，获得来自家庭、同事的支持有助于他们保持积极乐观的心态，并增强 RTW 的信心。家庭支持作为社会支持的重要来源，对于促进 mTBI 后 RTW 有较大意义。雇主与同事支持是影响 RTW 的另一个关键因素[26]。雇主对待员工有积极的态度和强有力的支持，让 RTW 员工胜任适应他们能力的岗位，并让其在工作时间上拥有灵活性，同事也给予支持与理解，帮助他们在病假期间与工作单位保持联系，这极大地促进了 RTW。相反，雇主给予员工更大的工作期望及压力，缺少对他们的理解，更容易导致 RTW 失败[13, 22]。
2.4.2 医疗服务
全科医生被认为是有资格就创伤性损伤提供医疗指导的关键角色[27]。然而，若医生未能就病程、损伤后症状持续时间和未来实现 RTW 的康复计划提供指导，或就如何应对症状提供建议，患者缺乏循序渐进 RTW 的个性化指导，则可能导致患者社会隔离和长期未工作。由社区工作者进行的随访评估经常被认为导致压力过大和过于频繁，尽管社区的目的是支持患者恢复工作能力，但有患者表示这让其有被逼迫尽快回归工作的错觉，这还增加并延长了他们的损伤后症状，误让周围人以为其患有特殊疾病，这些带有歧视的污名化经历更加阻碍患者实现 RTW[13]。而社会福利资源用于 TBI 后康复的投入力度也会影响患者是否可以尽快回归社会及实现 RTW[13]。
总之，国内对于 mTBI 患者 RTW 的相关研究关注很少，综合考虑 mTBI 后 RTW 的意义，我国学者应重视并积极开展相关研究，确定在国内文化背景下 mTBI 患者实现 RTW 的影响因素；医疗保健工作者应重点关注年长、受教育程度低、经济水平低、缺乏社会支持、存在后遗症的患者，将职业康复作为 mTBI 患者康复的重要目标，针对一些可改变因素，如头痛、疲劳、情绪症状、社会支持等构建康复干预方案；医疗保健人员有必要加强与患者工作职场联系，促使工作单位能为患者提供较好的工作环境，适当调整岗位，并帮助患者积极处理疾病与工作的关系。
3 RTW 的干预
3.1 随访与健康教育
随访的目的是评估症状的持续时间及严重程度、症状对日常生活的影响、是否有新发症状、是否有情绪困扰、患者的恢复情况、了解患者的 RTW 意愿及可能遇到的问题等[28]。更重要的是要对影响患者 RTW 的风险因素进行筛查，包括人口学特征、更严重的情绪症状、后遗症、职业因素、社会支持力度等。建议对有症状的患者在出院后 2～4 周内随访 1 次，直到症状好转[27]。随访过程中要为患者提供健康指导，应在受伤或首次评估 1 周内进行[27]。健康教育可以提高患者的健康素养，从而促使患者产生有益的行为改变，有利于减少患者的情绪困扰[29]。健康指导的内容包括：损伤后病程和症状知识，症状持续时间；关于如何应对症状的建议；恢复日常活动的建议；产生情绪问题时的心理疏导，有效的压力应对方式；如何寻求社会支持；正确对待 RTW 的意愿；RTW 的个性化指导等[27, 30]。然而，目前缺乏循证临床实践指南来指导全科医生对 mTBI 患者实施健康指导。
3.2 神经调节技术
非侵入性神经调节是管理 mTBI 的新方法之一，其机制是通过适应神经的可塑性介导，从而改善功能并减轻症状[31]。Buhagiar 等[31]的系统评价提出重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、脑电图神经反馈等可能对 mTBI 后的各种症状和生理功能有积极影响。Stilling 等[32]和 Walker 等[33]也认为重复经颅磁刺激、脑电图神经反馈干预改善了 RTW。但重复经颅磁刺激的副作用较大，而使用神经反馈和经颅直流电刺激鲜有不良事件。现阶段因对 mTBI 人群的神经调节干预证据较少，尚不能明确认为神经调节技术对 mTBI 患者实现 RTW 有益，但有必要对 mTBI 的神经调节干预进行进一步研究。
3.3 后遗症管理与干预
mTBI 患者会在数天或数周内康复，但部分患者会长期伴随创伤后症状，包括头痛、头晕、疲劳、睡眠障碍等躯体主诉，抑郁、焦虑等常见的心理问题，记忆困难与执行功能下降相关的认知障碍，这可能导致延迟 RTW[5]。全科医生应评估和管理脑损伤后患者长期存在的症状、心理问题以及认知功能，可使用 Rivermead 脑震荡后症状问卷、心理问题检查表及认知评估量表等筛查和监测脑损伤患者，可根据评估结果给予患者健康指导、心理干预、认知干预等综合干预措施，必要时将患者转诊到神经科、心理科等进一步治疗[27]。
关于 mTBI 后遗症的管理与干预目前没有足够的证据支持。研究显示，治疗偏头痛的药物对头痛、头晕和记忆障碍等症状有一定的改善，非甾体类抗炎药可减轻头痛症状，但目前美国食品药品监督管理局尚未批准任何药物用于治疗 mTBI 后的神经精神症状[34]。Kraemer 等[35]的研究指出，创伤后失眠是头痛的风险因素，有必要采取针对性的睡眠障碍干预措施，以降低头痛的发生率。而对于超过 3 个月持续性头痛的治疗仍具有挑战，需要包括预防性药物在内的多学科方法，而降钙素基因相关肽单克隆抗体等新疗法未来也可能成为选择[36]。另外，有学者认为头晕主要是由于前庭-眼反射异常所导致，早期进行前庭物理训练可减轻头晕和平衡障碍[24]，但目前尚无该方法用于持续性症状干预的相关研究。此外，适当的有氧运动可能在改善后遗症时具有独特效果，通过调节脑部血流量和神经营养因子，可以促进认知功能恢复和改善相关症状[37]。
3.4 社会支持
mTBI 患者获得来自家庭、同事以及医护人员的帮助和支持能使他们更有信心接受康复干预，有利于促进 RTW。家庭是患者获得社会支持的重要来源，其对于指导 mTBI 患者实现 RTW 具有重大意义。护理人员有必要对家属开展脑创伤后康复相关的健康教育，提高家属对 mTBI 后 RTW 重要性的认知，有助于患者获得更多的家庭支持，增强 RTW 的决心和信心。同时，来自雇主与同事的理解和支持也十分重要，雇主给予患者适当的工作调整，为他们提供便利的工作条件，同事能够协助他们完成比较困难的工作任务，帮助他们在受伤后尽早接触工作环境，有利于促进患者实现 RTW。另外，医护人员提供的个性化指导必不可少，可以通过开展健康教育、心理指导、病友会经验分享等，为患者答疑解惑，让他们正确认识 RTW。
3.5 认知与职业康复
既往研究表明，认知康复对 mTBI 后 RTW 的干预效果存在争议[38-39]。Manoli 等[40]的系统评价强调了 mTBI 患者认知和行为功能与职业康复之间的联系，也建议将认知干预作为职业治疗的一部分。主要由职业治疗师评估干扰工作和生活的认知缺陷，进行特定认知技能再训练，还推荐个性化、基于情景的认知干预措施，重点关注注意力、记忆和执行功能，这样的认知评估和干预可能促进 RTW[40]。Fure 等[41]的研究对轻至中度 TBI 患者实施认知训练和就业支持联合干预，其认知训练为特别侧重于缓解头痛、疲劳、睡眠困难、注意力、记忆和执行功能等认知症状的策略；而职业干预是在就业专家的支持下进行职业规划及技能培训，认知训练联合职业干预可帮助患者恢复损伤前的功能，加速患者实现 RTW。然而，现阶段缺乏关于 mTBI 患者 RTW 的认知行为评估工具以及培训方案，建议未来的研究应集中在认知行为因素对职业结果的预测能力上，这样有利于全科医生依靠特定的因素来改善患者的职业指导，也要进一步验证以家庭和社区为基础的认知康复相对于以医院为基础的认知康复的潜在优势。
3.6 多学科职业康复
考虑到 mTBI 患者 RTW 影响因素的复杂性，根据躯体、心理、社会及工作模式开展的多学科康复更多地应用在 mTBI 患者职业康复领域。Rytte 等[42]进行的随机对照试验中，干预组患者接受基于个人或团体的心理治疗、运动治疗、物理治疗以及雇主会议等多学科指导，结果显示这样可以更有效地减少 mTBI 的长期症状，积极影响 RTW 和疾病轨迹。有研究者进行了一项与职业康复有关的队列研究，职业治疗师、物理治疗师和神经心理学家等组成的多学科小组对处于工作年龄的 mTBI 患者开展职业评估、规划及工作相关能力培训，以及实施个性化的心理干预，提供与工作相关的支持，结果显示 97%的患者在接受职业康复后实现RTW [43]。然而，尽管多学科康复团队为 mTBI 患者提供全方位的干预能有效改善其生活质量，促进患者 RTW，但也要考虑干预实施者的专业能力，有必要加强对实施者的职业培训，这样可提高干预的有效性。
综上，医疗保健人员要从多个方面实施干预措施，以促进 mTBI 患者实现 RTW，如开展健康宣教及长期随访、积极改善日常活动能力、后遗症管理及症状干预、鼓励同事及家人给予患者支持等，并根据定期的患者评估结果，开展多学科职业康复干预。
4 小结
RTW 是 mTBI 患者从疾病状态回归正常社会生活的标志。国外已开展较多研究探索其影响因素及康复干预方案，但国内医疗服务层面对其的研究较少。应充分发挥医疗人员的优势，引导宣传职业康复的重要性，鉴于医疗资源不足等问题，建议由综合医院牵头把 mTBI 管理与基层医疗相结合，建立多学科康复团队，充分利用医联体资源和信息化手段，为重点人群提供健康指导。另外，可通过心理及认知干预帮助患者重塑 RTW 的信心。未来应多开展研究探索影响国内 mTBI 患者 RTW 的因素，并借鉴国外的丰富经验，构建适合我国文化背景和医疗服务的干预方案，以促进患者实现 RTW，提高生活质量。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）作为世界范围内的重大公共卫生问题，每年影响全球超过 5000 万人[1]，在我国的患病率约为 442/10 万人[2]，其中 70%～90%的病例是轻度 TBI（mild TBI, mTBI）[3]。mTBI 指患者遭受创伤后格拉斯哥昏迷量表评分为 13～15 分，昏迷不超过 30 min 且失忆时间不超过 24 h[4-5]，常见于 18～65 岁的成年男性[6]。尽管大部分患者在受伤后能很快恢复正常的工作和生活，但仍有一部分患者伴随长期症状，如头痛、记忆力下降、情绪困扰、认知功能的持续损伤，容易给患者、家庭及社会带来直接或潜在的不利影响。既往研究表明，重返工作岗位（return to work, RTW）是 mTBI 患者康复的重要里程碑，是预后的决定性因素[7]，与脑损伤患者身心健康的改善和生活质量及满意度的提高密切相关[8]。目前，国外研究指出社会人口学、疾病本身、社会支持等各种因素均影响 mTBI 患者实现 RTW[5]，而国内研究较少。因此，本文从 RTW 的概念、影响因素和干预措施等方面进行综述，以期为促进我国 mTBI 患者 RTW 的相关研究及干预方案提供参考。
1 RTW 的概念与意义
当前，国内外对于 RTW 还未有公认的定义。国外学者认为 RTW 是指患者或医疗保健人员主动采取措施促进患者在治疗期间或治疗后能继续工作[9]。也有学者指出，RTW 是一种治疗结果，一般指个体因伤病离开工作岗位后，又重新回到从前或其他的岗位，并继续承担工作任务，也被认为是恢复了完成工作任务的能力[10]。国内学者认为，RTW 是指个体在病假后又重新回到工作岗位并开展工作任务的行为[11]。虽然对 RTW 的概念尚未有明确界定，但都认同其是指个体伤病后又重新回到工作岗位。
mTBI 是最常见的脑损伤形式，会经常影响处于工作年龄的患者群体[12]。尽管 mTBI 后恢复一般较好，但高达 20%的患者可能会由于躯体、认知和情绪症状影响工作能力[13]。研究显示，多达 1/3 的患者在损伤后 6 或 12 个月时存在就业问题[14]，由疾病导致的社会资源损失成本每年约为 200 亿欧元[15]。工作是收入的主要来源，也是参与社交和实现自我认同需要的必需条件。研究显示，RTW 患者在独立生活、重新融入和参与社交方面表现出更高的功能水平，其生活质量和满意度也更高，而由于损伤无法实现 RTW 的患者可能经历更严重的伴随症状以及更消极的情绪困扰，需要更多的康复干预，不但危害患者的身心健康，也加重了社会及家庭的负担[16]。此外，世界卫生组织已将恢复与工作相关的活动作为衡量损伤和残疾的关键标准，其标志着患者从疾病状态恢复正常的社会生活[7-8]。因此，损伤后的积极 RTW 对个人、家庭及社会均具有重要的积极影响。
2 RTW 的影响因素
2.1 个体因素
2.1.1 社会人口学因素
多项研究显示，年龄、性别、是否有伴侣、民族、伤前职业状态和文化程度与 TBI 患者 RTW 密切相关[17-20]。相较于年长患者而言，年轻人在 mTBI 后通常具有更好的功能结果，RTW 的主动性更高；但年龄较小也可能是 RTW 长期结果的负面影响因素，由于年轻人正处于职业生涯的早期阶段，可能是较为脆弱的群体[17]。男性患者实现 RTW 的可能性高于女性；有伴侣支持的患者能够获得更多的理解与帮助，会让他们更有信心恢复工作[19-20]。从事管理或脑力工作的患者更可能恢复工作能力，伤前职业状态可能是 RTW 的影响因素[20-21]。文化程度较高的患者在伤后更有工作意愿，可能与较高的教育水平对脑损伤后认知和就业成就感具有保护作用有关[18]，提示为工作年龄的 mTBI 患者提供教育支持很重要。
2.1.2 RTW 的动机
个人动机既可能是 RTW 的促进因素，也可能是阻碍因素[22]。个人动机作为促进因素的情况下，工作作为患者生活的重要部分，其动机通常是希望恢复正常生活和回归有意义的活动；患者也可能因为经济压力想尽快赚取收入，这样一来个人动机是受伤后工作的强大动力；此外，部分患者的自我效能感也促进了 RTW。而另一方面，这种动机可能导致患者没有充分认识到过早 RTW 会遭遇的困难，甚至出现个人应对不足，萌生自杀的想法[22]。
2.2 疾病相关因素
与疾病相关的因素是常见阻碍 RTW 的原因。患者脑损伤严重程度、认知障碍、损伤后持续症状（头晕、头痛及疲劳等）、精神健康因素和独立活动能力等影响早期 RTW。研究显示，患者昏迷与住院时间越长，越容易导致延迟 RTW[17, 23]。损伤后 1 年 RTW 与神经心理测量表现相关，认知困难可能比身体困难给 RTW 带来更大的障碍，使得患者在记忆、注意力、执行功能及沟通等方面面临挑战[19, 23]，其中记忆是最突出的阻碍因素，记忆缺陷可能直接影响 RTW，患者也可能担心因记忆问题在工作中更容易犯错，这会影响他们的工作能力和表现，甚至导致被解雇[22]。而情绪症状让患者担忧很难完成一天的工作，在现实中，情绪抱怨往往因其主观性而被低估和忽视。尽管有研究指出，心理问题的存在不是获得就业的障碍，但相关症状的长期持续会损害个体的工作能力，与较差的就业稳定性显著相关[20, 22]。此外，损伤后持续存在的头晕、头痛及疲劳等症状，也是患者继续经历的工作障碍[13, 23]。头晕是 mTBI 后长期恢复的有力影响因素，还与影响 RTW 的精神健康问题和功能限制有关[24]。疲劳被认为是限制 RTW 的最普遍因素，而独立活动能力是损伤后 RTW 的另一个积极影响因素，活动能力较高的患者更有可能继续工作[23]。
2.3 工作相关因素
工作调整是 RTW 的常见影响因素。为了促进患者 RTW，有必要对他们的岗位和工作时间进行调整，而工作调整会导致其地位降低，一些人也可能会失去工作动力，最终面临失业[13, 22-23]。改变工作条件也是促进 RTW 的策略，比如安静的环境、配置休息设施、在家办公等，可能为患病员工提供便利[17, 23]。但往往因为雇主缺乏脑损伤与工作相关后果的知识，使得工作支持变得更加复杂，让改变工作因素的促进策略难以实施。另外，研究指出 RTW 的时间也是影响工作的重要、可变的因素[25]，这强调了在早期康复计划中加入早期虚拟职业训练的重要性，以促进患者与雇主的接触，并在 RTW 前最大限度地进行调整和准备。
2.4 社会支持
2.4.1 家庭与同事支持
mTBI 患者经历治疗后，获得来自家庭、同事的支持有助于他们保持积极乐观的心态，并增强 RTW 的信心。家庭支持作为社会支持的重要来源，对于促进 mTBI 后 RTW 有较大意义。雇主与同事支持是影响 RTW 的另一个关键因素[26]。雇主对待员工有积极的态度和强有力的支持，让 RTW 员工胜任适应他们能力的岗位，并让其在工作时间上拥有灵活性，同事也给予支持与理解，帮助他们在病假期间与工作单位保持联系，这极大地促进了 RTW。相反，雇主给予员工更大的工作期望及压力，缺少对他们的理解，更容易导致 RTW 失败[13, 22]。
2.4.2 医疗服务
全科医生被认为是有资格就创伤性损伤提供医疗指导的关键角色[27]。然而，若医生未能就病程、损伤后症状持续时间和未来实现 RTW 的康复计划提供指导，或就如何应对症状提供建议，患者缺乏循序渐进 RTW 的个性化指导，则可能导致患者社会隔离和长期未工作。由社区工作者进行的随访评估经常被认为导致压力过大和过于频繁，尽管社区的目的是支持患者恢复工作能力，但有患者表示这让其有被逼迫尽快回归工作的错觉，这还增加并延长了他们的损伤后症状，误让周围人以为其患有特殊疾病，这些带有歧视的污名化经历更加阻碍患者实现 RTW[13]。而社会福利资源用于 TBI 后康复的投入力度也会影响患者是否可以尽快回归社会及实现 RTW[13]。
总之，国内对于 mTBI 患者 RTW 的相关研究关注很少，综合考虑 mTBI 后 RTW 的意义，我国学者应重视并积极开展相关研究，确定在国内文化背景下 mTBI 患者实现 RTW 的影响因素；医疗保健工作者应重点关注年长、受教育程度低、经济水平低、缺乏社会支持、存在后遗症的患者，将职业康复作为 mTBI 患者康复的重要目标，针对一些可改变因素，如头痛、疲劳、情绪症状、社会支持等构建康复干预方案；医疗保健人员有必要加强与患者工作职场联系，促使工作单位能为患者提供较好的工作环境，适当调整岗位，并帮助患者积极处理疾病与工作的关系。
3 RTW 的干预
3.1 随访与健康教育
随访的目的是评估症状的持续时间及严重程度、症状对日常生活的影响、是否有新发症状、是否有情绪困扰、患者的恢复情况、了解患者的 RTW 意愿及可能遇到的问题等[28]。更重要的是要对影响患者 RTW 的风险因素进行筛查，包括人口学特征、更严重的情绪症状、后遗症、职业因素、社会支持力度等。建议对有症状的患者在出院后 2～4 周内随访 1 次，直到症状好转[27]。随访过程中要为患者提供健康指导，应在受伤或首次评估 1 周内进行[27]。健康教育可以提高患者的健康素养，从而促使患者产生有益的行为改变，有利于减少患者的情绪困扰[29]。健康指导的内容包括：损伤后病程和症状知识，症状持续时间；关于如何应对症状的建议；恢复日常活动的建议；产生情绪问题时的心理疏导，有效的压力应对方式；如何寻求社会支持；正确对待 RTW 的意愿；RTW 的个性化指导等[27, 30]。然而，目前缺乏循证临床实践指南来指导全科医生对 mTBI 患者实施健康指导。
3.2 神经调节技术
非侵入性神经调节是管理 mTBI 的新方法之一，其机制是通过适应神经的可塑性介导，从而改善功能并减轻症状[31]。Buhagiar 等[31]的系统评价提出重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、脑电图神经反馈等可能对 mTBI 后的各种症状和生理功能有积极影响。Stilling 等[32]和 Walker 等[33]也认为重复经颅磁刺激、脑电图神经反馈干预改善了 RTW。但重复经颅磁刺激的副作用较大，而使用神经反馈和经颅直流电刺激鲜有不良事件。现阶段因对 mTBI 人群的神经调节干预证据较少，尚不能明确认为神经调节技术对 mTBI 患者实现 RTW 有益，但有必要对 mTBI 的神经调节干预进行进一步研究。
3.3 后遗症管理与干预
mTBI 患者会在数天或数周内康复，但部分患者会长期伴随创伤后症状，包括头痛、头晕、疲劳、睡眠障碍等躯体主诉，抑郁、焦虑等常见的心理问题，记忆困难与执行功能下降相关的认知障碍，这可能导致延迟 RTW[5]。全科医生应评估和管理脑损伤后患者长期存在的症状、心理问题以及认知功能，可使用 Rivermead 脑震荡后症状问卷、心理问题检查表及认知评估量表等筛查和监测脑损伤患者，可根据评估结果给予患者健康指导、心理干预、认知干预等综合干预措施，必要时将患者转诊到神经科、心理科等进一步治疗[27]。
关于 mTBI 后遗症的管理与干预目前没有足够的证据支持。研究显示，治疗偏头痛的药物对头痛、头晕和记忆障碍等症状有一定的改善，非甾体类抗炎药可减轻头痛症状，但目前美国食品药品监督管理局尚未批准任何药物用于治疗 mTBI 后的神经精神症状[34]。Kraemer 等[35]的研究指出，创伤后失眠是头痛的风险因素，有必要采取针对性的睡眠障碍干预措施，以降低头痛的发生率。而对于超过 3 个月持续性头痛的治疗仍具有挑战，需要包括预防性药物在内的多学科方法，而降钙素基因相关肽单克隆抗体等新疗法未来也可能成为选择[36]。另外，有学者认为头晕主要是由于前庭-眼反射异常所导致，早期进行前庭物理训练可减轻头晕和平衡障碍[24]，但目前尚无该方法用于持续性症状干预的相关研究。此外，适当的有氧运动可能在改善后遗症时具有独特效果，通过调节脑部血流量和神经营养因子，可以促进认知功能恢复和改善相关症状[37]。
3.4 社会支持
mTBI 患者获得来自家庭、同事以及医护人员的帮助和支持能使他们更有信心接受康复干预，有利于促进 RTW。家庭是患者获得社会支持的重要来源，其对于指导 mTBI 患者实现 RTW 具有重大意义。护理人员有必要对家属开展脑创伤后康复相关的健康教育，提高家属对 mTBI 后 RTW 重要性的认知，有助于患者获得更多的家庭支持，增强 RTW 的决心和信心。同时，来自雇主与同事的理解和支持也十分重要，雇主给予患者适当的工作调整，为他们提供便利的工作条件，同事能够协助他们完成比较困难的工作任务，帮助他们在受伤后尽早接触工作环境，有利于促进患者实现 RTW。另外，医护人员提供的个性化指导必不可少，可以通过开展健康教育、心理指导、病友会经验分享等，为患者答疑解惑，让他们正确认识 RTW。
3.5 认知与职业康复
既往研究表明，认知康复对 mTBI 后 RTW 的干预效果存在争议[38-39]。Manoli 等[40]的系统评价强调了 mTBI 患者认知和行为功能与职业康复之间的联系，也建议将认知干预作为职业治疗的一部分。主要由职业治疗师评估干扰工作和生活的认知缺陷，进行特定认知技能再训练，还推荐个性化、基于情景的认知干预措施，重点关注注意力、记忆和执行功能，这样的认知评估和干预可能促进 RTW[40]。Fure 等[41]的研究对轻至中度 TBI 患者实施认知训练和就业支持联合干预，其认知训练为特别侧重于缓解头痛、疲劳、睡眠困难、注意力、记忆和执行功能等认知症状的策略；而职业干预是在就业专家的支持下进行职业规划及技能培训，认知训练联合职业干预可帮助患者恢复损伤前的功能，加速患者实现 RTW。然而，现阶段缺乏关于 mTBI 患者 RTW 的认知行为评估工具以及培训方案，建议未来的研究应集中在认知行为因素对职业结果的预测能力上，这样有利于全科医生依靠特定的因素来改善患者的职业指导，也要进一步验证以家庭和社区为基础的认知康复相对于以医院为基础的认知康复的潜在优势。
3.6 多学科职业康复
考虑到 mTBI 患者 RTW 影响因素的复杂性，根据躯体、心理、社会及工作模式开展的多学科康复更多地应用在 mTBI 患者职业康复领域。Rytte 等[42]进行的随机对照试验中，干预组患者接受基于个人或团体的心理治疗、运动治疗、物理治疗以及雇主会议等多学科指导，结果显示这样可以更有效地减少 mTBI 的长期症状，积极影响 RTW 和疾病轨迹。有研究者进行了一项与职业康复有关的队列研究，职业治疗师、物理治疗师和神经心理学家等组成的多学科小组对处于工作年龄的 mTBI 患者开展职业评估、规划及工作相关能力培训，以及实施个性化的心理干预，提供与工作相关的支持，结果显示 97%的患者在接受职业康复后实现RTW [43]。然而，尽管多学科康复团队为 mTBI 患者提供全方位的干预能有效改善其生活质量，促进患者 RTW，但也要考虑干预实施者的专业能力，有必要加强对实施者的职业培训，这样可提高干预的有效性。
综上，医疗保健人员要从多个方面实施干预措施，以促进 mTBI 患者实现 RTW，如开展健康宣教及长期随访、积极改善日常活动能力、后遗症管理及症状干预、鼓励同事及家人给予患者支持等，并根据定期的患者评估结果，开展多学科职业康复干预。
4 小结
RTW 是 mTBI 患者从疾病状态回归正常社会生活的标志。国外已开展较多研究探索其影响因素及康复干预方案，但国内医疗服务层面对其的研究较少。应充分发挥医疗人员的优势，引导宣传职业康复的重要性，鉴于医疗资源不足等问题，建议由综合医院牵头把 mTBI 管理与基层医疗相结合，建立多学科康复团队，充分利用医联体资源和信息化手段，为重点人群提供健康指导。另外，可通过心理及认知干预帮助患者重塑 RTW 的信心。未来应多开展研究探索影响国内 mTBI 患者 RTW 的因素，并借鉴国外的丰富经验，构建适合我国文化背景和医疗服务的干预方案，以促进患者实现 RTW，提高生活质量。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。