为积极应对微生物耐药带来的挑战，2022 年 10 月国家卫生健康委等 13 个部门联合印发了《遏制微生物耐药国家行动计划（2022－2025 年）》。为推动该行动计划在医疗机构落地，笔者提出了几条防控措施供参考：加强支撑体系与学科建设，强化耐药菌医院感染的预防与控制，推行病原学诊断先行以促进精准诊疗，开展处方点评以促进合理用药，开展普及性和针对性培训，利用信息化手段构建临床决策支持系统，完善监测评价体系，加强多源数据联动与应用。
引用本文： 肖桂荣, 宗志勇. 从《遏制微生物耐药国家行动计划（2022－2025 年）》谈医疗机构抗微生物药物管理与微生物耐药防控. 华西医学, 2023, 38(3): 321-325. doi: 10.7507/1002-0179.202302037 复制
2016 年国家 14 个部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016－2020 年）》，取得显著成效，但微生物耐药问题依然严峻，部分常见微生物的耐药率仍在增加。例如，全国细菌耐药监测网（CARSS）报告肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率从 2014 年的 6.4%上升至 2021 年的 11.3%，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率持续超过 50%[1]；而另一主要监测平台—CHINET 中国细菌耐药监测网更是报告肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物美罗培南耐药率从 2005 年的 2.9%上升至 2021 年的 24.4%，鲍曼不动杆菌对美罗培南耐药率从 2005 年的 39.0%上升至 2021 年的 72.3%。为积极应对微生物耐药带来的挑战，2022 年 10 月国家发布了第 2 份行动计划，即《遏制微生物耐药国家行动计划（2022－2025 年）》（以下简称《行动计划》）[2]。本文重点关注《行动计划》中的医疗机构微生物耐药防控与抗微生物药物管理。新的《行动计划》继续强调多部门参与和制定工作目标，但目标较之前更加量化或要求更高，包括主要病原微生物“耐药增长率得到有效控制”明确为“耐药率持续降低或耐药增长率下降”，新增“耐药菌感染发生率持续下降”；关于培训与合理用药，提出了“知识掌握正确率达到 80%以上”和“二级以上医疗机构门诊抗菌药物处方和住院抗菌药物医嘱的适宜率均达到 75%以上”；要求抗微生物药物应用和耐药评价体系更加健全[2]。这些指标为遏制微生物耐药工作指明了方向，但如何落地还需要结合医疗机构实际情况采取具体措施。本文基于笔者的工作实践经验、思考和结合文献，提出了几条防控措施供参考，以期推动遏制微生物耐药工作落地。
1 加强支撑体系建设，开展多学科协作工作
感染的诊断、治疗和微生物耐药防控具有很强的专业性，并非药物用得多就一定正确，而需通过开展随访、不断总结反思、持续学习等方式方能形成正确的经验。这就需要专业人员和团队的专业技术支撑，由感染病学、临床药学、临床微生物学、医院感染防控、信息技术等共同构成支撑体系。
研究显示感染专科医师会诊能降低感染性疾病（如血流感染）患者的病死率[3-5]，且能节约有限的资源[6]。医疗机构管理者首先要充分认识到感染科的社会价值，不仅是在疫情中感染科对新发、突发传染病应对所发挥的独特重要作用，还体现在危重症疾病救治、疑难疾病会诊、为医院新技术（如多器官联合移植）保驾护航等各个方面。感染科的临床水平在一定程度上决定着所在医疗机构对危重患者就治成功的上限。管理者同时要意识到现代医疗机构（尤其是大型医院）的竞争主要体现在医疗技术水平和服务质量，需要具有社会效益但不一定具有经济效益的科室（如感染科）来保障医疗水平和综合实力。在《行动计划》执行期间，医疗机构（尤其是大型教学综合医院）应全面落实国家卫生健康委的要求，切实加强感染科建设，设立以收治细菌、真菌感染为主的感染病区，注重人才培养。
临床药学在感染防治中扮演着日益不可替代的作用。医疗机构应重视临床药学的学科建设，优先培养配备抗感染专业的临床药师，覆盖重症监护室（intensive care unit, ICU）、感染、呼吸、血液、儿科等常用抗菌药物的科室，提高药师参与度和参与水平，对重症感染、重要器官功能不全患者开展药学监护，基于药代动力学/药效学理论及治疗药物监测对用药品种、剂量提出优化建议。
感染专科医师、临床药师与医院感染防控人员、临床微生物检验医师/技师可形成多学科团队，在信息体系支撑下，一方面为疑难感染病例的防治提供专业支撑，在个体层面改善患者预后；另一方面可开展优化的抗菌药物科学化管理（antimicrobial stewardship），在群体层面减少抗菌药物的不合理使用和应对耐药。
2 坚持预防为主，减少耐药菌医院感染
微生物耐药关键在防，一方面是减少抗菌药物使用，防止诱导微生物产生耐药性和筛选出已耐药的微生物；另一方面需通过筛查、隔离、卫生措施等防止已耐药微生物输入和在机构内传播。目前突出的耐药菌如碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌主要是院内获得，且主要由一些优势克隆（如 ST11 型肺炎克雷伯菌和 CC2 型鲍曼不动杆菌）驱动。这就提示需强化耐药菌的医院感染防控，其具体措施包括但不限于以下几点。
2.1 需要切实加强医院感染控制管理（感控）的学科建设
新型冠状病毒感染疫情防控期间，国务院联防联控机制综合组印发了《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》，要求非定点医院每 150～200 张床位配备 1 名专职感控人员，定点医院配备数量为非定点医院的 1.5～2 倍。后疫情时代，医疗机构可以针对配备增强的感控团队以工作留人的方式，将感控工作重点转移到耐药菌防控，开展针对性项目，不仅让感控团队继续保持凝聚力和战斗力，还有助于体现感控的价值。在耐药菌防控方面，感控大有可为，不仅涉及到经典的监测、筛查、调查、教育培训，还可用到如基因组测序分析、数学模型、人工智能等大量新技术。
2.2 重视 ICU 流程布局改造和人员配置
ICU 中耐药菌感染/定植高发，是耐药菌的汇聚地，对很多医疗机构而言，ICU 中耐药菌防控决定着全院防控。然而，许多 ICU 病房拥挤、空间小、人员和设备密集，且护理人员和保洁等辅助人员配置不足，导致工作负荷过度而未落实防控措施，这就创造了耐药菌传播的“完美”场所；而耐药菌高感染率又推动抗菌药物使用，形成更强的选择性压力，进一步推动耐药菌形成和传播，成为恶性循环。为打破这样的循环，医疗机构需重新审视 ICU 病房的建设，尤其是改建、扩建或新建 ICU 病房时，需特别注意配备足够的辅助空间，保障仪器室、内镜清洁消毒室、污（废）物处理室、保洁用房等的面积；尽可能多设置单人间，在多人间病房内确保尽可能宽的床间距（如 2.5 m 床间距有助于阻断扬尘形成的耐药菌传播）；同时加强 ICU 医护人员、医疗辅助人员、保洁人员配备。
2.3 推动耐药菌联防联控
耐药菌会随患者在医疗机构间转诊而传播；防控耐药菌需要医疗机构间形成有实操性的联防联控体系，这就需要建立起医疗机构间互联互通的信息通道，建立统一的电子病历标准体系，实现跨机构的医疗相关信息的互通共享。鉴于实际情况，可逐步推进。例如，在《行动计划》执行期间可考虑切实推动地级行政区域内医疗机构之间的互联互通，然后逐步推广到各省乃至全国。
3 病原学诊断先行，促进精准诊疗
在遏制微生物耐药的行动中，病原学诊断能促进精准诊疗，从而提高处方/医嘱适宜率，降低耐药菌发生率。但现实中微生物标本送检不足和过度送检并存，送检不足使得无法从经验治疗转化为针对治疗，导致过度用药，过度用药又助长了耐药菌的发生发展。过度送检则消耗了有限的医疗资源，且增加了检出常驻菌群、定植和污染的微生物，造成临床判断困难或过度解读，导致过度用药。因此，病原学诊断管理（diagnostic stewardship）势在必行。
目前突出的问题是呼吸道标本的送检和结果判读。各级卫生行政部门和医疗机构在《行动计划》执行期间可考虑组织专家攻关，形成任务工作组对临床呼吸道标本病原学送检指征和结果判读中面临的常见和难点问题，从细、务实予以回答。建议细化不同场所（门诊、急诊、住院）、不同感染类型（如咽炎、扁桃体炎、肺炎）、不同严重程度的患者呼吸道标本送检的指征与时机，时机包括用药前初次采集和用药后复检等；并明确针对何种病原体采集什么标本类型（深部痰液、支气管肺泡灌洗液、咽喉分泌物），采用什么检测方法（微生物培养、抗原/抗体、聚合酶链式反应分子生物技术或宏基因组测序）。结果判读方面尤其需要尽可能说明如何判断呼吸道标本的定植、污染、致病菌。
4 加强处方点评，提高处方/医嘱适宜率
近年来抗菌药物使用强度已纳入公立医院绩效考核，若能利用好信息化手段，则能实时监控住院患者抗菌药物使用强度、门急诊患者使用率，对用量异常增长的临床科室、医疗组或药物抽取病例/处方开展点评，发现临床用药的突出问题（如上呼吸道感染及肠道感染的抗菌药物使用指征、呼吸道标本培养出念珠菌的临床意义、碳青霉烯类药物的合理应用），以项目为导向各个突破，提高处方/医嘱适宜率。
我国门急诊对呼吸道、肠道感染开具抗菌药物处方的情况普遍，Zhao 等[7]报道了全国 139 家医疗机构 2014 年 10 月－2018 年 4 月对近 50%诊断为上呼吸道感染、急性支气管炎、急性咽炎或急性鼻窦炎的门急诊患者开具了抗菌药物；Taxifulati 等[8]报道北京市 66 家基层医疗机构 2015 年－2018 年开具的抗菌药物处方中，前 3 位的诊断是急性支气管炎（17.6%）、未指明的急性呼吸道感染（14.4%）、急性扁桃体炎（9.9%）；银川市 155 家初级卫生保健机构 2017 年 6 月－2021 年 7 月对 88.1%的胃肠炎门诊患者开具了抗菌药物[9]。但急性上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、感冒）及急性支气管炎多由病毒感染所致，病程多为自限性，无需使用抗菌药物。然而，个体的临床情况差异较大，建议借鉴其他国家的做法[10]，如可以组建专家任务工作组围绕临床实际问题，细化具体地说明急性上呼吸道感染中哪些情况才需要考虑使用抗菌药物，切实协助处方医师决策。
5 开展普及性和针对性培训，提高合理用药水平和耐药防控能力
抗菌药物使用和耐药菌防控的知识内容较多，需要持续开展日常普及性培训，提高全员抗微生物药物合理应用水平和耐药防控能力。在《行动计划》执行期间，为提升培训的水平，可考虑建立针对常用普及性知识培训的全国统一培训平台，设置面向医师、药师、检验技师、感控人员、辅助人员，覆盖抗微生物药物、常见疾病、病原学、医院感染防控内容的分类课程。这些常用普及性知识包括：各类常用抗菌药物的抗菌谱、用法用量、相互作用、不良反应，特殊人群（肝肾功不全、新生儿、孕妇及哺乳期妇女）用药注意事项，基于药代动力学/药效学理论的给药剂量调整，常见感染性疾病（急性上呼吸道感染、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、尿路感染、血流感染及感染性心内膜炎、腹腔感染、皮肤及软组织感染、侵袭性真菌病等）的诊断标准和治疗原则，病原学标本送检指征和时机、采样注意事项、解读判读，以及手卫生、环境卫生、主动筛查、隔离、接触预防等感控知识。
在普及性知识培训的基础上，医疗机构还需要结合自身实际，开展以实际问题为导向、能解决临床疑惑的针对性培训，围绕特定药物（如碳青霉烯类药物、替加环素、抗真菌药物）、特定人群（如新生儿、老年人、ICU 患者、血液病患者）、特定感染类型（如导尿管相关尿路感染、社区获得性肺炎）、特定环节（如头孢菌素类皮试）、特定情况（如痰培养中分离到鲍曼不动杆菌）以及以上的组合（如对 ICU 患者呼吸道标本中分离到念珠菌而“错误”使用抗真菌药物，对流感患者“错误”使用抗菌药物，用万古霉素治疗血培养凝固酶阴性葡萄球菌）等进行认真分析，并开展针对性培训。
在培训的基础上，还需开展问题导向的抗菌药物科学化管理项目。例如，开展呼吸道分泌物培养出念珠菌的用药管理，改变过度使用或滥用抗真菌药物的现象。气道内念珠菌属定植和/或呼吸道分泌物被口咽部念珠菌污染的情况极为常见，分离率 40%～56%，但免疫低下患者的念珠菌肺炎发病率仅 0.23%～0.4%，多项前瞻性和回顾性研究（包括尸检研究）一致显示呼吸道分泌物（包括支气管肺泡灌洗液）念珠菌培养阳性无确切临床意义，即使给予抗真菌治疗也不能改善临床结局[11-13]。美国胸科学会的成年人及危重患者肺部真菌感染治疗指南也指出，念珠菌侵犯肺实质引起的念珠菌肺炎罕见，从呼吸道分泌物中分离出念珠菌基本上无临床意义[14]。
6 加强信息化建设，构建临床决策支持系统
应探索感染性疾病临床路径、诊疗规范和抗菌药物临床应用指导原则等的信息化转化，协助临床医师更好地决策。如可建立社区获得性肺炎的诊疗决策支持系统，将社区获得性肺炎诊断标准、病情严重程度评分标准［如 CURB-65（Confusion, Urea, Respiratory Rate, Blood Pressure, Age≥65）评分］、常见病原菌整合入医院信息系统，待临床医生勾选完毕，系统给出推荐药物及其剂量，3～5 d 后提醒评估疗效。又如可建立外科围手术期抗菌药物预防性使用支持系统，医生术前勾选拟行手术的名称、切口类型，若该手术无预防用药指征则无推荐品种，若有指征则系统自动推荐预防用药品种及其剂量，若不选择推荐品种则需要勾选理由，可以修改默认剂量，系统管控预防用药疗程，从而提高围手术期抗菌药物医嘱适宜率。
7 完善监测评价体系，加强多源数据联动与应用
指标的落实还需要明确指标的定义和计算方式，如《行动计划》执行过程中“院内耐药菌感染发生率”如何定义耐药菌感染（因为检出的耐药菌也可能导致污染或定植，而不一定是感染），“门诊抗菌药物处方/住院抗菌药物医嘱适宜率”如何判断适宜、如何计算适宜率、数据采集如何统一标准、如何质控等。
指标也还需要依据临床实际情况不断优化。即使目前最常使用的限定日剂量（defined daily dose, DDD）也有不符合临床实际的情况，例如针对隐球菌脑膜炎的氟康唑使用的 DDD 就应与治疗念珠菌腹腔感染的 DDD 有所不同。此外，还有青霉素 G、苯唑西林等个别药物的临床实际使用剂量远超其 DDD。修订这些 DDD 参考值有助于引导临床对链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染、隐球菌脑膜炎选择最合适的用药品种。
指标同样还需要依据疾病谱和感染严重程度予以校准。可考虑探索根据感染严重程度校正抗菌药物使用强度（DDD/100 人天），以顺应三级医院收治疑难危重疾病的功能定位，尽管《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）》中增加了以病例组合指数校正使用强度，但病例组合指数不等于感染严重程度。使用强度反映的是用量，还可联合每千住院日抗菌药物治疗日数、每千住院日抗菌药物治疗时长、联合用药率、药物联合作用指数、抗菌谱指数等作为有益补充，建立综合评价体系。治疗日数与治疗时长反映的都是使用时长，二者的区别在于若 1 名患者 1 d 同时接受了氨苄西林和庆大霉素，则计 2 个治疗日数或 1 个治疗时长。
此外，还应加强抗微生物药物临床应用动态监测与超常预警、微生物耐药监测、真菌病监测和医院感染监测数据共享与联动，提高数据利用效率。应做好微生物耐药分析，按标本来源部位及治疗场所如急诊、门诊、住院（内科、外科、ICU）分层分析，以及针对专科病种（如感染性心内膜炎）的病原菌及耐药性进行分析，为经验治疗发挥指导作用。利用好抗微生物药物临床应用与微生物耐药分析数据，为药物清退或更换、分级管理、临床诊疗、医院感染预防与控制提供指导建议。利用好外科围手术期抗菌药物应用与医院感染监测数据，分析近年来减少用药（降低手术预防用药率、缩短预防用药疗程）对手术部位感染发生率的影响，总结并推广成功经验，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
抗菌药物集中采购（集采）是热点话题，但医务人员对集采药品的疗效和安全性的认可度存在差异[15]，这可能阻碍集采药品的临床应用。可鼓励医疗机构利用真实世界数据开展集采抗菌药物有效性、安全性、经济性综合评价，重视评价结果的转化应用；监测集采药品临床应用合理性，即要关注临床因不信任集采品种而不合理使用非集采药品，也要关注临床为了完成集采报量而不合理使用集采品种，如发现不合理用药现象包括无指征用药、品种选择不当、非必要联用等，建议按比例减少报量[16]。
8 结语
《行动计划》以定量指标为主，设立了 2022 年－2025 年的主要目标，成为遏制微生物耐药工作的重要导向。目前已是 2023 年，希望在接下来的 3 年里，各级医疗单位能够坚持预防为主、防治结合、综合施策的原则，加强感染病学、临床微生物学、临床药学和医院感染防控等多学科建设，开展临床用药动态监测与多重耐药主动监测，针对发现的临床用药与耐药防控存在的突出问题，组织专家力量攻关解决瓶颈问题，形成广泛共识，开展高质量培训，利用信息化手段建立临床决策辅助支持系统，从而有效控制主要病原微生物耐药形势，更好地保护人民健康。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
2016 年国家 14 个部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016－2020 年）》，取得显著成效，但微生物耐药问题依然严峻，部分常见微生物的耐药率仍在增加。例如，全国细菌耐药监测网（CARSS）报告肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率从 2014 年的 6.4%上升至 2021 年的 11.3%，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率持续超过 50%[1]；而另一主要监测平台—CHINET 中国细菌耐药监测网更是报告肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物美罗培南耐药率从 2005 年的 2.9%上升至 2021 年的 24.4%，鲍曼不动杆菌对美罗培南耐药率从 2005 年的 39.0%上升至 2021 年的 72.3%。为积极应对微生物耐药带来的挑战，2022 年 10 月国家发布了第 2 份行动计划，即《遏制微生物耐药国家行动计划（2022－2025 年）》（以下简称《行动计划》）[2]。本文重点关注《行动计划》中的医疗机构微生物耐药防控与抗微生物药物管理。新的《行动计划》继续强调多部门参与和制定工作目标，但目标较之前更加量化或要求更高，包括主要病原微生物“耐药增长率得到有效控制”明确为“耐药率持续降低或耐药增长率下降”，新增“耐药菌感染发生率持续下降”；关于培训与合理用药，提出了“知识掌握正确率达到 80%以上”和“二级以上医疗机构门诊抗菌药物处方和住院抗菌药物医嘱的适宜率均达到 75%以上”；要求抗微生物药物应用和耐药评价体系更加健全[2]。这些指标为遏制微生物耐药工作指明了方向，但如何落地还需要结合医疗机构实际情况采取具体措施。本文基于笔者的工作实践经验、思考和结合文献，提出了几条防控措施供参考，以期推动遏制微生物耐药工作落地。
1 加强支撑体系建设，开展多学科协作工作
感染的诊断、治疗和微生物耐药防控具有很强的专业性，并非药物用得多就一定正确，而需通过开展随访、不断总结反思、持续学习等方式方能形成正确的经验。这就需要专业人员和团队的专业技术支撑，由感染病学、临床药学、临床微生物学、医院感染防控、信息技术等共同构成支撑体系。
研究显示感染专科医师会诊能降低感染性疾病（如血流感染）患者的病死率[3-5]，且能节约有限的资源[6]。医疗机构管理者首先要充分认识到感染科的社会价值，不仅是在疫情中感染科对新发、突发传染病应对所发挥的独特重要作用，还体现在危重症疾病救治、疑难疾病会诊、为医院新技术（如多器官联合移植）保驾护航等各个方面。感染科的临床水平在一定程度上决定着所在医疗机构对危重患者就治成功的上限。管理者同时要意识到现代医疗机构（尤其是大型医院）的竞争主要体现在医疗技术水平和服务质量，需要具有社会效益但不一定具有经济效益的科室（如感染科）来保障医疗水平和综合实力。在《行动计划》执行期间，医疗机构（尤其是大型教学综合医院）应全面落实国家卫生健康委的要求，切实加强感染科建设，设立以收治细菌、真菌感染为主的感染病区，注重人才培养。
临床药学在感染防治中扮演着日益不可替代的作用。医疗机构应重视临床药学的学科建设，优先培养配备抗感染专业的临床药师，覆盖重症监护室（intensive care unit, ICU）、感染、呼吸、血液、儿科等常用抗菌药物的科室，提高药师参与度和参与水平，对重症感染、重要器官功能不全患者开展药学监护，基于药代动力学/药效学理论及治疗药物监测对用药品种、剂量提出优化建议。
感染专科医师、临床药师与医院感染防控人员、临床微生物检验医师/技师可形成多学科团队，在信息体系支撑下，一方面为疑难感染病例的防治提供专业支撑，在个体层面改善患者预后；另一方面可开展优化的抗菌药物科学化管理（antimicrobial stewardship），在群体层面减少抗菌药物的不合理使用和应对耐药。
2 坚持预防为主，减少耐药菌医院感染
微生物耐药关键在防，一方面是减少抗菌药物使用，防止诱导微生物产生耐药性和筛选出已耐药的微生物；另一方面需通过筛查、隔离、卫生措施等防止已耐药微生物输入和在机构内传播。目前突出的耐药菌如碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌主要是院内获得，且主要由一些优势克隆（如 ST11 型肺炎克雷伯菌和 CC2 型鲍曼不动杆菌）驱动。这就提示需强化耐药菌的医院感染防控，其具体措施包括但不限于以下几点。
2.1 需要切实加强医院感染控制管理（感控）的学科建设
新型冠状病毒感染疫情防控期间，国务院联防联控机制综合组印发了《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》，要求非定点医院每 150～200 张床位配备 1 名专职感控人员，定点医院配备数量为非定点医院的 1.5～2 倍。后疫情时代，医疗机构可以针对配备增强的感控团队以工作留人的方式，将感控工作重点转移到耐药菌防控，开展针对性项目，不仅让感控团队继续保持凝聚力和战斗力，还有助于体现感控的价值。在耐药菌防控方面，感控大有可为，不仅涉及到经典的监测、筛查、调查、教育培训，还可用到如基因组测序分析、数学模型、人工智能等大量新技术。
2.2 重视 ICU 流程布局改造和人员配置
ICU 中耐药菌感染/定植高发，是耐药菌的汇聚地，对很多医疗机构而言，ICU 中耐药菌防控决定着全院防控。然而，许多 ICU 病房拥挤、空间小、人员和设备密集，且护理人员和保洁等辅助人员配置不足，导致工作负荷过度而未落实防控措施，这就创造了耐药菌传播的“完美”场所；而耐药菌高感染率又推动抗菌药物使用，形成更强的选择性压力，进一步推动耐药菌形成和传播，成为恶性循环。为打破这样的循环，医疗机构需重新审视 ICU 病房的建设，尤其是改建、扩建或新建 ICU 病房时，需特别注意配备足够的辅助空间，保障仪器室、内镜清洁消毒室、污（废）物处理室、保洁用房等的面积；尽可能多设置单人间，在多人间病房内确保尽可能宽的床间距（如 2.5 m 床间距有助于阻断扬尘形成的耐药菌传播）；同时加强 ICU 医护人员、医疗辅助人员、保洁人员配备。
2.3 推动耐药菌联防联控
耐药菌会随患者在医疗机构间转诊而传播；防控耐药菌需要医疗机构间形成有实操性的联防联控体系，这就需要建立起医疗机构间互联互通的信息通道，建立统一的电子病历标准体系，实现跨机构的医疗相关信息的互通共享。鉴于实际情况，可逐步推进。例如，在《行动计划》执行期间可考虑切实推动地级行政区域内医疗机构之间的互联互通，然后逐步推广到各省乃至全国。
3 病原学诊断先行，促进精准诊疗
在遏制微生物耐药的行动中，病原学诊断能促进精准诊疗，从而提高处方/医嘱适宜率，降低耐药菌发生率。但现实中微生物标本送检不足和过度送检并存，送检不足使得无法从经验治疗转化为针对治疗，导致过度用药，过度用药又助长了耐药菌的发生发展。过度送检则消耗了有限的医疗资源，且增加了检出常驻菌群、定植和污染的微生物，造成临床判断困难或过度解读，导致过度用药。因此，病原学诊断管理（diagnostic stewardship）势在必行。
目前突出的问题是呼吸道标本的送检和结果判读。各级卫生行政部门和医疗机构在《行动计划》执行期间可考虑组织专家攻关，形成任务工作组对临床呼吸道标本病原学送检指征和结果判读中面临的常见和难点问题，从细、务实予以回答。建议细化不同场所（门诊、急诊、住院）、不同感染类型（如咽炎、扁桃体炎、肺炎）、不同严重程度的患者呼吸道标本送检的指征与时机，时机包括用药前初次采集和用药后复检等；并明确针对何种病原体采集什么标本类型（深部痰液、支气管肺泡灌洗液、咽喉分泌物），采用什么检测方法（微生物培养、抗原/抗体、聚合酶链式反应分子生物技术或宏基因组测序）。结果判读方面尤其需要尽可能说明如何判断呼吸道标本的定植、污染、致病菌。
4 加强处方点评，提高处方/医嘱适宜率
近年来抗菌药物使用强度已纳入公立医院绩效考核，若能利用好信息化手段，则能实时监控住院患者抗菌药物使用强度、门急诊患者使用率，对用量异常增长的临床科室、医疗组或药物抽取病例/处方开展点评，发现临床用药的突出问题（如上呼吸道感染及肠道感染的抗菌药物使用指征、呼吸道标本培养出念珠菌的临床意义、碳青霉烯类药物的合理应用），以项目为导向各个突破，提高处方/医嘱适宜率。
我国门急诊对呼吸道、肠道感染开具抗菌药物处方的情况普遍，Zhao 等[7]报道了全国 139 家医疗机构 2014 年 10 月－2018 年 4 月对近 50%诊断为上呼吸道感染、急性支气管炎、急性咽炎或急性鼻窦炎的门急诊患者开具了抗菌药物；Taxifulati 等[8]报道北京市 66 家基层医疗机构 2015 年－2018 年开具的抗菌药物处方中，前 3 位的诊断是急性支气管炎（17.6%）、未指明的急性呼吸道感染（14.4%）、急性扁桃体炎（9.9%）；银川市 155 家初级卫生保健机构 2017 年 6 月－2021 年 7 月对 88.1%的胃肠炎门诊患者开具了抗菌药物[9]。但急性上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、感冒）及急性支气管炎多由病毒感染所致，病程多为自限性，无需使用抗菌药物。然而，个体的临床情况差异较大，建议借鉴其他国家的做法[10]，如可以组建专家任务工作组围绕临床实际问题，细化具体地说明急性上呼吸道感染中哪些情况才需要考虑使用抗菌药物，切实协助处方医师决策。
5 开展普及性和针对性培训，提高合理用药水平和耐药防控能力
抗菌药物使用和耐药菌防控的知识内容较多，需要持续开展日常普及性培训，提高全员抗微生物药物合理应用水平和耐药防控能力。在《行动计划》执行期间，为提升培训的水平，可考虑建立针对常用普及性知识培训的全国统一培训平台，设置面向医师、药师、检验技师、感控人员、辅助人员，覆盖抗微生物药物、常见疾病、病原学、医院感染防控内容的分类课程。这些常用普及性知识包括：各类常用抗菌药物的抗菌谱、用法用量、相互作用、不良反应，特殊人群（肝肾功不全、新生儿、孕妇及哺乳期妇女）用药注意事项，基于药代动力学/药效学理论的给药剂量调整，常见感染性疾病（急性上呼吸道感染、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、尿路感染、血流感染及感染性心内膜炎、腹腔感染、皮肤及软组织感染、侵袭性真菌病等）的诊断标准和治疗原则，病原学标本送检指征和时机、采样注意事项、解读判读，以及手卫生、环境卫生、主动筛查、隔离、接触预防等感控知识。
在普及性知识培训的基础上，医疗机构还需要结合自身实际，开展以实际问题为导向、能解决临床疑惑的针对性培训，围绕特定药物（如碳青霉烯类药物、替加环素、抗真菌药物）、特定人群（如新生儿、老年人、ICU 患者、血液病患者）、特定感染类型（如导尿管相关尿路感染、社区获得性肺炎）、特定环节（如头孢菌素类皮试）、特定情况（如痰培养中分离到鲍曼不动杆菌）以及以上的组合（如对 ICU 患者呼吸道标本中分离到念珠菌而“错误”使用抗真菌药物，对流感患者“错误”使用抗菌药物，用万古霉素治疗血培养凝固酶阴性葡萄球菌）等进行认真分析，并开展针对性培训。
在培训的基础上，还需开展问题导向的抗菌药物科学化管理项目。例如，开展呼吸道分泌物培养出念珠菌的用药管理，改变过度使用或滥用抗真菌药物的现象。气道内念珠菌属定植和/或呼吸道分泌物被口咽部念珠菌污染的情况极为常见，分离率 40%～56%，但免疫低下患者的念珠菌肺炎发病率仅 0.23%～0.4%，多项前瞻性和回顾性研究（包括尸检研究）一致显示呼吸道分泌物（包括支气管肺泡灌洗液）念珠菌培养阳性无确切临床意义，即使给予抗真菌治疗也不能改善临床结局[11-13]。美国胸科学会的成年人及危重患者肺部真菌感染治疗指南也指出，念珠菌侵犯肺实质引起的念珠菌肺炎罕见，从呼吸道分泌物中分离出念珠菌基本上无临床意义[14]。
6 加强信息化建设，构建临床决策支持系统
应探索感染性疾病临床路径、诊疗规范和抗菌药物临床应用指导原则等的信息化转化，协助临床医师更好地决策。如可建立社区获得性肺炎的诊疗决策支持系统，将社区获得性肺炎诊断标准、病情严重程度评分标准［如 CURB-65（Confusion, Urea, Respiratory Rate, Blood Pressure, Age≥65）评分］、常见病原菌整合入医院信息系统，待临床医生勾选完毕，系统给出推荐药物及其剂量，3～5 d 后提醒评估疗效。又如可建立外科围手术期抗菌药物预防性使用支持系统，医生术前勾选拟行手术的名称、切口类型，若该手术无预防用药指征则无推荐品种，若有指征则系统自动推荐预防用药品种及其剂量，若不选择推荐品种则需要勾选理由，可以修改默认剂量，系统管控预防用药疗程，从而提高围手术期抗菌药物医嘱适宜率。
7 完善监测评价体系，加强多源数据联动与应用
指标的落实还需要明确指标的定义和计算方式，如《行动计划》执行过程中“院内耐药菌感染发生率”如何定义耐药菌感染（因为检出的耐药菌也可能导致污染或定植，而不一定是感染），“门诊抗菌药物处方/住院抗菌药物医嘱适宜率”如何判断适宜、如何计算适宜率、数据采集如何统一标准、如何质控等。
指标也还需要依据临床实际情况不断优化。即使目前最常使用的限定日剂量（defined daily dose, DDD）也有不符合临床实际的情况，例如针对隐球菌脑膜炎的氟康唑使用的 DDD 就应与治疗念珠菌腹腔感染的 DDD 有所不同。此外，还有青霉素 G、苯唑西林等个别药物的临床实际使用剂量远超其 DDD。修订这些 DDD 参考值有助于引导临床对链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染、隐球菌脑膜炎选择最合适的用药品种。
指标同样还需要依据疾病谱和感染严重程度予以校准。可考虑探索根据感染严重程度校正抗菌药物使用强度（DDD/100 人天），以顺应三级医院收治疑难危重疾病的功能定位，尽管《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）》中增加了以病例组合指数校正使用强度，但病例组合指数不等于感染严重程度。使用强度反映的是用量，还可联合每千住院日抗菌药物治疗日数、每千住院日抗菌药物治疗时长、联合用药率、药物联合作用指数、抗菌谱指数等作为有益补充，建立综合评价体系。治疗日数与治疗时长反映的都是使用时长，二者的区别在于若 1 名患者 1 d 同时接受了氨苄西林和庆大霉素，则计 2 个治疗日数或 1 个治疗时长。
此外，还应加强抗微生物药物临床应用动态监测与超常预警、微生物耐药监测、真菌病监测和医院感染监测数据共享与联动，提高数据利用效率。应做好微生物耐药分析，按标本来源部位及治疗场所如急诊、门诊、住院（内科、外科、ICU）分层分析，以及针对专科病种（如感染性心内膜炎）的病原菌及耐药性进行分析，为经验治疗发挥指导作用。利用好抗微生物药物临床应用与微生物耐药分析数据，为药物清退或更换、分级管理、临床诊疗、医院感染预防与控制提供指导建议。利用好外科围手术期抗菌药物应用与医院感染监测数据，分析近年来减少用药（降低手术预防用药率、缩短预防用药疗程）对手术部位感染发生率的影响，总结并推广成功经验，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
抗菌药物集中采购（集采）是热点话题，但医务人员对集采药品的疗效和安全性的认可度存在差异[15]，这可能阻碍集采药品的临床应用。可鼓励医疗机构利用真实世界数据开展集采抗菌药物有效性、安全性、经济性综合评价，重视评价结果的转化应用；监测集采药品临床应用合理性，即要关注临床因不信任集采品种而不合理使用非集采药品，也要关注临床为了完成集采报量而不合理使用集采品种，如发现不合理用药现象包括无指征用药、品种选择不当、非必要联用等，建议按比例减少报量[16]。
8 结语
《行动计划》以定量指标为主，设立了 2022 年－2025 年的主要目标，成为遏制微生物耐药工作的重要导向。目前已是 2023 年，希望在接下来的 3 年里，各级医疗单位能够坚持预防为主、防治结合、综合施策的原则，加强感染病学、临床微生物学、临床药学和医院感染防控等多学科建设，开展临床用药动态监测与多重耐药主动监测，针对发现的临床用药与耐药防控存在的突出问题，组织专家力量攻关解决瓶颈问题，形成广泛共识，开展高质量培训，利用信息化手段建立临床决策辅助支持系统，从而有效控制主要病原微生物耐药形势，更好地保护人民健康。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。