引用本文： 张敏, 黄亚琴, 宣姗姗, 刘颖, 周斌. ECRS 管理模式对多重耐药菌医院感染防控质量的影响. 华西医学, 2023, 38(3): 374-379. doi: 10.7507/1002-0179.202211103 复制
近年来随着抗菌药物的广泛应用，多重耐药菌（multidrug-resistant organism, MDRO）感染呈现出逐年升高的趋势[1]，每年因 MDRO 感染死亡的患者近 50 万人，造成经济损失近百亿元[2]，有效防控 MDRO 已成为医院感染控制急需解决的重大难题[3]，任何环节的疏漏都会成为医院感染暴发隐患[4]。国际感染性疾病学会组织及国内专家均已提出 MDRO 的控制必须采取综合防控措施[5-6]，这些防控措施的落实必须依靠有效的培训教育、持续的监督反馈、信息化技术的支持以及公平合理的绩效考核机制等闭环管理手段，坚持持续质量改进和坚持创新[7]。目前，国内采取了多学科协作、集束化管理等多种方式控制 MDRO 感染的发生，取得了一定的效果，但尚不足以达到临床预期[8]。ECRS 法是流程重组的经典方法与工具，包括取消（eliminate）、合并（combine）、重排（rearrange）、简化（simplify）[9]。南昌市第一医院运用 ECRS 法构建 MDRO 感染防控管理模式，通过消除浪费环节，精简冗繁环节，重排不合理环节，弥补缺失环节[10]，保障相关制度发挥预期功能并长效运行，以提高对 MDRO 防控措施的执行力，减少 MDRO 传播的医源性因素，达到 MDRO 感染防控高效管理。本研究旨在评价 ECRS 管理模式对该院 MDRO 医院感染防控质量的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集南昌市第一医院 2020、2021 年度的 MDRO 防控相关资料。以耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii, CR-AB）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（multi-drug resistant/pan-drug resistant Pseudomonas aeruginosa, MRD-PA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）中的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌、耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE）作为目标监测菌管理。本研究经医院伦理委员会审核，研究过程不涉及患者隐私，符合伦理原则，准予实施。
1.2 方法
2020 年医院按照《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[11]的要求，实施常规的 MDRO 感染防控管理，包括加强手卫生、接触隔离、标准预防、物品专用、集中诊疗最末进行、强化清洁消毒等；2021 年医院在此基础上运用 ECRS 法四原则优化 MDRO 感染防控管理模式，实现优质高效管理，具体如下：
1.2.1 取消（E）
① 取消人工记录危急值。当检验科微生物室检出上述多重耐药目标监测菌时，检验信息系统即刻向患者所在科室的医院信息管理系统（hospital information system, HIS）界面弹出红色闪烁警示框，显示 MDRO 相关警示内容，待值班医生、护士均点击“接收”并开具“接触隔离”医嘱后方停止闪烁和消除提示。HIS 自动保存危急值内容和接收医生、护士工号及处置时间、内容。若临床科室 10 min 内未接收确认，微生物室则致电临床提醒接收。
② 取消人工标识警示。医生开出接触隔离医嘱，该患者的电子一览表及床头卡文字自动变为蓝色，此后经 HIS 开具并打印的所有特检单右上角均醒目附有“MDROs”图标，直至医生停止“接触隔离”医嘱后 HIS 方回归正常。电子字体的蓝色及纸质单据的“MDROs”图标，亦有助于提醒医院各类接触者注意接触预防，放射、超声、内镜室等医疗辅助部门合理安排待检患者顺序及环境终末消毒，从而降低 MDRO 在医院环境物体表面交叉污染和感染的风险[12]。
1.2.2 合并（C）
① 合并专用物品管理。各科室备 1～5 个“MDROs 接触隔离物品箱”，内有“3 标识”（病历夹标识、床尾标识牌、手腕带标识）和“7 必备”（体温计、血压计、听诊器、隔离衣/防护用品、一次性手套、快速手消毒液、《MDROs 教育手册》）。当科室出现 MDRO 感染患者，护士只需提取一个物品箱，就能无遗漏地逐一布置好 MDRO 警示标识、接触隔离的环境和实施宣教。
② 合并质量控制考核。医院将 MDRO 感染防控纳入科室月度绩效考核条目，成立由医院感染管理、医疗、护理、检验、药剂及工勤等管理部门人员组成的 MDRO 感染管理质量控制组，每月对临床 MDRO 防控工作进行联合督导检查与反馈，各部门现场办公，助力临床精准解决防控难题，改善防控质量。
1.2.3 重排（R）
① 重排培训模式。人群对 MDRO 感染防控知识的掌握程度与预防耐药菌的传播密切相关[13]，医院各病区 LED 宣传屏增设“MDROs 医院感染防控”情景微视频循环放映以供长效学习，潜移默化影响人们的观念和行为。A. 医院感染监测系统内加载了感染防控知识学习库，临床科室能随时在线学习和接收相关规范性文件。各类新入职人员上岗前均需接受“MDROs 医院感染防控”必修课，考核合格方能上岗。医院感染管理委员会每年通过“院感培训周”活动开展全员性的 MDRO 防控演练、关键事件分析、警示教育、知识竞赛等，并将参训情况及考核结果纳入评优评先、职称评聘、绩效分配等关键事件环节中。B. 医院工勤人员和陪护者也是 MDRO 感染患者的密切接触者，其文化程度及接受能力参差不齐，且人员流动性大，应通过创新培训形式，采取通俗易懂的表达方式、分小批多次进行现场演示[14]。临床科室在每月举办的“科普讲堂”活动中，穿插 MDRO 防控和手卫生小故事的讲述，随后结合现场抢答、即兴表演、大家找茬等有奖活动方式，固化工勤人员和陪护者的学习成效。
② 重排外出检查流程。制定 MDRO 感染患者外出检查时运送员陪检交接流程及候检过程的隔离防护方案。临床提前联系检查部门，根据病情缓急尽量将此类患者的检查安排在相对空闲时段或其他患者检查之后，减少候检时间，且由运送员全程陪检，当面交接，指定路线，与其他患者保持有效安全距离，减少非必要的活动区域和接触行为，降低 MDRO 医院内传播的风险。
③ 重排手卫生监测对象。陪护者手部病原体检出率高于医护人员，病原体种类与同期医院感染的致病菌基本一致[15]。而陪护者手卫生意识相对淡薄、依从性差，因而更有可能传播感染。医院感染管理科每月同时对医务人员、工勤人员和 MDRO 感染患者的陪护者进行手卫生依从性的监测和反馈，再辅以手卫生时机、手卫生方法的教育，以警示、促进其密切接触者手卫生执行率的提高。
④ 重排环境消毒模式。MDRO 感染患者周围的物体表面作为 MDRO 的储菌库可使其持续存活，尤其是生物膜形成后更难以清除[16]。重排后环境消毒模式为：由第三方物业服务公司的工勤人员以专用抹布和地巾，常态化地对 MDRO 感染患者的床单元、仪器设备、桌面及地面使用含有效氯 500 mg/L 的消毒剂清洁消毒 3 次/d，隔帘、窗帘清洗 1 次/月；由科室的医院感染管理小组日常监管工勤人员配制含氯消毒剂和擦拭消毒物体表面，以降低病房环境中 MDRO 的定植。
1.2.4 简化（S）
① 简化手卫生用物配备。手卫生设施的配置、方便程度和经费开支等会影响手卫生执行率[17]。病区内每洗手池给予“三件套”（洗手图、洗手液、擦手纸）标配，工作环境中手消毒剂随处可见、触手可及。医院不限量长期供应，且手卫生耗材的领用开支不计入科室运营成本，医院感染管理科监测临床科室每月的领用量，对异常用量进行预警分析。
② 简化防控操作指引。医院感染管理科制定“MDROs 感染患者防控措施指引”及“MDROs 感染患者环境消毒指引”，简明扼要地展示相关接触隔离措施及病区环境、物品、器械等的标准化消毒流程[18]，各病区将该“指引”以电脑桌面背景的形式随时展示于医务人员眼前，便于持续固化知识，便捷对照实施。
③ 简化监测方式。开展信息化的 MDRO 目标性监测，能有效防控医院感染发生和扩散，提高感染管理工作整体水平[19]。“医院感染实时监测系统”每日实时对 MDRO 医院感染疑似病例进行筛查、监测、第一时间预警，展现感染要素时序图，提供趋势分析，自动获得监测数据和各类统计报表，提示临床科室和医院感染管理科实施前瞻性防控，改进了传统管理模式下因信息延误致防控措施落实不及时、不到位的状况。
1.3 评价指标及资料收集
MDRO 医院感染防控管理效果评价指标包括直接指标和间接指标。
1.3.1 直接指标
包括环境物体表面 MDRO 检出率、MDRO 医院感染发生例次率。MDRO 判定标准以及 MDRO 检出率、感染率均参照《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[11]中的方法。评价数据来源于“医院感染实时监测系统”自动采集、汇总。
1.3.2 间接指标
包括手卫生依从率、接触隔离防控措施执行率、MDRO 感染防控教育考核合格率，由管理部门随机/定期进行暗访调查、监管考核得出数据。
① 手卫生依从率：医院感染管理科每月随机暗访调查，结合 MDRO 感染管理质量控制组每月定期对医务人员、工勤人员及陪护者手卫生执行情况进行暗访调查。
② 接触隔离防控措施执行率：医院感染管理科对检验信息系统报送且在院的 MDRO 感染/定植患者的接触隔离执行情况进行督查考核。
③ MDRO 感染防控教育考核合格率：通过“问卷星 App”创建试卷和问卷，由医院感染管理委员会每年度组织初、中级职称医务人员和相关工勤人员集中进行手机线上考试；由医院感染管理科随时下病房向 MDRO 感染/定植患者的陪护者以问卷的形式调查其对 MDRO 感染防控知识掌握情况。
1.4 统计学方法
将数据录入 Excel 2007 软件进行整理，应用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料以频数和/或百分率描述，二分类和无序分类资料组间比较采用 χ2 检验，等级资料组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验。结局指标以相对危险度（relative risk, RR）作为效应量，并计算其 95% 置信区间（confidence interval, CI）。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 环境物体表面 MDRO 检出情况
2021 年和 2020 年分别检测环境物体表面标本 1065 份和 980 份。两个年度间的环境物体表面 MDRO 检出率比较，2021 年均低于 2020 年，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
2021 年与 2020 年环境物体表面 MDRO 检出情况比较［株（%）］
2.2 MDRO 医院感染发生情况
2 年间共有住院患者 67755 例次，其中 2021 年 35984 例次，2020 年 31771 例次。该院非新型冠状病毒感染定点救治医院，2 年间亦无院区/病区/诊疗科目的增减/调整，医疗环境和收治患者疾病谱无重大变化，可以认为除了研究因素不同外，两个年度间收治的住院患者具有可比性。
2021 年住院患者 35984 例次，共发生 MDRO 医院感染 423 例次（1.18%）；2020 年住院患者 31771 例次，共发生 MDRO 医院感染 465 例次（1.46%）。两个年度间 MDRO 医院感染例次率比较，2021 年低于 2020 年，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
2021 年与 2020 年 MDRO 医院感染发生情况比较［例次（%）］
2.3 手卫生依从情况
两个年度间医务人员、工勤人员及陪护者手卫生依从率比较，2021 年均高于 2020 年，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3
2021 年与 2020 年手卫生依从情况比较
2.4 MDRO 接触隔离执行情况
两个年度间 MDRO 接触隔离防控措施执行率比较，2021 年高于 2020 年，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4
2021 年与 2020 年 MDRO 接触隔离执行情况
2.5 MDRO 感染防控教育考核情况
参与考核的医务人员、工勤人员、陪护者的一般资料包括性别、年龄、文化程度，年度间的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表5。
表5
2021 年与 2020 年 MDRO 感染防控教育考核人员一般资料比较
两个年度间医务人员、工勤人员及陪护者 MDRO 感染防控教育考核合格率比较，2021 年均高于 2020 年，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。
表6
2021 年与 2020 年 MDRO 感染防控教育考核情况
3 讨论
当前，人们日益增长的卫生保健需求与有限的医疗资源之间的矛盾突出[20]。随着新医药卫生体制改革的不断深化，全国正逐步推行按病种付费为主的多元复合支付模式，患者发生医院感染所产生的额外费用将由医疗机构承担[21]，这促使了医疗机构加大对医院感染防控的投入，通过加强科学管理、改变医务人员行为、优化医疗服务流程等综合模式实施医院感染防控的长效管理，避免或减少因医源性行为而导致医院感染的发生。
MDRO 抵抗力较强，在无生命物品表面存活时间长，医疗物品、器械等易成为传播媒介，且医疗活动中的频繁接触致使感染传播途径较多[22]。实施恰当的干预和规范的管理是 MDRO 医院感染防控的关键[23]，其中最主要的是提高医护人员对控制措施的执行力[24]。本研究结合南昌市第一医院 MDRO 感染防控实际，于 2021 年运用 ECRS 管理模式改进了从 MDRO 预警到干预，从医护人员、工勤人员到患者及家属，从医疗器具到环境物体，从目标性监测到防控管理的薄弱环节，实施前瞻性防控和全方位监管，使得 2021 年环境物体表面的 MDRO 检出率（9.39%）低于 2020 年（31.63%），MDRO 医院感染发生率（1.18%）低于 2020 年（1.46%），医务人员、工勤人员和陪护者的手卫生依从率高于 2020 年，接触隔离防控措施执行率高于 2020 年，医务人员、工勤人员和陪护者的 MDRO 感染防控教育考核合格率均高于 2020 年，差异均有统计学意义（P<0.05），再次印证了从管理角度针对性开展医院感染控制策略能有效减少 MDRO 感染发生率的研究结论[25-26]，虽与一些其他研究结果[4, 14, 18, 22]一致，但本研究更优化了对环境/物品的监管、教育/培训、手卫生监测、防控工作的便捷性，从而促进了防控措施执行依从率的提升，减少了 MDRO 传播的医源性因素，提升了医院感染防控水平，降低了 MDRO 医院感染发生率。
需要指出的是，本研究运用的 MDRO 医院感染防控 ECRS 管理模式实施时日尚短，且采用整群抽样和自身前后对照形式，未能考虑样本量的适宜性和规避时间效应可能会对防控效果产生的影响，循证力度不足，存在一定的偏倚。下一步将由南昌市医院感染质量控制中心将该管理模式推广至区域内各级医疗机构，开展多中心、大样本的同期对照研究，协同推进医院感染防控质量的提升，保障患者安全、维护医务人员职业健康，减轻社会经济负担。
综上所述，南昌市第一医院的实践表明，ECRS 管理模式可提升 MDRO 医院感染防控的执行力及防控水平，降低 MDRO 医院感染发生率，值得进一步推广。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
近年来随着抗菌药物的广泛应用，多重耐药菌（multidrug-resistant organism, MDRO）感染呈现出逐年升高的趋势[1]，每年因 MDRO 感染死亡的患者近 50 万人，造成经济损失近百亿元[2]，有效防控 MDRO 已成为医院感染控制急需解决的重大难题[3]，任何环节的疏漏都会成为医院感染暴发隐患[4]。国际感染性疾病学会组织及国内专家均已提出 MDRO 的控制必须采取综合防控措施[5-6]，这些防控措施的落实必须依靠有效的培训教育、持续的监督反馈、信息化技术的支持以及公平合理的绩效考核机制等闭环管理手段，坚持持续质量改进和坚持创新[7]。目前，国内采取了多学科协作、集束化管理等多种方式控制 MDRO 感染的发生，取得了一定的效果，但尚不足以达到临床预期[8]。ECRS 法是流程重组的经典方法与工具，包括取消（eliminate）、合并（combine）、重排（rearrange）、简化（simplify）[9]。南昌市第一医院运用 ECRS 法构建 MDRO 感染防控管理模式，通过消除浪费环节，精简冗繁环节，重排不合理环节，弥补缺失环节[10]，保障相关制度发挥预期功能并长效运行，以提高对 MDRO 防控措施的执行力，减少 MDRO 传播的医源性因素，达到 MDRO 感染防控高效管理。本研究旨在评价 ECRS 管理模式对该院 MDRO 医院感染防控质量的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集南昌市第一医院 2020、2021 年度的 MDRO 防控相关资料。以耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii, CR-AB）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（multi-drug resistant/pan-drug resistant Pseudomonas aeruginosa, MRD-PA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）中的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌、耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE）作为目标监测菌管理。本研究经医院伦理委员会审核，研究过程不涉及患者隐私，符合伦理原则，准予实施。
1.2 方法
2020 年医院按照《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[11]的要求，实施常规的 MDRO 感染防控管理，包括加强手卫生、接触隔离、标准预防、物品专用、集中诊疗最末进行、强化清洁消毒等；2021 年医院在此基础上运用 ECRS 法四原则优化 MDRO 感染防控管理模式，实现优质高效管理，具体如下：
1.2.1 取消（E）
① 取消人工记录危急值。当检验科微生物室检出上述多重耐药目标监测菌时，检验信息系统即刻向患者所在科室的医院信息管理系统（hospital information system, HIS）界面弹出红色闪烁警示框，显示 MDRO 相关警示内容，待值班医生、护士均点击“接收”并开具“接触隔离”医嘱后方停止闪烁和消除提示。HIS 自动保存危急值内容和接收医生、护士工号及处置时间、内容。若临床科室 10 min 内未接收确认，微生物室则致电临床提醒接收。
② 取消人工标识警示。医生开出接触隔离医嘱，该患者的电子一览表及床头卡文字自动变为蓝色，此后经 HIS 开具并打印的所有特检单右上角均醒目附有“MDROs”图标，直至医生停止“接触隔离”医嘱后 HIS 方回归正常。电子字体的蓝色及纸质单据的“MDROs”图标，亦有助于提醒医院各类接触者注意接触预防，放射、超声、内镜室等医疗辅助部门合理安排待检患者顺序及环境终末消毒，从而降低 MDRO 在医院环境物体表面交叉污染和感染的风险[12]。
1.2.2 合并（C）
① 合并专用物品管理。各科室备 1～5 个“MDROs 接触隔离物品箱”，内有“3 标识”（病历夹标识、床尾标识牌、手腕带标识）和“7 必备”（体温计、血压计、听诊器、隔离衣/防护用品、一次性手套、快速手消毒液、《MDROs 教育手册》）。当科室出现 MDRO 感染患者，护士只需提取一个物品箱，就能无遗漏地逐一布置好 MDRO 警示标识、接触隔离的环境和实施宣教。
② 合并质量控制考核。医院将 MDRO 感染防控纳入科室月度绩效考核条目，成立由医院感染管理、医疗、护理、检验、药剂及工勤等管理部门人员组成的 MDRO 感染管理质量控制组，每月对临床 MDRO 防控工作进行联合督导检查与反馈，各部门现场办公，助力临床精准解决防控难题，改善防控质量。
1.2.3 重排（R）
① 重排培训模式。人群对 MDRO 感染防控知识的掌握程度与预防耐药菌的传播密切相关[13]，医院各病区 LED 宣传屏增设“MDROs 医院感染防控”情景微视频循环放映以供长效学习，潜移默化影响人们的观念和行为。A. 医院感染监测系统内加载了感染防控知识学习库，临床科室能随时在线学习和接收相关规范性文件。各类新入职人员上岗前均需接受“MDROs 医院感染防控”必修课，考核合格方能上岗。医院感染管理委员会每年通过“院感培训周”活动开展全员性的 MDRO 防控演练、关键事件分析、警示教育、知识竞赛等，并将参训情况及考核结果纳入评优评先、职称评聘、绩效分配等关键事件环节中。B. 医院工勤人员和陪护者也是 MDRO 感染患者的密切接触者，其文化程度及接受能力参差不齐，且人员流动性大，应通过创新培训形式，采取通俗易懂的表达方式、分小批多次进行现场演示[14]。临床科室在每月举办的“科普讲堂”活动中，穿插 MDRO 防控和手卫生小故事的讲述，随后结合现场抢答、即兴表演、大家找茬等有奖活动方式，固化工勤人员和陪护者的学习成效。
② 重排外出检查流程。制定 MDRO 感染患者外出检查时运送员陪检交接流程及候检过程的隔离防护方案。临床提前联系检查部门，根据病情缓急尽量将此类患者的检查安排在相对空闲时段或其他患者检查之后，减少候检时间，且由运送员全程陪检，当面交接，指定路线，与其他患者保持有效安全距离，减少非必要的活动区域和接触行为，降低 MDRO 医院内传播的风险。
③ 重排手卫生监测对象。陪护者手部病原体检出率高于医护人员，病原体种类与同期医院感染的致病菌基本一致[15]。而陪护者手卫生意识相对淡薄、依从性差，因而更有可能传播感染。医院感染管理科每月同时对医务人员、工勤人员和 MDRO 感染患者的陪护者进行手卫生依从性的监测和反馈，再辅以手卫生时机、手卫生方法的教育，以警示、促进其密切接触者手卫生执行率的提高。
④ 重排环境消毒模式。MDRO 感染患者周围的物体表面作为 MDRO 的储菌库可使其持续存活，尤其是生物膜形成后更难以清除[16]。重排后环境消毒模式为：由第三方物业服务公司的工勤人员以专用抹布和地巾，常态化地对 MDRO 感染患者的床单元、仪器设备、桌面及地面使用含有效氯 500 mg/L 的消毒剂清洁消毒 3 次/d，隔帘、窗帘清洗 1 次/月；由科室的医院感染管理小组日常监管工勤人员配制含氯消毒剂和擦拭消毒物体表面，以降低病房环境中 MDRO 的定植。
1.2.4 简化（S）
① 简化手卫生用物配备。手卫生设施的配置、方便程度和经费开支等会影响手卫生执行率[17]。病区内每洗手池给予“三件套”（洗手图、洗手液、擦手纸）标配，工作环境中手消毒剂随处可见、触手可及。医院不限量长期供应，且手卫生耗材的领用开支不计入科室运营成本，医院感染管理科监测临床科室每月的领用量，对异常用量进行预警分析。
② 简化防控操作指引。医院感染管理科制定“MDROs 感染患者防控措施指引”及“MDROs 感染患者环境消毒指引”，简明扼要地展示相关接触隔离措施及病区环境、物品、器械等的标准化消毒流程[18]，各病区将该“指引”以电脑桌面背景的形式随时展示于医务人员眼前，便于持续固化知识，便捷对照实施。
③ 简化监测方式。开展信息化的 MDRO 目标性监测，能有效防控医院感染发生和扩散，提高感染管理工作整体水平[19]。“医院感染实时监测系统”每日实时对 MDRO 医院感染疑似病例进行筛查、监测、第一时间预警，展现感染要素时序图，提供趋势分析，自动获得监测数据和各类统计报表，提示临床科室和医院感染管理科实施前瞻性防控，改进了传统管理模式下因信息延误致防控措施落实不及时、不到位的状况。
1.3 评价指标及资料收集
MDRO 医院感染防控管理效果评价指标包括直接指标和间接指标。
1.3.1 直接指标
包括环境物体表面 MDRO 检出率、MDRO 医院感染发生例次率。MDRO 判定标准以及 MDRO 检出率、感染率均参照《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[11]中的方法。评价数据来源于“医院感染实时监测系统”自动采集、汇总。
1.3.2 间接指标
包括手卫生依从率、接触隔离防控措施执行率、MDRO 感染防控教育考核合格率，由管理部门随机/定期进行暗访调查、监管考核得出数据。
① 手卫生依从率：医院感染管理科每月随机暗访调查，结合 MDRO 感染管理质量控制组每月定期对医务人员、工勤人员及陪护者手卫生执行情况进行暗访调查。
② 接触隔离防控措施执行率：医院感染管理科对检验信息系统报送且在院的 MDRO 感染/定植患者的接触隔离执行情况进行督查考核。
③ MDRO 感染防控教育考核合格率：通过“问卷星 App”创建试卷和问卷，由医院感染管理委员会每年度组织初、中级职称医务人员和相关工勤人员集中进行手机线上考试；由医院感染管理科随时下病房向 MDRO 感染/定植患者的陪护者以问卷的形式调查其对 MDRO 感染防控知识掌握情况。
1.4 统计学方法
将数据录入 Excel 2007 软件进行整理，应用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料以频数和/或百分率描述，二分类和无序分类资料组间比较采用 χ2 检验，等级资料组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验。结局指标以相对危险度（relative risk, RR）作为效应量，并计算其 95% 置信区间（confidence interval, CI）。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 环境物体表面 MDRO 检出情况
2021 年和 2020 年分别检测环境物体表面标本 1065 份和 980 份。两个年度间的环境物体表面 MDRO 检出率比较，2021 年均低于 2020 年，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
2021 年与 2020 年环境物体表面 MDRO 检出情况比较［株（%）］
2.2 MDRO 医院感染发生情况
2 年间共有住院患者 67755 例次，其中 2021 年 35984 例次，2020 年 31771 例次。该院非新型冠状病毒感染定点救治医院，2 年间亦无院区/病区/诊疗科目的增减/调整，医疗环境和收治患者疾病谱无重大变化，可以认为除了研究因素不同外，两个年度间收治的住院患者具有可比性。
2021 年住院患者 35984 例次，共发生 MDRO 医院感染 423 例次（1.18%）；2020 年住院患者 31771 例次，共发生 MDRO 医院感染 465 例次（1.46%）。两个年度间 MDRO 医院感染例次率比较，2021 年低于 2020 年，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
2021 年与 2020 年 MDRO 医院感染发生情况比较［例次（%）］
2.3 手卫生依从情况
两个年度间医务人员、工勤人员及陪护者手卫生依从率比较，2021 年均高于 2020 年，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3
2021 年与 2020 年手卫生依从情况比较
2.4 MDRO 接触隔离执行情况
两个年度间 MDRO 接触隔离防控措施执行率比较，2021 年高于 2020 年，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4
2021 年与 2020 年 MDRO 接触隔离执行情况
2.5 MDRO 感染防控教育考核情况
参与考核的医务人员、工勤人员、陪护者的一般资料包括性别、年龄、文化程度，年度间的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表5。
表5
2021 年与 2020 年 MDRO 感染防控教育考核人员一般资料比较
两个年度间医务人员、工勤人员及陪护者 MDRO 感染防控教育考核合格率比较，2021 年均高于 2020 年，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。
表6
2021 年与 2020 年 MDRO 感染防控教育考核情况
3 讨论
当前，人们日益增长的卫生保健需求与有限的医疗资源之间的矛盾突出[20]。随着新医药卫生体制改革的不断深化，全国正逐步推行按病种付费为主的多元复合支付模式，患者发生医院感染所产生的额外费用将由医疗机构承担[21]，这促使了医疗机构加大对医院感染防控的投入，通过加强科学管理、改变医务人员行为、优化医疗服务流程等综合模式实施医院感染防控的长效管理，避免或减少因医源性行为而导致医院感染的发生。
MDRO 抵抗力较强，在无生命物品表面存活时间长，医疗物品、器械等易成为传播媒介，且医疗活动中的频繁接触致使感染传播途径较多[22]。实施恰当的干预和规范的管理是 MDRO 医院感染防控的关键[23]，其中最主要的是提高医护人员对控制措施的执行力[24]。本研究结合南昌市第一医院 MDRO 感染防控实际，于 2021 年运用 ECRS 管理模式改进了从 MDRO 预警到干预，从医护人员、工勤人员到患者及家属，从医疗器具到环境物体，从目标性监测到防控管理的薄弱环节，实施前瞻性防控和全方位监管，使得 2021 年环境物体表面的 MDRO 检出率（9.39%）低于 2020 年（31.63%），MDRO 医院感染发生率（1.18%）低于 2020 年（1.46%），医务人员、工勤人员和陪护者的手卫生依从率高于 2020 年，接触隔离防控措施执行率高于 2020 年，医务人员、工勤人员和陪护者的 MDRO 感染防控教育考核合格率均高于 2020 年，差异均有统计学意义（P<0.05），再次印证了从管理角度针对性开展医院感染控制策略能有效减少 MDRO 感染发生率的研究结论[25-26]，虽与一些其他研究结果[4, 14, 18, 22]一致，但本研究更优化了对环境/物品的监管、教育/培训、手卫生监测、防控工作的便捷性，从而促进了防控措施执行依从率的提升，减少了 MDRO 传播的医源性因素，提升了医院感染防控水平，降低了 MDRO 医院感染发生率。
需要指出的是，本研究运用的 MDRO 医院感染防控 ECRS 管理模式实施时日尚短，且采用整群抽样和自身前后对照形式，未能考虑样本量的适宜性和规避时间效应可能会对防控效果产生的影响，循证力度不足，存在一定的偏倚。下一步将由南昌市医院感染质量控制中心将该管理模式推广至区域内各级医疗机构，开展多中心、大样本的同期对照研究，协同推进医院感染防控质量的提升，保障患者安全、维护医务人员职业健康，减轻社会经济负担。
综上所述，南昌市第一医院的实践表明，ECRS 管理模式可提升 MDRO 医院感染防控的执行力及防控水平，降低 MDRO 医院感染发生率，值得进一步推广。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
