多囊卵巢综合征是近年来女性常见的生殖内分泌疾病之一。大量研究发现多囊卵巢综合征患者的血清抗米勒管激素水平相比正常女性明显升高，尤其是无排卵型多囊卵巢综合征患者。该文简要介绍了多囊卵巢综合征病理表现中卵泡发育、高雄激素血症、肥胖和胰岛素抵抗等与抗米勒管激素的关系，以及多囊卵巢综合征患者中抗米勒管激素在辅助生殖、卵巢储备和诊断方面的应用，旨在为将抗米勒管激素更好地用于多囊卵巢综合征的诊治提供依据。
引用本文： 张益倬, 张跃辉, 韩延华, 王丽晶, 刘畅, 张蛟. 多囊卵巢综合征中抗米勒管激素的作用. 华西医学, 2020, 35(11): 1399-1403. doi: 10.7507/1002-0179.201911250 复制
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是近年来女性高发的妇科疾病之一，可导致女性月经不调、不孕等，一定程度上影响了女性的正常生活和工作，严重者甚至导致家庭纠纷与社会问题，PCOS 的诊断与治疗是近年来研究的热点与重点之一。PCOS 以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症为特征，患者多有排卵障碍，体内缺乏优势卵泡，这其中涉及神经内分泌调节机制，如下丘脑-垂体-卵巢轴、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌激素和雄激素等。抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是其中重要的参与成员，可抑制卵泡形成，该激素主要由窦卵泡和小窦卵泡分泌，在 PCOS 患者体内浓度较高，对 PCOS 的诊断和治疗效果评估有一定价值。本文介绍了 PCOS 病理表现中卵泡发育、高雄激素血症、肥胖和胰岛素抵抗等与 AMH 的关系，以及 PCOS 患者中 AMH 在辅助生殖、卵巢储备和诊断方面的应用，旨在为将 AMH 更好地用于 PCOS 的诊治提供依据。
1 PCOS 病理表现与 AMH 的关系
1.1 卵泡发育
AMH 属于转化生长因子 β 家族，具有糖蛋白二聚体结构，其表达意味着卵泡开始募集，其水平在卵泡发育到窦前和小窦卵泡中最高，主要由卵巢内 2～6 mm 大小窦卵泡的颗粒细胞分泌，当进行优势卵泡选择时开始下降[1-2]。一项关于 AMH 基因敲除实验模型的研究显示，当缺乏 AMH 时，原始卵泡会更快地募集，更多的发育中卵泡在生物个体更小的年纪进入初级卵泡早衰阶段，因此 AMH 对原始卵泡的募集同时有着抑制作用，从而阻止原始卵泡过早进入生长发育阶段，避免了卵泡早衰[3]。可见 AMH 在卵泡成熟过程中有双向调节作用：一方面，AMH 可促进卵泡募集；另一方面，AMH 对原始卵泡发动募集有一定抑制作用从而避免卵巢早衰。但是当这种保护机制过度时，就容易造成卵巢多囊样改变。Shi 等[4]利用大鼠模型和荧光标记法发现 PCOS 模型中 AMH 及 AMH Ⅱ型受体的过度表达以及 FSH 受体的缺乏打破了 AMH 与 FSH 之间的平衡关系，造成了 PCOS 患者体内卵泡发育迟缓和无排卵，颗粒细胞芳香酶合成的减少导致卵巢内雄激素如睾酮等的升高，雄激素能刺激窦前卵泡和窦卵泡的生长，继而使卵巢容积和窦卵泡数量增加，从而容易引起卵巢发生多囊样病理变化，同时芳香酶活性的降低会引起雌激素合成减少，负反馈调节使 LH 水平增加。另有研究发现，AMH 可直接作用于促性腺激素释放激素神经元表面的 AMH Ⅱ型受体，从而增加 LH 的水平[5]。因此，PCOS 患者体内 AMH 的升高及对卵泡发育的影响是由下丘脑-垂体-卵巢轴中多种激素的失调及相互作用造成并形成恶性循环，并不单单是某一种因素的作用。张欣等[6]的研究也证实了这一点，他们发现 AMH 与雄激素有协同作用，共同造成了卵巢的多囊化。但造成卵巢多囊化的因素并不只有这2 个，还有其他影响因子的协同作用，如在临床上当使用大量雄激素治疗时，卵巢会呈现多囊化改变，并且多囊患者体内血清 AMH 浓度是正常人的 2～3 倍，但当使用雄激素抑制剂后，血清 AMH 浓度未明显减少，卵巢体积未明显缩小。这也再次从侧面反映了参与卵巢多囊样改变的因素复杂。
PCOS 患者体内的 AMH 浓度与正常妇女有很大差异，PCOS 患者体内 AMH 浓度升高可能不单因为窦卵泡数目增加，还可能由于 PCOS 患者卵巢中单个卵泡比正常妇女卵巢内同等大小卵泡产生的 AMH 更多。有研究显示有排卵型多囊患者卵巢颗粒细胞产生的 AMH 浓度比正常妇女高 3 倍，而无排卵型患者甚至比正常者高 75 倍，并认为这种数值差异可以通过计算 AMH 与窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）的比值来证明[1]。而 PCOS 患者体内较高的 AMH 水平也在一定程度上说明了颗粒细胞的内在失调[2]。
1.2 高雄激素血症
PCOS 患者中约半数会出现高雄激素血症。梁光林等[7]研究发现 PCOS 患者的血清雄激素水平与 AMH 成正相关，机制可能是 AMH 抑制了颗粒细胞内芳香化酶信使 RNA 的表达，造成了雄激素向雌激素转化进程受阻，致使雄激素在卵泡内积累，同时影响了卵泡的发育和优势选择。彭璇等[8]研究发现 AMH 与雄激素水平呈现一定的正相关，但因果关系尚不明确。还有研究认为 AMH 与雄激素的正相关可能与 AMH 发生变异有关，Gorsic 等[9]在 24 名女性中发现了 17 种 AMH 变异体，AMH 本应在雄激素合成中通过对酶细胞色素 P450 17 产生抑制作用而抑制雄激素的合成，然而这些 AMH 的变异体没有这种作用，从而导致了高雄激素血症。李金萍等[10]也通过比较高雄激素 PCOS 患者与非高雄激素 PCOS 患者的 AMH，发现高雄激素组 AMH 浓度高于非高雄激素组。综上，高雄激素血症与 AMH 之间的具体联系和相互影响的机制尚未完全明确，未来的基础研究和临床研究还需扩大样本量，可进行多中心的对照研究，并深入探究其分子机制。
1.3 肥胖
部分 PCOS 患者会出现肥胖。王小霞等[11]研究认为 PCOS 患者的血清 AMH 水平不受体质量指数影响，即与肥胖无关。Bothou 等[12]对 38 名 PCOS 女性的体内 AMH 水平与体质量指数的关系进行研究，发现 AMH 与体质量指数关系不大。Verma 等[13]提出 PCOS 患者血浆 AMH 水平明显升高与 FSH 和 AFC 之间存在显著关联，但是 AMH 水平与体质量指数之间未发现显著相关性。梁光林等[7]研究则发现体质量指数与血清 AMH 水平成负相关，可能原因是肥胖对卵巢储备功能产生负面影响。周密等[14]对 139 名 PCOS 患者的血清 AMH 水平与体质量指数作相关分析，得出两者成显著负相关的结论。可见国内外在 PCOS 患者血清 AMH 水平与体质量指数的相关性研究上得出的结论并不相同，可能与不同国家、地区、种族 PCOS 患者的自身代谢水平和生长环境等有关，还需大量研究来探究基因对 AMH 水平的影响。
1.4 胰岛素抵抗
PCOS 患者多有胰岛素抵抗的问题。目前很多研究显示 PCOS 患者体内 AMH 水平与胰岛素抵抗存在一定相关性。刘增娟等[15]通过对 62 例 PCOS 患者的血清 AMH 浓度和糖代谢进行研究，发现 AMH 水平与胰岛素抵抗呈正相关。余莎等[16]利用稳态模型胰岛素抵抗指数将 54 例 PCOS 患者分为非胰岛素抵抗组和胰岛素抵抗组，发现两组患者的血清 AMH 水平无明显差异。Foroozanfard 等[17]招募 30 名不孕 PCOS 患者，采用 1 500 mg/d 二甲双胍治疗 8 周后记录用药前后血清 AMH 水平，结果显示二甲双胍能降低 PCOS 患者的血清 AMH 水平，并猜测是由胰岛素依赖性的作用机制所致。但以上仅为部分研究的结果，目前国内外就该问题并未达成一致结论，可能与样本量不足或未考虑血清中雄激素等其他相关因素的影响等有关，未来的研究还需扩大样本量并进行多中心研究和控制混杂因素。
1.5 其他因素
Szafarowska 等[18]研究认为 PCOS 患者体内 AMH 水平与维生素 D 受体 Fok1 基因和 Apa1 基因多态性相关，但还需要进一步研究维生素 D 受体基因多态性对 PCOS 患者体内 AMH 水平的影响。Zhang 等[19]发现 PCOS 患者出现体内 AMH 浓度升高与卵巢颗粒干细胞因子浓度降低，并认为 AMH 对卵巢颗粒干细胞因子有负调节作用。然而 Arslan 等[20]则发现血清 25 羟维生素 D 与 AMH 浓度在 PCOS 患者和非 PCOS 女性中并没有差异，未发现维生素 D 与 AMH 在 PCOS 患者中有相关性。综上，对 AMH 有影响的因素应该是多方面的，还应进一步扩大样本量及注意样本的的异质性，进行更深入的研究和分析。
2 AMH 在 PCOS 中的应用
2.1 辅助生殖技术
在辅助生殖技术中，对卵巢的刺激需适度，否则容易造成卵巢过度刺激征，如果能够通过相关指标来预测对卵巢刺激的程度，就能很好地避免这一不良后果。Vembu 等[21]的研究发现 AMH 和 AFC 都是对卵巢刺激程度的准确预测因子，两者都具有临床价值。但 AFC 必须在早期卵泡期进行测量，并需要高端机器和专业人士分析，不同检测者观察结果有一定差异性。而 AMH 的应用优点是可以不考虑月经周期随时测定，周期间变异可忽略不计。他们研究了 PCOS 患者和非 PCOS 患者在辅助生殖过程中卵巢受到刺激时血清 AMH 的水平，确定了临界值，PCOS 组过度反应的 AMH 的临界值为 6.85 ng/mL，其灵敏度和特异度分别为 66.7% 和 68.7%；非 PCOS 组的 AMH 临界值为 4.85 ng/mL，其灵敏度和特异度分别为 85.7% 和 89.7%，当超过这些值时，说明卵巢受到了过度刺激，此时应调整促排卵方案，这样才能更好地为辅助生殖技术服务。于艳丽等[22]研究发现血清 AMH 与 LH 水平可作为促排卵疗效的评定指标，成功妊娠的患者体内 AMH 与 LH 水平都显著降低。欧阳璐等[23]的临床研究发现 AMH 浓度高低对使用长效促性腺激素释放激素激动剂来促排卵有一定指导作用，AMH 高水平组患者长效促性腺激素释放激素激动剂使用时间长，获卵数虽多但优质卵泡数减少，同时未发现 AMH 浓度对临床妊娠有影响。可见 AMH 在辅助生殖技术中是一项重要的参考评价指标，但目前尚无较为统一的标准，期望在今后的研究中能进行多中心合作以制定出规范的行业标准。
2.2 卵巢储备
卵巢 AFC 是评估卵巢贮备功能的重要标志，于月经第 2～3 天经过超声观察获得，一般 AFC 6～10 为正常。Christiansen 等[24]认为 PCOS 患者血清 AMH 水平升高是 AFC 增加的结果，而不是每个卵泡的 AMH 合成增加。然而 Saxena 等[2]研究显示 PCOS 患者的 AMH 水平升高不仅仅与 AFC 有关，同时与颗粒细胞内在失调相关。因此 PCOS 患者体内单个卵泡是否分泌较多 AMH 还需要进一步研究观察。但有意义的是，Christiansen 等[24]研究认为 AMH 及 AFC 之间的关系与女性是否服用激素避孕药无关。而 Saxena 等[2]也分析得出血液 AMH 水平不受月经周期和口服避孕药的影响，这再次说明 AMH 在临床上可应用于 PCOS 患者的卵巢储备能力检测，值得进一步研究发掘。
2.3 诊断
Matsuzaki 等[5]研究认为 AMH 水平可以作为无超声诊断时判断卵巢大小的指标。张琦等[25]在 PCOS 患者血清中发现 AMH、LH、睾酮水平明显增高，可使用联合检测 AMH 和 LH、睾酮等水平的方法帮助诊断 PCOS，极大减少误诊漏诊的发生。国内另一项研究通过受试者操作特征曲线分析对 80 例 PCOS 患者和 80 例健康女性体内 AMH 浓度和 FSH 水平进行比较，发现 AMH 和 FSH 联合检测诊断 PCOS 的灵敏度、特异度和准确度分别达 97.50%、95.00% 和 96.25%[26]。Kim 等[27]研究发现 AMH 可用于诊断青春期肥胖女生是否有 PCOS，他们认为青春期肥胖女生体内 AMH 浓度通常是正常女生的2 倍高，并且常伴随高雄激素血症，而肥胖、胰岛素抵抗、β 细胞功能常常与 AMH 浓度无关，使 AMH 成为诊断青春期肥胖女生是否患有 PCOS 的较准确指标，在肥胖女生中诊断 PCOS 时 AMH 浓度临界值为 6.26 ng/mL，同时与性激素结合球蛋白与总睾酮检测相配合可以使预测能力达 93.4%。Song 等[28]研究表明血清 AMH 水平可作为 40 岁以下女性诊断 PCOS 的有效指标，并认为在韩国年轻女性群体中，诊断 PCOS 的截断值为 10.0 ng/mL。Yue 等[29]研究发现在中国人群中，AMH 诊断 PCOS 的有意义阈值为 20～29 岁 8.16 ng/mL，30～39 岁 5.89 ng/mL，此外，血清 AMH、LH/FSH、睾酮和胰岛素检测的组合，可以改善 PCOS 诊断的准确度和灵敏度。还有其他研究确定了不同阈值，Aydoğmuş等[30]研究认为 PCOS 患者体内血清 AMH 浓度显著高于有正常月经周期但卵巢呈多囊形态的患者，并测定出诊断 PCOS 的有效阈值为 3.51 ng/mL，灵敏度为 72.8%，特异度为 75.7%。陈颖等[31]认为 20～29 岁、30～34 岁和 35～39 岁年龄组 PCOS 患者的 AMH 浓度明显高于对照组，并对体质量指数为 25.0 kg/m2的女性通过受试者操作特征曲线进行分析，得出这 3 个年龄段的阈值分别为 8.16 mg/L、6.98 mg/L 和 5.65 mg/L，可供临床参考。然而，虽然 AMH 在诊断 PCOS 上有较高价值，但当前其运用仍有较大局限性。一方面，尚未建立统一的诊断标准；另一方面，研究发现利用 AMH 诊断 PCOS 并不是所有人群都适用，Tokmak 等[32]研究发现 AMH 在土耳其青少年和青年人诊断 PCOS 方面并没有很大意义。总之，AMH 对 PCOS 的诊断有一定价值，但对于不同地区、不同种族相应的诊断标准还需扩大样本量来进一步确定。
3 结语
AMH 主要由窦状卵泡和小窦状卵泡分泌，能反映卵巢储备，其在 PCOS 患者体内水平较高，有一定临床应用价值。但目前并没有形成一套较完善的标准来利用 AMH 这个指标。不同的种族、不同的地区、不同年龄段的患者标准不一致。由于样本异质性和样本量不足，以及检测机器等的差别，诊断的数值也有一定差别。还需要进一步扩大样本量，设计更好的临床标准，进行规范化的临床观测与总结，形成一套更完备的 AMH 应用指南。
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是近年来女性高发的妇科疾病之一，可导致女性月经不调、不孕等，一定程度上影响了女性的正常生活和工作，严重者甚至导致家庭纠纷与社会问题，PCOS 的诊断与治疗是近年来研究的热点与重点之一。PCOS 以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症为特征，患者多有排卵障碍，体内缺乏优势卵泡，这其中涉及神经内分泌调节机制，如下丘脑-垂体-卵巢轴、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌激素和雄激素等。抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是其中重要的参与成员，可抑制卵泡形成，该激素主要由窦卵泡和小窦卵泡分泌，在 PCOS 患者体内浓度较高，对 PCOS 的诊断和治疗效果评估有一定价值。本文介绍了 PCOS 病理表现中卵泡发育、高雄激素血症、肥胖和胰岛素抵抗等与 AMH 的关系，以及 PCOS 患者中 AMH 在辅助生殖、卵巢储备和诊断方面的应用，旨在为将 AMH 更好地用于 PCOS 的诊治提供依据。
1 PCOS 病理表现与 AMH 的关系
1.1 卵泡发育
AMH 属于转化生长因子 β 家族，具有糖蛋白二聚体结构，其表达意味着卵泡开始募集，其水平在卵泡发育到窦前和小窦卵泡中最高，主要由卵巢内 2～6 mm 大小窦卵泡的颗粒细胞分泌，当进行优势卵泡选择时开始下降[1-2]。一项关于 AMH 基因敲除实验模型的研究显示，当缺乏 AMH 时，原始卵泡会更快地募集，更多的发育中卵泡在生物个体更小的年纪进入初级卵泡早衰阶段，因此 AMH 对原始卵泡的募集同时有着抑制作用，从而阻止原始卵泡过早进入生长发育阶段，避免了卵泡早衰[3]。可见 AMH 在卵泡成熟过程中有双向调节作用：一方面，AMH 可促进卵泡募集；另一方面，AMH 对原始卵泡发动募集有一定抑制作用从而避免卵巢早衰。但是当这种保护机制过度时，就容易造成卵巢多囊样改变。Shi 等[4]利用大鼠模型和荧光标记法发现 PCOS 模型中 AMH 及 AMH Ⅱ型受体的过度表达以及 FSH 受体的缺乏打破了 AMH 与 FSH 之间的平衡关系，造成了 PCOS 患者体内卵泡发育迟缓和无排卵，颗粒细胞芳香酶合成的减少导致卵巢内雄激素如睾酮等的升高，雄激素能刺激窦前卵泡和窦卵泡的生长，继而使卵巢容积和窦卵泡数量增加，从而容易引起卵巢发生多囊样病理变化，同时芳香酶活性的降低会引起雌激素合成减少，负反馈调节使 LH 水平增加。另有研究发现，AMH 可直接作用于促性腺激素释放激素神经元表面的 AMH Ⅱ型受体，从而增加 LH 的水平[5]。因此，PCOS 患者体内 AMH 的升高及对卵泡发育的影响是由下丘脑-垂体-卵巢轴中多种激素的失调及相互作用造成并形成恶性循环，并不单单是某一种因素的作用。张欣等[6]的研究也证实了这一点，他们发现 AMH 与雄激素有协同作用，共同造成了卵巢的多囊化。但造成卵巢多囊化的因素并不只有这2 个，还有其他影响因子的协同作用，如在临床上当使用大量雄激素治疗时，卵巢会呈现多囊化改变，并且多囊患者体内血清 AMH 浓度是正常人的 2～3 倍，但当使用雄激素抑制剂后，血清 AMH 浓度未明显减少，卵巢体积未明显缩小。这也再次从侧面反映了参与卵巢多囊样改变的因素复杂。
PCOS 患者体内的 AMH 浓度与正常妇女有很大差异，PCOS 患者体内 AMH 浓度升高可能不单因为窦卵泡数目增加，还可能由于 PCOS 患者卵巢中单个卵泡比正常妇女卵巢内同等大小卵泡产生的 AMH 更多。有研究显示有排卵型多囊患者卵巢颗粒细胞产生的 AMH 浓度比正常妇女高 3 倍，而无排卵型患者甚至比正常者高 75 倍，并认为这种数值差异可以通过计算 AMH 与窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）的比值来证明[1]。而 PCOS 患者体内较高的 AMH 水平也在一定程度上说明了颗粒细胞的内在失调[2]。
1.2 高雄激素血症
PCOS 患者中约半数会出现高雄激素血症。梁光林等[7]研究发现 PCOS 患者的血清雄激素水平与 AMH 成正相关，机制可能是 AMH 抑制了颗粒细胞内芳香化酶信使 RNA 的表达，造成了雄激素向雌激素转化进程受阻，致使雄激素在卵泡内积累，同时影响了卵泡的发育和优势选择。彭璇等[8]研究发现 AMH 与雄激素水平呈现一定的正相关，但因果关系尚不明确。还有研究认为 AMH 与雄激素的正相关可能与 AMH 发生变异有关，Gorsic 等[9]在 24 名女性中发现了 17 种 AMH 变异体，AMH 本应在雄激素合成中通过对酶细胞色素 P450 17 产生抑制作用而抑制雄激素的合成，然而这些 AMH 的变异体没有这种作用，从而导致了高雄激素血症。李金萍等[10]也通过比较高雄激素 PCOS 患者与非高雄激素 PCOS 患者的 AMH，发现高雄激素组 AMH 浓度高于非高雄激素组。综上，高雄激素血症与 AMH 之间的具体联系和相互影响的机制尚未完全明确，未来的基础研究和临床研究还需扩大样本量，可进行多中心的对照研究，并深入探究其分子机制。
1.3 肥胖
部分 PCOS 患者会出现肥胖。王小霞等[11]研究认为 PCOS 患者的血清 AMH 水平不受体质量指数影响，即与肥胖无关。Bothou 等[12]对 38 名 PCOS 女性的体内 AMH 水平与体质量指数的关系进行研究，发现 AMH 与体质量指数关系不大。Verma 等[13]提出 PCOS 患者血浆 AMH 水平明显升高与 FSH 和 AFC 之间存在显著关联，但是 AMH 水平与体质量指数之间未发现显著相关性。梁光林等[7]研究则发现体质量指数与血清 AMH 水平成负相关，可能原因是肥胖对卵巢储备功能产生负面影响。周密等[14]对 139 名 PCOS 患者的血清 AMH 水平与体质量指数作相关分析，得出两者成显著负相关的结论。可见国内外在 PCOS 患者血清 AMH 水平与体质量指数的相关性研究上得出的结论并不相同，可能与不同国家、地区、种族 PCOS 患者的自身代谢水平和生长环境等有关，还需大量研究来探究基因对 AMH 水平的影响。
1.4 胰岛素抵抗
PCOS 患者多有胰岛素抵抗的问题。目前很多研究显示 PCOS 患者体内 AMH 水平与胰岛素抵抗存在一定相关性。刘增娟等[15]通过对 62 例 PCOS 患者的血清 AMH 浓度和糖代谢进行研究，发现 AMH 水平与胰岛素抵抗呈正相关。余莎等[16]利用稳态模型胰岛素抵抗指数将 54 例 PCOS 患者分为非胰岛素抵抗组和胰岛素抵抗组，发现两组患者的血清 AMH 水平无明显差异。Foroozanfard 等[17]招募 30 名不孕 PCOS 患者，采用 1 500 mg/d 二甲双胍治疗 8 周后记录用药前后血清 AMH 水平，结果显示二甲双胍能降低 PCOS 患者的血清 AMH 水平，并猜测是由胰岛素依赖性的作用机制所致。但以上仅为部分研究的结果，目前国内外就该问题并未达成一致结论，可能与样本量不足或未考虑血清中雄激素等其他相关因素的影响等有关，未来的研究还需扩大样本量并进行多中心研究和控制混杂因素。
1.5 其他因素
Szafarowska 等[18]研究认为 PCOS 患者体内 AMH 水平与维生素 D 受体 Fok1 基因和 Apa1 基因多态性相关，但还需要进一步研究维生素 D 受体基因多态性对 PCOS 患者体内 AMH 水平的影响。Zhang 等[19]发现 PCOS 患者出现体内 AMH 浓度升高与卵巢颗粒干细胞因子浓度降低，并认为 AMH 对卵巢颗粒干细胞因子有负调节作用。然而 Arslan 等[20]则发现血清 25 羟维生素 D 与 AMH 浓度在 PCOS 患者和非 PCOS 女性中并没有差异，未发现维生素 D 与 AMH 在 PCOS 患者中有相关性。综上，对 AMH 有影响的因素应该是多方面的，还应进一步扩大样本量及注意样本的的异质性，进行更深入的研究和分析。
2 AMH 在 PCOS 中的应用
2.1 辅助生殖技术
在辅助生殖技术中，对卵巢的刺激需适度，否则容易造成卵巢过度刺激征，如果能够通过相关指标来预测对卵巢刺激的程度，就能很好地避免这一不良后果。Vembu 等[21]的研究发现 AMH 和 AFC 都是对卵巢刺激程度的准确预测因子，两者都具有临床价值。但 AFC 必须在早期卵泡期进行测量，并需要高端机器和专业人士分析，不同检测者观察结果有一定差异性。而 AMH 的应用优点是可以不考虑月经周期随时测定，周期间变异可忽略不计。他们研究了 PCOS 患者和非 PCOS 患者在辅助生殖过程中卵巢受到刺激时血清 AMH 的水平，确定了临界值，PCOS 组过度反应的 AMH 的临界值为 6.85 ng/mL，其灵敏度和特异度分别为 66.7% 和 68.7%；非 PCOS 组的 AMH 临界值为 4.85 ng/mL，其灵敏度和特异度分别为 85.7% 和 89.7%，当超过这些值时，说明卵巢受到了过度刺激，此时应调整促排卵方案，这样才能更好地为辅助生殖技术服务。于艳丽等[22]研究发现血清 AMH 与 LH 水平可作为促排卵疗效的评定指标，成功妊娠的患者体内 AMH 与 LH 水平都显著降低。欧阳璐等[23]的临床研究发现 AMH 浓度高低对使用长效促性腺激素释放激素激动剂来促排卵有一定指导作用，AMH 高水平组患者长效促性腺激素释放激素激动剂使用时间长，获卵数虽多但优质卵泡数减少，同时未发现 AMH 浓度对临床妊娠有影响。可见 AMH 在辅助生殖技术中是一项重要的参考评价指标，但目前尚无较为统一的标准，期望在今后的研究中能进行多中心合作以制定出规范的行业标准。
2.2 卵巢储备
卵巢 AFC 是评估卵巢贮备功能的重要标志，于月经第 2～3 天经过超声观察获得，一般 AFC 6～10 为正常。Christiansen 等[24]认为 PCOS 患者血清 AMH 水平升高是 AFC 增加的结果，而不是每个卵泡的 AMH 合成增加。然而 Saxena 等[2]研究显示 PCOS 患者的 AMH 水平升高不仅仅与 AFC 有关，同时与颗粒细胞内在失调相关。因此 PCOS 患者体内单个卵泡是否分泌较多 AMH 还需要进一步研究观察。但有意义的是，Christiansen 等[24]研究认为 AMH 及 AFC 之间的关系与女性是否服用激素避孕药无关。而 Saxena 等[2]也分析得出血液 AMH 水平不受月经周期和口服避孕药的影响，这再次说明 AMH 在临床上可应用于 PCOS 患者的卵巢储备能力检测，值得进一步研究发掘。
2.3 诊断
Matsuzaki 等[5]研究认为 AMH 水平可以作为无超声诊断时判断卵巢大小的指标。张琦等[25]在 PCOS 患者血清中发现 AMH、LH、睾酮水平明显增高，可使用联合检测 AMH 和 LH、睾酮等水平的方法帮助诊断 PCOS，极大减少误诊漏诊的发生。国内另一项研究通过受试者操作特征曲线分析对 80 例 PCOS 患者和 80 例健康女性体内 AMH 浓度和 FSH 水平进行比较，发现 AMH 和 FSH 联合检测诊断 PCOS 的灵敏度、特异度和准确度分别达 97.50%、95.00% 和 96.25%[26]。Kim 等[27]研究发现 AMH 可用于诊断青春期肥胖女生是否有 PCOS，他们认为青春期肥胖女生体内 AMH 浓度通常是正常女生的2 倍高，并且常伴随高雄激素血症，而肥胖、胰岛素抵抗、β 细胞功能常常与 AMH 浓度无关，使 AMH 成为诊断青春期肥胖女生是否患有 PCOS 的较准确指标，在肥胖女生中诊断 PCOS 时 AMH 浓度临界值为 6.26 ng/mL，同时与性激素结合球蛋白与总睾酮检测相配合可以使预测能力达 93.4%。Song 等[28]研究表明血清 AMH 水平可作为 40 岁以下女性诊断 PCOS 的有效指标，并认为在韩国年轻女性群体中，诊断 PCOS 的截断值为 10.0 ng/mL。Yue 等[29]研究发现在中国人群中，AMH 诊断 PCOS 的有意义阈值为 20～29 岁 8.16 ng/mL，30～39 岁 5.89 ng/mL，此外，血清 AMH、LH/FSH、睾酮和胰岛素检测的组合，可以改善 PCOS 诊断的准确度和灵敏度。还有其他研究确定了不同阈值，Aydoğmuş等[30]研究认为 PCOS 患者体内血清 AMH 浓度显著高于有正常月经周期但卵巢呈多囊形态的患者，并测定出诊断 PCOS 的有效阈值为 3.51 ng/mL，灵敏度为 72.8%，特异度为 75.7%。陈颖等[31]认为 20～29 岁、30～34 岁和 35～39 岁年龄组 PCOS 患者的 AMH 浓度明显高于对照组，并对体质量指数为 25.0 kg/m2的女性通过受试者操作特征曲线进行分析，得出这 3 个年龄段的阈值分别为 8.16 mg/L、6.98 mg/L 和 5.65 mg/L，可供临床参考。然而，虽然 AMH 在诊断 PCOS 上有较高价值，但当前其运用仍有较大局限性。一方面，尚未建立统一的诊断标准；另一方面，研究发现利用 AMH 诊断 PCOS 并不是所有人群都适用，Tokmak 等[32]研究发现 AMH 在土耳其青少年和青年人诊断 PCOS 方面并没有很大意义。总之，AMH 对 PCOS 的诊断有一定价值，但对于不同地区、不同种族相应的诊断标准还需扩大样本量来进一步确定。
3 结语
AMH 主要由窦状卵泡和小窦状卵泡分泌，能反映卵巢储备，其在 PCOS 患者体内水平较高，有一定临床应用价值。但目前并没有形成一套较完善的标准来利用 AMH 这个指标。不同的种族、不同的地区、不同年龄段的患者标准不一致。由于样本异质性和样本量不足，以及检测机器等的差别，诊断的数值也有一定差别。还需要进一步扩大样本量，设计更好的临床标准，进行规范化的临床观测与总结，形成一套更完备的 AMH 应用指南。