引用本文： 林远贵, 罗林丽. 硬膜外分娩镇痛对产妇体温的影响. 华西医学, 2017, 32(7): 1011-1014. doi: 10.7507/1002-0179.201701100 复制
硬膜外分娩镇痛通过阻滞感觉神经起到止痛效果，镇痛效果确切，对产程进展影响小，是一种很有优势的分娩镇痛方式[1]。虽然硬膜外分娩镇痛能提供良好的止痛效果，但其不良反应如母体低血压和发热却对母婴安全产生不可忽视的影响[2]。无痛分娩导致母体发热的机制仍未完全清楚，其病因涉及与硬膜外对母体温度调节的影响和引起炎症有关[2]。因此，本研究就硬膜外分娩镇痛对产妇体温及新生儿的影响进行观察，以期为硬膜外分娩镇痛在产妇中的安全应用提供科学依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2015 年 12 月—2016 年 7 月四川大学华西第二医院收治的产妇 50 例。纳入标准：① 年龄 18～40 岁，孕周 37～40 周，体质量 55～90 kg，子宫颈扩张 3～5 cm 的产妇；② 单胎，初产，头位；③ 美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：① 有硬膜外穿刺禁忌；② 有剖宫产指征和高危妊娠（先兆子痫、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期糖尿病、高血压）；③ 基础体温>37.5℃；④ 产时正在使用抗菌药物；⑤ 自然分娩失败急诊剖宫产的患者。采用随机数字表将产妇随机分成硬膜外分娩镇痛（epidural labor analgesia，EA）组和对照组，每组 25 例。本研究获我院伦理委员会批准 [医学科研 2015 伦审批第（028）号]，所有产妇或家属签署知情同意书。
1.2 方法
两组产妇在产房均得到持续的陪伴监护。EA 组在产妇需求时进行硬膜外穿刺。入室后建立静脉通道，输注 37℃ 的复方乳酸钠 5 mL/（kg·h）。待产室和分娩室的温度保持在（22±2）℃。选择腰 2-3 椎间隙阻力消失法行硬膜外穿刺，向头端置管 4 cm。给予试验剂量 1% 利多卡因 3 mL（含肾上腺素 1∶200 000），5 min 后确认无全脊麻及误入血管，硬膜外推注 0.1% 罗哌卡因和 0.5 μg/mL 舒芬太尼混合液 5 mL，15 min 后如产妇的疼痛视觉模拟评分≤3 分，20 min 后测量双侧痛觉减退平面对称且不超过胸 10 平面者纳入研究。连接患者自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA），背景剂量 6～8 mL/h，快速静脉推注剂量为 4 mL，锁定时间为 20 min，每 30 分钟测量产妇痛觉减退平面，使其痛觉减退平面不超过胸 10 平面。如果给予 PCA 15 min 后疼痛缓解不佳，则推注 5～10 mL 0.15% 罗哌卡因直到疼痛视觉模拟评分≤3 分。分娩后 1 h 停止给药。对照组产妇在疼痛发生时进行拉玛泽呼吸法转移疼痛进行自然分娩。
两组产妇每小时进行血压、心率、呼吸频率、脉搏氧饱和度以及鼓膜温度监测直至胎儿娩出。第一产程每 2 小时以及宫口扩张期每 5 分钟或者每次子宫收缩之后胎心仪听诊胎心，每 2 小时查看宫口扩张情况。产妇体温升高>38℃ 被定义为发热。
1.3 观察指标
记录两组产妇随机分组时的基础鼓膜温度（T0），以及之后每 1 小时的鼓膜温度（T1、T2、T3、T4、T5，以此类推）。采用酶联免疫吸附测定法，检测娩出后脐带近母体血白细胞介素（interleukin，IL）-1β 含量水平；用实时聚合酶链反应法检测娩出后脐带近母体血热休克蛋白（heat shock protein 70，HSP70）含量水平。记录产妇发热的例数、器械助产的比例、剖宫产的比例、使用催产素的比例，记录新生儿 1 min 和 5 min Apgar 评分。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 16.0 统计学软件对相应的数据资料进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析或 t 检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 两组产妇一般资料
两组产妇的年龄、孕周及基础体温比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组产妇一般情况比较（n=25，
）
2.2 两组产妇鼓膜温度差
两组产妇在 T1、T2、T3、T4、T5 时点温度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），EA 组温度明显高于对照组，但 EA 组绝大多数患者仍然在 38℃ 以内。见表 2。
表2
两组产妇各时刻鼓膜温度（n=25，℃，
）
2.3 两组产妇脐静脉血中 IL-1β 与 HSP70 含量水平的差异
两组产妇娩出后脐静脉血 IL-1β 与 HSP70 含量水平比较，差异有统计学意义（P <0.05）；EA 组 IL-1β 与 HSP70 明显高于对照组。见表 3。
表3
两组脐静脉血血清 IL-1β 与 HSP70 水平（n=25，
）
2.4 母婴转归情况
EA 组 1 例产妇出现体温高于 38℃（T2，38.3℃），1 例产妇实施了器械分娩，4 例（16.0%）产妇使用了催产素滴注；两组产妇均无转剖宫产病例；两组新生儿 1 min 和 5 min Apgar 评分无统计学意义（P>0.05）。见表 4、5。
表4
两组产妇情况 [n=25，例（%）]
表5
两组新生儿 Apgar 评分（n=25，分，
）
3 讨论
分娩过程往往伴随着痛苦，而疼痛会给人体带来许多不良反应[3-4]。使用硬膜外腔分娩镇痛，操作简便、起效迅速，可以获得良好的镇痛效果，同时也可以减少子宫胎盘供血量不足的现象，改善子宫收缩失调等不良并发症[5]。然而硬膜外分娩镇痛可引起产妇体温升高甚至产间发热，其机制仍不明确。
本研究中也发现 EA 组产妇鼓膜温度在硬膜外分娩镇痛实施最初 5 h 内明显高于对照组，有 1 例甚至超过了 38℃，而产妇并无明确的感染证据。多数观点认为硬膜外分娩镇痛干预了产妇体温中枢调节系统导致发热，或者是由于接受硬膜外分娩镇痛的产妇体内非感染性的炎性反应所引起，具体因素可能与炎症因子等内源性致热因子的表达水平增高有关[6-7]。
两组脐静脉血血清 IL-1β 含量水平和 HSP70 含量水平比较发现，EA 组均明显高于对照组。研究发现，当机体处于热环境时，HSP70 会增高，以便增强机体细胞和组织对热损伤的抵抗能力，同时，修复因热导致损伤变性的蛋白质组织。硬膜外导致的体温升高还可能与孕产妇和胎儿血清 IL-6 水平升高有关。IL-6 是一种炎症标志物，并且大剂量糖皮质激素可以显著降低 IL-6 的水平，减少发热的发生率[8-9]。同样，也有研究表明，硬膜外麻醉本身可以明显增加 IL-1β 的表达水平，而 IL-1β 水平增加可导致体温出现升高的情况[10-11]，同时硬膜外麻醉也可以增强 HSP70 的表达水平[12]。
两组新生儿出生后的 Apgar 评分及产妇器械助产率、催产素应用率及发热率（高于 38℃）差异无统计学意义（P>0.05），表明实施硬膜外分娩镇痛对新生儿评分及产妇转归均无明显影响。虽然有研究报道，硬膜外镇痛引起的发热可能对产妇产生有害影响[13]，这可能和母亲体温升高导致心率增加、心输出量增加、耗氧量增加和儿茶酚胺生成增加有关[14]。同时，如果产妇的体温过高，新生儿则会出现肺张力降低和新生儿 Apgar 评分<7 分等情况[15]。但本研究并未发现 EA 组产妇体温超过 38.5℃，也未发现新生儿出现任何不良反应。由于本研究纳入的病例较少，更为确切的结论有待于在大样本病例中进行进一步的研究。
综上所述，硬膜外分娩镇痛使得产妇分娩中温度增高的程度大于未实施硬膜外分娩镇痛的产妇，这可能与 HSP70 和 IL-1β 炎症因子的增高有关。在本研究中，未发现硬膜外分娩镇痛对产妇和新生儿有不良影响。
硬膜外分娩镇痛通过阻滞感觉神经起到止痛效果，镇痛效果确切，对产程进展影响小，是一种很有优势的分娩镇痛方式[1]。虽然硬膜外分娩镇痛能提供良好的止痛效果，但其不良反应如母体低血压和发热却对母婴安全产生不可忽视的影响[2]。无痛分娩导致母体发热的机制仍未完全清楚，其病因涉及与硬膜外对母体温度调节的影响和引起炎症有关[2]。因此，本研究就硬膜外分娩镇痛对产妇体温及新生儿的影响进行观察，以期为硬膜外分娩镇痛在产妇中的安全应用提供科学依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2015 年 12 月—2016 年 7 月四川大学华西第二医院收治的产妇 50 例。纳入标准：① 年龄 18～40 岁，孕周 37～40 周，体质量 55～90 kg，子宫颈扩张 3～5 cm 的产妇；② 单胎，初产，头位；③ 美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：① 有硬膜外穿刺禁忌；② 有剖宫产指征和高危妊娠（先兆子痫、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期糖尿病、高血压）；③ 基础体温>37.5℃；④ 产时正在使用抗菌药物；⑤ 自然分娩失败急诊剖宫产的患者。采用随机数字表将产妇随机分成硬膜外分娩镇痛（epidural labor analgesia，EA）组和对照组，每组 25 例。本研究获我院伦理委员会批准 [医学科研 2015 伦审批第（028）号]，所有产妇或家属签署知情同意书。
1.2 方法
两组产妇在产房均得到持续的陪伴监护。EA 组在产妇需求时进行硬膜外穿刺。入室后建立静脉通道，输注 37℃ 的复方乳酸钠 5 mL/（kg·h）。待产室和分娩室的温度保持在（22±2）℃。选择腰 2-3 椎间隙阻力消失法行硬膜外穿刺，向头端置管 4 cm。给予试验剂量 1% 利多卡因 3 mL（含肾上腺素 1∶200 000），5 min 后确认无全脊麻及误入血管，硬膜外推注 0.1% 罗哌卡因和 0.5 μg/mL 舒芬太尼混合液 5 mL，15 min 后如产妇的疼痛视觉模拟评分≤3 分，20 min 后测量双侧痛觉减退平面对称且不超过胸 10 平面者纳入研究。连接患者自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA），背景剂量 6～8 mL/h，快速静脉推注剂量为 4 mL，锁定时间为 20 min，每 30 分钟测量产妇痛觉减退平面，使其痛觉减退平面不超过胸 10 平面。如果给予 PCA 15 min 后疼痛缓解不佳，则推注 5～10 mL 0.15% 罗哌卡因直到疼痛视觉模拟评分≤3 分。分娩后 1 h 停止给药。对照组产妇在疼痛发生时进行拉玛泽呼吸法转移疼痛进行自然分娩。
两组产妇每小时进行血压、心率、呼吸频率、脉搏氧饱和度以及鼓膜温度监测直至胎儿娩出。第一产程每 2 小时以及宫口扩张期每 5 分钟或者每次子宫收缩之后胎心仪听诊胎心，每 2 小时查看宫口扩张情况。产妇体温升高>38℃ 被定义为发热。
1.3 观察指标
记录两组产妇随机分组时的基础鼓膜温度（T0），以及之后每 1 小时的鼓膜温度（T1、T2、T3、T4、T5，以此类推）。采用酶联免疫吸附测定法，检测娩出后脐带近母体血白细胞介素（interleukin，IL）-1β 含量水平；用实时聚合酶链反应法检测娩出后脐带近母体血热休克蛋白（heat shock protein 70，HSP70）含量水平。记录产妇发热的例数、器械助产的比例、剖宫产的比例、使用催产素的比例，记录新生儿 1 min 和 5 min Apgar 评分。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 16.0 统计学软件对相应的数据资料进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析或 t 检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 两组产妇一般资料
两组产妇的年龄、孕周及基础体温比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组产妇一般情况比较（n=25，
）
2.2 两组产妇鼓膜温度差
两组产妇在 T1、T2、T3、T4、T5 时点温度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），EA 组温度明显高于对照组，但 EA 组绝大多数患者仍然在 38℃ 以内。见表 2。
表2
两组产妇各时刻鼓膜温度（n=25，℃，
）
2.3 两组产妇脐静脉血中 IL-1β 与 HSP70 含量水平的差异
两组产妇娩出后脐静脉血 IL-1β 与 HSP70 含量水平比较，差异有统计学意义（P <0.05）；EA 组 IL-1β 与 HSP70 明显高于对照组。见表 3。
表3
两组脐静脉血血清 IL-1β 与 HSP70 水平（n=25，
）
2.4 母婴转归情况
EA 组 1 例产妇出现体温高于 38℃（T2，38.3℃），1 例产妇实施了器械分娩，4 例（16.0%）产妇使用了催产素滴注；两组产妇均无转剖宫产病例；两组新生儿 1 min 和 5 min Apgar 评分无统计学意义（P>0.05）。见表 4、5。
表4
两组产妇情况 [n=25，例（%）]
表5
两组新生儿 Apgar 评分（n=25，分，
）
3 讨论
分娩过程往往伴随着痛苦，而疼痛会给人体带来许多不良反应[3-4]。使用硬膜外腔分娩镇痛，操作简便、起效迅速，可以获得良好的镇痛效果，同时也可以减少子宫胎盘供血量不足的现象，改善子宫收缩失调等不良并发症[5]。然而硬膜外分娩镇痛可引起产妇体温升高甚至产间发热，其机制仍不明确。
本研究中也发现 EA 组产妇鼓膜温度在硬膜外分娩镇痛实施最初 5 h 内明显高于对照组，有 1 例甚至超过了 38℃，而产妇并无明确的感染证据。多数观点认为硬膜外分娩镇痛干预了产妇体温中枢调节系统导致发热，或者是由于接受硬膜外分娩镇痛的产妇体内非感染性的炎性反应所引起，具体因素可能与炎症因子等内源性致热因子的表达水平增高有关[6-7]。
两组脐静脉血血清 IL-1β 含量水平和 HSP70 含量水平比较发现，EA 组均明显高于对照组。研究发现，当机体处于热环境时，HSP70 会增高，以便增强机体细胞和组织对热损伤的抵抗能力，同时，修复因热导致损伤变性的蛋白质组织。硬膜外导致的体温升高还可能与孕产妇和胎儿血清 IL-6 水平升高有关。IL-6 是一种炎症标志物，并且大剂量糖皮质激素可以显著降低 IL-6 的水平，减少发热的发生率[8-9]。同样，也有研究表明，硬膜外麻醉本身可以明显增加 IL-1β 的表达水平，而 IL-1β 水平增加可导致体温出现升高的情况[10-11]，同时硬膜外麻醉也可以增强 HSP70 的表达水平[12]。
两组新生儿出生后的 Apgar 评分及产妇器械助产率、催产素应用率及发热率（高于 38℃）差异无统计学意义（P>0.05），表明实施硬膜外分娩镇痛对新生儿评分及产妇转归均无明显影响。虽然有研究报道，硬膜外镇痛引起的发热可能对产妇产生有害影响[13]，这可能和母亲体温升高导致心率增加、心输出量增加、耗氧量增加和儿茶酚胺生成增加有关[14]。同时，如果产妇的体温过高，新生儿则会出现肺张力降低和新生儿 Apgar 评分<7 分等情况[15]。但本研究并未发现 EA 组产妇体温超过 38.5℃，也未发现新生儿出现任何不良反应。由于本研究纳入的病例较少，更为确切的结论有待于在大样本病例中进行进一步的研究。
综上所述，硬膜外分娩镇痛使得产妇分娩中温度增高的程度大于未实施硬膜外分娩镇痛的产妇，这可能与 HSP70 和 IL-1β 炎症因子的增高有关。在本研究中，未发现硬膜外分娩镇痛对产妇和新生儿有不良影响。
